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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Bipsia de Nasofaringe em Servio de Otorrinolaringologia - Corelao Clnico Histopatolgica
Nasopharyngeal Biopsy in an Otorhinolaryngology Service - Clinical-histopathological Correlation
Author(s):
Marcelo Alexandre Carvalho 1, Sebastio Digenes Pinheiro 2, Marcos Rabelo de Freitas 3, Viviane Carvalho da Silva 4, Renata Cunha Lima 5
Palavras-chave:
neoplasias nasofarngeas, carcinoma, angiofibroma, bipsia, tuberculose
Resumo:

Introduo: Os tumores de nasofaringe so afeces raras. Devido grande diversidade de leses dessa regio, todos os pacientes com suspeita de tumor em nasofaringe devem se submeter a exame endoscpico nasal e bipsia. Objetivo: Determinar os resultados histopatolgicos e epidemiolgicos de pacientes submetidos bipsias de nasofaringe. Tipo de Estudo: Observacional e transversal. Casustica e Mtodo: Atravs do livro de registros cirrgicos, detectamos e analisamos 16 pacientes submetidos bipsia de nasofaringe num perodo de 15 anos, desde maro de 1991 a maro de 2006, em Servio de Otorrinolaringologia tercirio. Foi realizada uma anlise clnico-epidemiolgica. Resultados: Obteve-se 8 casos de carcinoma epidermide, 1 linfoma no-hodgkin, 4 angiofibromas, 1 tuberculose e 1 hiperplasia linfide. As leses benignas predominaram em pacientes jovens do sexo masculino. As leses malignas predominaram em mulheres na 6 dcada. Concluses: Dentre os achados predominaram as neoplasias malignas, na 5 e 6 dcadas, com discreta predominncia no sexo feminino (1,5:1), sendo o mais prevalente o carcinoma de clulas escamosas (50% dos pacientes).

INTRODUO

Os tumores de nasofaringe representam 2% de todas as neoplasias de cabea e pescoo na Europa e Amrica do Norte (1).

A principal neoplasia benigna da nasofaringe o angiofibroma que composto por elementos miofibroblsticos e vasognicos, tratando-se, dessa forma, de um tumor altamente vascularizado (2). Possui tendncia a invasividade local e responde por cerca de 0,5% dos tumores de cabea e pescoo. H uma ntida preferncia pelo sexo masculino, ocorrendo na pr-adolescncia ou adolescncia (2,3). A trade epistaxe, obstruo nasal unilateral e tumor na nasofaringe fortemente sugestiva de angiofibroma. Entretanto, leses avanadas podem causar edema facial, proptose, neuropatia de nervos cranianos e hemorragia intensa (3). O diagnstico principalmente clnico auxiliado pela endoscopia nasal e exames de imagem (TC, RNM, angiografia). Por esse motivo, e pela caracterstica sangrante do tumor, a bipsia prvia a cirurgia no realizada de rotina atualmente (2).

Dentre os tumores malignos o principal o carcinoma da nasofaringe (CN) que ocorre em sua cobertura epitelial, sendo freqentemente visto no recesso farngeo pstero-medial crura medial da abertura da tuba de eustquio (fossa de Rosenmller) (4). Determinadas regies geogrficas do planeta apresentam maior incidncia de CN. Existem reas de alto risco, com uma incidncia superior a 15 casos/ 100.000 hab./ano, compreendendo o Sul da China, Taiwan, Sudeste Asitico, Norte da frica, Groenlndia e Alaska (1). Os CN constituem at 18% de todos os tumores malignos nas reas de alto risco enquanto que, em caucasianos, essa taxa de menos de 0,25% (5). O trabalho de PARKIN et al. mostrou que a incidncia do CN entre homens e mulheres em Hong Kong foi de 20-30 por 100.000 e 15-20 por 100.000, respectivamente (6).

A classificao histolgica dos carcinomas de nasofaringe, proposta pela Organizao Mundial de Sade em 1978, dividiu os tumores em trs grupos: tipo I inclui o carcinoma de clulas escamosas queratinizado tpico, tipo II inclui o carcinoma escamoso no-queratinizado e o tipo III corresponde aos carcinomas indiferenciados (4). Na Amrica do Norte, cerca de 25% dos pacientes so tipo I, 12% tem tipo II e 63% tem tipo III (4). A mais recente classificao da OMS, proposta em 1991, leva em conta os padres mistos muitas vezes encontrados nos tumores, alm da associao do Epstein Barr Vrus (EBV) com os tipos II e III. Dessa forma, atualmente os tipos histolgicos do CN podem ser de dois tipos: carcinoma de clulas escamosas ou carcinomas no-queratinizantes, este segundo grupo dividido em carcinomas diferenciados ou indiferenciados (7). Esta ltima classificao aplica-se melhor pesquisa clnica e traz valor prognstico.

Pacientes com CN podem apresentar sintomas de uma das quatro categorias: 1- tumor na nasofaringe (resultando em obstruo nasal, epistaxe ou rinorria); 2- disfuno tubria (zumbido ou hipoacusia); 3- eroso da base do crnio (paralisia de nervos cranianos, cefalia, diplopia, dor facial); 4- adenomegalias cervicais. Devido natureza inespecfica dos sintomas, raridade da afeco e dificuldade de acesso aos servios de sade, a maioria dos pacientes so diagnosticados somente em estgios avanados (4). Alguns estudos demonstraram uma demora de quase 5 meses entre o incio dos sintomas e a primeira consulta (8).

Um estudo descritivo de 40 portadores de CN revelou um tempo mdio de evoluo desde o primeiro sintoma at o diagnstico de 234 dias e mostrou como principais sintomas a obstruo nasal, adenopatia cervical e otite mdia secretora (1). No estudo referido o sintoma que levou o paciente ao mdico foi, em mais da metade dos casos, a adenopatia cervical.

O diagnstico diferencial de leses ocupando a nasofaringe inclui, ainda, granulomatose de Wegner, sarcoidose, tuberculose, sfilis, infeces fngicas e linfoma. Melanoma amelantico, rabdomiossarcoma e plasmocitoma extramedular so raros. Devido variedade de afeces nasofarngeas, necessrio sempre a realizao de exame nasofibroscpico e a realizao de bipsia para diagnosticar a leso (9).

No Brasil, em um estudo realizado num perodo de 12 anos foram atendidos 37 casos de tumores de nasofaringe, sendo 20 malignos (54,05%) e 17 benignos (45,94%). Os tipos histolgicos malignos predominaram na faixa etria de 20 a 39 anos (40%) e foram encontrados: 8 casos (40%) de carcinoma epidermide, 5 (25%) de linfoepitelioma, 3 (15%) de carcinoma indiferenciado, 1 (5%) de carcinoma papilfero, 1 (5%) de neuroblastoma, 1 (5%) de rabdomiossarcoma e 1 (5%) de carcinoma adenide cstico (10).


OBJETIVO

Determinar os resultados histopatolgicos e epidemiolgicos de pacientes submetidos bipsias de nasofaringe.


CAUSTICA E MTODO

O trabalho foi realizado em Servio de Otorrinolaringologia de um hospital pblico tercirio, aps aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da referida instituio sob o protocolo nmero 049.07.07. Foram avaliados todos os pacientes internados para realizao de bipsia da nasofaringe no perodo de maro de 1991 a maro de 2006, ou seja, 15 anos.

Analisou-se, retrospectivamente, dados epidemiolgicos como sexo, idade e tempo de sintomas at o primeiro atendimento. Alm disso, relatou-se os sintomas e sinais encontrados, bem como o procedimento diagnstico realizado (bipsia incisional ou excisional) e o resultado histopatolgico. Dados relativos raa, exposio lcool e fumo, estadiamento e tratamento no puderam ser feitos devido insuficincia do registro de dados nos pronturios.

Inicialmente, realizou-se a coleta dos dados a partir do livro de registro das cirurgias do hospital, sendo encontrados 24 pacientes. Destes, apenas 16 foram includos no estudo, os demais foram excludos devido ao registro incorreto do nmero dos pronturios nos arquivos do centro cirrgico ou insuficincia de dados nos pronturios encontrados (ausncia do laudo histopatolgico, de uma anamnese mnima ou do tipo de bipsia realizada).


RESULTADOS

Dos 16 paciente, 10 (62,5%) apresentaram neoplasias malignas, 4 (25%) neoplasias benignas, 1 (6,25%) tuberculose e 01 (6,25%) hiperplasia linfide (Grfico 1).



As neoplasias malignas ocorreram em pacientes cujas idades variaram de 8 a 70 anos. Dentre elas a de maior incidncia foi o carcinoma epidermide (8 pacientes-80%), enquanto apenas um apresentou linfoma no-hodgkin (10%) e um caso no foi determinado origem histolgica do tumor devido ausncia de registro da imunohistoqumica. Em relao ao sexo obtivemos 6 femininos e 4 masculinos. O tempo de incio dos sintomas variou entre 50 dias e 6 meses. Em 7 pacientes o diagnstico foi dado pela curetagem e, nos outros trs, por bipsia incisional sob viso direta com fibra tica. Apenas o paciente de 44 anos portador de carcinoma foi submetido a dois procedimentos. Inicialmente, a curetagem, que foi inconclusiva, e posteriormente a bipsia por viso direta, que definiu o diagnstico (Quadro 1).



Nos pacientes com neoplasias malignas encontramos a seguinte prevalncia de sintomas e sinais em ordem decrescente: obstruo nasal (6), epistaxe (4), rinorria (4), linfonodomegalia cervical (4), otalgia (4), hipoacusia (3), cefalia (3), cervicalgia (3), leso de nervos cranianos (2), plenitude auricular (2), perda de peso (2), tosse (2), disfonia (1), odinofagia (1), diminuio da acuidade visual (1), dor orbital (1), hiposmia (1), cacosmia (1).

Ao exame fsico todos os dez pacientes apresentavam leso tumoral na nasofaringe, evidenciada por nasofibroscopia ou rinoscopia posterior com espelho de Garcia. Trs apresentavam otite mdia secretora, 2 leso de nervos cranianos e 1 apresentava "sinal da cortina" (secreo purulenta descendo pela orofaringe).

O angiofibroma nasofarngeo respondeu por todas as neoplasias benignas da nasofaringe, ocorrendo em pacientes do sexo masculino, predominantemente jovens. O tempo de incio dos sintomas variou de 30 dias a um ano. Em dois casos no havia relatos desta data. Em dois o diagnstico foi dado por bipsia excisional e nos outros dois por incisional. Apenas um paciente necessitou de mais de um procedimento, sendo o diagnstico definido pela bipsia incisional (Quadro 2).



Um paciente de 25 anos (Quadro2) apresentava, h cerca de 30 dias, sintomas de disfagia e odinofagia, alm de perda de peso que no soube quantificar. Relatava ainda hipoacusia bilateral. Negava sintomas de tosse, expectorao ou sintomas nasais. Aps ser submetido bipsia da leso de nasofaringe por viso direta apresentou pesquisa para bacilos lcool-cido resistentes e cultura para m. tuberculosis positivos, fechando assim o diagnstico de tuberculose (TB) nasofarngea. No havia relatos no pronturio de possveis alteraes otoscpicas, pulmonares ou linfonodomegalias cervicais.

Outro paciente de 31 anos (Quadro 2) portador de rinite alrgica, veio com queixa nica de obstruo nasal h cerca de 1 ano, seu exame nasofibroscpico revelou obstruo das coanas de aproximadamente 90% por tecido de aspecto adenoideano. Foi submetido bipsia por curetagem que revelou apenas hiperplasia linfide, sem sinais de doena maligna.

Nos pacientes com angiofibroma nasofarngeo todos apresentaram obstruo nasal, 3 epistaxe, 2 rinorria, 1 cacosmia, 1 cefalia, 1 proptose e 1 roncos. Ao exame fsico todos apresentaram leso tumoral na nasofaringe, 2 rinorria e 2 leso tumoral estendendo-se cavidade nasal.


DISCUSSO

Ao analisar-se a casustica de 15 anos, foi evidenciada uma problemtica inerente aos trabalhos retrospectivos: o mau registro dos dados clnicos ou a insuficincia dos mesmos. Conseqentemente, 8 pacientes no puderam se includos no estudo.

Os carcinomas representam cerca de 85% das leses malignas da nasofaringe (1). Em nosso estudo 80% dos tumores malignos foram carcinomas, um caso de linfoma No-Hodgkin e um de neoplasia indiferenciada. SKINNER e cols. (8) encontraram carcinoma de nasofaringe em pacientes cujas idades variaram de 17 a 81 anos, sendo 80% entre 21 e 60 anos e a proporo homem para mulher foi 3:1. Em nossa casustica, as idades dos pacientes com carcinoma variaram entre 39 a 70 anos, sendo 87,5% entre 40 e 70 anos, e a proporo mulher:homem foi de 1:1, ressalvando-se o pequeno nmero de casos do estudo.

Quando analisadas todas as neoplasia malignas houve um predomnio de pacientes na 5 e 6 dcadas (50%) e relao mulher:homem de 1,5:1. ALMEIDA e cols. encontraram, num perodo de 12 anos em uma populao brasileira, 20 pacientes com tumores malignos da nasofaringe e verificaram que os mesmos ocorreram em maior freqncia na faixa de 20 a 39 anos (40%) (10).

O Epstein-Barr vrus (EBV) consistentemente detectado em pacientes com carcinoma de nasofaringe tanto em regies de alta como de baixa incidncia, por meio da hibridizao in-situ. Leses pr-malignas do epitlio nasofarngeo tambm mostraram abrigar o EBV, o que sugere que a infeco ocorre em fases iniciais da carcinognese (4). A presena do EBV no foi avaliada nos pacientes do estudo.

Todos os pacientes com neoplasias malignas apresentaram sintomas nasais, seja obstruo nasal (60%), rinorria (40%) ou epistaxe (40%). A linfonodomegalia cervical esteve presente em 40% dos casos.

Segundo FEARON e cols. (11), tumores de nasofaringe na infncia so relativamente raros, e neoplasias malignas desta regio correspondem somente a cerca de 1% de todos os tumores malignos infantis. Nesse estudo no encontramos nenhum caso de tumor maligno na faixa etria peditrica.

Apenas dois pacientes necessitaram de mais de um procedimento cirrgico para se chegar a um diagnstico. Todos os demais foram realizados em apenas um procedimento, por curetagem, por bipsia sob viso direta ou excisional (dois casos de angiofibroma). Nesses dois casos no havia suspeita clnico-radiolgica prvia de angiofibroma nasofarngeo.

Dentre as demais leses da rinofaringe encontramos 4 casos de angiofibroma nasofaringeo, todos em pacientes do sexo masculino e predominantemente jovens. Os sintomas mais comuns foram obstruo nasal (100%), epistaxe (75%) e rinorria (50%), achados condinzentes com a literatura sobre nasoangiofibroma (2).

Na presente casustica encontrou-se um caso de TB nasofarngea isolada, ou seja, sem alteraes pulmonares associadas, o que uma condio rara mesmo em reas endmicas (12). Em uma srie de 843 pacientes com tuberculose somente cinco pacientes (0,6%) apresentaram tuberculose farngea/nasofarngea (13). O sintoma mais comum de apresentao da TB nasofarngea a linfonodomegalia cervical seguida por obstruo nasal e rinorria (12). Tais manifestaes no ocorreram em nosso paciente, cujos principais sintomas foram odinofagia e disfagia.

No caso que apresentou hiperplasia linfide, a bipsia foi indicada por se tratar de uma obstruo nasal recente e por uma hiperplasia adenoideana importante em paciente fora da faixa etria esperada para tal.

Conhecer os valores exatos de prevalncia e incidncia dos tumores de nasofaringe um objetivo extremamente difcil devido ao fato dessa doena no ser uma afeco de notificao compulsria, ser relativamente rara em nosso meio (principalmente as neoplasias malignas) e contarmos com um sistema de arquivo hospitalar deficitrio.

Deve-se estar sempre atentos ao diagnstico diferencial com leses mais raras como a tuberculose nasofarngea e possibilidade de bipsia branca (tecido linfide hiperplsico).


CONCLUSO

Entre os pacientes internados para esclarecimento diagnstico de leses da nasofaringe predominaram as neoplasias malignas, dentre elas o carcinoma de clulas escamosas (50% dos pacientes).

As neoplasias malignas predominaram na 5 e 6 dcadas, com discreta predominncia no sexo feminino (1,5:1).

As leses benignas foram representadas pelo nasoangiofibroma em pacientes do sexo masculino, predominantemente jovens.

Em dois pacientes a bipsia por viso direta foi necessria para definir o diagnstico aps curetagem da leso sem sucesso.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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13. Rhowedder J. Upper respiratory tract tuberculosis. Sixteen cases in a general hospital. Ann Intern Med. 1974;80:708-13.











1 Mdico. Residente Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Walter Cantdio da Universidade Federal do Cear.
2 Doutor em Medicina pela Universidade de So Paulo. Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear.
3 Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Cear. Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear.
4 Mestre em Sade Pblica pela Universidade Federal do Cear. Mdica Assistente do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Walter Cantdio da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear.
5 Acadmica do 6 Ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear.


Instituio: Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Walter Cantdio da Universidade Federal do Cear.

Endereo para correspondncia: Marcelo Alexandre Carvalho - Rua - Jaime Benvolo, 414 - Centro - Fortaleza / CE - CEP: 60050-080 - Fax: (85) 3366-8065 - E-mail: marceloalexc@yahoo.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 24 de dezembro de 2007. Cod. 398. Artigo aceito em 21 de fevereiro de 2008.
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