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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Case Report
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Implante Coclear na Adolescncia: Quatro candidatos, Quatro Percursos ao Implante Coclear
Cochlear Implantation in Adolescents: Four Candidates, Four Routes to Cochlear Implantation
Author(s):
Heloisa Romeiro Nasralla 1, Valria Goffi 2, Mariana Cardoso Guedes 3, Cristina Gomes de Ornelas Peralta 4
Palavras-chave:
psicologia do adolescente, surdez, comportamento, implante coclear
Resumo:

Introduo: A seleo do candidato e a adaptao ps-implante coclear em adolescentes assunto muito discutido entre profissionais por suas inerentes dificuldades e peculiaridades. Objetivo: Avaliar como as condies de personalidade e a dinmica familiar interagem no processo de deciso. Mtodo:Mostramos quatro casos dspares no seu contedo e conduo, o que nos leva escolha de instrumentos pertinentes a cada um deles. Foram usadas em diferentes combinaes a entrevista, Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas, Escala de Maturidade Mental Colmbia, Prova Grfica de Organizao Perceptiva de L. Bender, Provas Pedaggicas, Teste de Wartegg, The House Tree Person. Em algumas circunstncias foi necessria terapia para o paciente e para a famlia. Resultados: Observamos no primeiro caso, adequao do paciente e da postura dos pais com bons resultados aps o implante. No segundo, disfuno tanto no paciente como na famlia, e no foi indicado para o implante no momento. No terceiro, havia uma co-dependncia entre os membros da famlia, com bons resultados aps o implante. Na quarta, surdez progressiva, houve necessidade de interveno pr-implante para todos os membros da famlia. Concluso: importante a aceitao da surdez por ambas as partes, desejo do paciente, e condies adequadas de personalidade acompanhadas de pais que dem suporte e permitam que paciente assuma a prpria individualidade.

INTRODUO

O implante coclear uma prtese eletrnica introduzida cirurgicamente na orelha interna. Benefcia pessoas que tm surdez neurossensorial severa e profunda que apresentam pouco ou nenhum benefcio com as prteses convencionais, que so aparelhos de amplificao acstica. As prteses auditivas "aumentam" o som natural e no servem para quem tem surdez neurossensorial profunda, j que nestes casos as clulas que captam o som esto significativamente danificadas de forma que a audio no depender da "altura" do volume do som. Assim, o implante coclear far o papel do ouvido, atravs da estimulao eltrica, tornando o som codificado eletronicamente (1, 2).

Quando tratamos de adolescentes candidatos ao implante coclear devemos levar em considerao a demanda dos pais, a dinmica familiar, o desejo do paciente, sua relao com o grupo social, o que implica na suas identificaes, como seu grau de maturidade e condies afetivo-emocionais. A psicanlise diz que cada acometimento ou sintoma do corpo ter um sentido para cada pessoa, pois cada um de ns tem uma experincia de vida diferente e a experincia inclui tanto o fato vivenciado, como a percepo que temos deles (3). NASRALLA (4) coloca que, de forma genrica, para o paciente ser considerado apto para ser implantado devem ser pesquisadas suas motivaes, sua noo de realidade em relao ao implante, suas condies afetivo-emocionais e pedaggicas e sua dinmica familiar.

Os benefcios so de propiciar o contato sonoro ao indivduo e melhorar conseqentemente sua qualidade comunicativa, no entanto, o "novo som" proporcionado pelo implante no igual ao que ouvimos, nem to ntido e diferenciado, fazendo com que o sujeito tenha que aprender a dar sentido a este estmulo auditivo. Estes resultados tambm no so imediatos, pois o processador de fala s ligado aproximadamente um ms aps a cirurgia, e o aprendizado contnuo a partir de ento. Deixar o paciente informado sobre esses aspectos uma das preocupaes da equipe (5).

A seleo e adaptao ps-implante coclear em adolescentes assunto discutido entre ns por suas dificuldades inerentes tanto fase de desenvolvimento emocional dos pacientes como pelo conflito entre a relao de dependncia/independncia com seus pais, parceiros obrigatrios nesse processo, foco de nosso relato, visando avaliar de que forma essas duas vertentes se relacionam.


OBJETIVO

Avaliar como as condies de personalidade e a dinmica familiar interagem no processo de deciso e realizao do implante coclear.


MTODO

Selecionamos quatro casos, se no emblemticos, dspares no seu contedo e conduo, o que nos leva escolha de instrumentos pertinentes a cada um deles assim descritos: no primeiro fizemos uso somente de entrevista, no segundo alm da entrevista inicial, atendemos o paciente para avaliao intelectual atravs da Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas - WISC (WISC, 1970) (6), Escala de Maturidade Mental Colmbia (COLMBIA, 2001) (7), Prova Grfica de Organizao Perceptiva de L. Bender (ZAZZO, 1968) (8), Teste de Wartegg (FREITAS, 1993; KFOURI, 1999) (9,10) e Provas Pedaggicas (POPPOVIC, 1968) (11), atendimentos em psicoterapia breve com a me e com o paciente; no terceiro caso tambm fizemos uma entrevista inicial, Provas Pedaggicas (POPPOVIC, 1968) (11) e Teste de Wartegg (FREITAS, 1993; KFOURI, 1999) (9,10) com o paciente e orientao para a famlia; no quarto caso estamos ainda em atendimento, quando vimos a famlia uma vez junto com o paciente participando pai, me e irm e estamos atendendo em terapia a paciente que tambm foi avaliada pelo The House, Tree, Person (BUCK, 2003) (12). Todos foram avaliados pela equipe de fonoaudilogos e mdicos. Na descrio dos casos foram adotados pseudnimos para manter o anonimato das informaes.

Primeiro Caso: Ricardo, 17 anos atendido em
21/01/05.

Surdez aos quatro meses ps-meningite, tendo perdido o pai aos quatro anos, quando me volta a trabalhar. Ricardo no tinha linguagem at essa poca apesar de fazer terapia fonoaudiolgica desde um ano de idade. Sentiu muito a morte do pai com quem se relacionava bem, e com quem era muito alegre. Relata ter lembranas do pai com algumas passagens boas de futebol, de proteo, de brincadeiras; ajudava-o nos seus temores. Com a perda no pode expressar seus sentimentos, somente gritava, regrediu no controle anal com encoprese, somatizando suas angstias. Av paterno substituiu figura paterna e Ricardo substituiu o filho falecido. Me casou-se novamente, mantendo o trabalho, pois tem os filhos por sua conta e os benefcios se estendem para eles. Aos cinco anos trocou de fonoaudiloga, sempre de orientao oralista e aos seis anos comeou a falar. Est no terceiro colegial, no entende o que os professores falam, mas estuda pelos livros, " adorado pelas meninas que explicam tudo para ele". Escreve versos, tem excelente linguagem, tanto oral quanto escrita. Pretende fazer engenharia civil, arquitetura ou medicina. Assiste cirurgias na TV e gosta muito. Tem muita facilidade com cincias exatas. No estuda, mas passa de ano escolar. Ouve sons mais altos e com aparelho os mais graves. Aprendeu a discriminar sons. Audiologicamente tem surdez profunda. Comunica-se por telefone, com mensagem pelos celulares. A irm entrou em quatro faculdades, vai ter que estudar bastante. Vem se informando desde 99 sobre o implante coclear. Foi incentivado pela fonoaudiloga. Seus motivos so: ouvir mais, toca bateria e com o implante coclear acha que tocar melhor. Preocupado em ouvir telefone e em atender seus clientes mais tarde. Est ciente das limitaes inerentes ao seu caso. Contactua com implantados pela Internet. Me o acompanha, concordando com ele.

Aps o implante coclear apresentou timo aproveitamento do recurso, com boa produo de linguagem. Apresenta audio normal em todas as freqncias, com 100% de reconhecimento de fala em formato fechado.Em formato aberto melhorou aproximadamente 70%. Est iniciando fala ao telefone. muito motivado para a terapia fonoaudiolgica.

Segundo Caso: Pedro, 13 anos e 4 meses em
05/02/03.

O encaminhamento realizado pela fonoaudiloga dizia: Caso de Surdez congnita. Tem prtese, mas no vem querendo usar apesar de ter benefcios. Candidato ao implante coclear, para quem foi solicitado avaliao e conduta.
Paciente compareceu para avaliao psicolgico em 11/03/03, aptico, sem interao, dormiu o tempo todo. Me primeiro sargento da marinha; desenhista. Transferida do Rio de Janeiro h 18 anos para Braslia, que acha perfeita, por melhor estrutura de moradia, tudo planejado e programado. Marido tambm militar. Eram namorados h trs anos quando foi transferida e ele foi atrs dela e se ajeitou por l. Ela "tinha o apoio do trabalho, moradia, e isso foi um empurrozinho". Pedro o terceiro filho. So duas meninas e o paciente. Descreve que sempre quis ter um menino. Teve rubola na gravidez e Pedro anxia, com atraso no DNPM, surdez detectada por ORL consultado por problema respiratrio aos oito meses. Freqenta a quarta srie atualmente, atrasado para sua idade. No incio freqentava escola particular e foi orientada a coloc-lo em escola normal para estimular convvio. Me refere preconceito da parte dos pais para aceitao do seu "probleminha". Refere o paciente ouvir com aparelho e ter tima leitura labial. Teve atraso para aprendizagem de leitura e escrita, distrbio de ateno, passando a ser atendido por psicloga e psicopedagoga, famlia orientada a no exigir tanto dele, paciente se subestima. Me passou a trabalhar somente tarde para poder lev-lo no perodo da manh fonoaudiloga, psicloga e psicopedagoga. Continua com a psicloga que segundo a me trabalha tambm a famlia.

Me deseja o implante coclear para ajud-lo a melhorar ainda mais, principalmente a deficincia auditiva. Me fala todo o tempo e diz agora perceber que precisava falar menos e ouvir mais.

Diz ter sido o paciente muito agitado durante o vo, comendo todo o tempo, agredindo-a verbalmente, no aceitando regras. Chama-a de folgada, chata. "O pai se exclui e age como ele comigo".

Resposta ao encaminhamento: A resistncia ao uso da prtese no chegou a ser avaliada, vimos que o problema mais amplo que a audio. Criana, ou melhor, adolescente, aptico, sem interao, dormiu o tempo todo. Me assume todas as decises. Relaes familiares precisam ser trabalhadas. Quanto ao implante parece-me estar sendo visto como uma soluo e, no entanto, no seu nico problema. Me rejeitada tanto pelo paciente como pelo seu pai que tambm se exclui.

Retorna aps um ms para a avaliao cognitiva realizada atravs da Escala de Maturidade Mental Colmbia (COLUMBIA, 2001) (7), Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas - WISC(6) e BENDER(8). Pedro revelou rendimento intelectual limtrofe com dificuldade em abstrao e conceituao (QI=78 no Colmbia), com atraso de trs anos na organizao perceptiva e motora do espao. Foi submetido ao WISC, revelando muita dificuldade na memria de fixao e reteno de conhecimentos adquiridos em oportunidades educacionais, e na compreenso de situaes de vida diria com uso da linguagem, memria imediata e ateno. Seu rendimento melhora muito quando lhe exigido raciocnio aritmtico e raciocnio lgico e verbal. Seu QIV igual a 57, portanto seu rendimento caiu ao nvel do deficiente educvel, o que no corresponde ao seu potencial que mdio inferior, devendo, portanto ser estimulado atravs dos tratamentos que j faz. O que pode estar prejudicando muito o seu rendimento nem sempre compreender o que lhe estava sendo solicitado. Quando voltar far avaliao atravs das provas de execuo do WISC. Mas, a tnica desse atendimento foi a conscientizao de sua me sobre a necessidade de deixar o primeiro plano, dando chance e permitindo que o Pedro pense e possa ir assumindo a sua prpria existncia na medida que tambm seja aceito como deficiente auditivo. No momento vemos uma relao me / filho desgastado, frustrante, improdutivo. No entanto, mes muito perspicazes, lcidas, capazes de "insights" reveladores de quo pouco aproveita os prprios recursos em funo de sua atitude impositiva e determinada em excesso. Orientada a procurar terapia onde possa manter dilogo como o que tivemos e que lhe foi muito benfico.

Retornam somente em 19/08/03 relatando dificuldades financeiras provocando o no uso do aparelho. Paciente sai da sala para ver TV. Me relata compreender a necessidade do paciente usar a prtese convencional, pois o IC tambm um aparelho e que seu pai no tem interesse em se informar sobre o implante. Pedro diz querer o IC, mas no usar a prtese porque di. No se relaciona com grupo de surdos. Avaliado pelo Wartegg (9,10), onde demonstra ser pouco ambicioso, com muita dificuldade para enfrentar angstia, e, apesar de muita capacidade de realizao e energia vital, volta-a contra si mesmo, auto agressivamente, com uma fuga do enfrentamento de situaes conflitivas, com desinteresse.

Me mostra-se mais atenta aos prprios comportamentos ansigenos. Est menos envolvida, parece at um pouco cansada. Pai aceita tacitamente os fatos, sem envolvimento, segundo suas informaes.

Tais achados podem nos esclarecer sobre o no uso do aparelho e quem sabe esses aspectos sendo melhor trabalhados (est em terapia psicolgica), possa ser mais produtiva sua participao tanto no uso como na aceitao dos desconfortos que o aparelho lhe ocasiona. No momento no foi aprovado para o implante. Foi observado em sua avaliao audiolgica uma performance tanto de fala quanto auditiva incompatvel com os benefcios que o uso, da prtese lhe poderia proporcionar, devendo, portanto, aguardar seu uso o que evidenciaria um interesse no mundo auditivo, que at o momento no lhe tinha sido possvel demonstrar.

Terceiro caso: Carlos, 15 anos em 08/06/2003.

Surdez por meningite com um ano e trs meses. Percorreram vrios mdicos na ocasio da perda para poderem entender. Hoje me j pode falar no assunto; diz - se sobrevivente de um choque. Freqenta fonoaudiloga de orientao oralista, colgios normais. Adora o colgio. tarde acompanhado por uma pedagoga trs vezes por semana por duas horas. Muito dedicado, responsvel, enriquecendo aulas de histria com seus questionamentos. Veio acompanhado pelos pais que referem timo relacionamento social, com festas de aniversrio, passeios ao shopping, estando seu grupo torcendo pelo seu sucesso no implante coclear. Tem boa leitura labial. Verbaliza, seus pais explicam, ajudam. nico filho por opo, para poderem dar todo o acompanhamento que precisasse. Tiveram muito trabalho para chegarem nesse nvel de oralizao. At nas viagens levavam o material para trein-lo. Gestos s os caseiros, acompanhando no incio as ordens verbais, hoje desnecessrios. Segundo os pais tem tima leitura labial e se expressa muito bem. Est na oitava srie. Vai bem no ingls. Foi avaliado pelo Wartegg (9,10), onde se empenhou com interesse. Mantm contato verbal a princpio de difcil compreenso. Mostrou necessitar de proteo, com bom potencial intelectual; no evidenciou tanta facilidade de relacionamento, nem ambio. criativo, saindo-se bem das situaes, mas, voltando-se para situaes familiares em momentos de conflito. Solicitado retorno para vermos expectativas, quando se excluiu do grupo. Pais no comentaram com ele sobre possibilidade de ser implantado. Caso discutido com fonoaudiloga havendo opinio comum de situao pouco clara da posio do paciente frente ao processo e certa proteo dos pais criando uma barreira sua participao. H um conluio familiar com co-dependncia entre seus membros. Veio uma terceira vez sozinho comigo com o objetivo de ser avaliado quanto ao seu interesse na cirurgia. Refere querer ouvir atravs do implante coclear, est ciente das dificuldades do processo, da qualidade do som. Mas, no acha ruim ser surdo. S que "legal ouvir": fala, msica, muita coisa. Esclarecido sobre ouvir msica, diz que pode tentar. Soube do implante pelos pais, por escrito. Viu usurio de implante. Sobre seu desinteresse nas consultas junto com os pais, diz ser confusa a pergunta, mas que com o implante coclear "ser possvel ouvir, os pais vo ajudar e a fonoaudiloga tambm". No houve compreenso da pergunta, mas acrescentou que seus pais lhe disseram que deveria "conversar pouco com voc".

Conclumos que sua linguagem nem sempre compreensvel e por escrito se expressa sem tanta fluncia, o que deixa lacunas na compreenso. Acredito ser importante que venha a ter contato com outros implantados, mesmo para os pais. Foi solicitada, ressonncia e constatada cclea ossificada. Seus resultados seriam limitados, mas aceitaram, tanto o paciente quanto os pais, os resultados esperados; na cirurgia foram colocados sete eletrodos e ativados. A fonoaudiloga do programa do implante duplicou para catorze eletrodos estimulados. Emocionalmente bem. Pais ansiosos. Paciente no quer que os pais entrem nas sesses de programao, parece que o implante lhe deu uma postura mais adulta, tomando mais atitudes que incomodam os pais. Paciente evoluiu e pais esto iguais. Estimulado a usar o implante coclear, aparelho convencional no usava e, no entanto, o implante no lhe oferece no momento ganho maior do que o aparelho j lhe oferecia. No apresenta reconhecimento de fala, detecta sons ambientais. No momento est sendo treinado a detectar e discriminar o prprio nome. Porm, alm de usar o implante o dia todo, enfatizamos estar mais feliz, mais independente.

Quarto caso: Regina, 14 anos, perda progressiva em OD, protetizada. Aos 11 anos e seis meses perda importante em OE. Tratamentos sem sucesso. Aos 14 anos perda total.

Atendida pela primeira vez em janeiro de 2006, um ms aps perda total.

Paciente refere estar ouvindo. Mostra-se assertiva, toma o primeiro plano. Pais dizem ser distrado o que justifica as falhas no cuidado pessoal. Os dois lados esto descontentes. Paciente controla visualmente me e irm acusando-as de fazerem um compl contra ela. Sente-se preterida e irm preferida por ser perfeitinha. O foco do conflito fica entre me, irm e paciente. Pai no se envolve. Me queixa-se do psiclogo de sua cidade que nunca a chamou, nunca lidou com a questo familiar. Vai bem na escola. Quer ficar onde est at a oitava srie, mas agora est com professora particular tarde. Todos se referem meio perdidos, foram pegos de surpresa, quando estavam tranqilos e numa hora de mudana.

Paciente l muito, fala bem, boa linguagem, bom vocabulrio. Tem muita fantasia. "A realidade a atormenta". Ela quer o implante porque quer ouvir, tem tima LOF, incomoda-se por no ouvir ao telefone. Orientados a procurarem terapia familiar na cidade de origem. Pai quer esclarecimentos sobre as vantagens do implante coclear. Me mais assertiva, toma a frente, quer saber primeiro das motivaes da filha.
Retornaram aps um ms com queixa de isolamento social. Questionam se no pela perda auditiva e se o implante coclear no seria bem vindo. Ela dbia. Acreditam ser medo. Pais ponderam que como est pode viver, mas a poca boa, pois perdeu h pouco tempo a audio. Famlia em terapia, gostando, compreendendo que irm deve "falar mais alto", ela manda, pais fragilizados. Paciente se apresenta ansiosa e sensvel, sobressaindo vazio interno e tristeza que procura mascarar mostrando traos de alegria. Muito fechada, sem permitir acesso, expelindo as prprias angstias, expressando necessidade de compreenso, paz e liberdade. Apesar de ter morrido uma parte, outras no, permeada por angstias de morte que no consegue nomear, preferindo no enfrentar. No entanto, mostra reao, esperana, pode dar carinho para outras pessoas voltando-se para a infncia (boa). O momento que est difcil, mostrando ter recursos. Em resumo est vivendo um momento difcil, mas tem recursos internos e pode enfrentar as dificuldades, o que lhe foi pontuado.

A partir da, diz-se incapaz de enfrentar perda de amigos referindo-se morte do av (h cinco meses), consolando-se por ele estar sofrendo e no momento acredita estar melhor. Antes referiu criana ser mais feliz do que quando vai crescendo (falsos amigos).

No quis mais falar na perda.

Vejo-a no dia seguinte confusa, "cabea no est funcionando". Refere raiva por ser chamada de surda e culpa por no ter reconhecido os verdadeiros amigos a princpio. Implante coclear significa ser surda e no se considera surda: ouve um pouco. Dependente de LOF, mas v vantagens no implante coclear. Quer fazer. O mdico quem sabe. Conversado com os pais sobre sua ambivalncia e a necessidade de aceitar-se surda, no que me reconhece tambm no ter aceitado.

Fazendo contatos com surdos pela Internet. Cita famosos surdos e implante coclear como algo a ser enfrentado ("como todo mundo, um dia enfrenta uma operao").

H uma perda da identidade, um afastamento do prprio eu, est numa zona pouco delineada e h uma busca pelo esclarecimento do prprio eu, indo procurar-se em surdos famosos, e temerosa da no aceitao por parte de amigos ouvintes. Enfim, h ambivalncia de todos, pais e paciente. Me busca Freedom (Nome do novo modelo de implante coclear que os pais desejam que a filha use.), ou seja, tambm liberdade. Vemos estarem juntos nesta busca, que ainda no perceberam bem, apesar dos alvos iguais, os caminhos parecem diferentes. Ela os amigos, os pais o aparelho.

No retorno aps quinze dias, pois fui aproximando os contatos, diz estar boa. Amigos cada um na sua. Quanto ao implante coclear acha que no precisa enquanto a me diz que sim, e seu pai, que ouviria ao telefone com o implante.

Pergunto-lhe se querem impor suas opinies ou discutir o assunto: "os dois, estou meio confusa, eles querem participar disso desde o comeo, mas eu quero ter uma deciso prpria".

Voltam em trs semanas, quando a ajudo decidir sobre uma festa, o que a deixa feliz e agradecida. Pontuado que numa escolha algo se perde. Pais orientados sobre a indeciso e aguardarem amadurecimento do assunto sem pression-la.

Foram fonoaudiloga quando se disse, segundo a me, decidida a fazer e querendo todas as informaes. A leitura da fonoaudiloga no foi essa, mas que quis esclarecimentos concretos, objetivos sobre o implante coclear para poder decidir. Do ponto de vista auditivo ela uma boa candidata, pois tem uma surdez ps-lingual (Sndrome do Aqueduto Vestibular Alargado) de carter progressivo - o que um bom prognstico. Usou aparelhos desde a infncia, mas com a piora da audio o primeiro "empecilho" foi a esttica - j que precisava de aparelhos bem maiores. Demorou um pouco, mas aceitou o uso de um modelo mais robusto. Na sada comigo, avisa os pais que ns vamos ajud-la a decidir.

Na prxima consulta prioriza a festa da consulta anterior e uma viagem programada com os pais. Minimizando a satisfao com os amigos. Faz toda uma sesso valorizando encontros familiares. Mostrado como os pais esto ao seu lado, trazendo de to longe para conversar comigo, o que lhe foi uma alegre surpresa (eles vm e voltam no mesmo dia, uma distncia de oito horas de carro).

Solicitei-lhe um desenho de si prpria quando faz uma figura carregada, outra pessoa, de cabelo curto, sem orelhas: verbaliza ter desenhado outra pessoa, no ela, mas sentindo-se como ela, cansada, no ouvindo nada, mais difcil para entender, falando pouco. Diz precisar de apoio e no est pensando no implante, que far e ter foras para enfrentar.

Enfim, mostrou-se a princpio indecisa quanto ao desejo de ser implantada, mas apoiando-se na equipe foi solicitando ajuda, elaborando atravs de sesses de terapia situaes provocadoras de angstia (morte do av, afastamento dos amigos, a dificuldade de tomar decises, alm de tendncias auto-agressivas, havia tambm sentimentos de excluso frente a dupla me/irm com autocrticas consistentes) e na medida que se sentiu mais fortalecida pode optar pelo implante coclear, que no entanto, ainda lhe prope questionamentos. Pais tambm esto em orientao e se mostram muito adequados e cooperadores. Considerada apta para o implante.


DISCUSSO

Os aspectos emocionais dos candidatos ao implante coclear sempre foram enfatizados no processo de avaliao do indivduo surdo (ZENARI et al., 2004) (13), como tambm seu atendimento psicolgico, no pr e ps-cirrgico (YAMADA et al.,1999) (14).

Relatamos quatro casos, nos quais no primeiro temos um rapaz de 17 anos, surdez ps-meningite aos 4 meses, dono da prpria histria, tendo na me que o acompanhava apoio e concordncia com suas decises. J nosso segundo caso se refere a um menino de 13 anos, surdez congnita, tendo beneficio com aparelho de surdez que se recusava a usar, portador de timo potencial intelectual, mas absolutamente tragado pelo excesso de desejo materno quanto ao implante coclear, no que no correspondia nem em atitudes, nem em rendimento intelectual, anulando-se e recolhendo-se em si prprio, negando-se aos contatos sonoros, no desejando tambm o implante coclear. Foram atendidos visando mobiliz-los para uma terapia que eventualmente poder criar novas condies. No momento, o implante foi negado. As emoes que permeiam uma famlia, em funo da surdez de seu filho, e os sonhos anteriormente alimentados, muitas vezes provocam situaes de muita ansiedade, como refere MATHOS e BROUSSARD (2005) (15).

Nosso terceiro caso referia-se a uma situao de co-dependncia entre seus membros, onde um se apoiava no outro e ambos na equipe, havendo desejo por parte do paciente, que aps o implante coclear mostrou-se mais confiante em si prprio, apesar dos pfios resultados, previstos no pr por condies da ossificao da cclea.

A auto-estima baixa antes do implante j foi reportada na literatura por SAHLI e BELGIN (2006) (16) sendo esperada uma elevao dos nveis de auto-estima aps o implante.

A quarta paciente uma menina de 14 anos, recentemente surda, 4 meses aps a perda do av, muito pressionada pelo desejo dos pais, pelo grupo social que passa a mostrar sinais de rejeio e pela prpria indeciso e tibieza de ao. Passou a vir periodicamente, pois solicitava ajuda, tendo seus pais colaborado bastante, mostrando-se igualmente fragilizados e precisando de ajuda. Vemos ser importante administrar o desejo do paciente e a interveno dos pais para que o processo de deciso se faa. Muitas vezes os pacientes passam a ser os pais que no tm adequada aceitao da surdez e de suas frustraes ou tanto quanto o paciente esto em processo de elaborao da perda. Tambm se faz necessria a avaliao das condies afetivo-emocionais dos pacientes verificando se possuem conscincia de si prprios, como lidam com a angstia, suas possibilidades de enfrentar conflitos externos e desafios, como os impostos pela nova situao e pelo implante coclear, com boa canalizao de energia.


CONCLUSO

Em sntese, a situao ideal comporta aceitao da surdez pelas partes envolvidas, identificao com ouvintes e desejo do prprio paciente para ser implantado, acompanhado da conscincia do prprio papel, alvo claro, capacidade para enfrentar angstias e desafios com boa canalizao de energia, alm de pais que dem suporte, permitindo que o paciente assuma a prpria individualidade.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Bento RF, Miniti A, Leiner A, Sanchez TG, Oshiro MS, Campos MIM, et al. O Implante Coclear FMUSP-1: Apresentao de um Programa Brasileiro e seus Resultados Preliminares. Rev Bras de Otorrinolaringol, 60 (supl. 1): 16p, 1994.

2. Bento RF, Sanchez TG, Brito Neto RV. Complicaes da Cirurgia do Implante Coclear. Arq Fund Otorrinolaringol, 3: 130-35, 2001.

3. Cesarotto O, Leite MPS. O que Psicanlise. 2 ed. So Paulo: Brasiliense; 1985.

4. Nasralla HR, Leiner A, Silveira JAM, Bento RF, Goffi-Gmez MVS, Butugan O, et al. Projeto de Implante Coclear. Dpt de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Disciplina de Otorrinolaringologia. So Paulo, 1989.

5. Goffi-Gmez MVS. Programa de Reabilitao Fonoaudiolgica no Programa Implante Coclear FMUSP-1. Arq Fund Otorrinolaringol, 1: 134-37, 1997.

6. Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas - WISC. CEPA. Centro Editor de Psicologia Aplicada, So Paulo. 1970.

7. Escala de Maturidade Colmbia - Casa do Psiclogo - 1 edio 2001.

8. Bender Santucci J, Galifret G. Prova Grfica IN: Zazzo R. Manual para exame psicolgico para crianas. Mestre Jou. So Paulo. 1968.

9. Freitas AML. Guia de aplicao e avaliao do teste de Wartegg. Casa do psiclogo. So Paulo. 1993.

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11. Poppovic AM. Alfabetizao: Disfunes psiconeurolgicas. Vetor. So Paulo. 1968.

12. Buck JN. The House, Tree, Person Test(HTP), Vetor. So Paulo. 2003.

13. Zenari CP, Moretto MLT, Nasralla HR, Gavio AC, Lucia MCS, Bento RF, Miniti A. Aspectos Psicolgicos de Indivduos portadores de Surdez profunda bilateral candidatos ao Implante Coclear. Arquivos de Otorrinolaringologia 2004, 8 (2): 142-148.

14. Yamada MO, Bevilacqua MC, Costa Filho AO. A interveno do psiclogo no pr e ps operatrio do programa de implante coclear. Pediatria Moderna 1999, 3:92-96.

15. Mathos KK, Broussard ER. Outlining the Concerns of Children Who Have Hearing Loss and Their Families. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry.2005,44:1,96-100.

16. Sahli S, Belgin E. Comparison of sel-esteem level of adolescents with cochlear implant and normal hearing. Int J PediatrOtorhinolaryngol 2006 70 (9): 1601-8.











1 Graduao em Psicologia. Psicloga do Grupo de Implantes Cocleares da Diviso de Clnica ORL do HCFMUSP.
2 Doutor em Cincias dos Distrbios da Comunicao pela UNIFESP-EPM. Fonoaudiologa da Diviso de Clnica ORL do HCFMUSP, Fonoaudiloga Coordenadora do Grupo de Implantes do HCFMUSP.
3 Mestranda em Cinicas pela FMUSP. Fonoaudiloga do Grupo de Implantes Cocleares da Diviso de Clnica ORL do HCFMUSP.
4 Mestre em Distrbios da Comunicao pela PUC-SP. Fonoaudiloga do Grupo de Implantes Cocleares da Diviso de Clnica ORL do HCFMUSP.

Instituio: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Endereo para correspondncia: Heloisa Romeiro Nasralla - Fundao Otorrinolaringologia - Rua Teodoro Sampaio, 417 - Conj. 53 - So Paulo / SP - CEP 05405-000 - Fax: (11) 3079-6769 - E-mail: dhrn@terra.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 5 de fevereiro de 2007. Cod. 218. Artigo aceito em 21 de novembro de 2007.
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