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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Case Report
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Granuloma de Colesterol do Seio Maxilar
Cholesterol Granuloma of Maxillary Sinus
Author(s):
Roberto C. Meirelles1, Roberto M. Neves-Pinto2, Cristiane K. Denis3
Palavras-chave:
Granuloma. Colesterol. Seio maxilar. Epifora. Sinusite maxilar.
Resumo:

Introduo: Os granulomas de colesterol nasossinusais so raros, existindo 37 casos relatados. Objetivo: Relatar um caso de granuloma de colesterol nasossinusal em paciente praticante de mergulho. Relato do caso: Paciente masculino, 51 anos, com granuloma de colesterol no seios maxilar. O sintoma nico foi epfora. O paciente era entusiasta do mergulho submarino. A tomografia computadorizada revelou leso tumoral, encapsulada preenchendo todo o seio maxilar, etmide anterior e parte da fossa nasal. O exame histopatolgico mostrou achados tpicos de granuloma de colesterol. O paciente foi operado pela tcnica de Caldwell-Luc associada a procedimento endoscpico intranasal. Concluso: Neste caso discute-se a relao possvel entre os episdios de mergulho e barotrauma com hemorragias intrassinusais.

INTRODUO

O granuloma de colesterol (GC) habitualmente se localiza no ouvido, sendo raro em outros stios na cabea ou no pescoo. O diagnstico clnico difcil, sendo efetivado somente no exame histopatolgico. O fator fisiopatolgico mais importante a presena de uma cavidade area mal ventilada com pontos de hemorragia. Existem poucos casos relatados de GC nos seios paranasais, sendo que nove casos no seio maxilar foram citados na srie mais extensa encontrada, a retrospectiva dos ltimos 22 anos do Servio de Otorrinolaringologia do Royal National, Nose and Ear Hospital, (Gray's Inn Road, London) (1).

O diagnstico diferencial inclui as mucoceles, cistos, cisto de origem dental e doena maligna. Alguns pacientes podem apresentar caractersticas radiolgicas que sugerem o GC, mas no existem sinais que alertem o cirurgio antes da operao (1). O tratamento cirrgico consistindo na remoo total da leso. Na literatura foram encontrados 37 casos de GC no seio maxilar (1-15).


RELATO DO CASO

Paciente masculino, caucaside, 51 anos, veio ao ORL com quadro de epfora no olho direito h 2 meses. As consultas prvias ao oftalmologista e alergista no elucidaram o caso. No havia histria de infeco nasal ou sinusal nem episdios de barossinusites, haja visto o paciente ser entusiasta do mergulho em profundidade.

O exame otorrinolaringolgico mostrou leso tumoral pequena, vermelha clara, localizada na concha mdia parecendo se originar do seio maxilar. A tomografia computadorizada revelou leso tumoral extensa, encapsulada, com contedo irregular, preenchendo todo o seio maxilar direito, etmide anterior e parte da fossa nasal ipsilateral (Figuras 1 e 2). Face ao grande volume da leso e para conveniente explorao do assoalho da rbita, optou-se pela resseco da leso atravs de um acesso combinado pela tcnica de Caldwell-Luc e procedimento intranasal guiado por telescpio. Durante o ato operatrio percebeu-se que a leso encapsulada era preenchida parcialmente por contedo endurecido, amarelo escuro e por lquido viscoso ora claro, ora amarelado. A leso foi completamente ressecada, sem danos s estruturas anatmicas remanescentes. O exame anatomopatolgico mostrou achados tpicos de GC (Figura 3).


Figura 1. TC em corte coronal mostrando leso tumoral extensa, encapsulada, preenchendo todo oseio maxilar.


Figura 2. TC em corte axial . compresso do ducto nasolacrimal pela leso.


Figura 3. Clulas gigantes circundando as fendas criadas pelos cristais de colesterol (espao com forma de agulha vazia).



DISCUSSO

O GC a expresso clnica da reao granulomatosa aos cristais de colesterol precipitados nos tecidos.

Comumente encontrado na mastide e nas clulas areas do ouvido mdio, o GC no encontrado na cavidade nasal, mas surgem nas cavidades paranasais fechadas que provm condies excelentes para seu aparecimento (11). Os seios maxilar e frontal so os mais atingidos (1,2,3,12).

O GC est associado com hemorragias da mucosa, sendo esperado e freqente nos seios maxilar e frontal, e, no entanto, somente poucos casos so relatados na literatura (3). O mecanismo fisiopatolgico da formao do GC no seio consiste na presena de hemorragias no interior das cavidades com subsequente formao e liberao de tecido degenerado e de transudato.

Os seios paranasais so cavidades fechadas com via de drenagem linftica exgua, portanto mais vagarosa e difcil, condio essencial para se ter o tempo necessrio para o colesterol se dissociar e precipitar como cristais e, ento, terem incio as trocas granulomatosas (11). Existem algumas citaes interessantes na literatura, como o relato de seis casos na mesma regio de Sivas, na Turquia (8), um caso de GC associado ao aspergiloma (9) e outro em paciente com hipercolesterolemia (7) . O quadro clnico no especfico e depende da localizao, extenso e volume da leso. A eroso ssea pode ser vista em leses com crescimento acentuado (1,6,13,14).

No nosso caso, pensamos se o aparecimento do GC no teria relao de casualidade com as provveis pequenas hemorragias produzidas pelos mergulhos submarinos freqentes do paciente, mesmo com o paciente negando a ocorrncia de acidentes do tipo barotrauma. Chama a ateno o quadro clnico pobre frente ao grande volume da leso, mostrando, talvez, um crescimento lento (Figura 1). A epifora foi produzida pela compresso do ducto nasolacrimal (Figura 2). O diagnstico diferencial radiolgico inclui mucocele, cisto dentgero, cisto de reteno volumoso e pseudocisto, sendo que quando ocorrer eroso ssea devemos pensar em doena maligna.

O estudo histopatolgico imprescindvel e deve ser feito sempre, em todo o material retirado, porque o GC pode estar misturado a alteraes compatveis com sinusite crnica. (8). O aspecto morfolgico do GC tpico, no podendo ser confundido com outras afeces (11), apresentando tecido de granulao com clulas gigantes tipo corpo estranho. Estas clulas gigantes circundam as fendas criadas pelos cristais de colesterol e estas fissuras tm a aparncia de espaos com forma de agulha oca ou vazia (Figura 3). O tratamento usualmente consiste na remoo cirrgica por completo da leso e restabelecimento da drenagem do(s) seio(s) afetado(s) e deve ser o mais radical quanto possvel para garantir a cura, sem recorrncia (3). Entretanto, alguns autores acreditam que a drenagem com aerao permanente pode ser suficiente (6), podendo ser obtida apenas com a abordagem endoscpica minimamente invasiva (6). A recorrncia rara (11).

Dos nove casos relatados por MILTON; BICKERTON (1986)(1), oito pacientes foram submetidos a tcnica de Caldwell-Luc e um a antrostomia intranasal. Os resultados cirrgicos foram todos bons, alguns com seguimento de vrios anos. A ressonncia magntica pode ser til, sobretudo para acompanhamento de casos operados (6,15). O nosso paciente est assintomtico, aps quatro anos da operao.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Milton CM, Bickerton RC. A review of maxillary sinus cholesterol granuloma. Brit J Oral Maxillofac Surg., 1986, 24:293-299.

2. Graham J, Michaels L. Cholesterol granuloma of the maxillary antrum. Clinical Otolaryngology, 1978;3:155.

3. Hellquist H, Lundgren J, Olofsson J . Cholesterol granuloma of the maxillary and frontal sinuses. ORL, 1984, 46:153-158.

4. Wolfson LR, Talmi YP, Halpern M, Levit I, Zohar Y, Gal R. Choleterol granulomas of the maxillary sinus presenting with nasal obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg, 1993, 109:956-957.

5. Erpek G, Ustun H. Cholesterol granuloma in the maxillary sinus.Eur Arch Otorhinolaryngol, 1994, 251(4):246-247.

6. Marks SC, Smith DM. Endoscopic treatment of maxillary sinus cholesterol granuloma. Laryngoscope, 1995, 105:551-552.

7. Dilek FH, Kiris M, Ugras S. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus. A case report. Rhinology, 1997, 35:140-141.

8. Kunt T, Ozturcan S, Egilmez R. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus: six cases from the same region. J Laryngol Otol., 1998, 112(1):65-68.

9. Sarioglu S, Pabuccuoglu U, Arzu-Topal N. Cholesterol granuloma and aspergilloma of the maxillary sinus. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2001, 258(2):74-76.

10. Kikuchi T, So E, Ishimaru K, Miyabe Y, Abe K, Kobayashi T. Endoscopic sinus surgery in cases of cholesterol granuloma of the maxillary sinus. Tohoku J Exp Med, 2002, 197(4):233-237.

11. Hellquist HB. Pathology of the nose and paranasal sinuses. London, Butterworths & Co, 1990.
12. Friedman I, Osborn DA. Pathology of granulomas of the nose and paranasal sinuses. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1982, pp.23-35.

13. Wyler AR, Leech RW, Reynolds AF, Ojemann GA, Mead C. Cholesterol granuloma of the petrous apex. J Neurosurg., 1974, 41:765-768.

14. Btler S, Grossenbacher R. Cholesterol granuloma of the paranasal sinus. J Laryngol Otol, 1989, 103:776-779.

15. Raveau V, Vignaux O, Marsot-Dupuch K. Cholesterol granuloma : review of the literature. Ann Radiol 1992;35:81-84.








1. Professor Adjunto de Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
2. Professor Convidado de Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
3. Ex-Residente do Servio de Otorrinolaringologia da Policlnica de Botafogo.

Endereo para correspondncia: Roberto C. Meirelles. Rua Siqueira Campos, 43 gr. 1125. Rio de Janeiro/RJ. Brasil. CEP 22031-070. Telefone: (21) 2548-5543. Fax: (21) 2257-0620. E-mail: rocame@superig.com.br

Artigo recebido em 24 de maio de 2005. Artigo aceito com modificaes em 9 de outubro de 2005.
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