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Ano: 1998  Vol. 2   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Cncer de Laringe: Diagnstico e Tratamento
Author(s):
1Luiz Ubirajara Sennes, 2Domingos H. Tsuji, 3Jos Renato R. Guimares
Palavras-chave:
INTRODUO

O carcinoma espino-celular o tumor que mais freqentemente acomete a laringe (cerca de 90% dos casos), e restringiremos nossa discusso a ele.

A laringe pode e deve ser dividida em andares quando nos referimos a tumores, pois no s suas manifestaes so distintas, como tambm seu comportamento. Assim, subdividimos a laringe em andar supragltico, gltico e subgltico.

Embora exista alguma controvrsia na literatura, normalmente o andar gltico o mais acometido, seguido pelo supragltico. O subgltico raramente acometido primariamente.

O diagnstico preciso da extenso do tumor fundamental para um tratamento radical e com mxima preservao funcional. Desta forma, utilizamos em nosso Servio um protocolo de investigao baseado no exame fsico, laringoscopia e tomografia computadorizada para um adequado estadiamento e caracterizao do mesmo.

LEUCOPLASIAS

So leses brancas da mucosa que podem acometer qualquer regio da laringe, embora sejam mais freqentes nas pregas vocais. So consideradas pr-malignas, embora a presena de tumor ocorra em menos de 20% dos casos. Representam uma resposta tecidual agresso repetida, via de regra pelo tabaco, refluxo gastroesofgico e lcool.

Com relao s leucoplasias glticas, em nosso Servio preconizamos um minucioso exame laringoscpico com estroboscopia. importante caracterizarmos sua extenso, relevo, limites e enrijecimento. Nesse aspecto, a estroboscopia representa uma importante arma diagnstica, pois permite avaliao indireta da profundidade da leso atravs do comprometimento da vibrao da mucosa da prega vocal pelo acometimento do espao de Reinke (camada superficial da lmina prpria).

Na ausncia de onda mucosa, consideramos que existe acometimento do espao de Reinke e que a leso fortemente suspeita de malignidade (ver leses invasivas).

Na presena de onda mucosa, supomos tratar de uma leso mais superficial, com menos probabilidade de um carcinoma. Deste modo, procuramos identificar e afastar todos os fatores potencialmente agressivos para esta laringe e prescrevemos o uso de beclometasona spray oral (dose: aspirao de 1 jato de 250 mcg 3 vezes ao dia) e vitamina A (dose: 2 cp de 50.000 UI 2 vezes ao dia) durante 3 semanas. Aps esse perodo realizada nova avaliao:

a) se houver algum grau de regresso, mantemos o tratamento por mais 3 semanas, reduzindo a dose de vitamina A para 100.000 UI dirias. Reavaliamos o paciente a cada 3 semanas at sua regresso completa. Caso o processo de regresso se interrompa, procedemos como abaixo:

b) se no houver regresso da leso, indicamos sua remoo. No aconselhamos as bipsias atravs das pinas flexveis dos fibroscpios, uma vez que o fragmento obtido pequeno, pode ser superficial ou pouco representativo, existindo razovel probabilidade de falso negativo. Mesmo sua positividade pode no caracterizar adequadamente o carter da leso ("in situ", micro-invasivo ou invasivo). Desta forma, preconizamos a retirada de toda leso atravs de microcirurgia de laringe (decorticao) e sua fixao em um pedao de papelo com identificao de seu posicionamento (anterior, medial, superior e profundo). Encaminhamos ento a pea para exame antomo-patolgico de toda sua extenso sob congelao. Dessa forma, praticamente anulamos a possibilidade de resultado falso negativo. Caso seja detectada a presena de carcinoma, ampliamos a resseco por via endoscpica, utilizando bisturi de alta freqncia ou Laser CO2 (ver tumores invasivos). Na ausncia de malignidade, orientamos quanto aos fatores agressores e mantemos beclometasona oral por mais 30 dias em dose menor (aspirao de 1 jato de 250 mcg 2 vezes ao dia), aguardando a reepitelizao da prega vocal.

Para leucoplasias localizadas na mucosa de outras regies da laringe preconizamos tratamento semelhante. Entretanto, pelo fato de geralmente no provocarem sintomatologia especfica e pela impossibilidade de supormos seu grau de invaso profunda, indicamos resseco cirrgica mais precocemente, com a retirada da mucosa de revestimento e estudo histolgico por congelao.

Uma vez comprovada a presena de tumor maligno, duas modalidades de tratamento devem ser consideradas: a resseco cirrgica e a radioterapia. Classicamente, tem ocorrido resistncia aos quimioterpicos, mas recentes protocolos de quimioterapia associada radioterapia tm mostrado resultados promissores. A radioterapia no tratamento dos tumores larngeos um mtodo que procura preservar o rgo e suas funes, entre elas, a qualidade vocal. Oferece curabilidade semelhante cirurgia nos casos precoces, mas nos avanados, seu controle tem sido menor do que com cirurgia. Nesses casos, o controle melhor com a associao de radioterapia (com ou sem quimioterapia) aps a resseco cirrgica.

Para definirmos o tratamento fundamental o adequado estadiamento da leso. Consideramos que os dados fornecidos pela laringoscopia e pela tomografia computadorizada sejam suficientes para uma precisa caracterizao do tumor primrio e das drenagens cervicais (ver tratamento dos linfonodos cervicais). Ainda realizamos rotineiramente radiografia de trax e pan-endoscopia para pesquisa de metstase distncia e de um segundo tumor primrio.

TUMOR PRIMRIO

Com relao ao tratamento do tumor primrio, dividimos os tumores em carcinoma "in situ" e micro-invasivo, tumor precoce (T1 e T2) e tumor avanado (T3 e T4).

Carcinoma "in-situ" e micro-invasivo

So as formas mais precoces do carcinoma espino-celular, caracterizando-se por no acometer a membrana basal do epitlio (carcinoma "in-situ") ou acometer sem ultrapassar a membrana basal (micro-invasivo). No tratamento cirrgico dessas leses a resseco isolada da mucosa acometida j adequada, preservando-se os tecidos profundos adjacentes. Na prega vocal, o procedimento indicado nesses tumores superficiais a decorticao da mesma, onde a mucosa retirada at o plano do espao de Reinke. A utilizao do laser acoplado ao microscpio cirrgico de grande utilidade nestes casos. importante salientar que toda a pea deve ser encaminhada para anlise histolgica (se possvel atravs de congelao durante o ato operatrio), na procura de algum stio de leso invasiva, para que se possa programar uma resseco adequada. Aps a resseco evitamos a aproximao da mucosa, aguardando a reepitelizao local por segunda intenso, o que facilita na identificao de recidivas. Reavaliamos o paciente com laringoscopias a cada ms durante os 3 primeiros meses, a cada 3 meses nos 2 primeiros anos e a cada 6 meses at completar 5 anos de tratamento. Caso surja qualquer nova evidncia de tumor, indicamos sua remoo.

Alguns autores preconizam a realizao de bipsia da leso por endoscopia, ao invs de retir-la. No caso de detectar um carcinoma "in-situ" ou micro-invasivo, indicam radioterapia em doses moderadas em substituio resseco cirrgica local. Esse tratamento resulta em controle semelhante resseco cirrgica, com resultados funcionais superiores (principalmente com relao qualidade vocal). Entretanto, existe uma agresso biolgica considervel em um territrio geralmente mais extenso do que a leso. Ainda, pode existir um stio de carcinoma invasivo no detectado pela bipsia, e a dose radioterpica pode ser insuficiente. Tambm questiona-se a possibilidade da transformao para um carcinoma invasivo induzido pela radiao. Desta forma, nossa opo tem sido pelo tratamento cirrgico (resseco local), mesmo em leses extensas e com mltiplos focos. Mesmo na falha do tratamento inicial, temos preferido nova resseco, reservando a radioterapia a casos de difcil controle ou em pacientes sem condies cirrgicas.

Carcinoma invasivo inicial (T1 e T2):

No tratamento dos carcinomas invasivos so necessrios tratamentos mais agressivos do que para as leses superficiais.

Radioterapia: Mais uma vez, a radioterapia em doses plenas apresenta curabilidade semelhante cirurgia e, por oferecer boa qualidade vocal, tem sido o tratamento de escolha por alguns autores. Entretanto, deve-se lembrar que nas leses com acometimento da comissura anterior ou diminuio da mobilidade da prega vocal, o controle radioterpico tem se mostrado inferior cirurgia. Ainda, o diagnstico da recidiva ps-radioterapia muitas vezes tardio, seja por edema persistente ou por dificuldade de interpretao das bipsias, sendo que em alguns casos perde-se o momento adequado para realizao de uma cirurgia parcial. Deste modo, o tratamento que inicialmente pretendia preservar a voz pode culminar com a resseco total da laringe.

Em nosso Servio sempre oferecemos as duas possibilidades de tratamento para o paciente, porm damos preferncia para o tratamento cirrgico, exceto para pacientes muito idosos, com condies clnicas precrias ou em tumores que, embora precoces, apresentem peculiaridades que impeam as resseces parciais da laringe.

Laringectomias Parciais: As laringectomias parciais, quando corretamente indicadas, oferecem controle oncolgico local semelhante resseco total da laringe. Embora ofeream qualidade vocal inferior radioterapia, oferecem a preservao da voz larngea com maior segurana, uma vez que temos a pea cirrgica para ser estudada e ainda possibilita o uso da radioterapia como opo para recidivas.

As resseces parciais da laringe baseiam-se nas barreiras anatmicas e embriolgicas da laringe, sendo distintas para os tumores supraglticos (laringectomias parciais horizontais) e glticos (parciais verticais):

- Tumores Supraglticos:

Devido origem embriolgica distinta das estruturas supraglticas (3o e 4o arcos) e glticas/subglticas (5o e 6o arcos), o tumor supragltico invade tardiamente as pregas vocais. Quando o faz, considerado um tumor avanado devido ao acometimento do espao paragltico. Deste modo, em tumores precoces possvel a resseco das estruturas supraglticas preservando-se a glote e subglote.

Em nosso Servio, indicamos a laringectomia supragltica clssica para os tumores precoces dessas estruturas. Entretanto, atualmente, com a aquisio do bisturi de alta frequncia e do laser cirrgico (CO2), temos dado preferncia s resseces endoscpicas (epiglotectomia, resseco de banda ventricular, etc) com controle histolgico das margens cirrgicas por congelao. So resseces mais econmicas que propiciam uma reabilitao mais fcil para o paciente.

Na resseco clssica, os pacientes apresentam certo grau de aspirao e dificuldade inicial de deglutio, pois perdem grande parte das estruturas esfincterianas da laringe. Na reconstruo da faringe procuramos retroposicionar a base da lngua para cobrir ao mximo a fenda gltica, procurando desviar posteriormente o bolo alimentar, tentando evitar aspirao excessiva. Tambm importante considerar as condies fsicas do paciente no pr-operatrio para tal indicao, pois no devem apresentar restries crdio-respiratrias. Via de regra os pacientes voltam a apresentar as funes normais da laringe (deglutio, respirao e fonao).

Com as cirurgias endoscpicas temos conseguido reduzir a perda dessas estruturas, minimizando os riscos de aspirao.
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- Tumores Glticos:

As barreiras anatmicas da glote (espao de Reinke, ligamento e msculo vocal), permitem resseces parciais verticais da laringe, pois os tumores tendem a manter-se ipsilaterais. Deste modo, nos tumores glticos precoces possvel a resseco das estruturas de uma hemilaringe (com ou sem a cartilagem tireide), reconstruindo a poro ressecada com msculo ou retalho miocutneo. Esses pacientes recuperam as funes larngeas como respirao e deglutio normais, alm de qualidade vocal bastante aceitvel. Muitas so as variaes das laringectomias parciais verticais:

Tumor restrito a uma prega vocal (T1a): Muitos autores preconizam a radioterapia como o tratamento de escolha por oferecer melhor qualidade vocal. Como j referimos, temos dado preferncia ao tratamento cirrgico. Classicamente indicvamos a cordectomia por laringofissura, ressecando-se toda a prega vocal (da comissura anterior ao processo vocal) incluindo o pericndrio interno da cartilagem tireide. No mesmo tempo realizvamos o deslocamento inferior da banda ventricular ("displacement") posicionando-a no mesmo nvel da prega vocal contralateral, o que oferecia boa qualidade vocal. Devido laringofissura, era necessria a realizao de traqueostomia, ocluda aps cerca de 10 dias.

Atualmente, entretanto, com a aquisio do bisturi de alta frequncia e do Laser CO2, temos indicado a cordectomia endoscpica com controle das margens cirrgicas com congelao. Embora dispense a realizao da traqueostomia e permita a recuperao mais rpida do paciente, a qualidade vocal mais pobre do que a cordectomia por laringofissura e reconstruo com banda ventricular. Do ponto de vista oncolgico, a cicatrizao por segunda inteno do leito cirrgico permite a deteco mais precoce de possveis recidivas. Nesse processo cicatricial existe a formao de uma nova "prega vocal" fibrtica, que auxilia o fechamento gltico e a produo de voz, embora com qualidade moderada.

Tumor restrito prega vocal, acometendo comissura anterior (T1b): So casos em que a radioterapia tende a ter resultados pouco piores e mais uma vez temos preferido a cirurgia. Nesses casos, indicamos a cordectomia fronto-lateral com resseco da prega vocal e comissura anterior aderida poro anterior e medial da cartilagem tireide (quilha da cartilagem tireide). Esse cuidado sempre deve ser tomado devido ao risco de invaso do ligamento da comissura anterior, que acaba por favorecer a invaso cartilaginosa, transformando esse tumor em avanado (T4). Na radioterapia no temos acesso pea cirrgica e essa invaso pode ser sub-diagnosticada.

No recomendamos a resseco endoscpica nesses pacientes devido necessidade de resseco da comissura anterior. Alguns autores preconizam uma pequena inciso externa a esse nvel, permitindo a resseco endoscpica da prega vocal, associada resseco externa da comissura anterior. Ainda no temos experincia com essa cirurgia, mas ela nos parece adequada.

Tumor de prega vocal, extendendo-se para sub ou supraglote ou com paresia de prega vocal (T2): Nesses tumores, acreditamos que j exista um acometimento mais profundo das estruturas da prega vocal, sendo insuficiente a margem cirrgica ao nvel do pericndrio interno. Desta forma, preconizamos a realizao das hemilaringectomias, que incluem a resseco da prega vocal e banda ventricular aderidas cartilagem tireide ipsilateral. Preservamos o pericndrio externo aderido aos msculos pr-larngeos, que passar a ser a parede lateral da laringe. Nessa cirurgia pode-se incluir a comissura anterior e/ou a aritenide ipsilateral, quando acometidas. Nesses casos tambm no indicamos a resseco endoscpia, embora alguns autores a realizem.

Carcinoma invasivo avanado com paralisia de prega vocal (T3 e T4):

No tumor larngeo avanado (T3 e T4) fundamental o exame da mobilidade das pregas vocais, que deve ser realizado sem qualquer tipo de sedao. A fixao da prega vocal denota tumor avanado para qualquer dos andares larngeos (no supragltico, tambm so consideradas outras caractersticas). A fixao da prega vocal sugere uma invaso profunda do tumor, com acometimento do espao paragltico, que por no oferecer resistncia ao crescimento tumoral, favorece o acometimento do pericndrio e cartilagens, alm do escape para fora dos limites larngeos.

Radioterapia: No carcinoma larngeo avanado, o controle oncolgico com radioterapia exclusiva inferior ao controle cirrgico. Entretanto, alguns protocolos de preservao de rgo que utilizam associao entre quimioterapia e radioterapia tm demonstrado resultados promissores, com sobrevida semelhante resseco cirrgica e com qualidade de vida superior pela preservao do rgo. Infelizmente, esses resultados ainda so preliminares, e os protocolos, experimentais.

Laringectomia: No carcinoma larngeo avanado as resseces conservadoras possuem indicaes bastante restritas. A paralisia de prega vocal denota o acometimento do espao paragltico, que se estende desde a supraglote at a glote. Essa invaso inviabiliza as laringectomias horizontais (que seccionam a laringe a nvel do ventrculo) e verticais (que seccionam a laringe a nvel da cricide), salvo excees. Os tratamentos endoscpicos desses tumores esto sendo preconizados por alguns autores, mas ainda existe muita controvrsia sobre sua indicao. Desta forma, o tratamento clssico para esses tumores a laringectomia total, com reabilitao atravs da voz esofgica.

Em nosso Servio, temos preconizado a laringectomia total com a criao de uma fstula trqueo-esofgica ocluda por uma vlvula unidirecional. Esse recurso permite ao paciente a produo de uma voz esofgica, utilizando-se o ar proveniente dos pulmes, com reabilitao mais simples e tempo de fonao muito superior. Entretanto, essas prteses tem uma durabilidade variando entre 3 e 9 meses, requerendo trocas frequentes e custos adicionais. A laringectomia sub total ("near-total") uma cirurgia que tambm remove o espao paragltico, necessita de traqueostomia definitiva para respirao, mas resulta em uma fstula ativa natural entre a traquia e a hipofaringe. Tem se mostrado segura oncologicamente e dispensa o uso de uma prtese, oferecendo uma voz de hipofaringe que utiliza o ar proveniente dos pulmes. uma opo muito adequada, mas no temos experincia em nosso Servio.

Nos tumores avanados pode ser necessria a radioterapia complementar ps-operatria, estando indicada quando o exame antomo-patolgico evidencia margem cirrgica comprometida, invaso perineural e/ou perivascular, invaso de cartilagem, ou acometimento extra-larngeo.

TRATAMENTO DOS LINFONODOS CERVICAIS

Existem outras particularidades quanto aos tumores originados nos diferentes segmentos da laringe. A glote apresenta uma drenagem linftica muito pobre e ipsilateral, sendo pouco frequente as metstases linfonodais dos tumores dessa regio. Quando ocorrem, esto associadas aos tumores avanados (T3 e T4) e so geralmente ipsilaterais. A supraglote, por outro lado, apresenta uma drenagem linftica exuberante e bilateral. Mesmo tumores precoces apresentam significativa incidncia de metstases linfonodais, bilateralmente. A subglote apresenta drenagem linftica para a regio cricotireodea e para as cadeias paratraqueais, bilateralmente. Metstases sub diagnosticadas para essas regies so responsveis por altas taxas de recidiva tumoral peri-traqueostoma.

Sempre pesquisamos a presena de linfoadenomegalia cervical nos pacientes portadores de carcinoma de laringe. Realizamos sempre a palpao cervical e complementamos com tomografia computadorizada.

Pescoo positivo: A presena de um linfonodo alterado considerada uma metstase regional at que se prove o contrrio. A bipsia excisional do ndulo contra-indicada, uma vez que rompe as barreiras do linfonodo, reduzindo em cerca de 50% a sobrevida do paciente. A nica violao do ndulo permitida a bipsia aspirativa por puno com agulha fina. Se positiva para clulas malignas, confirma a hiptese de metstase, mas sua negatividade no a afasta.

De qualquer modo, a deteco de um linfonodo alterado requer o tratamento cervical, seja por radioterapia ou cirurgia. Mais uma vez preferimos a cirurgia, uma vez que permite uma anlise detalhada do nmero e nvel de acometimento dos linfonodos. O tratamento preconizado para o pescoo positivo o esvaziamento cervical radical (todos os nveis) podendo-se preservar a veia jugular, o nervo espinal e/ou o msculo esternocleidomastideo caso no estejam acometidos (esvaziamento cervical radical modificado).

Pescoo negativo: Com relao ao tratamento do pescoo sem metstase clnica ou radiolgica detectvel, temos que levar em conta o risco da presena de micrometstases (metstase oculta), que iro comprometer a sobrevida do paciente. O tratamento eletivo do pescoo com radioterapia ou cirurgia (esvaziamento cervical seletivo) efetivo na esterilizao das metstases ocultas, entretanto somente esto indicados para os tumores que apresentam risco maior que cerca de 15% de apresent-las. Mais uma vez temos preferido a cirurgia, que oferece estadiamento mais adequado e permite reservar a radioterapia para recidivas. Desta forma, quando indicados, preconizamos a realizao do esvaziamento cervical seletivo lateral, que remove somente os linfonodos da cadeia jugular (superiores, mdios e inferiores) que so os mais frequentemente acometidos pelo cncer da larnge (nveis II, III e IV).

Mais uma vez temos de considerar separadamente os tumores do andar supragltico, gltico e subgltico com relao ao tratamento eletivo dos linfonodos cervicais:

Carcinoma gltico: Os tumores glticos T1 e T2 apresentam baixa taxa de metastatizao (menos de 10%), enquanto o T3 apresenta cerca de 15% e o T4, cerca de 40%, quase que exclusivamente unilateral. Deste modo, indicamos o tratamento ipsilateral eletivo do pescoo somente nos tumores glticos T3 e T4.

Carcinoma Supragltico: Os tumores supraglticos apresentam alta taxa de metastatizao ipsi e contralateral. Os tumores T1 e T2 apresentam entre 20 e 40% de micrometstases, os T3 cerca de 55% e os T4, cerca de 65%. Deste modo, indicamos o tratamento eletivo do pescoo bilateralmente como procedimento de rotina nos tumores supraglticos, mesmo iniciais (exceto no T1 de epiglote).

Carcinoma subgltico: A metastatizao destes tumores ocorre primariamente para os ndulos paratraqueais. Na ausncia de metstase palpvel, indicamos o esvaziamento do compartimento central do pescoo, removendo os linfonodos paratraqueais juntamente com o istmo e o lobo tireoideano ipsilateral leso.

SEGUIMENTO

O seguimento dos pacientes portadores de carcinoma larngeo deve ser prolongado, na procura de algum sinal de recidiva (local, regional ou distncia) ou de um segundo tumor primrio.

Como o carcinoma espino-celular um tumor agressivo, suas recidivas so normalmente precoces, ocorrendo em sua maioria nos primeiros 2 anos aps o tratamento. Entretanto, podem ocorrer tardiamente em at cerca de 5 anos. Quando ocorrem aps esse perodo, normalmente so consideradas como um novo tumor primrio.

Deste modo, o protocolo de seguimento adotado pela maioria dos autores de um seguimento trimestral durante os primeiros 2 ou 3 anos, semestral no 3o, 4o e 5o ano, e anual mais tardiamente.

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1- Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
2- Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
3- Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
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