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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Implicaes Cirrgicas da Anatomia Endoscpica da Regio do Forame Esfenopalatino
Surgical Implication of the Endoscopic Sphenopalatine Forame Region's Anatomy
Author(s):
Francini Grecco de Melo Pdua1, Richard Louis Voegels2
Palavras-chave:
Anatomia. Artria. Forame. Esfenopalatino. Epistaxe. Cirurgia.
Resumo:

Introduo: A falha teraputica da cirurgia da ligadura da artria esfenopalatina descrita na literatura de 2-10%, podendo estar relacionada a variaes anatmicas encontradas nesta regio. Objetivo: Descrever a anatomia da regio do forame esfenopalatino e observar suas implicaes na cirurgia para a ligadura da artria esfenopalatina. Casustica e Mtodo: A regio do forame esfenopalatino de 122 fossas nasais de cadveres foi endoscopicamente dissecada. Foram observados a presena da crista etmoidal, a localizao dos forames esfenopalatino e acessrio e o nmero de ramos arteriais emergentes pelos forames. Os dados foram analisados em relao ao sexo, cor e lateralidade do cadver. Resultados: A crista etmoidal esteve presente em 100% dos cadveres, A localizaco mais freqente do forame esfenopalatino foi a regio de transio do meato mdio e superior (86,9%). O forame acessrio esteve presente em 9,8% dos casos, localizado no meato mdio em 91,7% das vezes. Um tronco nico arterial emergia atravs do forame esfenopalatino em 67,2% das vezes e em 100% dos forames acessrios. A anlise da prevalncia das variveis estudadas em relao ao gnero e grupo tnico/racial no mostrou diferenas estatisticamente significantes (p>0,05). A anlise da simetria mostrou concordncia boa excelente em relao localizao do forame esfenopalatino (p<0,001). Nenhuma das variveis de interesse apresentou associao estatisticamente significante (p>0,05) que permita predizer a presena do forame acessrio. Concluses: O retalho mucoperiosteal, realizado durante a ligadura das artrias deve ser amplo e se estender at a parede anterior do seio esfenide a fim de reduzir a falha teraputica cirrgica.

INTRODUO

Apesar do ndice de sucesso da cirurgia da ligadura da esfenopalatina ser maior que 95% (1,2), alguns autores (3) relatam encontrar dificuldades em isolar essas artrias durante o procedimento sob visibilizao endoscpica. A falha teraputica da cirurgia de ligadura ou cauterizao da artria esfenopalatina descrita e pode variar de 2% a 10% (2,4-7). Algumas variaes anatmicas na parede lateral do nariz so relatadas, sendo referentes localizao do forame esfenopalatino (8-15) presena de um forame acessrio (10,13,15-18); ramificao das artrias (12,14,16,19,20) e dimenso e morfologia do forame esfenopalatino (8,18,21).

A variao anatmica desta regio assim como a escassez de estudos endoscpicos mostrando pontos de reparos para o encontro da artria esfenopalatina e seus ramos podem justificar a falha cirrgica em alguns casos assim como a dificuldade tcnica encontrada por alguns autores. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi descrever a anatomia da regio do forame esfenopalatino na parede lateral do nariz e as possveis variaes anatmicas, durante a disseco endoscpica em cadveres, e observar as possveis diferenas entre os achados anatmicos, o gnero, o grupo tnico/racial e a simetria entre as fossas nasais, assim como observar suas implicaes na cirurgia para a ligadura da artria esfenopalatina e seus ramos.


CASUSTICA E MTODOS

Casustica


Estudo prospectivo desenvolvido no Servio de Verificao de bito da Capital da Universidade de So Paulo, aps aprovao da Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (protocolo n 812/06) no perodo de setembro de 2006 a janeiro de 2007.

Foram excludos do estudo os cadveres que apresentavam histria prvia de trauma nasal, antecedentes de cirurgia nasossinusal e/ou afeces nasossinusais que prejudicassem a disseco anatmica como tumores ou polipose nasossinusal. Foram includos todos os indivduos com idade igual ou maior que 18 anos.

Mtodos

Todas as dissecces foram realizadas bilateralmente, seguindo rigorosamente os seguintes passos cirrgicos descritos a seguir: aps adequada instalao do sistema de vdeo endoscopia, as fossas nasais do cadver eram visibilizadas com endoscpio rgido de 0. Aps o deslocamento medial cuidadoso da concha mdia, realizava-se uma inciso vertical da mucosa da parede nasal lateral, utilizando a pina de Cottle, aproximadamente 1cm anterior poro posterior da concha mdia, estendendo-se at a poro superior da concha inferior. A seguir, levantava-se um flap mucoperiosteal em direo posterior do nariz at que o forame esfenopalatino fosse identificado, e uma disseco cuidadosa da regio do forame esfenopalatino at exposio de todos os vasos que emergiam do mesmo era realizada. A disseco estendia-se posteriormente at a parede anterior do seio esfenide para certificar a identificao de outros possveis ramos arteriais. Foram realizadas foto-documentao de todos os casos. Fragmentos dos vasos obtidos durante a disseco foram analisados histologicamente para a certeza da origem orterial. As seguintes estruturas e medidas anatmicas foram pesquisadas:

1. Presena da crista etmoidal (CE) da lmina perpendicular do osso palatino.

2. Localizao do forame esfenopalatino e presena e localizao do forame acessrio.

A localizaco do forame esfenopalatino e do forame acessrio foi definida em relao linha de insero da concha nasal mdia na parede lateral do nariz (que a crista etmoidal da lmina perpendicular do osso palatino) (Figura 1); ou seja:


Figura 1. Localizao dos forames esfenopalatino e acessrio - CE: crista etmoidal da lmina perpendicular do osso palatino FEP: forame esfenopalatino FA: forame acessrio.



a) no meato superior (MS): quando a crista tangencia o bordo inferior do FEP e, portanto, o forame apresenta-se acima da linha de insero da concha mdia;

b) na transio do meato mdio e meato superior (MM/MS): quando a crista aponta para o forame e, portanto, a margem inferior do forame estende-se atravs da crista etmoidal do osso palatino;

c) no meato mdio (MM): quando a crista tangencia o bordo superior do forame, estando presente abaixo da linha de insero da concha mdia.

3. Distncia do forame esfenopalatino e do forame acessrio at a espinha nasal anterior.

As distncias foram medidas com uma rgua milimetrada onde o ponto "zero" era determinado pela poro inferior do forame esfenopalatino e/ou do forame acessrio e o ponto "final" era a poro mais anterior da espinha nasal anterior.

4. Quantidade de ramos arteriais emergentes pelo forame esfenopalatino e pelo forame acessrio

5. Anlise da prevalncia e simetria

A presena da CE, da presena e localizao do forame acessrio, da distncia do FEP e do forame acessrio at a espinha nasal anterior e o nmero de ramos presentes no FEP e forame acessrio foram analisados em relao ao gnero e grupo tinico racial. Essas medidas foram comparadas entre as fossas nasais do mesmo cadver.

6. Predio da presena do forame acessrio com nmero de ramos arteriais emergentes atravs do FEP, da localizao e distncia do fep espinha nasal anterior.

Anlise estatstica

A anlise estatstica foi realizada atravs do programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua verso 13.0, para a obteno dos resultados. A relao entre a presena da CE, a localizao do FEP e do forame acessrio em relao ao gnero e grupo tnico racial foi analisada atravs dos testes de Fischer e qui2. A distncia do FEP a espinha nasal anterior e o nmero de ramos arteriais encontrados no FEP foram analizados em relao ao gnero pelo teste de Mann-Whitney, e pelo grupo tnico-racial atravs do teste de Kruskal-Wallis. O Coeficiente Kappa foi aplicado para a verificao da simetria entre as fossas nasais da presena da CE, da localizao do FEP e acessrio assim como das distncias do FEP a espinha nasal anterior e o nmero de ramos arteriais emergentes pelo FEP. O Teste de Wilcoxon foi aplicado para verificar a possvel simetria em relao as distncias do FEP a espinha nasal anterior. O teste de Mann-Whitney tambm foi aplicado para predizer a presena do forame acessrio. Foi adotado o nvel de significncia de 5% (0,05), para a aplicao dos testes estatsticos.


RESULTADOS

Foram estudados 61 cadveres (122 fossas nasais), sendo a maioria (75%) do sexo masculino. Prevaleceram os cadveres de cor parda (31), seguidos de negros (22) e brancos (8).

1. Presena da crista etmoidal da lmina perpendicular do osso palatino.

A crista etmoidal da lmina perpendicular do osso palatino foi observada em 100% dos casos, sendo predominante a localizao anterior ao forame esfenopalatino (Figuras 2 e 3).


Figura 2. Endoscopia de fossa nasal esquerda. CE: crista etmoidal da lmina perpendicular do osso palatino. LPOP: Lmina perpendicular do osso palatino. *.Retalho mucoperiosteal. S. septo nasal. ESF: parede anterior do seio esfenide. Seta maior aponta para o forame esfenopalatino que apresenta um nico ramo arterial emergente pelo mesmo. Seta menor aponta para o forame acessrio, localizado no meato mdio.


Figura 3. Endoscopia de fossa nasal esquerda. Nota-se a crista etmoidal (CE) anterior ao forame esfenopalatino (seta maior), que apresenta apenas um nico ramo arterial. O Forame acessrio encontra-se no meato mdio (seta menor).



2A. Localizao do forame esfenopalatino.

A localizao mais freqente do forame esfenopalatino, seja do lado direito ou esquerdo, foi a regio de transio do meato mdio e meato superior (86,9%) seguido pela regio de meato superior (13,1%) (Figuras 4 e 5).


Figura 4. Localizao meatal do forame esfenopalatino - MM: meato mdio MM/MS: meato superior MS: meato superior.


Figura 5. Endoscopia de fossa nasal esquerda. Forame esfenopalatino (crculo) localizado superiormente a crista etmoidal (CE), na regio do meato superior. * retalho mucoperiosteal. esf: parede anterior do seio esfenide. LPOP: lmina perpendicular do osso palatino.



2B. Presena e localizao do forame acessrio.

O forame acessrio estava presente em 12 casos (9,83%), prevalecendo o lado direito. Em 91,7% das vezes, o mesmo foi localizado no meato mdio. Apenas em um nico caso o forame esteve presente bilateralmente (Figuras 3 e 6).


Figura 6. Prevalncia e localizao meatal do forame acessorio - MM: meato mdio MM/MS: meato superior MS: meato superior



3A. Distncia do forame esfenopalatino at a espinha nasal anterior

A distncia mdia do forame esfenopalatino at a espinha nasal anterior foi de 66mm (desvio padro de 53mm), sendo a distncia mnima de 50mm e a mxima de 81mm (Figura 7).


Figura 7. Distncia mdia (centmetros) entre o forame esfenopalatino (FEP) e forame acessrio (FA) at a espinha nasal anterior - cm: centmetros FEP:forame esfenopalatino FA: forame acessrio.



3B. Distncia do forame acessrio at a espinha nasal anterior.

A distncia mdia do forame acessrio at a espinha nasal anterior foi de 67mm (desvio padro de 47mm), sendo a distncia mnima de 58mm e a distncia mxima de 72mm (Figura 7).

4A. Quantidade de ramos arteriais emergentes pelo FEP.

A maioria das fossas nasais apresentavam apenas um tronco nico (67,21%) (Figura 3) emergindo pelo FEP, seguido de dois (21,31%) (Figura 8) e trs (11,47%) ramos.


Figura 8. Endoscopia de fossa nasal direita. Observam-se dois ramos arteriais emergindo pelo forame esfenopalatino (seta).



4B. Quantidade de ramos emergentes pelo forame acessrio.

O forame acessrio apresentou em 100% dos casos apenas 1 (um) nico ramo.

5. Anlise da prevalncia e simetria.

A anlise da prevalncia no mostrou diferena estatisticamente significante (p>0,05) entre gnero e grupo tnico/racial em relao a todos os parmetros anatmicos estudados.

A anlise da simetria (Tabela 1) mostrou que a concordncia entre os lados em relao localizao do FEP foi boa a excelente, com ndice Kappa de 0,71 (IC95% 0,58 - 0,85, p<0,001). Em relao ao nmero de ramos arteriais emergentes atravs do FEP, a concordncia foi significativa, porm pobre - Kappa de 0,22 (IC95% 0,11 - 0,33, p=0,03). No houve concordncia significativa entre os lados quanto presena de forame acessrio. Dos 12 forames observados, apenas um nico cadver o apresentava bilateralmente.




A diferena mdia entre as distncias do lado direito em relao ao lado esquerdo foi de 1,1 mm (desvio padro de 4,2, mnimo -8 e mximo +12), no tendo apresentado significncia estatsica (p = 0,09).

6. Predio da presena do forame acessrio com nmero de ramos arteriais emergentes atravs do fep, da localizao e distncia do FEP espinha nasal anterior.

Em 11 casos havia um tronco arterial nico emergindo pelo FEP em associao com a presena do forame acessrio. Em um caso, havia dois ramos emergindo do FEP em associao ao forame acessrio.

Aps anlise estatstica, foi observado que nenhuma das variveis de interesse apresenta alguma associao estatstica significante (p>0,05) com a presena do forame acessrio.


DISCUSSO

A crista etmoidal da lmina perpendicular do osso palatino uma salincia ssea formada a partir do encontro da lmina perpendicular do osso palatino com a poro mais posterior, inferior e lateral da concha mdia (9,11,13, 15,20,22,23,24). Trata-se de um importante reparo anatmico (3,10) para o encontro do forame esfenopalatino, sendo encontrada em 100% dos casos estudados (10,22,23), sendo anterior ao FEP na maioria das vezes (22,23). BOLGER et al. (22) descreveram a CE em outra localizao, em acordo com os achados do presente estudo.

O FEP pode ser localizado no meato superior (8,10-13,15), na transio do meato mdio e meato superior (8,10,15,25), na regio do meato mdio (8,15) ou superiormente ao meato superior (12). Em acordo com o presente estudo, outros autores (9,10,25) j haviam descrito a transio do meato mdio e superior como a localizao mais frequente.

A distncia mdia entre o FEP e a espinha nasal anterior encontrada no presente estudo foi maior que a encontrada por LEE et al (12) e SCANAVINI (15). A diferena entre os estudos pode sugerir diferenas de propores entre as diversas raas. O estudo de LEE et al (12) foi realizado apenas em indivduos coreanos, caracterizados como de cor amarela, exatamente a cor no presente no estudo atual. No foi encontrada na literatura a distncia do forame acessrio at a espinha nasal anterior.

A presena de um forame acessrio j foi descrita por vrios autores (13,15-18). O mesmo pode ser encontrado em 2,6% 42% (10,15,16,18,20). No presente estudo, foram observados que 9,83% das fossas nasais dissecadas apresentavam um nico forame acessrio, achados semelhantes WAREING E PADGHAM (10) e SCANAVINI (15) que encontraram respectivamente 12% e 13% de forames acessrios. Apesar do presente estudo ter localizado forames acessrios nicos, outros autores encontraram forames acessrios duplos (13,15,18); triplos (13,18) ou mltiplos (18). Geralmente observado inferior (10,15,17) e anterior ao FEP (17), em acordo com os achados do presente estudo, onde 91,7% dos forames acessrios localizavam-se no meato mdio. Pode-se, no entanto, haver variaes anatmicas (14,4), como constatado em um nico caso.

O nmero de ramos arteriais emergentes pelo FEP no est bem estabelecido (16), e pode variar de um a dez ramos (12,14,16,17,19,20). Os achados do presente estudo esto em acordo com os achados de PEARSON et al (19) e RAM et al (17). SCHWARTZBAUER et al (16) relatam um tronco nico em 42% de seus casos. Em contraposio ao presente estudo, alguns autores relatam que na maioria das vezes existem dois ramos que emergem pelo FEP (12,14,16). SIMMENS et al (20) estudaram 77 lados de cabea de cadveres e observaram que 97% dos casos apresentavam dois ou mais ramos emergentes pelo FEP, e 49 (64%) dos casos apresentavam entre trs e dez ramos. Seus achados talvez sejam justificados por ter sido uma disseco em cortes sagitais, sob visibilizao microscpica, diferindo de outros trabalhos na literatura que haviam encontrado at cinco ramos arteriais (12,14,16,17,19). Em relao ao nmero de ramos emergentes atravs do forame acessrio, em 100% dos casos apenas 1 (um) ramo foi observado, em acordo com RAM et al (17).

Apesar de outros autores (20,21) relatarem variaes anatmicas entre os cadveres e entre as fossas nasais do mesmo cadver, as variaes no foram submetidas anlise estatstica. No presente estudo, houve concordncia de boa a excelente (p< 0,001) em relao a localizao do FEP. Infelizmente, dentro do nosso conhecimento, no existem outros estudos na literatura que investigaram a simetria das fossas nasais.

Tentar prever quando um forame acessrio poderia estar presente, poderia ser de grande valia para minimizar a falha teraputica. Alguns autores tentaram correlacionar a presena do forame acessrio e o nmero de ramos arteriais que emergem pelo FEP. SCHWARTZBAUER et al (16) relatam que em 42% de seus casos, havia um tronco nico emergindo pelo FEP em associao com um forame acessrio. RAM et al (17) relatam que o forame acessrio foi encontrado em um caso com tronco arterial nico emergindo pelo FEP. A mesma observao foi encontrada no presente trabalho. Infelizmente, a predio da presena do forame acessrio foi estatisticamente no significante em relao as variveis estudadas. A correlao da presena do forame acessrio e da medida do dimetro dos vasos presentes no FEP, num estudo futuro, talvez possa contribuir para estabelecer essa relao e guiar o cirurgio.

Cientes de que: 1. O forame acessrio pode estar presente de 2,6-42% dos casos, localizando-se, na maioria das vezes, no meato mdio, a extenso do retalho mucoperiosteal at a regio superior da concha inferior importante para o encontro do mesmo; 2. O FEP pode localizar-se no meato superior, transio dos meatos mdio e superior ou meato mdio, a extenso superior do retalho mucoperiosteal (iniciando superiormente a insero do tero posterior da concha mdia) importante para a localizao correta do FEP; 3. No presente estudo, a concordncia entre as fossas nasais em relao ao nmero de ramos arteriais foi significativa, porm pobre. A fim de detectar outros possveis ramos arteriais, importante estender o retalho mucoperiosteal at a parede anterior do seio esfenide, na busca de possveis ramificaes.


CONCLUSES

A anatomia da regio do forame esfenopalatino complexa e pode apresentar variaes anatmicas que devem ser levadas em considerao durante o procedimento cirrgico para o tratamento cirrgico da epistaxe posterior. O retalho mucoperiosteal, realizado durante a ligadura das artrias deve ser amplo e se estender at a parede anterior do seio esfenide a fim de reduzir a falha teraputica cirrgica.


AGRADECIMENTOS

Agradeo ao Dr. Raimar Weber, responsvel por toda a anlise estatstica, Dra. Cindy Bariani responsvel pela anlise microscpica dos fragmentos arteriais no incio do estudo, e a empresa H. Strattner, representante da Karl Storz, no Brasil, que cedeu o instrumental cirrgico assim como o sistema de vdeo documentao.


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1. Doutora em Otorrinolaringologia pela FMUSP. Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMUSP.
2. Professor Associado da Faculdade de Medicina da USP. Diretor do setor de Rinologia do Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMUSP.

Instituio: Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.

Endereo para correspondncia:
Francini G. M. Pdua
Rua Tenente Negro, 140 - Conjunto 91 - Itaim Bibi
So Paulo/SP - Brasil - CEP 04530-030
Telefone: 55 11 3167-6556 - Fax: 55 11 31680230
Email: franciniotorrino@gmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 10 de novembro de 2007. Cod. 362. Artigo aceito em 17 de novembro de 2007.
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