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Ano: 1998  Vol. 2   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Teste da Lidocana em Pacientes com Zumbido: Quando Realizar e Como Interpretar
Author(s):
Tanit G. Sanchez, Aracy P. S. Balbani, Roseli S. M. Bittar, Ricardo F. Bento
Palavras-chave:
INTRODUO

O zumbido afeta cerca de 15% da populao mundial12. uma afeco freqentemente associada disacusia, podendo apresentar vrias etiologias (otolgica, metablica, neurolgica, farmacolgica, odontolgica ou psicolgica). Alm disso, muitas vezes o zumbido pode apresentar um carter multifatorial no mesmo paciente. Em contrapartida, apesar da extensa investigao, nem sempre a etiologia pode ser determinada com preciso atravs dos exames atualmente disponveis, constituindo o zumbido idioptico.

O efeito dos anestsicos locais sobre o zumbido foi descoberto casualmente por Brny em 1935. Durante uma infiltrao de procana nos cornetos de um paciente, este relatou espontaneamente a melhora do seu zumbido1. Desde ento, surgiu uma vasta literatura comprovando o efeito da injeo endovenosa de lidocana para alvio do zumbido6,7,9,13,15,17,18. Englesson, em seu experimento com injeo intravenosa de lidocana marcada com istopo radioativo, demonstrou o acmulo dessa substncia no modolo da cclea em cobaias, reafirmando a hiptese de uma ao direta da droga sobre a orelha interna5.

H consenso na literatura sobre o zumbido ser decorrente de uma atividade neuronal aberrante nas vias auditivas. Uma das possveis explicaes a alterao funcional dos canais inicos na membrana das clulas ciliadas externas e internas, havendo bloqueio dos canais de potssio na membrana lateral e extravasamento de sdio atravs dos canais da membrana apical20. Isso leva a uma modificao dos gradientes eletroqumicos transmembrana, prejudicando a micromecnica coclear, o que pode ser percebido atravs de variaes nas emisses otoacsticas evocadas8. J nas fibras do nervo coclear, ocorre uma alterao da taxa e dos padres de disparos12.

Tendo em vista essa fisiopatologia, pensou-se que o efeito estabilizador de membrana celular exercido pela lidocana poderia reduzir a atividade coclear espontnea e modular a transmisso neural nos pacientes com zumbido, semelhana do que ocorre quando a lidocana usada para controlar arritmias cardacas ou bloquear nervos perifricos3. De fato, estudos recentes com a tcnica de patch-clamp sugerem que a lidocana atua de forma dose-dependente sobre canais de potssio ativados por clcio nas clulas ciliadas externas10. J no nervo coclear, presume-se que a lidocana iniba o influxo de sdio para a clula atravs do bloqueio destes canais inicos na face interna da membrana celular10.

Na tentativa de aliviar o zumbido intenso, capaz de limitar as atividades dirias de muitos pacientes, esses conhecimentos incentivaram muitos pesquisadores a utilizar a lidocana de forma teraputica. Contudo, seu efeito sobre o zumbido apenas transitrio aps o uso intravenoso, havendo risco de toxicidade em doses altas (convulses, vertigens, parestesias). Seu anlogo estrutural para uso via oral, a tocainida, tambm apresenta efeitos colaterais srios (aparecimento de exantemas e tremores, alteraes do trato gastrintestinal e leucopenia) e eficcia bastante varivel16. Desse modo, diversos estudos clnicos foram realizados para avaliar a eficcia de medicaes anti-epilpticos como substitutas dos anestsicos locais no tratamento do zumbido. Embora seu mecanismo de ao seja um pouco diferente do dos anestsicos locais, os anti-epilpticos tambm so bastante lipossolveis e agem no controle da hiperatividade das vias neurais, com a vantagem de serem disponveis em apresentao para uso oral com melhor tolerabilidade13.

Considerando-se que a grande variao do zumbido em relao s suas caractersticas, etiologia e tempo de evoluo pode influenciar a resposta ao teste da lidocana e ao tratamento com anti-epilpticos, tem-se procurado identificar os grupos de pacientes que poderiam ser beneficiados com essas medicaes.

Os objetivos deste estudo so: a) analisar o efeito da injeo intravenosa de lidocana em 50 pacientes portadores de zumbido, correlacionando-se esse efeito a algumas caractersticas do zumbido (tempo de histria, tipo, localizao e etiologia) e b) avaliar o teste da lidocana como fator de prognstico para o tratamento do zumbido com medicao anti-epilptica (carbamazepina).

CASUSTICA E MTODOS

Foram selecionados retrospectivamente 50 pacientes (28 do sexo feminino e 22 do masculino) com queixa de zumbido atendidos no Ambulatrio de Zumbido da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP. Esses pacientes, com idades entre 28 e 78 anos (mdia 50,94 anos e desvio-padro 12,15 anos), apresentavam zumbidos de diferentes etiologias e j haviam sido submetidos a tratamentos medicamentosos prvios sem resultados satisfatrios. De acordo com a escala anlogo-visual de 1 a 10 para avaliao da interferncia do zumbido na vida diria, 38% dos pacientes foram classificados como zumbido severo (notas de 8 a 10); 46% moderado (notas de 4 a 7); 8% leve (notas de 1 a 3) e 8% no souberam responder.

Para a caracterizao do zumbido foram analisados os seguintes dados para cada paciente: a) tempo de histria (considerado nos intervalos: < 1 ano; 1a - 1a11m; 2a - 4a11m; 5 anos); b) localizao (zumbido em uma orelha, bilateral ou na cabea); c) nmero (zumbido nico, representado por apenas um tipo de som, ou mltiplo, composto por 2 ou mais sons) e d) origem (afeco da orelha mdia, da orelha interna, central ou indeterminada).

O teste da lidocana foi realizado atravs da infuso intravenosa de cloridrato de lidocana a 2% na dose de 1mg/kg durante 3 minutos. O resultado, segundo a avaliao dos prprios pacientes, permitiu a diviso em 5 grupos: 1) abolio do zumbido; 2) grande melhora; 3) pequena melhora; 4) zumbido inalterado e 5) piora. Nos pacientes que apresentaram respostas positivas ao teste da lidocana (abolio, grande melhora ou pequena melhora do zumbido), foi iniciado tratamento com carbamazepina em doses crescentes variando de 50 a 600 mg/dia por via oral durante um perodo mximo de 3 meses. Os resultados obtidos aps o tratamento com a carbamazepina foram classificados em 5 categorias: 1) abolio do zumbido; 2) melhora; 3) zumbido inalterado; 4) piora e 5) interrupo do tratamento por efeito colateral.

Foi realizada, ento, anlise comparativa dos resultados para o teste da lidocana e o tratamento com carbamazepina, correlacionando-se com as caractersticas do zumbido de cada paciente.

RESULTADOS

1) Resultado do teste da lidocana de acordo com a avaliao do paciente. No Grfico 1 podemos ver que 38 pacientes (76%) apresentaram resposta positiva ao teste da lidocana, ou seja, alvio total ou parcial do zumbido, sendo ento selecionados para tratamento com a carbamazepina. Tiveram abolio do sintoma 4 casos de zumbido severo, 4 de zumbido moderado e 1 de zumbido leve.

2) Associao entre a resposta ao teste da lidocana e o tempo de histria do zumbido. Dos 38 pacientes com respostas satisfatrias ao teste, 24 (63,1%) apresentavam zumbido h mais de 2 anos. Noventa porcento dos pacientes com zumbido no intervalo de 1 ano a 1 a 11m tiveram melhora, assim como 87% dos pacientes com zumbido h 5 anos ou mais. A distribuio das respostas ao teste segundo o tempo de histria mostrada no Grfico 2.

3) Associao entre a resposta ao teste da lidocana e a localizao do zumbido. Como mostrado no Grfico 3, entre os pacientes com respostas favorveis, 44,7% tinham zumbido unilateral, 36.8% bilateral e 18.5% na cabea.

4) Associao entre a resposta ao teste da lidocana e o nmero de zumbidos. No Grfico 4 vemos que, entre os pacientes com resultados positivos, 55,2% tinham zumbido nico e 44,8%, mltiplo.

5) Associao entre a resposta ao teste da lidocana e a etiologia do zumbido. Dentre os 38 pacientes com zumbido decorrente de afeco da orelha interna (doenas metablicas, infecciosas, presbiacusia, ototoxicidade e surdez sbita), 27 tiveram respostas favorveis ao teste da lidocana, representando 71% dos casos. Tambm apresentaram resultados positivos todos os 5 pacientes com afeco da orelha mdia (otosclerose e otite mdia crnica) e os 3 com etiologia indeterminada, o mesmo ocorrendo com 3 dos 4 pacientes com leso no sistema nervoso central (doena de Lyme, neurocisticercose) (Grfico 5).

6) Efeito da carbamazepina sobre o zumbido. Dentre os 38 pacientes com teste da lidocana positivo, 34 optaram pelo tratamento com carbamazepina. Dentre esses, aps o tratamento com anti-epilptico, 17 pacientes (50%) relataram melhora do zumbido; 10 (29,4%) permaneceram inalterados e 2 (5,8%) pioraram. Cinco pacientes (14,7%) tiveram o tratamento interrompido em virtude dos efeitos colaterais da carbamazepina (Grfico 6).

7) Associao entre o resultado do teste da lidocana e a resposta ao tratamento com carbamazepina. Dos 9 pacientes que tiveram abolio do zumbido com a lidocana e usaram a carbamazepina, 4 (44,4%) relataram melhora e 3 (33,3%) no notaram diferena no sintoma. Dos 15 pacientes com grande melhora aps a lidocana, 11 (73,3%) tiveram sucesso tambm com a carbamazepina, e 2 (13,3%) no notaram melhora. Dos 10 pacientes com pequena melhora com a lidocana, 2 (20%) tambm apresentaram melhora com a carbamazepina, 5 (50%) permaneceram inalterados e 2 (20%) relataram piora (Grfico 7). Os demais 5 pacientes necessitaram interromper o tratamento pelos efeitos colaterais, no sendo possvel avaliar os resultados da carbamazepina sobre o zumbido.

DISCUSSO

Algumas vezes, o zumbido pode no desaparecer mesmo aps resoluo de uma causa perifrica inicial. Por exemplo, pacientes com doena de Mnire de longa data podem permanecer com seu zumbido inalterado aps labirintectomia. Isso contribui para a hiptese de um mecanismo central para explicar a gerao e/ou percepo do zumbido. Assim, drogas com ao no sistema nervoso central podem ser valiosas no tratamento do zumbido4.

Encontramos 76% de respostas positivas os teste da lidocana, com alvio total ou parcial do zumbido, o que concorda com resultados de pesquisas anteriores9,11. Uma possvel explicao para o fato de alguns pacientes no terem apresentado melhora, havendo at um caso de piora do zumbido, a variao individual na farmacocintica da lidocana9. Talvez esses pacientes no possussem nvel srico da droga suficiente para que ocorresse a atenuao do zumbido. Segundo den Hartigh, a concentrao srica de lidocana que promove reduo do zumbido situa-se entre 1,5 e 2,5 mcg/ml, com a ressalva de que em concentraes superiores a 2 mcg/ml seus efeitos colaterais so mais pronunciados9. Uma tentativa recente de uso da lidocana com menores efeitos adversos a instilao do medicamento na orelha mdia atravs de tubos de ventilao. Devido ao seu baixo peso molecular, a mesma atravessa facilmente a janela redonda, alcanando a orelha interna; contudo, alguns pacientes queixam-se de vertigem com intensidade varivel10..


Com relao ao tempo de histria, verificamos que 63,1% dos pacientes com alvio do zumbido aps o teste da lidocana j tinham esse sintoma h mais de 2 anos. Notamos que 90% dos pacientes com zumbido entre 1 e 2 anos e 87,5% dos com zumbido h mais de 5 anos melhoraram, confirmando a tendncia de respostas favorveis nos casos de zumbido crnico16. Para este estudo, selecionamos apenas pacientes com zumbido rebelde a tratamentos medicamentosos prvios e notamos a presena de apenas 7 casos de zumbido com menos de 1 ano de histria. Mesmo assim, encontramos 3 casos de abolio do zumbido nesses pacientes com sintoma recente, levando-nos a considerar a possibilidade de melhor prognstico ao tratamento medicamentoso em geral.

A lidocana tambm mostrou-se eficaz no controle dos sintomas uni- ou bilateral, ou ainda na cabea, indicando que a localizao do zumbido no tem influncia sobre a resposta ao uso do anestsico. No encontramos dados de literatura que sugerissem diferenas nas respostas lidocana entre os zumbidos uni- e bilaterais. Da mesma forma, no foi encontrada interferncia do nmero de zumbidos no resultado do teste da lidocana, havendo melhora em 55,2% dos pacientes com zumbido nico e 44,8% com zumbido mltiplo.

O local preferencial de ao da lidocana ainda no est esclarecido. Segundo Martin, alguns achados sugerem que a droga mais efetiva em leses perifricas11. Por outro lado, Ueda mostrou uma eficcia de 60,2% (118/196 orelhas) sem diferena significativa entre leses da orelha interna e vias auditivas centrais, sugerindo que a ao da lidocana pode ser tanto perifrica como central 18. Em nosso estudo, a melhora obtida com a lidocana foi semelhante em zumbidos de origem perifrica e central, respectivamente 77,4% e 75%. Tambm tratamos 5 pacientes com zumbido associado a doenas da orelha mdia (otosclerose e otite mdia crnica), e, apesar de pequena, essa amostra de pacientes obteve 100% de melhora. Esse achado encoraja a realizao de mais estudos sobre a ao da lidocana nesse grupo de indivduos com zumbido.

A literatura mostra que o efeito da lidocana sobre o zumbido pode sofrer influncia de inmeras variveis, como por exemplo a causa do zumbido6, o nvel de audio do paciente13 e o nvel sangneo da lidocana14. Tendo em vista nossos resultados e sabendo que o zumbido apenas um sintoma, e no uma doena, acreditamos que essa diversidade de efeito esperada, reforando a necessidade de outros trabalhos que confirmem quais os grupos de pacientes com zumbido que podem ser beneficiados com o teste da lidocana.

As respostas positivas ao teste da lidocana tiveram uma correlao bastante razovel com o uso da carbamazepina, uma vez que 50% dos pacientes que tiveram alvio do zumbido com a lidocana tambm o tiveram com o anti-epilptico. Nossos dados concordam com os de Viada, cujo estudo apontou um dado curioso: apesar de 44% de seus pacientes terem referido melhora do zumbido aps carbamazepina, a acufenometria de controle (exame subjetivo que detecta a freqncia e intensidade do zumbido) mostrou-se melhor em 77,7% dos casos19. Isso mostra que o paciente pode ter dificuldade em perceber a melhora quando essa diminuio menos acentuada, s sendo detectada pelo exame. Entretanto, o que nos interessa a avaliao do paciente em relao interferncia do zumbido na sua qualidade de vida. Deste modo, vemos que o sucesso aps o uso da lidocana no uma garantia de bons resultados no tratamento com anti-epilpticos. Talvez a falha teraputica da carbamazepina esteja associada principalmente aos casos de zumbido de causa central, uma vez que estudos de audiometria de tronco enceflico em pacientes epilpticos tratados com a droga mostram que no h alterao da transmisso neural nas vias auditivas2. Infelizmente, o pequeno nmero de casos de zumbido de origem central em nosso estudo no nos permite testar essa hiptese.

A melhor associao de resultados entre as duas medicaes ocorreu nos pacientes que apresentaram grande melhora ao teste da lidocana, os quais tambm apresentaram melhora com carbamazepina. O principal fator limitante dessa ltima a freqncia com que ocorrem os efeitos colaterais (5 pacientes; 14%), necessitando interromper o tratamento. As principais reaes adversas relatadas pelos pacientes so: sedao, vertigem, cefalia, nuseas e surgimento de rash cutneo. Portanto, ponderando riscos e benefcios do tratamento com a carbamazepina, conclumos que a droga deve ser utilizada apenas nos casos em que h resposta positiva ao teste da lidocana, lembrando que, mesmo assim, a abolio ou grande melhora do sintoma com a lidocana pode no se repetir com a carbamazepina. Alm disso, deve ser feita monitorizao cuidadosa dos nveis sricos da carbamazepina durante todo o tratamento.

Uma das perspectivas para o tratamento do zumbido o uso de novas medicaes anti-epilpticas como a lamotrigina, vigabatrin, primidona, gabapentina e o felbamato, os dois primeiros j disponveis comercialmente no pas. Talvez drogas mais seguras, com menores efeitos colaterais, possam ser melhor toleradas pelos portadores de zumbido.

Assim sendo, os resultados do presente estudo mostram que o teste da lidocana pode ser realizado em todos os pacientes com zumbido rebelde a tratamentos prvios e que interfere nas atividades dirias do paciente, desde que no haja contra-indicao clnica. As respostas ao teste devem ser interpretadas de acordo com a avaliao do prprio paciente, cabendo ao mdico oferecer a possibilidade de tratamento com anti-epilpticos aos pacientes que tiverem alvio do zumbido aps o uso da lidocana.

CONCLUSES

1. A anlise de nossos resultados mostrou que a lidocana endovenosa tem efeitos favorveis no alvio do zumbido em 76% dos pacientes.

2. Pacientes com zumbido entre 1 e 2 anos ou h 5 anos ou mais foram particularmente beneficiados com o teste da lidocana.

3. No houve diferena significativa entre o efeito da lidocana em zumbidos uni- ou bilaterais, nem entre zumbido nico e mltiplo.

4. A lidocana age tanto nos zumbidos decorrentes de alteraes da orelha interna como de vias auditivas centrais.

5. O efeito da carbamazepina foi satisfatrio em 50% dos casos, sendo mais freqentemente observado no subgrupo com grande melhora aps injeo de lidocana.

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1- Mdica Assistente Doutora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2- Doutoranda do Curso de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3- Mdica Assistente Doutora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
4- Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Trabalho apresentado na XII Reunio da Sociedade Brasileira de Otologia no Rio de Janeiro, 15 a 18 de novembro de 1997.
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