INTRODUÇÃO

O carcinoma espino-celular é o tumor que mais freqüentemente acomete a laringe (cerca de 90% dos casos), e restringiremos nossa discussão a ele.

A laringe pode e deve ser dividida em andares quando nos referimos a tumores, pois não só suas manifestações são distintas, como também seu comportamento. Assim, subdividimos a laringe em andar supraglótico, glótico e subglótico.

Embora exista alguma controvérsia na literatura, normalmente o andar glótico é o mais acometido, seguido pelo supraglótico. O subglótico é raramente acometido primariamente.

O diagnóstico preciso da extensão do tumor é fundamental para um tratamento radical e com máxima preservação funcional. Desta forma, utilizamos em nosso Serviço um protocolo de investigação baseado no exame físico, laringoscopia e tomografia computadorizada para um adequado estadiamento e caracterização do mesmo.

LEUCOPLASIAS

São lesões brancas da mucosa que podem acometer qualquer região da laringe, embora sejam mais freqüentes nas pregas vocais. São consideradas pré-malignas, embora a presença de tumor ocorra em menos de 20% dos casos. Representam uma resposta tecidual à agressão repetida, via de regra pelo tabaco, refluxo gastroesofágico e álcool.

Com relação às leucoplasias glóticas, em nosso Serviço preconizamos um minucioso exame laringoscópico com estroboscopia. É importante caracterizarmos sua extensão, relevo, limites e enrijecimento. Nesse aspecto, a estroboscopia representa uma importante arma diagnóstica, pois permite avaliação indireta da profundidade da lesão através do comprometimento da vibração da mucosa da prega vocal pelo acometimento do espaço de Reinke (camada superficial da lâmina própria).

Na ausência de onda mucosa, consideramos que existe acometimento do espaço de Reinke e que a lesão é fortemente suspeita de malignidade (ver lesões invasivas).

Na presença de onda mucosa, supomos tratar de uma lesão mais superficial, com menos probabilidade de um carcinoma. Deste modo, procuramos identificar e afastar todos os fatores potencialmente agressivos para esta laringe e prescrevemos o uso de beclometasona spray oral (dose: aspiração de 1 jato de 250 mcg 3 vezes ao dia) e vitamina A (dose: 2 cp de 50.000 UI 2 vezes ao dia) durante 3 semanas. Após esse período é realizada nova avaliação:

a) se houver algum grau de regressão, mantemos o tratamento por mais 3 semanas, reduzindo a dose de vitamina A para 100.000 UI diárias. Reavaliamos o paciente a cada 3 semanas até sua regressão completa. Caso o processo de regressão se interrompa, procedemos como abaixo:

b) se não houver regressão da lesão, indicamos sua remoção. Não aconselhamos as biópsias através das pinças flexíveis dos fibroscópios, uma vez que o fragmento obtido é pequeno, pode ser superficial ou pouco representativo, existindo razoável probabilidade de falso negativo. Mesmo sua positividade pode não caracterizar adequadamente o caráter da lesão ("in situ", micro-invasivo ou invasivo). Desta forma, preconizamos a retirada de toda lesão através de microcirurgia de laringe (decorticação) e sua fixação em um pedaço de papelão com identificação de seu posicionamento (anterior, medial, superior e profundo). Encaminhamos então a peça para exame anátomo-patológico de toda sua extensão sob congelação. Dessa forma, praticamente anulamos a possibilidade de resultado falso negativo. Caso seja detectada a presença de carcinoma, ampliamos a ressecção por via endoscópica, utilizando bisturi de alta freqüência ou Laser CO2 (ver tumores invasivos). Na ausência de malignidade, orientamos quanto aos fatores agressores e mantemos beclometasona oral por mais 30 dias em dose menor (aspiração de 1 jato de 250 mcg 2 vezes ao dia), aguardando a reepitelização da prega vocal.

Para leucoplasias localizadas na mucosa de outras regiões da laringe preconizamos tratamento semelhante. Entretanto, pelo fato de geralmente não provocarem sintomatologia específica e pela impossibilidade de supormos seu grau de invasão profunda, indicamos ressecção cirúrgica mais precocemente, com a retirada da mucosa de revestimento e estudo histológico por congelação.

Uma vez comprovada a presença de tumor maligno, duas modalidades de tratamento devem ser consideradas: a ressecção cirúrgica e a radioterapia. Classicamente, tem ocorrido resistência aos quimioterápicos, mas recentes protocolos de quimioterapia associada à radioterapia têm mostrado resultados promissores. A radioterapia no tratamento dos tumores laríngeos é um método que procura preservar o órgão e suas funções, entre elas, a qualidade vocal. Oferece curabilidade semelhante à cirurgia nos casos precoces, mas nos avançados, seu controle tem sido menor do que com cirurgia. Nesses casos, o controle é melhor com a associação de radioterapia (com ou sem quimioterapia) após a ressecção cirúrgica.

Para definirmos o tratamento é fundamental o adequado estadiamento da lesão. Consideramos que os dados fornecidos pela laringoscopia e pela tomografia computadorizada sejam suficientes para uma precisa caracterização do tumor primário e das drenagens cervicais (ver tratamento dos linfonodos cervicais). Ainda realizamos rotineiramente radiografia de tórax e pan-endoscopia para pesquisa de metástase à distância e de um segundo tumor primário.

TUMOR PRIMÁRIO

Com relação ao tratamento do tumor primário, dividimos os tumores em carcinoma "in situ" e micro-invasivo, tumor precoce (T1 e T2) e tumor avançado (T3 e T4).

Carcinoma "in-situ" e micro-invasivo

São as formas mais precoces do carcinoma espino-celular, caracterizando-se por não acometer a membrana basal do epitélio (carcinoma "in-situ") ou acometer sem ultrapassar a membrana basal (micro-invasivo). No tratamento cirúrgico dessas lesões a ressecção isolada da mucosa acometida já é adequada, preservando-se os tecidos profundos adjacentes. Na prega vocal, o procedimento indicado nesses tumores superficiais é a decorticação da mesma, onde a mucosa é retirada até o plano do espaço de Reinke. A utilização do laser acoplado ao microscópio cirúrgico é de grande utilidade nestes casos. É importante salientar que toda a peça deve ser encaminhada para análise histológica (se possível através de congelação durante o ato operatório), na procura de algum sítio de lesão invasiva, para que se possa programar uma ressecção adequada. Após a ressecção evitamos a aproximação da mucosa, aguardando a reepitelização local por segunda intensão, o que facilita na identificação de recidivas. Reavaliamos o paciente com laringoscopias a cada mês durante os 3 primeiros meses, a cada 3 meses nos 2 primeiros anos e a cada 6 meses até completar 5 anos de tratamento. Caso surja qualquer nova evidência de tumor, indicamos sua remoção.

Alguns autores preconizam a realização de biópsia da lesão por endoscopia, ao invés de retirá-la. No caso de detectar um carcinoma "in-situ" ou micro-invasivo, indicam radioterapia em doses moderadas em substituição à ressecção cirúrgica local. Esse tratamento resulta em controle semelhante à ressecção cirúrgica, com resultados funcionais superiores (principalmente com relação à qualidade vocal). Entretanto, existe uma agressão biológica considerável em um território geralmente mais extenso do que a lesão. Ainda, pode existir um sítio de carcinoma invasivo não detectado pela biópsia, e a dose radioterápica pode ser insuficiente. Também questiona-se a possibilidade da transformação para um carcinoma invasivo induzido pela radiação. Desta forma, nossa opção tem sido pelo tratamento cirúrgico (ressecção local), mesmo em lesões extensas e com múltiplos focos. Mesmo na falha do tratamento inicial, temos preferido nova ressecção, reservando a radioterapia a casos de difícil controle ou em pacientes sem condições cirúrgicas.

Carcinoma invasivo inicial (T1 e T2):

No tratamento dos carcinomas invasivos são necessários tratamentos mais agressivos do que para as lesões superficiais.

Radioterapia: Mais uma vez, a radioterapia em doses plenas apresenta curabilidade semelhante à cirurgia e, por oferecer boa qualidade vocal, tem sido o tratamento de escolha por alguns autores. Entretanto, deve-se lembrar que nas lesões com acometimento da comissura anterior ou diminuição da mobilidade da prega vocal, o controle radioterápico tem se mostrado inferior à cirurgia. Ainda, o diagnóstico da recidiva pós-radioterapia muitas vezes é tardio, seja por edema persistente ou por dificuldade de interpretação das biópsias, sendo que em alguns casos perde-se o momento adequado para realização de uma cirurgia parcial. Deste modo, o tratamento que inicialmente pretendia preservar a voz pode culminar com a ressecção total da laringe.

Em nosso Serviço sempre oferecemos as duas possibilidades de tratamento para o paciente, porém damos preferência para o tratamento cirúrgico, exceto para pacientes muito idosos, com condições clínicas precárias ou em tumores que, embora precoces, apresentem peculiaridades que impeçam as ressecções parciais da laringe.

Laringectomias Parciais: As laringectomias parciais, quando corretamente indicadas, oferecem controle oncológico local semelhante à ressecção total da laringe. Embora ofereçam qualidade vocal inferior à radioterapia, oferecem a preservação da voz laríngea com maior segurança, uma vez que temos a peça cirúrgica para ser estudada e ainda possibilita o uso da radioterapia como opção para recidivas.

As ressecções parciais da laringe baseiam-se nas barreiras anatômicas e embriológicas da laringe, sendo distintas para os tumores supraglóticos (laringectomias parciais horizontais) e glóticos (parciais verticais):

- Tumores Supraglóticos:

Devido à origem embriológica distinta das estruturas supraglóticas (3o e 4o arcos) e glóticas/subglóticas (5o e 6o arcos), o tumor supraglótico invade tardiamente as pregas vocais. Quando o faz, é considerado um tumor avançado devido ao acometimento do espaço paraglótico. Deste modo, em tumores precoces é possível a ressecção das estruturas supraglóticas preservando-se a glote e subglote.

Em nosso Serviço, indicamos a laringectomia supraglótica clássica para os tumores precoces dessas estruturas. Entretanto, atualmente, com a aquisição do bisturi de alta frequência e do laser cirúrgico (CO2), temos dado preferência às ressecções endoscópicas (epiglotectomia, ressecção de banda ventricular, etc) com controle histológico das margens cirúrgicas por congelação. São ressecções mais econômicas que propiciam uma reabilitação mais fácil para o paciente.

Na ressecção clássica, os pacientes apresentam certo grau de aspiração e dificuldade inicial de deglutição, pois perdem grande parte das estruturas esfincterianas da laringe. Na reconstrução da faringe procuramos retroposicionar a base da língua para cobrir ao máximo a fenda glótica, procurando desviar posteriormente o bolo alimentar, tentando evitar aspiração excessiva. Também é importante considerar as condições físicas do paciente no pré-operatório para tal indicação, pois não devem apresentar restrições cárdio-respiratórias. Via de regra os pacientes voltam a apresentar as funções normais da laringe (deglutição, respiração e fonação).

Com as cirurgias endoscópicas temos conseguido reduzir a perda dessas estruturas, minimizando os riscos de aspiração.
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- Tumores Glóticos:

As barreiras anatômicas da glote (espaço de Reinke, ligamento e músculo vocal), permitem ressecções parciais verticais da laringe, pois os tumores tendem a manter-se ipsilaterais. Deste modo, nos tumores glóticos precoces é possível a ressecção das estruturas de uma hemilaringe (com ou sem a cartilagem tireóide), reconstruindo a porção ressecada com músculo ou retalho miocutâneo. Esses pacientes recuperam as funções laríngeas como respiração e deglutição normais, além de qualidade vocal bastante aceitável. Muitas são as variações das laringectomias parciais verticais:

Tumor restrito a uma prega vocal (T1a): Muitos autores preconizam a radioterapia como o tratamento de escolha por oferecer melhor qualidade vocal. Como já referimos, temos dado preferência ao tratamento cirúrgico. Classicamente indicávamos a cordectomia por laringofissura, ressecando-se toda a prega vocal (da comissura anterior ao processo vocal) incluindo o pericôndrio interno da cartilagem tireóide. No mesmo tempo realizávamos o deslocamento inferior da banda ventricular ("displacement") posicionando-a no mesmo nível da prega vocal contralateral, o que oferecia boa qualidade vocal. Devido à laringofissura, era necessária a realização de traqueostomia, ocluída após cerca de 10 dias.

Atualmente, entretanto, com a aquisição do bisturi de alta frequência e do Laser CO2, temos indicado a cordectomia endoscópica com controle das margens cirúrgicas com congelação. Embora dispense a realização da traqueostomia e permita a recuperação mais rápida do paciente, a qualidade vocal é mais pobre do que a cordectomia por laringofissura e reconstrução com banda ventricular. Do ponto de vista oncológico, a cicatrização por segunda intenção do leito cirúrgico permite a detecção mais precoce de possíveis recidivas. Nesse processo cicatricial existe a formação de uma nova "prega vocal" fibrótica, que auxilia o fechamento glótico e a produção de voz, embora com qualidade moderada.

Tumor restrito à prega vocal, acometendo comissura anterior (T1b): São casos em que a radioterapia tende a ter resultados pouco piores e mais uma vez temos preferido a cirurgia. Nesses casos, indicamos a cordectomia fronto-lateral com ressecção da prega vocal e comissura anterior aderida à porção anterior e medial da cartilagem tireóide (quilha da cartilagem tireóide). Esse cuidado sempre deve ser tomado devido ao risco de invasão do ligamento da comissura anterior, que acaba por favorecer a invasão cartilaginosa, transformando esse tumor em avançado (T4). Na radioterapia não temos acesso à peça cirúrgica e essa invasão pode ser sub-diagnosticada.

Não recomendamos a ressecção endoscópica nesses pacientes devido à necessidade de ressecção da comissura anterior. Alguns autores preconizam uma pequena incisão externa a esse nível, permitindo a ressecção endoscópica da prega vocal, associada à ressecção externa da comissura anterior. Ainda não temos experiência com essa cirurgia, mas ela nos parece adequada.

Tumor de prega vocal, extendendo-se para sub ou supraglote ou com paresia de prega vocal (T2): Nesses tumores, acreditamos que já exista um acometimento mais profundo das estruturas da prega vocal, sendo insuficiente a margem cirúrgica ao nível do pericôndrio interno. Desta forma, preconizamos a realização das hemilaringectomias, que incluem a ressecção da prega vocal e banda ventricular aderidas à cartilagem tireóide ipsilateral. Preservamos o pericôndrio externo aderido aos músculos pré-laríngeos, que passará a ser a parede lateral da laringe. Nessa cirurgia pode-se incluir a comissura anterior e/ou a aritenóide ipsilateral, quando acometidas. Nesses casos também não indicamos a ressecção endoscópia, embora alguns autores a realizem.

Carcinoma invasivo avançado com paralisia de prega vocal (T3 e T4):

No tumor laríngeo avançado (T3 e T4) é fundamental o exame da mobilidade das pregas vocais, que deve ser realizado sem qualquer tipo de sedação. A fixação da prega vocal denota tumor avançado para qualquer dos andares laríngeos (no supraglótico, também são consideradas outras características). A fixação da prega vocal sugere uma invasão profunda do tumor, com acometimento do espaço paraglótico, que por não oferecer resistência ao crescimento tumoral, favorece o acometimento do pericôndrio e cartilagens, além do escape para fora dos limites laríngeos.

Radioterapia: No carcinoma laríngeo avançado, o controle oncológico com radioterapia exclusiva é inferior ao controle cirúrgico. Entretanto, alguns protocolos de preservação de órgão que utilizam associação entre quimioterapia e radioterapia têm demonstrado resultados promissores, com sobrevida semelhante à ressecção cirúrgica e com qualidade de vida superior pela preservação do órgão. Infelizmente, esses resultados ainda são preliminares, e os protocolos, experimentais.

Laringectomia: No carcinoma laríngeo avançado as ressecções conservadoras possuem indicações bastante restritas. A paralisia de prega vocal denota o acometimento do espaço paraglótico, que se estende desde a supraglote até a glote. Essa invasão inviabiliza as laringectomias horizontais (que seccionam a laringe a nível do ventrículo) e verticais (que seccionam a laringe a nível da cricóide), salvo exceções. Os tratamentos endoscópicos desses tumores estão sendo preconizados por alguns autores, mas ainda existe muita controvérsia sobre sua indicação. Desta forma, o tratamento clássico para esses tumores é a laringectomia total, com reabilitação através da voz esofágica.

Em nosso Serviço, temos preconizado a laringectomia total com a criação de uma fístula tráqueo-esofágica ocluída por uma válvula unidirecional. Esse recurso permite ao paciente a produção de uma voz esofágica, utilizando-se o ar proveniente dos pulmões, com reabilitação mais simples e tempo de fonação muito superior. Entretanto, essas próteses tem uma durabilidade variando entre 3 e 9 meses, requerendo trocas frequentes e custos adicionais. A laringectomia sub total ("near-total") é uma cirurgia que também remove o espaço paraglótico, necessita de traqueostomia definitiva para respiração, mas resulta em uma fístula ativa natural entre a traquéia e a hipofaringe. Tem se mostrado segura oncologicamente e dispensa o uso de uma prótese, oferecendo uma voz de hipofaringe que utiliza o ar proveniente dos pulmões. É uma opção muito adequada, mas não temos experiência em nosso Serviço.

Nos tumores avançados pode ser necessária a radioterapia complementar pós-operatória, estando indicada quando o exame anátomo-patológico evidencia margem cirúrgica comprometida, invasão perineural e/ou perivascular, invasão de cartilagem, ou acometimento extra-laríngeo.

TRATAMENTO DOS LINFONODOS CERVICAIS

Existem outras particularidades quanto aos tumores originados nos diferentes segmentos da laringe. A glote apresenta uma drenagem linfática muito pobre e ipsilateral, sendo pouco frequente as metástases linfonodais dos tumores dessa região. Quando ocorrem, estão associadas aos tumores avançados (T3 e T4) e são geralmente ipsilaterais. A supraglote, por outro lado, apresenta uma drenagem linfática exuberante e bilateral. Mesmo tumores precoces apresentam significativa incidência de metástases linfonodais, bilateralmente. A subglote apresenta drenagem linfática para a região cricotireoídea e para as cadeias paratraqueais, bilateralmente. Metástases sub diagnosticadas para essas regiões são responsáveis por altas taxas de recidiva tumoral peri-traqueostoma.

Sempre pesquisamos a presença de linfoadenomegalia cervical nos pacientes portadores de carcinoma de laringe. Realizamos sempre a palpação cervical e complementamos com tomografia computadorizada.

Pescoço positivo: A presença de um linfonodo alterado é considerada uma metástase regional até que se prove o contrário. A biópsia excisional do nódulo é contra-indicada, uma vez que rompe as barreiras do linfonodo, reduzindo em cerca de 50% a sobrevida do paciente. A única violação do nódulo permitida é a biópsia aspirativa por punção com agulha fina. Se positiva para células malignas, confirma a hipótese de metástase, mas sua negatividade não a afasta.

De qualquer modo, a detecção de um linfonodo alterado requer o tratamento cervical, seja por radioterapia ou cirurgia. Mais uma vez preferimos a cirurgia, uma vez que permite uma análise detalhada do número e nível de acometimento dos linfonodos. O tratamento preconizado para o pescoço positivo é o esvaziamento cervical radical (todos os níveis) podendo-se preservar a veia jugular, o nervo espinal e/ou o músculo esternocleidomastóideo caso não estejam acometidos (esvaziamento cervical radical modificado).

Pescoço negativo: Com relação ao tratamento do pescoço sem metástase clínica ou radiológica detectável, temos que levar em conta o risco da presença de micrometástases (metástase oculta), que irão comprometer a sobrevida do paciente. O tratamento eletivo do pescoço com radioterapia ou cirurgia (esvaziamento cervical seletivo) é efetivo na esterilização das metástases ocultas, entretanto somente estão indicados para os tumores que apresentam risco maior que cerca de 15% de apresentá-las. Mais uma vez temos preferido a cirurgia, que oferece estadiamento mais adequado e permite reservar a radioterapia para recidivas. Desta forma, quando indicados, preconizamos a realização do esvaziamento cervical seletivo lateral, que remove somente os linfonodos da cadeia jugular (superiores, médios e inferiores) que são os mais frequentemente acometidos pelo câncer da larínge (níveis II, III e IV).

Mais uma vez temos de considerar separadamente os tumores do andar supraglótico, glótico e subglótico com relação ao tratamento eletivo dos linfonodos cervicais:

Carcinoma glótico: Os tumores glóticos T1 e T2 apresentam baixa taxa de metastatização (menos de 10%), enquanto o T3 apresenta cerca de 15% e o T4, cerca de 40%, quase que exclusivamente unilateral. Deste modo, indicamos o tratamento ipsilateral eletivo do pescoço somente nos tumores glóticos T3 e T4.

Carcinoma Supraglótico: Os tumores supraglóticos apresentam alta taxa de metastatização ipsi e contralateral. Os tumores T1 e T2 apresentam entre 20 e 40% de micrometástases, os T3 cerca de 55% e os T4, cerca de 65%. Deste modo, indicamos o tratamento eletivo do pescoço bilateralmente como procedimento de rotina nos tumores supraglóticos, mesmo iniciais (exceto no T1 de epiglote).

Carcinoma subglótico: A metastatização destes tumores ocorre primariamente para os nódulos paratraqueais. Na ausência de metástase palpável, indicamos o esvaziamento do compartimento central do pescoço, removendo os linfonodos paratraqueais juntamente com o istmo e o lobo tireoideano ipsilateral à lesão.

SEGUIMENTO

O seguimento dos pacientes portadores de carcinoma laríngeo deve ser prolongado, na procura de algum sinal de recidiva (local, regional ou à distância) ou de um segundo tumor primário.

Como o carcinoma espino-celular é um tumor agressivo, suas recidivas são normalmente precoces, ocorrendo em sua maioria nos primeiros 2 anos após o tratamento. Entretanto, podem ocorrer tardiamente em até cerca de 5 anos. Quando ocorrem após esse período, normalmente são consideradas como um novo tumor primário.

Deste modo, o protocolo de seguimento adotado pela maioria dos autores é de um seguimento trimestral durante os primeiros 2 ou 3 anos, semestral no 3o, 4o e 5o ano, e anual mais tardiamente.

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1- Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
2- Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
3- Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.