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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Case Report
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Hipertrofia Adenoamigdaliana como Causa de Hipertenso Pulmonar
Adenotonsillar Hypertrophy as Cause of Pulmonary Hypertension
Author(s):
Maria Carolina Braga Norte 1, Svya Cibelle Milhomem Rocha 2, Alfredo Rafael Dell'Aringa 3, Jos Carlos Nardi 4, Kazue Kobari 5
Palavras-chave:
adenoidectomia, tonsilectomia, hipertenso pulmonar, doena cardiopulmonar
Resumo:

Introduo: A hipertrofia adenoamigdaliana figura como uma das principais causas de hipertenso pulmonar na infncia, mas poucos so seus relatos na literatura, possivelmente devido a pouca investigao e a remisso do quadro aps a adenoamigdalectomia. Reviso da Literatura: A obstruo das vias area superiores na infncia resulta de diversas causas, dentre elas a mais comum a hipertrofia adenoamigdaliana (1,2). Esta obstruo crnica freqentemente se associa com sndrome da apnia do sono e, nos casos mais graves, evoluem com hipertenso pulmonar (3). A hipertenso pulmonar indicao incontestvel para realizao de adenoamigdalectomia (4). Objetivo: Descrever um caso de hipertenso pulmonar secundria a hipertrofia adenoamigdaliana do ambulatrio de Otorrinolaringologia de um hospital universitrio. Relato do Caso: M. E. O., 02 anos e 06 meses, compareceu ao pronto socorro referindo dificuldade respiratria, crises de tosse, roncos noturnos e "chiados no peito" de dia e de noite. Foi diagnosticada uma pneumonia e encontrada cardiomegalia, no RX de trax. O estudo ecodopplercardiogrfico mostrou hipertenso arterial pulmonar. O RX de cavum mostrou hipertrofia importante de adenide. Foi realizada adenoamigdalectomia sem intercorrncias. Aps sete meses, o paciente realizou novo ecocardiograma que mostrava exame normal sob aspecto anatmico, deixando clara a reverso de todas alteraes mostradas no primeiro ecocardiograma. Comentrios Finais: Pacientes com hipertrofia adenoamigdaliana e obstruo crnica das vias area superiores, apresentam sintomatologia exuberante, chegando hipertenso pulmonar e cor pulmonale, principalmente durante a primeira infncia. O ecodopplercardiograma o exame mais seguro e pouco invasivo para determinao do diagnstico e a adenoamigdalectomia o tratamento definitivo.

INTRODUO

A hipertrofia adenoamigdaliana figura como uma das principais causas de hipertenso pulmonar e cor pulmonale na infncia, mas poucos so seus relatos na literatura, possivelmente devido a pouca investigao e a remisso do quadro aps a adenoamigdalectomia.Com o objetivo de aprofundar os conhecimentos a cerca de hipertenso pulmonar secundria a hipertrofia adenoamigdaliana, descrevemos um caso visto no servio de Otorrinolaringologia de um hospital universitrio.


REVISO DE LITERATURA

A obstruo das vias area superiores na infncia resulta de diversas causas, entre as quais destacam-se as desordens craniofaciais, estenose subgltica, atresia de coanas e, a mais comum, hipertrofia adenoamigdaliana (1,2).

A obstruo crnica das vias area superiores freqentemente se associa com sndrome da apnia do sono e, nos casos mais graves, evoluem com hipertenso pulmonar e cor pulmonale. O desenvolvimento deste tipo de hipertenso pulmonar fundamenta-se na vasoconstrio pulmonar hipxica durante perodos de apnia que ocorrem nestes pacientes repetidas vezes noite. Com a evoluo dos episdios de apnia, a resistncia vascular pulmonar tende a aumentar resultando em insuficincia cardaca direita (3).

WILKINSON et al ao estudarem 92 crianas com indicao de adenoamigdalectomia de rotina, descreveram 3% apresentando ecocardiograma com sinais de comprometimento cardaco direito, sem sinais clnicos a anamnese (3).

A hipertenso pulmonar e cor pulmonale so indicaes incontestveis para realizao de adenoamigdalectomia, aps a qual tem-se normalizao clnica rpida e ecocardiogrfica em alguns meses (4).

O ecodopplercardiograma figura como um bom mtodo para o diagnstico de hipertenso pulmonar em pacientes com hipertrofia adenoamigdaliana que apresentam apnia do sono (5,6).


APRESENTAO DO CASO CLNICO

M. E. O., 02 anos e 06 meses, compareceu ao Pronto Socorro Infantil, com queixa de dificuldade respiratria. Foi diagnosticada uma pneumonia e encontrada rea cardaca aumentada, no RX de trax (Figura1).


Figura 1. Rx de trax mostrando rea cardaca aumentada (seta azul) custa de cmaras direitas e tronco da artria pulmonar abaulado (cardiopatia congestiva) e broncopneumonia peri hilar bilateral (seta vermelha).



O paciente foi internado para investigao dessa cardiomegalia e a me relatou dificuldade respiratria desde o nascimento da criana, que piorou a partir dos 09 meses de idade, acompanhada de crises de tosse, roncos noturnos, "chiados no peito" de dia e de noite, alm da criana s conseguir dormir sentada.

Durante a internao realizou um eletrocardiograma (ECG) com ritmo sinusal, freqncia cardaca de 150 batimentos por minuto, desvio do eixo direita e sobrecarga de trio e ventrculo direitos. O estudo ecodopplercardiogrfico mostrou ventrculo direito hipocintico, aumento das cmaras direitas de grau importante, valva tricspide com falha de coaptao dos seus folhetos, valva pulmonar com falha de coaptao dos seus folhetos, importante dilatao do tronco pulmonar e ramos, refluxo tricspide holossistlico de grau moderado, refluxo pulmonar holodiastlico de grau moderado e estimativa da presso da artria pulmonar de 89 mmHg, concluindo tratar-se de hipertenso arterial pulmonar.

Foi realizada avaliao otorrinolaringolgica que revelou ao exame fsico, hipertrofia de amgdalas palatinas 3+/4+. O RX de cavum apresentou hipertrofia adenoideana, ocluindo toda rinofaringe (Figura 2). Foi, ento, indicada adenoamigdalectomia e solicitados todos exames pr-operatrios que se mostraram dentro dos limites da normalidade.


Figura 2. Hipertrofia adenoideana (seta) importante ao Rx de cavum.


A adenoamigdalectomia foi realizada pela tcnica de disseco, no tendo intercorrncias e o doente teve alta em 04 dias.

Aps sete meses, o paciente realizou novo ecodopplercardiograma com movimentao global do ventrculo esquerdo e ventrculo direito normais, valva tricspide com abertura, mobilidade e espessura normais, valva pulmonar com abertura, mobilidade e espessura normais e artria pulmonar e ramos de calibre normal, concluindo um exame normal sob aspecto anatmico, deixando clara a reverso de todas alteraes mostradas no primeiro ecocardiograma.


DISCUSSO

Apesar da hipertrofia adenoamigdaliana ser uma condio bastante prevalente, a hipertenso pulmonar secundria a mesma tem sido pouco diagnosticada devido a pouca investigao e ao grande nmero de adenoamigdalectomias realizadas no passado (4).

A sintomatologia apresentada por doentes com hipertrofia adenoamigdaliana se caracteriza por infeces repetidas das amgdalas palatinas, obstruo nasal, respirao bucal de suplncia, roncos noturnos, e nos casos mais graves, apnia do sono, irritabilidade, pobre desempenho escolar e sonolncia diurna (5). As complicaes desta obstruo incluem desde alteraes no desenvolvimento crnio facial at as mais graves como hipertenso pulmonar e cor pulmonale (1,3,4). O caso observado j apresentava na sua histria clnica comprometimento pulmonar, expresso em suas queixas iniciais.

A hipertrofia adenoamigdaliana a principal causa de hipertenso pulmonar na primeira infncia (6), dado compatvel com a idade da criana aqui apresentada. nesta faixa etria que ocorre aumento do tecido linfide e estreitamento do cavum.

Alguns autores utilizaram o eletrocardiograma na investigao diagnstica de hipertenso pulmonar, em crianas com hipertrofia adenoamigdaliana associada a apnia do sono, entretanto este exame mostrou-se com baixa sensibilidade (3,5).

Segundo SEBUSIANI, o ecodopplercardiograma um exame bastante til no diagnstico de hipertenso pulmonar em pacientes peditricos com hipertrofia adenoamigdaliana, j que um exame seguro, prtico e no invasivo (5). No caso aqui citado este exame foi importante na investigao diagnstica do comprometimento cardaco direito.

A obstruo crnica das vias areas altas, seguidas de hipertenso pulmonar e cor pulmonale, indicao absoluta de adenoamigdalectomia, j que sabido que os achados clnicos e ecocardiogrficos so totalmente reversveis com a cirurgia (3,6). A criana aqui observada obteve grande benefcio clnico com a adenoamigdalectomia e em alguns meses normalizao ecodopplercardiogrfica.

Os pacientes com hipertenso pulmonar associado hipertrofia adenoamigdaliana, submetidos a adenoamigdalectomia apresentam complicaes intra e ps-anestsicas, devendo-se ter cuidados pr e ps-operatrios preventivos, da a importncia do diagnstico de hipertenso pulmonar mesmo que ainda no tenha sinais clnicos (1). No caso citado, feito o diagnstico de hipertenso pulmonar, a criana passou por avaliaes cardiolgica e anestsica pr-operatrias, alm de receber cuidados em uma Unidade de Terapia Intensiva aps o procedimento cirrgico.


COMENTRIOS FINAIS

A hipertrofia adenoamigdaliana causa importante de hipertenso pulmonar em crianas.

O ecodopplercardiograma o melhor exame para estabelecer o diagnstico de hipertenso pulmonar, por ser seguro e no invasivo. Sugerimos que este exame faa parte dos exames investigativos de criana com hipertrofia adenoamigdaliana associado a apnia do sono.

Crianas com hipertrofia adenoamigdaliana e sintomatologia exuberante so candidatas efetivas para indicao de adenoamigdalectomia, seno para prevenir a hipertenso pulmonar como complicao do processo obstrutivo crnico desencadeado por aumento exagerado do tecido adenoamigdaliano, para corrigir esta alterao pulmonar naqueles pacientes que j atingiram esta complicao.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Blum RH, McGowan FX Jr. Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction: anatomy, pathophysiology and anesthetic implications. Paediatric Anaesth. 2004;14:75-83.

2. Sie KC, Perkins JA, Clarke WR. Acute right heart failure due to adenotonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1997; 41:53-8.

3. Yates DW. Adenotonsillar hypertrophy and cor pulmonale. Br J Anaesth. 1988; 61: 355-9.

4. Sebusiani BB, Pignatari S, Armnio G, Mekhtarian Neto l, Stamm AEC. Hipertenso pulmonar em pacientes com hipertrofia adenoamigdaliana. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003; 69: 819-23.

5. Miman MC, Kirazli T, Ozyurek R. Doppler echocardiography in adenotonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 54:21-6.

6. Jacobs IN, Teague WG, Bland JW Jr. Pulmonary vascular complications of chronic airway obstruction in children. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg. 1997; 123:700-4.











1 Graduao. Residente de Otorrinolaringologia do Terceiro ano da Famema.
2 Residncia Mdica em Otorrinolaringologia na Famema. Mestranda da USP.
3 Doutorado. Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia da Famema.
4 Mestrado. Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Famema).
5 Ps-graduao. Professora Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Famema).

Instituio: Faculdade de Medicina de Marlia Disciplina de Otorrinolaringologia.

Endereo para correspondncia: Maria Carolina Braga Norte - Rua Hidekichi Nomura, 175 - Fragata - Marlia /SP - CEP 17519-221 - Fax (14) 3402-1704- E-mail: carolnorte@yahoo.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 12 de maro de 2007. Cod. 228. Artigo aceito em 22 de abril de 2007.
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