INTRODUÇÃOApesar do índice de sucesso da cirurgia da ligadura da esfenopalatina ser maior que 95% (1,2), alguns autores (3) relatam encontrar dificuldades em isolar essas artérias durante o procedimento sob visibilização endoscópica. A falha terapêutica da cirurgia de ligadura ou cauterização da artéria esfenopalatina é descrita e pode variar de 2% a 10% (2,4-7). Algumas variações anatômicas na parede lateral do nariz são relatadas, sendo referentes à localização do forame esfenopalatino (8-15) à presença de um forame acessório (10,13,15-18); à ramificação das artérias (12,14,16,19,20) e à dimensão e morfologia do forame esfenopalatino (8,18,21).
A variação anatômica desta região assim como a escassez de estudos endoscópicos mostrando pontos de reparos para o encontro da artéria esfenopalatina e seus ramos podem justificar a falha cirúrgica em alguns casos assim como a dificuldade técnica encontrada por alguns autores. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi descrever a anatomia da região do forame esfenopalatino na parede lateral do nariz e as possíveis variações anatômicas, durante a dissecção endoscópica em cadáveres, e observar as possíveis diferenças entre os achados anatômicos, o gênero, o grupo étnico/racial e a simetria entre as fossas nasais, assim como observar suas implicações na cirurgia para a ligadura da artéria esfenopalatina e seus ramos.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
CasuísticaEstudo prospectivo desenvolvido no Serviço de Verificação de Óbito da Capital da Universidade de São Paulo, após aprovação da Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (protocolo nº 812/06) no período de setembro de 2006 a janeiro de 2007.
Foram excluídos do estudo os cadáveres que apresentavam história prévia de trauma nasal, antecedentes de cirurgia nasossinusal e/ou afecções nasossinusais que prejudicassem a dissecção anatômica como tumores ou polipose nasossinusal. Foram incluídos todos os indivíduos com idade igual ou maior que 18 anos.
MétodosTodas as disseccões foram realizadas bilateralmente, seguindo rigorosamente os seguintes passos cirúrgicos descritos a seguir: após adequada instalação do sistema de vídeo endoscopia, as fossas nasais do cadáver eram visibilizadas com endoscópio rígido de 0º. Após o deslocamento medial cuidadoso da concha média, realizava-se uma incisão vertical da mucosa da parede nasal lateral, utilizando a pinça de Cottle, à aproximadamente 1cm anterior à porção posterior da concha média, estendendo-se até a porção superior da concha inferior. A seguir, levantava-se um flap mucoperiosteal em direção posterior do nariz até que o forame esfenopalatino fosse identificado, e uma dissecção cuidadosa da região do forame esfenopalatino até exposição de todos os vasos que emergiam do mesmo era realizada. A dissecção estendia-se posteriormente até a parede anterior do seio esfenóide para certificar a identificação de outros possíveis ramos arteriais. Foram realizadas foto-documentação de todos os casos. Fragmentos dos vasos obtidos durante a dissecção foram analisados histologicamente para a certeza da origem orterial. As seguintes estruturas e medidas anatômicas foram pesquisadas:
1. Presença da crista etmoidal (CE) da lâmina perpendicular do osso palatino.
2. Localização do forame esfenopalatino e presença e localização do forame acessório.
A localizacão do forame esfenopalatino e do forame acessório foi definida em relação à linha de inserção da concha nasal média na parede lateral do nariz (que é a crista etmoidal da lâmina perpendicular do osso palatino) (Figura 1); ou seja:
Figura 1. Localização dos forames esfenopalatino e acessório - CE: crista etmoidal da lâmina perpendicular do osso palatino FEP: forame esfenopalatino FA: forame acessório.
a) no meato superior (MS): quando a crista tangencia o bordo inferior do FEP e, portanto, o forame apresenta-se acima da linha de inserção da concha média;
b) na transição do meato médio e meato superior (MM/MS): quando a crista aponta para o forame e, portanto, a margem inferior do forame estende-se através da crista etmoidal do osso palatino;
c) no meato médio (MM): quando a crista tangencia o bordo superior do forame, estando presente abaixo da linha de inserção da concha média.
3. Distância do forame esfenopalatino e do forame acessório até a espinha nasal anterior.
As distâncias foram medidas com uma régua milimetrada onde o ponto "zero" era determinado pela porção inferior do forame esfenopalatino e/ou do forame acessório e o ponto "final" era a porção mais anterior da espinha nasal anterior.
4. Quantidade de ramos arteriais emergentes pelo forame esfenopalatino e pelo forame acessório
5. Análise da prevalência e simetria
A presença da CE, da presença e localização do forame acessório, da distância do FEP e do forame acessório até a espinha nasal anterior e o número de ramos presentes no FEP e forame acessório foram analisados em relação ao gênero e grupo étinico racial. Essas medidas foram comparadas entre as fossas nasais do mesmo cadáver.
6. Predição da presença do forame acessório com número de ramos arteriais emergentes através do FEP, da localização e distância do fep à espinha nasal anterior.
Análise estatísticaA análise estatística foi realizada através do programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 13.0, para a obtenção dos resultados. A relação entre a presença da CE, a localização do FEP e do forame acessório em relação ao gênero e grupo étnico racial foi analisada através dos testes de Fischer e qui
2. A distância do FEP a espinha nasal anterior e o número de ramos arteriais encontrados no FEP foram analizados em relação ao gênero pelo teste de Mann-Whitney, e pelo grupo étnico-racial através do teste de Kruskal-Wallis. O Coeficiente Kappa foi aplicado para a verificação da simetria entre as fossas nasais da presença da CE, da localização do FEP e acessório assim como das distâncias do FEP a espinha nasal anterior e o número de ramos arteriais emergentes pelo FEP. O Teste de Wilcoxon foi aplicado para verificar a possível simetria em relação as distâncias do FEP a espinha nasal anterior. O teste de Mann-Whitney também foi aplicado para predizer a presença do forame acessório. Foi adotado o nível de significância de 5% (0,05), para a aplicação dos testes estatísticos.
RESULTADOSForam estudados 61 cadáveres (122 fossas nasais), sendo a maioria (75%) do sexo masculino. Prevaleceram os cadáveres de cor parda (31), seguidos de negros (22) e brancos (8).
1. Presença da crista etmoidal da lâmina perpendicular do osso palatino.A crista etmoidal da lâmina perpendicular do osso palatino foi observada em 100% dos casos, sendo predominante a localização anterior ao forame esfenopalatino (Figuras 2 e 3).
Figura 2. Endoscopia de fossa nasal esquerda. CE: crista etmoidal da lâmina perpendicular do osso palatino. LPOP: Lâmina perpendicular do osso palatino. *.Retalho mucoperiosteal. S. septo nasal. ESF: parede anterior do seio esfenóide. Seta maior aponta para o forame esfenopalatino que apresenta um único ramo arterial emergente pelo mesmo. Seta menor aponta para o forame acessório, localizado no meato médio.
Figura 3. Endoscopia de fossa nasal esquerda. Nota-se a crista etmoidal (CE) anterior ao forame esfenopalatino (seta maior), que apresenta apenas um único ramo arterial. O Forame acessório encontra-se no meato médio (seta menor).
A localização mais freqüente do forame esfenopalatino, seja do lado direito ou esquerdo, foi a região de transição do meato médio e meato superior (86,9%) seguido pela região de meato superior (13,1%) (Figuras 4 e 5).
Figura 4. Localização meatal do forame esfenopalatino - MM: meato médio MM/MS: meato superior MS: meato superior.
Figura 5. Endoscopia de fossa nasal esquerda. Forame esfenopalatino (círculo) localizado superiormente a crista etmoidal (CE), na região do meato superior. * retalho mucoperiosteal. esf: parede anterior do seio esfenóide. LPOP: lâmina perpendicular do osso palatino.
O forame acessório estava presente em 12 casos (9,83%), prevalecendo o lado direito. Em 91,7% das vezes, o mesmo foi localizado no meato médio. Apenas em um único caso o forame esteve presente bilateralmente (Figuras 3 e 6).
Figura 6. Prevalência e localização meatal do forame acessorio - MM: meato médio MM/MS: meato superior MS: meato superior
A distância média do forame esfenopalatino até a espinha nasal anterior foi de 66mm (desvio padrão de 53mm), sendo a distância mínima de 50mm e a máxima de 81mm (Figura 7).
Figura 7. Distância média (centímetros) entre o forame esfenopalatino (FEP) e forame acessório (FA) até a espinha nasal anterior - cm: centímetros FEP:forame esfenopalatino FA: forame acessório.
A distância média do forame acessório até a espinha nasal anterior foi de 67mm (desvio padrão de 47mm), sendo a distância mínima de 58mm e a distância máxima de 72mm (Figura 7).
4A. Quantidade de ramos arteriais emergentes pelo FEP.A maioria das fossas nasais apresentavam apenas um tronco único (67,21%) (Figura 3) emergindo pelo FEP, seguido de dois (21,31%) (Figura 8) e três (11,47%) ramos.
Figura 8. Endoscopia de fossa nasal direita. Observam-se dois ramos arteriais emergindo pelo forame esfenopalatino (seta).
O forame acessório apresentou em 100% dos casos apenas 1 (um) único ramo.
5. Análise da prevalência e simetria.A análise da prevalência não mostrou diferença estatisticamente significante (p>0,05) entre gênero e grupo étnico/racial em relação a todos os parâmetros anatômicos estudados.
A análise da simetria (Tabela 1) mostrou que a concordância entre os lados em relação à localização do FEP foi boa a excelente, com índice Kappa de 0,71 (IC95% 0,58 - 0,85, p<0,001). Em relação ao número de ramos arteriais emergentes através do FEP, a concordância foi significativa, porém pobre - Kappa de 0,22 (IC95% 0,11 - 0,33, p=0,03). Não houve concordância significativa entre os lados quanto à presença de forame acessório. Dos 12 forames observados, apenas um único cadáver o apresentava bilateralmente.
A diferença média entre as distâncias do lado direito em relação ao lado esquerdo foi de 1,1 mm (desvio padrão de 4,2, mínimo -8 e máximo +12), não tendo apresentado significância estatísica (p = 0,09).
6. Predição da presença do forame acessório com número de ramos arteriais emergentes através do fep, da localização e distância do FEP à espinha nasal anterior.Em 11 casos havia um tronco arterial único emergindo pelo FEP em associação com a presença do forame acessório. Em um caso, havia dois ramos emergindo do FEP em associação ao forame acessório.
Após análise estatística, foi observado que nenhuma das variáveis de interesse apresenta alguma associação estatística significante (p>0,05) com a presença do forame acessório.
DISCUSSÃOA crista etmoidal da lâmina perpendicular do osso palatino é uma saliência óssea formada a partir do encontro da lâmina perpendicular do osso palatino com a porção mais posterior, inferior e lateral da concha média (9,11,13, 15,20,22,23,24). Trata-se de um importante reparo anatômico (3,10) para o encontro do forame esfenopalatino, sendo encontrada em 100% dos casos estudados (10,22,23), sendo anterior ao FEP na maioria das vezes (22,23). BOLGER et al. (22) descreveram a CE em outra localização, em acordo com os achados do presente estudo.
O FEP pode ser localizado no meato superior (8,10-13,15), na transição do meato médio e meato superior (8,10,15,25), na região do meato médio (8,15) ou superiormente ao meato superior (12). Em acordo com o presente estudo, outros autores (9,10,25) já haviam descrito a transição do meato médio e superior como a localização mais frequente.
A distância média entre o FEP e a espinha nasal anterior encontrada no presente estudo foi maior que a encontrada por LEE et al (12) e SCANAVINI (15). A diferença entre os estudos pode sugerir diferenças de proporções entre as diversas raças. O estudo de LEE et al (12) foi realizado apenas em indivíduos coreanos, caracterizados como de cor amarela, exatamente a cor não presente no estudo atual. Não foi encontrada na literatura a distância do forame acessório até a espinha nasal anterior.
A presença de um forame acessório já foi descrita por vários autores (13,15-18). O mesmo pode ser encontrado em 2,6% à 42% (10,15,16,18,20). No presente estudo, foram observados que 9,83% das fossas nasais dissecadas apresentavam um único forame acessório, achados semelhantes à WAREING E PADGHAM (10) e SCANAVINI (15) que encontraram respectivamente 12% e 13% de forames acessórios. Apesar do presente estudo ter localizado forames acessórios únicos, outros autores encontraram forames acessórios duplos (13,15,18); triplos (13,18) ou múltiplos (18). Geralmente é observado inferior (10,15,17) e anterior ao FEP (17), em acordo com os achados do presente estudo, onde 91,7% dos forames acessórios localizavam-se no meato médio. Pode-se, no entanto, haver variações anatômicas (14,4), como constatado em um único caso.
O número de ramos arteriais emergentes pelo FEP não está bem estabelecido (16), e pode variar de um a dez ramos (12,14,16,17,19,20). Os achados do presente estudo estão em acordo com os achados de PEARSON et al (19) e RAM et al (17). SCHWARTZBAUER et al (16) relatam um tronco único em 42% de seus casos. Em contraposição ao presente estudo, alguns autores relatam que na maioria das vezes existem dois ramos que emergem pelo FEP (12,14,16). SIMMENS et al (20) estudaram 77 lados de cabeça de cadáveres e observaram que 97% dos casos apresentavam dois ou mais ramos emergentes pelo FEP, e 49 (64%) dos casos apresentavam entre três e dez ramos. Seus achados talvez sejam justificados por ter sido uma dissecção em cortes sagitais, sob visibilização microscópica, diferindo de outros trabalhos na literatura que haviam encontrado até cinco ramos arteriais (12,14,16,17,19). Em relação ao número de ramos emergentes através do forame acessório, em 100% dos casos apenas 1 (um) ramo foi observado, em acordo com RAM et al (17).
Apesar de outros autores (20,21) relatarem variações anatômicas entre os cadáveres e entre as fossas nasais do mesmo cadáver, as variações não foram submetidas à análise estatística. No presente estudo, houve concordância de boa a excelente (p< 0,001) em relação a localização do FEP. Infelizmente, dentro do nosso conhecimento, não existem outros estudos na literatura que investigaram a simetria das fossas nasais.
Tentar prever quando um forame acessório poderia estar presente, poderia ser de grande valia para minimizar a falha terapêutica. Alguns autores tentaram correlacionar a presença do forame acessório e o número de ramos arteriais que emergem pelo FEP. SCHWARTZBAUER et al (16) relatam que em 42% de seus casos, havia um tronco único emergindo pelo FEP em associação com um forame acessório. RAM et al (17) relatam que o forame acessório foi encontrado em um caso com tronco arterial único emergindo pelo FEP. A mesma observação foi encontrada no presente trabalho. Infelizmente, a predição da presença do forame acessório foi estatisticamente não significante em relação as variáveis estudadas. A correlação da presença do forame acessório e da medida do diâmetro dos vasos presentes no FEP, num estudo futuro, talvez possa contribuir para estabelecer essa relação e guiar o cirurgião.
Cientes de que: 1. O forame acessório pode estar presente de 2,6-42% dos casos, localizando-se, na maioria das vezes, no meato médio, a extensão do retalho mucoperiosteal até a região superior da concha inferior é importante para o encontro do mesmo; 2. O FEP pode localizar-se no meato superior, transição dos meatos médio e superior ou meato médio, a extensão superior do retalho mucoperiosteal (iniciando superiormente a inserção do terço posterior da concha média) é importante para a localização correta do FEP; 3. No presente estudo, a concordância entre as fossas nasais em relação ao número de ramos arteriais foi significativa, porém pobre. A fim de detectar outros possíveis ramos arteriais, é importante estender o retalho mucoperiosteal até a parede anterior do seio esfenóide, na busca de possíveis ramificações.
CONCLUSÕESA anatomia da região do forame esfenopalatino é complexa e pode apresentar variações anatômicas que devem ser levadas em consideração durante o procedimento cirúrgico para o tratamento cirúrgico da epistaxe posterior. O retalho mucoperiosteal, realizado durante a ligadura das artérias deve ser amplo e se estender até a parede anterior do seio esfenóide a fim de reduzir a falha terapêutica cirúrgica.
AGRADECIMENTOSAgradeço ao Dr. Raimar Weber, responsável por toda a análise estatística, à Dra. Cindy Bariani responsável pela análise microscópica dos fragmentos arteriais no início do estudo, e a empresa H. Strattner, representante da Karl Storz, no Brasil, que cedeu o instrumental cirúrgico assim como o sistema de vídeo documentação.
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1. Doutora em Otorrinolaringologia pela FMUSP. Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMUSP.
2. Professor Associado da Faculdade de Medicina da USP. Diretor do setor de Rinologia do Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMUSP.
Instituição: Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Endereço para correspondência:
Francini G. M. Pádua
Rua Tenente Negrão, 140 - Conjunto 91 - Itaim Bibi
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Telefone: 55 11 3167-6556 - Fax: 55 11 31680230
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da R@IO em 10 de novembro de 2007. Cod. 362. Artigo aceito em 17 de novembro de 2007.
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