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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Case Report
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Empiema Subdural - Complicao de Rinossinusite Aguda
Subdural Empyema - Rhinosinusitis Complication
Author(s):
Fernando Martinez Belentani 1, Mayko Soares Maia 1, Juliano Piotto Correa 1, Maria Carmela Cundari Boccalini 2, Antonio Augusto Lopes Sampaio 2, Mariana Lopes Fvero 3
Palavras-chave:
cirurgia, complicaes, nariz, sinusites
Resumo:

Introduo: Complicaes intracranianas das rinossinusites so a extenso do processo infeccioso para estruturas adjacentes, ocorrendo em um pequeno, mas significante nmero de pacientes. Dentre as de origem nasossinusal o empiema subdural representa uma das formas mais comumente encontradas, apresentando significativa morbidade e mortalidade. Objetivo: Relatar o caso de um paciente com empiema subdural decorrente de rinossinusite, que evoluiu favoravelmente com o tratamento preconizado. Caso Clnico: Paciente, 13 anos de idade, sexo masculino, branco, com cefalia frontal de forte intensidade, contnua, evoluindo com rigidez de nuca, e crise convulsiva tnico-clnica generalizada. Iniciou-se tratamento com antibioticoterapia de amplo espectro, corticoterapia e anticonvulsivantes. Associou-se tratamento cirrgico com sinusectomia endoscpica associada drenagem do empiema frontal por craniotomia. Concluses: O empiema subdural como complicao intracraniana devido sinusopatia apresenta morbidade e mortalidade considerveis, devendo ser encarado como urgncia e a ela se dispensar tratamento agressivo e multidisciplinar. So mais comuns em pacientes jovens do sexo masculino, apresentando sintomas inespecficos, devendo-se permanecer atento as sinusopatias que respondem mal ao tratamento clnico. A tomografia permanece como primeiro exame complementar para seu diagnstico. O tratamento baseado em antibioticoterapia de amplo espectro por tempo prolongado, associado abordagem cirrgica tanto otorrinolaringolgica quanto neurolgica.

INTRODUO

As complicaes intracranianas (CIC) das rinossinusites so a extenso do processo infeccioso para estruturas adjacentes, ocorrendo em um pequeno, mas significante nmero de pacientes. Dentre as de origem nasossinusal so citadas empiema subdural, abscesso cerebral, meningite e abscesso extradural como as formas mais comumente encontradas (1).

Os empiemas, dentre as CIC, podem se apresentar desde simples cefalia at manifestaes mais graves como hemiparesias, convulses e alteraes de conscincia. O diagnstico dessa afeco baseado na suspeita clnica, associada a exames de imagem, sendo a tomografia computadorizada (TC) o primeiro exame na abordagem desses pacientes. No entanto, a ressonncia magntica (RM) permanece o padro ouro para o diagnstico de qualquer CIC (2).

O tratamento dessa complicao baseado em antibioticoterapia de amplo espectro associada, na maioria dos casos, abordagem cirrgica tanto otorrinolaringolgica quanto neurolgica.

O objetivo deste trabalho relatar o caso de um paciente com empiema subdural decorrente de rinossinusite, que evoluiu favoravelmente com o tratamento clnico e cirrgico preconizado.


APRESENTAO DO CASO CLNICO

Paciente com 13 anos de idade, sexo masculino, branco, previamente hgido, com histria de 40 dias com cefalia frontal direita, de forte intensidade, contnua, associado febre e vmitos. Em exame clnico inicial, apresentava-se em regular estado geral, febril e com rigidez de nuca, evoluindo com crise convulsiva tnico-clnica generalizada. Iniciou-se tratamento com antibioticoterapia de amplo espectro (ceftriaxone, vancomina, e metronidazol), corticoterapia (dexametasona) e anticonvulsivante (fenitona).


Figura 1. Tomografia computadorizada de seios paranasais em corte coronal, evidenciando velamento de seio maxilar direito e seios etmoidais bilateral (asteriscos)



Figura 2. Tomografia computadorizada de seios paranasais em corte axial demonstrando velamento de seio maxilar direito (asterisco)



Figura 3. Tomografia computadorizada de crnio em corte axial com imagem hipocaptante (empiema) em lobo frontal a direita (asterisco).


A avaliao otorrinolaringolgica evidenciou secreo purulenta bilateral rinoscopia anterior, drenagem ps-nasal oroscopia, com otoscopia e resposta dos nervos cranianos normais. As tomografias de crnio, de cavidade nasal e de seios paranasais evidenciaram empiema subdural direito e interhemisfrico, sinais de processo inflamatrio em lobo frontal, e velamento de seios maxilar direito, etmoidal e esfenoidal bilateral (Figuras 1, 2 e 3). Optou-se pela realizao de antrostomia, etmoidectomia e esfenoidectomia bilateral, e drenagem do seio frontal do lado acometido por via endoscpica, utilizando-se ticas de 0o, 30o, 45o, associada drenagem do empiema por craniotomia frontal. Durante o procedimento, observou-se intenso edema da mucosa nasal e bloqueio dos complexos stio-meatais bilaterais, com drenagem de secreo purulenta aps a abertura dos mesmos. Foi coletado material para cultura de bactrias aerbias, anaerbias e fungos, no havendo crescimento de microrganismos aps perodo preconizado.

No ocorreram intercorrncias no ps-operatrio e o paciente evoluiu com melhora do estado geral. A medicao inicial foi mantida por cinco semanas at a alta, havendo resoluo completa do quadro, sem seqelas.


DISCUSSO

Os empiemas subdurais devido sinusopatia, apesar de pouco freqentes, continuam presentes nos dias de hoje, sendo mais comuns em pacientes do sexo masculino abaixo dos 20 anos de idade (3;4). postulado que isso acontea devido ao aumento mximo da vascularizao do sistema diplico e ao desenvolvimento do sistema frontal que ocorrem entre os 7 e 20 anos (5). Dados observados neste trabalho.

O acometimento intracraniano decorrente das rinossinusites pode ocorrer por via hematognica, por tromboflebite retrgrada de veias que interligam os seios da face e do crnio, ou por contigidade devido extenso direta por deiscncias traumticas ou congnitas, eroso da parede sinusal e forames existentes (4;5).

Grande variedade de microrganismos foi descrita como agentes etiolgicos desta complicao, podendo-se citar uma predominncia de Staphylococcus aureus, Strepcoccus sp., Haemophylos influenzae e outros gram-negativos e anaerbios. No entanto, foi observado que at 50% das culturas podem ser estreis, provavelmente devido ao fato dos pacientes j se encontrarem em tratamento antibioticoterapico prvio coleta (1;4;6). A cultura da secreo no caso relatado no demonstrou crescimento de nenhum microrganismo.

Os sinais e sintomas mais comumente presentes so cefalia, febre, vmitos, alteraes da conscincia, hemiparesia e convulses (1;3). Deve-se estar atento a pacientes que mesmo com tratamento inicial adequado evoluem mal com persistncia de febre e de cefalia, ou ainda, que passem a apresentar manifestaes neurolgicas (4). O diagnstico do empiema subdural, assim como de outras CIC, baseado primeiramente na suspeita e julgamento clnico.

A TC a modalidade diagnstica de escolha quando h sua suspeita, ou quando a cirurgia passa a ser considerada. No entanto, em determinados casos a TC pode apresentar resultados falso negativos. Desta forma, permanecendo a suspeita clnica esta deve ser repetida aps 24 horas, ou ainda, optar-se pela realizao de Ressonncia Magntica (RM), que o padro ouro para o diagnstico (2). O exame tomogrfico contrastado foi o realizado neste caso, confirmando o diagnstico e fornecendo dados essenciais ao procedimento cirrgico realizado.

O tratamento dos empiemas subdurais decorrentes das rinossinusites baseado, inicialmente, em antibioticoterapia de amplo espectro, com associao de cefalosporina de terceira gerao, metronidazol e vancomicina, sendo revista aps os resultados de culturas das secrees obtidas durante o ato cirrgico, e em geral mantidas por quatro a oito semanas, devido reduo da penetrao dos antibiticos no sistema nervoso central no decorrer do tratamento (1;4;6). No caso reportado, a antibioticoterapia foi iniciada precocemente e mantida por cinco semanas aps o procedimento cirrgico.

O tratamento cirrgico consiste em abordagem neurocirrgica e otorrinolaringolgica. Craniotomia com drenagem da coleo intracraniana, associada cirurgia endoscpica dos seios paranasais tem sido realizada com bons resultados (5). No caso relatado, a antrostomia associada a etmoidectomia e esfenoidectomia bilateral, e a drenagem do seio frontal, foram os procedimentos adotados, obtendo-se drenagem da secreo acumulada e ventilao satisfatria da cavidade nasal e seios paranasais acometidos, com bons resultados. No mesmo procedimento, foi realizada pela equipe de neurocirurgia, a craniotomia frontal, obtendo-se boa evoluo no ps-operatrio.


CONCLUSES

O empiema subdural uma complicao intracraniana das rinossinusites pouco freqente e de alta mortalidade devendo ser encarada como urgncia. Frente sua suspeita clnica, a TC permanece como o primeiro exame complementar na investigao diagnstica, podendo, no entanto, falhar em fase inicial, sendo, a RM o padro ouro no diagnstico de qualquer CIC, devendo ser realizada na persistncia da dvida. O tratamento baseado em antibioticoterapia de amplo espectro por tempo prolongado, associado abordagem cirrgica otorrinolaringolgica e neurolgica com bom prognstico.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Jones NS, Walter JL, Bassi S, Jones T, Punt J. The intracranial complications of rhinosinusitis: Can they be prevented? Laryngoscope 2002; 112:59-63.

2. Younis RT, Anand V, Davidson B. The role of computed tomography and magnetic resonanse imaging in patients with sinusitis with complications. Laryngoscope 2002; 112: 224-9.

3. Gis CRT, Pereira CU, Dvila JS, Melo VA. Complicaes Intracranianas das Rinossinusites. @rquivos 2005; 9:335-43.

4. Penido NO, Borin A, Pedroso JS, Pessuto JMS. Complicaes Intracranianas Sinusais. Rev. Bras. Otorrinol. 2001; 67: 36-41.

5. Fountas KN, Duwayri Y, Kapsalaki E, Dimopoulos VG, Johnston KW, Peppard SB, Robinson JS . Epidural Intracranial Abscess. Southern Medical J 2004; 97: 278-83.

6. Penido NO, Borin A, Fukuda Y. Necessidade de avaliao e conduta otorrinolaringolgica nos pacientes portadores de abscessos e empiemas enceflicos. Rev Bras Otorrinol 2001; 68:794-99.











1 Mdico Residente do Servio de Otorrinolaringologia do HSPM de So Paulo.
2 Mdico (a) Assistente do Servio de Otorrinolaringologia do HSPM de So Paulo.
3 Doutora em Cincias pelo Programa de Ps-graduao em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Universidade de So Paulo - USP. Mdica Assistente do Servio de Otorrinolaringologia do HSPM de So Paulo e da Derdic/PUCSP.

Instituio: Servio de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Pblico Municipal (HSPM) de So Paulo.

Endereo para correspondncia: Fernando Martinez Belentani - Rua Tamandar, 734 - Apto, 133 - Bairro Liberdade - So Paulo / SP - CEP 01525-000 - Telefone: (11) 3209-4283 / (11) 8502-1162 - E-mail: ferbelentani@hotmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 17 de janeiro de 2007. Cod. 209. Artigo aceito em 7 de outubro de 2007.
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