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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Videolaringoscopia e Atividade de Pepsina na Saliva em Voluntrios com Sintomas Sugestivos de Refluxo Laringofaringeo
Videolaringoscopy and Pepsin Activity in Salive of Volunteers with Laryngopharyngeal Reflux Symptoms
Author(s):
Luiz Alberto Alves Mota 1, Ana Clia Oliveira dos Santos 2, Bartolomeu Cavalcanti de Melo Jnior 3, Renata de Oliveira Travassos 4, Marlia Silvino Iglsias Melo 5
Palavras-chave:
videolaringoscopia, refluxo laringofaringeo, pepsina
Resumo:

Introduo: O refluxo laringofarngeo (RLF) uma variao clnica da doena do refluxo gastroesofgico (DRGE), manifestando-se com queixas otorrinolaringolgicas como: rouquido, pigarro, tosse, globus farngeo, odinofagia, estridor larngeo e disfagia. Objetivo: Verificar a atividade de pepsina na saliva dos voluntrios com sintomas sugestivos de RLF e correlacionar com os possveis achados na videolaringoscopia. Tipo de Estudo: Descritivo e transversal. Casustica e Mtodo: Foram selecionados 20 pacientes que concordaram em serem voluntrios, com sintomas sugestivos de RLF, em condies scio-econmico-geogrficas similares, no perodo de agosto de 2005 a julho 2006. Todos os voluntrios responderam ao questionrio sobre sinais e sintomas laringofaringeos, tiveram sua saliva coletada para posterior dosagem de pepsina e foram submetidos videolaringoscopia. Resultados: Os sinais e sintomas mais freqentes entre os voluntrios foram: rouquido (90%), pigarro (75%), globus farngeo (70%), tosse crnica (70%), engasgo (65%), aftas (60%), disfagia (55%) e otalgia (50%). Os achados de videolaringoscopia compatveis com refluxo laringofaringeos, foram observados em 50% dos voluntrios com queixas vocais. A atividade de pepsina na saliva foi positiva em 8 (40%) dos voluntrios, sendo 5 compatveis com os achados videolaringoscopia. Concluso: Observou-se atividade de pepsina na saliva em metade dos voluntrios com achados na videolaringoscopia compatveis com RLF. Verificou-se atividade de pepsina na saliva em voluntrios com sintomas de RLF e que no apresentaram alteraes videolaringoscopia, sugerindo a possibilidade de avaliao e seguimento, antes mesmo da presena de alteraes larngeas.

INTRODUO

A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) definida como a passagem de contedo gastroduodenal para o esfago ou rgos adjacentes podendo acarretar uma srie de sintomas e/ou sinais esofgicos ou extraesofgico (1). A DRGE uma das mais freqentes afeces e mais prevalente entre aquelas que afetam o aparelho digestivo (2).

O refluxo gastroesofgico (RGE) definido como a passagem do contedo gstrico para o esfago e o refluxo laringofaringeo (RLF) como a passagem do contedo gstrico para dentro da rea larngea. O RGE e o RLF so variaes clnicas diferentes da DRGE (3). Entretanto, apesar de apresentarem fisiopatologia semelhante, no se tratam de um estgio evolutivo de uma mesma doena (4).

O primeiro relato de refluxo cido atingindo a laringe foi feito por CHERRY & MARGULIES em 1968, porm, foi principalmente aps a propagao do uso clnico de fibras pticas para examinar a laringe e a faringe que a DRGE passou a ser considerada como possvel co-responsvel por uma srie de doenas benignas e malignas (5, 6). Esta forma de DRGE passou a ser denominada de refluxo laringofaringeo em 1991, por Koufman.
As manifestaes da DRGE so pirose e regurgitao cida. Outros sintomas menos freqentes incluem eructao, hipersalivao, saciedade precoce e dor torcica. Entre as complicaes mais importantes esto as lceras, estenose e esfago de BARRET (1). Muitos pacientes com DRGE procuram o otorrinolaringologista, pois no possuem queixas tpicas como pirose. Queixam-se de sintomas relacionados ao RLF, pacientes portadores de: rouquido, tosse crnica, pigarro, globus faringeo, granulomas de pregas vocais, carcinoma de laringe, halitose, odinofagia, disfagia e estridor (3,7).

A histria clnica e a endoscopia larngea tm importante correlao com os achados da pHmetria de 24 horas. Entre os achados larngeos esto a hiperemia do espao interaritenoideo e as leses das pregas vocais como granulomas, plipos, edema de Reinke e estenose subgltica (8).

As condies de fluxo salivar, seu volume, clearence e alteraes eletrolticas da saliva podem influenciar na capacidade de proteo da mucosa regional (9,10). A concentrao ideal da saliva ainda no est totalmente esclarecida, mas h vrios estudos tentando correlacionar a composio salivar e o RLF. Em um desses estudos sugere-se que uma deficincia na concentrao salivar do fator de crescimento epidrmico (EGF) poderia estar associada patogenia da DRGE e atuar como co-fator na gnese do RLF (11). A saliva um dos principais responsveis pela manuteno da homeostase bucal, contribuindo para o equilbrio do pH e da flora oral. O pH salivar, na dependncia do volume salivar, pode ter forte interferncia na sintomatologia laringofaringea (12) e pode ser influenciado pela presena de refluxo gastroduodenal (13).

As clulas ppticas e mucosas das glndulas gstricas secretam pepsinognio, que ao entrar em contato com o cido clordrico ativado na forma de pepsina. A pepsina uma enzima proteoltica ativa em meio altamente cido (pH timo de 1,8 a 3,5). Entretanto, em pH acima de 5,0 apresenta pouca atividade proteoltica e totalmente inativada em pouco tempo. Por outro lado, a saliva possui um pH entre 6,0 e 7, 0 e no possui a pepsina na sua constituio fisiologicamente (14). A presena desta enzima na saliva tem sido usada como indicador de refluxo (15). O RGE e o RLF so causados pela injria a mucosa provocada pela exposio ao cido e a pepsina, sendo o epitlio laringofaringeo mais susceptvel o esofgico (16).

O objetivo deste trabalho foi verificar a atividade de pepsina na saliva e correlacionar com os possveis achados de videolaringoscopia em pacientes voluntrios com sintomas sugestivos de refluxo laringofaringeo.


CASUSTICA E MTODO

Este foi um estudo realizado no ambulatrio de otorrinolaringologia de um hospital pblico da cidade do Recife, no qual foram avaliados 20 pacientes, todos voluntrios, com faixa etria que variou entre 18 e 85 anos, sendo a mdia de idade de 54,3 anos, dos quais 95% eram do gnero feminino, selecionados a partir de sintomas sugestivos de RLF. Todos os selecionados foram includos medida que eram atendidos e selecionados no ambulatrio de otorrinolaringologia. Todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1), aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do CISAM/UPE sob o n 016/2005.





Os voluntrios responderam ao questionrio direcionado a queixas relacionadas DRGE e RFL e foram submetidos videolaringoscopia com tica rgida de 70 graus sem o uso de anestsico tpico. Foi coletada a saliva para que a determinao da atividade de pepsina na saliva fosse precedida segundo o protocolo proposto por PORTLURI e cols (15). A coleta da saliva foi realizada pela mesma pesquisadora, congeladas e liofilizadas. Para a dosagem, foi utilizada agarose 1,25% dissolvida em 0,5% de soluo salina normal aquecida a 100oC. O fibrinognio bovino foi dissolvido e acrescido soluo salina normal para se chegar a uma concentrao final de 1 mg/ml. A agarose foi colocada em placas de acrlico at uma espessura de 1,75 mm, e ento esfriadas por 10 minutos temperatura ambiente, concedendo agarose aspecto slido nas quais foram perfurados poos com 2 mm de dimetro. As placas foram acidificadas atravs da imerso em 0,12N de HCl por 1 minuto. Uma amostra de 7 l de saliva foi colocada dentro dos poos. As placas foram colocadas numa cmara mida durante a noite e interpretadas aps 12 horas. O clareamento do gel de agarose ao redor da amostra indicou digesto do fibrinognio, ou seja, atividade de pepsina. Foram feitos controle positivo, usando pepsina pura, e controla negativo, usando gua destilada, nas mesmas condies de ensaio.

As dosagens foram realizadas pela mesma pesquisadora, utilizando-se o mesmo preparo em um s tempo. As dosagens de pepsina foram realizadas sem que se soubessem os achados da videolaringoscopia, assim como, as videolaringoscopias foram realizadas sem o conhecimento dos resultados da dosagem de pepsina.

Os critrios de incluso foram voluntrios maiores de 18 anos de idade e com sintomas sugestivos de RLF.

Os critrios de excluso foram voluntrios menores de 18 anos de idade, tabagistas, etilistas, usando drogas que diminuam a presso do esfncter inferior do esfago, drogas anti-refluxo e gestantes.


RESULTADOS

Foram analisados 20 pacientes, todos voluntrios que estavam dentro dos critrios de incluso da pesquisa. A idade dos 20 voluntrios variou entre 18 e 85 anos, sendo a mdia de idade de 54,3 anos, sendo 95% do gnero feminino.

Os sintomas de RLF mais freqentes entre os voluntrios foram: rouquido, pigarro, globus farngeo, tosse crnica, engasgo, halitose, estridor, otalgia, odinofagia, disfagia, aftas, que podem ser vistos na Tabela 1.



Os achados compatveis com refluxo laringofaringeo foram visualizados na videolaringoscopia em 50% dos voluntrios, sendo eles hiperemia e edema das aritenides, disfonia organo-funcional e plipo (Tabela 2).



A atividade de pepsina na saliva foi verificada pelo pesquisador que desconhecia os resultados obtidos na videolaringoscopia, assim como, quem realizou as videolaringoscopias no sabia dos resultados das dosagens de pepsina. Em um total de 20 amostras, 8 tiveram a atividade de pepsina positiva, sendo 5 delas em voluntrios com videolaringoscopia sugestiva de RLF (hiperemia e edema de aritenides) em 3 amostras indivduos com videolaringoscopia normal. Nas videolaringoscopias com disfonia organo-funcional, no houve positividade presena de pepsina na saliva (Tabela 3).




DISCUSSO

A DRGE uma das afeces mais freqentes e prevalentes no sistema digestrio (2), podendo ser assintomtica ou com pouca sintomatologia gastroesofgica (17). O RLF a principal causa de inflamao larngea e apresenta-se como uma constelao de sintomas diferentes da RGE (18).
Neste estudo, o sintoma mais freqente referido pelos voluntrios com queixas laringofaringeas foi a rouquido, assim como, foi observado no trabalho de ECKLEY e COSTA (2003) que analisaram 157 pacientes com doena do refluxo gastroesofgico (19).

Seguiram-se outros sintomas em ordem decrescente: pigarro, globus farngeo, tosse crnica, engasgo, halitose, estridor laringeo, otalgia, odinofagia, disfagia, aftas. Os achados da videolaringoscopia compatveis com refluxo laringofaringeo so: edema e hiperemia das aritenides, estase salivar na regio retrocricoaritenide e nos seios piriformes (5). O diagnstico videolaringoscpico foi baseado nos critrios descritos acima, sendo observado sinais compatveis com refluxo laringofaringeo em metade dos voluntrios.

Os sinais videolaringoscpicos compatveis com refluxo laringofaringeo foram observados em metade dos voluntrios, no podendo ser excluda a possibilidade dos outros 50% tambm serem portadores de RLF, j que a videolaringoscopia apenas sugere ou no, RLF.

Neste estudo, a atividade da pepsina na saliva foi verificada em 40% (8) da amostra de indivduos com queixas sugestivas de RLF (Tabela 3). A metodologia desta pesquisa para atividade de pepsina utilizou a tcnica descrita por Potluri (2003), cujo trabalho correlaciona a atividade desta enzima com os resultados da pHmetria de 24 horas, tendo concludo que este parmetro apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes ao da pHmetria (15). Considerando o grupo daqueles com presena de atividade de pepsina na saliva (8), observou-se 37,5% (3) com videolaringoscopias normais e 62,5% (5) sugestivas de RLF. Verificou-se assim, a correlao entre a atividade de pepsina na saliva e os achados inflamatrios da mucosa larngea sugestivos de RLF, em 25% (5) da amostra estudada. Este dado no exclui a possibilidade daqueles com videolaringoscopias normais, desenvolverem posteriormente alteraes na mucosa da laringe.

Foi utilizando imunoensaio para deteco de pepsina em amostras de saliva coletadas na faringe de portadores de RLF, que KNIGHT et al (2005), encontraram correlao da presena da enzima em pH farngeo menor ou igual a 4 em 22% das amostras analisadas. Estes autores sugerem que a deteco de pepsina na saliva, determinada por imunoensaio, seria um mtodo sensvel e no invasivo para deteco do RLF (20).

Nveis detectveis de pepsina permanecem no epitlio da laringe aps o evento do refluxo. Esta pepsina poder estar sem atividade porque o pH neste local 6,8. No entanto, esta enzima poder ser reativada por uma subseqente diminuio do pH. A pepsina permanece estvel at o pH 8,0 (21).

Os voluntrios que apresentaram atividade de pepsina na saliva, so possivelmente portadores de RLF, tanto aqueles com alteraes videolaringoscopia como aqueles que no tinham alteraes na mucosa larngea. A explicao est baseada na atividade de pepsina ter sido encontrada na saliva em metade dos casos, sugerindo que o RLF estivesse presente nestes voluntrios em tempo e/ou quantidade suficiente para gerar tais alteraes da laringe. Por outro lado, naqueles com a atividade de pepsina positiva na saliva e videolaringoscopia normal, pode-se supor que no houve tempo de exposio e/ou quantidade suficiente de pepsina na mucosa larngea, capaz de desencadear tais achados. Em ambas as situaes, com ou sem alteraes de mucosa larngea na presena de atividade da pepsina na saliva, a suscetibilidade individual deve ser levada em considerao. Dessa forma, pode-se entender como a doena larngea decorrente de RLF, apresenta-se ou no clinicamente. O mtodo utilizado nesse trabalho foi qualitativo, identificando apenas se havia ou no atividade de pepsina na saliva em voluntrios com sintomas sugestivos de RLF, no permitindo assim uma anlise quantitativa. Assim sendo, deve-se considerar a possibilidade da deteco de pepsina na saliva como um promissor mtodo sensitivo e no-invasivo para auxiliar na avaliao e seguimento do portador de RLF.


CONCLUSES

Observou-se a atividade da pepsina em metade dos voluntrios com alteraes videolaringoscpicas compatveis com RLF. Verificou-se a atividade da pepsina em voluntrios com sintomas de RLF e que no possuam alteraes videolaringoscopia, sugerindo a possibilidade de avaliao e seguimento, antes mesmo da presena de alteraes larngeas.


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1 Mestrado. Professor Assistente de Otorrinolaringologia-Universidade de Pernambuco-UPE.
2 Doutorado. Professora Adjunta do Departamento de Cincias Fisiolgicas-ICB-UPE.
3 Especialista em Cirurgia de Cabea e Pescoo. Cirurgio de Cabea e Pescoo do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz.
4 Acadmica de Medicina-Universidade de Pernambuco-UPE. Bolsista PIBIC/UPE/CNPq. Acadmica de Medicina-Universidade de Pernambuco-UPE.
5 Acadmica de Medicina-Universidade de Pernambuco-UPE. Acadmica de Medicina-Universidade de Pernambuco-UPE.

Instituio: Hospital Universitrio Oswaldo Cruz-HUOC.

Endereo para correspondncia: Luiz Alberto Alves Mota - Rua Venezuela 182 - Espinheiro - Recife /PE - CEP 52020-170 - Telnefax: (81) 3222-7060 - E-mail: luizmota10@hotmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 8 de fevereiro de 2008. Cod. 411. Artigo aceito em 27 de maro de 2008.
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