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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Uso do BAHA na Reabilitao Auditiva de Pacientes com Atresia de Meato Acstico Externo
BAHA Usage in Auditory Rehabilitation of Patients with External Auditory Canal Stenosis
Author(s):
Ricardo Ferreira Bento 1, Robinson Koji Tsuji 2, Rubens Vuono de Brito Neto 3, Jos Parisi Jurado 4
Palavras-chave:
prteses e implantes, auxiliares de audio, constrio patolgica, meato acstico externo, surdez
Resumo:

Introduo: A prtese implantvel de conduo ssea (BAHA) tem sido utilizado e estudado na Europa e nos EUA j tendo sido implantado mais de 15000 pacientes em todo o mundo, e recentemente comeou a ser utilizado no Brasil. Objetivo: O objetivo deste trabalho apresentar a prtese implantvel de conduo ssea como uma alternativa no tratamento da surdez, em especial nos casos de atresia de meato acstico externo bilateral; descrever a tcnica cirrgica e fazer uma reviso das indicaes, complicaes e resultados audiolgicos. Casuistica e Mtodo: Este aparelho se constitui em uma boa opo para a reabilitao auditiva em pacientes com atresia de meato acstico externo com vantagens em relao as prteses de vibrao ssea tipo tiara. As prteses de vibrao ssea tipo tiara apresentam incovenientes como irritao da pele pela presso constante no local de apoio do aparelho, a esttica que extremamente ruim e a dificuldade de manter a tiara em crianas, pois facilmente removvel. Outras indicaes seriam em pacientes com otite mdia crnica, cavidade mastidea aberta e otite externa. O Procedimento cirrgico simples e rpido podendo ser realizado sob anestesia local e com poucas complicaes. A tcnica cirrgica utilizada semelhante ao sistema Brnemark utilizado nos casos de implantes dentrios, sendo utilizados os mesmos aparelhos usados pelos dentistas. Resultados: Os resultados audiolgicos da prtese implantvel de conduo ssea so semelhantes aos dos aparelho de amplificao sonora individual e melhores que das prteses de vibrao ssea tipo tiara em termos de limiar auditivo e discriminao. Concluso: Quando utilizado bilateralmente melhora a percepo da direo sonora.

INTRODUO

Existem muitas situaes nas quais a reabilitao auditiva com o uso de aparelhos de amplificao sonora individual (AASI) limitado, ou apresenta problemas que impedem o seu uso.

O uso do AASI no possvel nos casos de agenesia ou estenose de meato acstico externo, devido a impossibilidade de estimulao pela via area (1). A mastoidectomia com cavidade aberta, a otite mdia crnica e a otite externa crnica, so doenas que muitas vezes a adaptao do AASI ruim, podendo gerar problemas como desconforto e otorria. Nestes casos, as prteses de conduo ssea tipo tiara (Prtese de Vibrao ssea - PVO) seria uma melhor opo. Porm, estas prtese tambm apresentam problemas que podem levar ao abandono do seu uso. Os principais incovenientes seriam a irritao da pele pela presso constante no local de apoio do aparelho, a esttica que extremamente ruim e a dificuldade de manter a tiara em crianas, pois facilmente removvel (2).

Para resolver estes problemas, o BAHA (Bone Anchored Hearing Aid - Prtese Implantvel de Conduo ssea) se constitui numa alternativa que apresenta vantagens sobre os aparelhos de conduo ssea convencionais. O BAHA tem sido estudado h mais de duas dcadas e o seu uso bem estabelecido nos pases da comunidade europia e nos EUA, tendo j sido implantado em mais de 20000 pacientes no mundo (3).

O BAHA uma prtese implantvel no osso temporal que foi desenvolvida por Tjellstrom em 1977, utilizando-se do sistema Branemark de implantao. Os princpios bsicos que levaram ao desenvolvimento deste aparelho foram a biocompatibilidade e a osteointegrao que permitem a fixao de um material sinttico no osso temporal. O material que se mostrou mais adequado foi o titnio tornando-se o material utilizado em todos os aparelhos implantveis desenvolvidos posteriormente (4,5).

O BAHA apresenta resultados excelentes nos casos de disacusia condutiva, porm apresenta limitaes nos casos de surdez neurosensorial associada (6).

Este aparelho se constitui de um parafuso de titnio que implantado na cortical do osso mastideo e uma unidade externa. A unidade externa encaixada no pino e facilmente removvel. Esta unidade externa se constitui no processador sonoro que capta a energia sonora do ambiente e o transforma em energia mecnica que se traduz em vibrao, estimulando a cortical do osso temporal. O uso do BAHA, assim como nos aparelhos de estimulao ssea convencionais, os mecanismos condutivos da via area no so utilizados. Assim, atravs da vibrao do crnio, ocorre estimulao direta da cclea com vantagens sobre os AASI convencionais nos casos de disacusia condutiva severa.

O objetivo deste trabalho apresentar o BAHA como uma alternativa no tratamento da surdez, em especial nos casos de atresia de meato acstico externo bilateral; descrever a tcnica cirrgica e fazer uma reviso das indicaes, complicaes e resultados audiolgicos.


CASUSTICA E MTODO

Foi realizado uma pesquisa bibliogrfica consultado os bancos de dados MEDLINE, LILACS, COCHRANE e OVID com a utilizao dos seguintes unitermos: BAHA, prteses e implantes, auxiliares de audio, constrio patolgica, meato acstico externo, surdez, prosthesis and implants, hearing aids, pathologic constriction, ear canal and deafness.

Para a descrio da tcnica cirrgica, alm da reviso da literatura utilizamos a nossa experincia adquirida em 2 casos que foram implantados por nosso grupo no Hospital da Clnicas da Universidade de So Paulo no ano de 2003.

Foram os dois primeiros pacientes implantados no Brasil. Estes pacientes assinaram termo de consentimento que esclarecia sobre os riscos e benefcios da cirurgia e tambm autorizando a utilizao das imagens da cirurgia neste trabalho.

Tcnica cirrgica

A tcnica cirrgica utilizada semelhante ao sistema Brnemark utilizado nos casos de implantes dentrios. A cirurgia pode ser realizada em um tempo ou em dois tempos. Atualmente a tendncia realizar o procedimento em um s tempo devido ao menor custo mdico-hospitalar e menor tempo entre a cirurgia e o incio do uso do aparelho.

A tcnica a seguir descrita foi utilizada em 2 pacientes operados por nosso grupo. O primeiro paciente foi uma criana que foi implantada com 2 anos de idade utilizando-se a tcnica de um tempo com anestesia geral. O outro paciente era um adulto no qual utilizamos a tcnica em dois tempos com anestesia local.

Cirurgia em 1 tempo

O pino (parafuso) e o abutment (pilar) so colocados no mesmo tempo cirrgico e aps 3 meses, quando houver osteointegrao do implante, a prtese j pode ser conectada e ligada.

1) Anestesia
Em adultos pode ser realizado com anestesia local com ou sem sedao dependendo da colaborao do paciente. A anestesia deve ser realizado com lidocana com adrenalina tomando-se o cuidado de infiltrar o peristeo.

2) Posio
O implante deve ser colocado a 50 a 55mm do MAE na altura da linha temporal. Deve-se tomar o cuidado para que o processador quando conectado no fique em contato com o pavilho auditivo. A Ponta da mastide tambm no um local adequado para a fixao do implante (Figura1)


Figura 1. Marcao da pele. O ponto preto (seta amarela)corresponde a posio do meato acstico externo, o semicrculo em verde ao retalho e o ponto verde (seta zul) o local de implantao.


3) Inciso e confeco do retalho.
Aps a marcao do local, deve ser realizada uma inciso retangular de 24mm x 30mm ou em hemicrculo para a confeco de um retalho cutneo fixo em sua poro inferior. A inciso prolonga-se at o plano do peristeo que deve preservado. O peristeo incisado separadamente, perfazendo um orifcio de 4mm de dimetro e expondo-se a cortical do osso.

O retalho deve ser emagrecido de forma que o tecido subcutneo e todos os folculos pilosos sejam retirados, a finalidade evitar que o retalho se mova e se forme plos. Dessa forma, teremos a formao de uma regio com pele fina e sem plos, onde repousar o processador. Outra alternativa seria o uso de um enxerto de pele fina retirada de regio sem plos, como a pele retroauricular.
O tecido subcutneo da pele ao redor da inciso tambm deve ser retirado de modo que as bordas da inciso possam ser invertidas e fixadas ao peristeo sem tenso

4) Preparo do leito receptor.
Perfurao com broca de 4mm at a profundidade aproximada de 4mm. Em seguida uma broca tipo "counter sink" (Figuras 2 e 3) e prepara a superfcie do osso e o orifcio onde ser rosqueado o pino . Irrigao constante importante para se evitar aquecimento e conseqente necrose do osso.


Figura 2. Caneta com broca do tipo "counter sink" (seta amarela).


Figura 3. Orifcio do tipo "counter sink" pronto para receber o implante. Note a espessura fina da pele (seta azul).


5) Fixao do pino de titnio
O pino ento inserido com um montador apropriado (Figura 4). Depois colocado um parafuso de cobertura ou "cover screw" que permanecer at a perfurao da pele e fixao do pilar.


Figura 4. Fixao do pino de titnio com montador apropriado (seta amarela).


6) Fixao do retalho
O retalho ento reposicionado e fixo sobre o peristeo. Com um "punch" de 4mm criamos um orifcio no local da implantao do pino (Figura 5).


Figura 5. Pino de titnio implantado no crnio (seta amarela).


7) Fixao do "abutment" e curativo.
Um "abutment" ou pilar ento fixado ao pino implantado (Figura 6)


Figura 6. Perfurao da pele com "punch" de 4mm (seta amarela).


Um curativo tipo arruela plstica fixado ao pilar e uma gaze embebida em pomada com antibitico colocada abaixo da arroela protetora para fixar o enxerto em posio e evitar a formao de hematomas (Figura7).


Figura 7. Pilar (seta amarela) conectado ao implante.


8) Cuidados ps-operatrios
O curativo mastideo removido em 24 horas.

A capa protetora e a gaze so trocadas em 7 dias sendo mantidas por mais 7 dias mantendo leve presso sobre o retalho. Aps a remoo do curativo o prprio paciente deve limpar a regio com gua e sabo uma vez ao dia. O processador pode ser colocado em 3 meses aps a cirurgia, que o tempo adequado para que haja a osteointegrao.

Cirurgia em 2 tempos

O pino e o pilar so colocados em tempos diferentes, sendo o segundo estgio realizado 3 meses aps o primeiro. A confeco do retalho cutneo a fixao do pino de titnio so iguais cirurgia em 1 tempo.

O curativo, ao invs de se fixar no conector ele colado pele fazendo presso sobre o enxerto. colocado uma capa protetora de teflon sobre o implante que ser removido no segundo estgio.

Aps 3 meses do primeiro tempo, deve-se fazer um orifcio no local do implante com um "punch" de 4mm expondo-o. O pilar ento fixado ao implante.

Aps 3 semanas o processador pode ser conectado ao pilar (Figura 9)


Figura 8. Aspecto final da cirurgia. Arruela plstica (seta amarela) conectada ao pilar e proteo com gaze furacinada enrolada entre a arruela e a pele.


Figura 9. BAHA (seta amarela) conectado ao implante.



DISCUSSO

Seleo do paciente.

O BAHA indicado para aqueles pacientes com disacusia condutiva neurosensorial ou mista, que no se adaptam ao AASI. Como a estimulao auditiva realizada por via ssea, no existe limite de perda condutiva para a sua utilizao. Na avaliao auditiva com testes audiomtricos importante avaliar o limiar neurosensorial devido s limitaes do aparelho nas disacusias neurosensoriais.

Nos casos de disacusias neurosensoriais e mistas, importante observar que o BAHA Divino apresenta um ganho de apenas 5 a 10dB no limiar neurosensorial, sendo indicado para pacientes com PTA da curva neurosensorial no superiores a 40db. O BAHA Cordelle II apresenta um ganho maior de 20 a 25 dB e indicado para pacientes com perdas neurosensoriais mais severas at 60 dB (6).

Deve ser realizado TC para avaliar a espessura do crnio, o nvel da fossa mdia e seio sigmide e a posio do nervo facial para evitar complicaes principalmente em crianas.

Em crianas alguns autores tm preconizado a cirurgia em 2 tempos, pois o osso mais fino e frgil e h maior risco de deslocamento do implante. Tambm tem sido preconizado a colocao de um segundo implante reserva a uma distncia de 15mm do primeiro implante para o caso de perda do primeiro, uma vez que as crianas apresentam maior risco de leso traumtica do implante. A profundidade do implante em crianas deve ser de 3 mm. Em crianas deve-se esperar 6 meses entre os dois tempos.

Malformaes congnitas

Atresia de Meato Acstico Externo Bilateral: Esta condio necessita de adequada terapia de reabilitao auditiva pois leva a surdez de conduo severa com prejuzo ao desenvolvimento normal do indivduo. Em muitos casos o tratamento cirrgico da atresia de MAE muito difcil.
As principais complicaes descritas na literatura so a reestenose, lateralizao da membrana timpnica, leso do nervo facial e da articulao tmporo mandibular (7). A incidncia de reestenose em torno de 20% a 50% em alguns estudos (8). Como em muitos casos ocorre tambm alterao de orelha mdia associada, o resultado audiolgico pode ser ruim. De la Cruz encontrou GAP areo sseo menor que 30 db ps-tratamento cirrgico em apenas 60% dos casos operados (7).

Ns consideramos que o uso do BAHA seria a melhor alternativa nos casos de mal formaes congnitas, devido aos bons resultados e baixo risco cirrgico.

Mal Formaes de Orelha Mdia: Nos casos de mal formao severa de orelha mdia com mal prognstico cirrgico. O uso do BAHA teria preferncia cirurgia de cadeia ossicular, devido ao mal prognstico funcional nestes casos.

Ouvido crnico

Nos casos de otite mdia crnica e cavidade mastidea aberta o uso do molde do AASI, que oclui a o meato acstico externo, pode provocar ou agravar o quadro infeccioso, levando a quadros de otorria persistente (9).

Nos casos de mastoidectomia com cavidade aberta, muitas vezes, devido ao tamanho da cavidade, difcil a adequada vedao e conseqente adaptao do AASI. Alm disso, nos casos de cavidade com otorria persistente (cavidades muito amplas), o uso do molde tambm no possvel (10).

Nos casos de otite externa crnica relacionados ou no ao uso do molde do AASI, o BAHA apresenta melhor tolerabilidade por no utilizar moldes no MAE (11).

Escolha do lado.

O melhor lado seria aquele que apresenta a melhor limiar neurosensorial. Em caso de dvida pode-se apoiar o BAHA atravs de uma pea prpria para testes contra a mastide para obter uma avaliao pr-operatria do resultado a ser esperado.

Unilateral X Bilateral

Alguns estudos tm tentado demonstrar vantagens na utilizao bilateral do BAHA nos casos com limiares neurosensoriais simtricos. As vantagens descritas por estes autores seriam a melhora na localizao sonora, melhora discreta no SRT (em torno de 5 dB) e melhora da discriminao em locais barulhentos (3,11).

DUTT et al., em 2002, estudaram o grau de satisfao dos pacientes atravs da aplicao de questionrios de qualidade de vida. Estes autores compararam o grau de satisfao entre os usurios de BAHA unilateral e bilateral e constataram resultados significativamente melhores quando o uso do aparelho bilateral (12).

Comparao entre os resultados audiolgicos do BAHA e do AASI

Diversos estudos publicados na literatura internacional demonstram que no existe diferena nos resultados audiomtricos entre o BAHA e o AASI (4). BANCE et al., em 2002, compararam os resultados audiomtricos entre o BAHA e o AASI em pacientes com otite mdia crnica e no encontraram diferena entre estes dois tipos de prtese (13).

MYLANUS et al., em 1998, compararam os resultados audiomtricos entre o BAHA e o AASI e concluram que quanto maior o GAP areo sseo, maior a vantagem do BAHA em relao ao AASI (14).

A melhora do GAP areo sseo para menos de 10 db ocorre em 80% dos casos com o uso do BAHA (15).

Comparao entre os resultados audiolgicos do BAHA e da PVO

SNIK et al., em 1995, comparam os resultados audiolgicos e o grau de satisfao entre o BAHA e a PVO. Estes autores concluram que o BAHA apresenta melhor discriminao de palavras e maior grau de satisfao em comparao com o PVO (16). Estes achado foram semelhantes aos encontrados por outros autores, que constataram melhor PTA (pure tone average) e SRT (Speech reception treshold) nos pacientes que faziam o uso do BAHA (17,18,19).

Complicaes

A cirurgia de implantao do BAHA um procedimento seguro com raras complicaes importantes.

Os principais problemas intraoperatrios so a exposio da dura mter, exposio do seio sigmide e abertura de clulas da mastide. Podem ocorrer em at 30% dos casos em crianas, porm a colocao do implante em contato com a dura mter ou clulas da mastide no se constituem num problema e no interferem no resultado final. Outras complicaes seriam fstula liqurica e hemorragias que podem ser resolvidas no intraoperatrio sem maiores problemas.

A principal complicao ps-operatria do BAHA est relacionado com o retalho de pele que pode se necrosar ou apresentar reaes tardias com hiperemia, granulaes e irritao. Porm, este tipo de complicao raramente leva ao comprometimento do procedimento, sendo tratveis com cuidados locais..

A segunda complicao mais freqente a perda do implante, que pode ser devido falha na osteintegrao, traumatismos e, mais raramente, infeco no stio cirrgico. Na literatura a freqncia de perda do implante est em torno de 5%.

SCHOLZ et al., em 2003, descreveram o primeiro e nico caso de abscesso cerebral relacionado com o procedimento de implantao do BAHA (20). Isto se constituiu em um evento extremamente raro e foi resolvido facilmente com puno da coleo e antibioticoterapia sem seqelas.

KOMPIS et al., em 2000 e 2002, relataram a ocorrncia de rudo gerado pela interferncia eletromagntica de aparelhos de telefone celular digitais (21,22). Porm no existem indcios de que esta atividade possa ser prejudicial ou representar algum perigo para os usurios de BAHA.

ZEITOUN et al., em 2002, estudaram as complicaes do BAHA em crianas e constataram que a principal dificuldade cirrgica a espessura mais fina da calota craniana, podendo resultar na implantao incompleta do pino de titnio (23). A taxa de perda do implante um pouco maior em crianas variando de 7.5% a 15% dependendo do estudo, sendo a principal causa devido a leses traumticas (24). Problemas psicolgicos devido podem levar a rejeio da criana em relao ao aparelho e ocorre em torno de 13% dos casos (23).

O implante de titnio e o pilar conector podem no precisam ser removidos nos exames de ressonncia nuclear magntica. O processador deve ser removido.


CONCLUSO

O procedimento cirrgico de implantao do BAHA de fcil execuo e seguro, com baixa incidncia de complicaes.

O BAHA est indicado nos casos em que as prteses convencionais no podem ser utilizadas ou apresentam incovenientes devido ao seu uso, especialmente nos casos de atresia de MAE bilateral cujo tratamento cirrgico difcil, com alto ndice de complicaes e resultado funcional ruim.

O BAHA deve ser considerado como alternativa para o tratamento da deficincia auditiva apresentando bons resultados audiolgicos e alto grau de satisfao por parte do paciente.


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1 Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia do Hospital das Clinicas da FMUSP.
2 Mdico Otorrinolaringologista. Mdico Assistente do Grupo de Otologia do Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMUSP.
3 Professor Livre Docente. Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP.
4 Mdico Otorrinolaringologista. Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP.

Instituio: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Endereo para correspondncia: Robinson Koji Tsuji Alameda Ibrica, 285 - Casa 312 - Santana de Parnaba / SP - CEP: 06543-502 - Telefone: (11) 4152-4556 - e-mail: rktsuji@uol.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 24 de setembro de 2007. Cod. 323. Artigo aceito em 21 de maro de 2008.
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