INTRODUÇÃOAlterações do equilíbrio são comuns no mundo todo e acarretam prejuízos na qualidade de vida dos portadores de tontura crônica, no que diz respeito aos aspectos físicos, funcionais e emocionais (1). O comprometimento vestibular pode ser ocasionado por diversas doenças pertencentes a diferentes áreas da medicina, uma vez que o sistema vestibular é muito sensível a alterações à distância no corpo humano (2).
Vertigem é a sensação errônea de movimento do corpo, frequentemente horizontal e rotatória, provocada pelo conflito entre as informações sensoriais labirínticas e as informações visuais e somatossensoriais. Esse conflito impede a compensação fisiológica que envolve o ajuste dos componentes intactos do sistema nervoso central (3) a fim de reduzir ou abolir os sintomas causados pela lesão vestibular, sem curá-la. Nesses casos, a compensação pode ser estimulada por meio de exercícios físicos repetitivos que se baseiam na plasticidade neural (4).
Os exercícios de Reabilitação Vestibular (RV) surgiram na Inglaterra, na década de quarenta, descritos por CAWTHORNE e COOKSEY, que notavam melhora significativa da tontura em seus pacientes quando estes realizavam movimentos rápidos de cabeça. Estes exercícios consistem numa série de movimentos de olhos, cabeça e tronco; exercícios de controle postural em várias posições; exercícios com olhos fechados, entre outros (2, 5, 6,7).
A "RV tem como objetivo promover a estabilização visual e aumentar a interação vestíbulo-visual durante a movimentação da cabeça; proporcionar uma melhor estabilidade estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial e diminuir a sensibilidade individual durante a movimentação cefálica" (5).
Segundo GANANÇA MM et al., (8) a compensação vestibular pode ser alcançada por meio de fenômenos da neuroplasticidade relacionada ao sistema vestibular. Os principais mecanismos de compensação levam em conta as denominações de diversos autores, podem ser definidas como adaptação, substituição, habituação, acomodação e compensação.
Diversos pacientes podem se beneficiar com a RV, dentre eles aqueles que apresentam vertigem crônica; lesão vestibular estável (paroxística ou não); lesão vestibular uni e bilateral aguda não compensada; labirintopatias rebeldes a tratamento medicamentoso; indivíduos que não podem usar drogas e indivíduos com problemas labirínticos crônicos, facilmente recidivantes (2, 9).
A RV é uma opção terapêutica tão importante quanto à medicamentosa e cirúrgica no tratamento das vertigens. Não se trata, portanto, de uma terapia a ser testada ao esgotarem-se os outros recursos (9).
RIBEIRO e PEREIRA (2005) fizeram um estudo para verificar se a abordagem terapêutica específica para o sistema vestibular gera aprendizado motor e contribui para a melhora do equilíbrio e a diminuição da possibilidade de queda, submeteu quinze mulheres aos exercícios de CAWTHORNE e COOKSEY e as compararam com outras quinze que faziam parte do grupo controle, todas com idades entre 60 e 69 anos. Após o estudo, as autoras concluíram que os exercícios foram capazes de melhorar o equilíbrio nessa amostra e, conseqüentemente, diminuir a possibilidade de queda (10).
YARDLEY et al., (2004), baseado na literatura, referiu que diversos estudos em cuidados secundários (por exemplo, otorrinolaringologia e neurologia), têm fornecido alguma evidência que a RV pode ser um tratamento efetivo para tontura (11).
Tendo em vista a importância da RV, é necessário que os pacientes acometidos pelas vestibulopatias possam ser beneficiados por esse método terapêutico. Para isso, uma interação contínua deve existir entre os profissionais de saúde relacionados com distúrbios do equilíbrio, para tratar o paciente como um todo.
MEIRELES e ERDMANN (1999) analisaram conceitos variados de multidisciplinaridade, pluridisciplinaridade e interdisciplinaridade, sendo que consideraram a multidisciplinaridade e/ou pluridisciplinaridade "um conjunto de disciplinas que se justapõem em torno da resolução de um fenômeno ou descrição de um objeto, sem que estas percam sua especificidade, sua estrutura ou seus limites", e a interdisciplinaridade a "inter-relação e interação das disciplinas a fim de atingir um objetivo comum. Há uma unificação conceitual, dos métodos e estruturas, sendo que as potencialidades das disciplinas são exploradas e ampliadas" (12).
Nesta revisão bibliográfica, essas autoras verificaram, em suas experiências, que a interdisciplinaridade é quase inexistente no desenvolvimento das ações assistenciais e educativas nos serviços de saúde.
Ainda são escassas as implementações de propostas curriculares integradas, e instituições na área de saúde que adotaram a interdisciplinaridade, esbarram em várias dificuldades que se resolvem com o exercício do diálogo e do trabalho em equipe (13).
Este trabalho tem o objetivo de verificar se os profissionais médicos encaminham os pacientes com tontura para o tratamento com Reabilitação Vestibular, quando o diagnóstico etiológico condiz com a indicação.
MÉTODOEsse trabalho, bem como o termo de consentimento livre e esclarecido, foi aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa de acordo com o processo HCRP nº13983/2005. Todos os participantes da pesquisa assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo A).
Neste estudo, foi aplicado um questionário (Anexo B) a dez médicos clínicos gerais, dez geriatrias, dez otorrinolaringologistas, dez neurologistas e dez endocrinologistas.
Foram pesquisados dois grupos de profissionais nas especialidades supracitadas: um composto por médicos que deveriam participar do programa de residência médica ou ser assistentes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (grupo 1), e outro grupo composto por médicos que deveriam atuar em consultório particular na cidade de Ribeirão Preto (grupo 2).
Devido à quantidade reduzida de profissionais na área de Geriatria com atuação no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, foram coletados apenas sete questionários referentes a esta especialidade.
Os médicos do grupo 1 foram entrevistados pessoalmente nos ambulatórios ou enfermarias das especialidades selecionadas.
Os profissionais do grupo 2 foram escolhidos aleatoriamente. Os questionários foram entregues às secretárias dos mesmos, e buscados dentro de um prazo de sete dias, entretanto muitos questionários foram entregues além dos prazos estabelecidos. Foram entregues 50 questionários (10 para cada especialidade), e devolvidos 50%, seis referentes a otorrinolaringologistas, seis referentes à geriatras, seis referentes a endocrinologistas, quatro referentes a clínicos, e três referentes aos neurologistas.
Após a coleta de dados foi realizada a análise descritiva dos resultados obtidos.
RESULTADOSDos indivíduos entrevistados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (grupo 1), apenas um médico otorrinolaringologista respondeu não atender pacientes com queixa de tontura, deste modo, todas as outras questões não precisaram ser respondidas por este profissional, e para as questões seguintes o número total de médicos otorrinolaringologistas ficou igual a nove (n = 9). A maioria dos médicos otorrinolaringologistas indicam a RV.
Todos os médicos entrevistados em consultórios (grupo 2) responderam que atendem pacientes com queixa de tontura, portanto, quatro clínicos, seis otorrinolaringologistas, três neurologistas, seis endocrinologistas e seis geriatras. Os profissionais do grupo 2 responderam a todas as outras perguntas.
Quando perguntados sobre qual a proporção de pacientes com tontura que os entrevistados atendiam durante um ano, no grupo 1, 100% (10) dos clínicos, 66,7% (6) dos otorrinolaringologistas, 90% (9) dos neurologistas, 70% (7) dos endocrinologistas e 71,4% (5) dos geriatras responderam atender aproximadamente 25%; 22% (2) dos otorrinolaringologistas, 10% (1) de neurologistas, 30% (3) dos endocrinologistas, e 14,3% (1) dos geriatras, atendem aproximadamente 50% de pacientes com queixa de tontura. Finalmente, 11% dos otorrinolaringologistas e 14,3% dos geriatras, afirmaram atender aproximadamente 75% dos pacientes com queixa de tontura.
No grupo 2, quatro (100%) clínicos, cinco (83%) otorrinolaringologistas, dois (67%) neurologistas, cinco (83%) endocrinologistas e três (50%) geriatras, responderam atender aproximadamente 25% de pacientes com tontura durante um ano. Apenas um (33%) neurologista respondeu atender 75% dos pacientes com queixa de tontura durante um ano, e um (17%) otorrinolaringologista, um (17%) endocrinologista e três (50%) geriatras responderam atender 50% aproximadamente.
As Tabelas 1 e 2 referem-se aos tratamentos que os médicos indicam para o paciente com tontura, no grupo 1 e no grupo 2, respectivamente.
O Gráfico 1 ilustra a porcentagem dos profissionais entrevistados que fazem algum encaminhamento dos pacientes com tontura e compara os grupos 1 e 2.
Gráfico 1. Porcentagem dos profissionais entrevistados que fazem algum encaminhamento dos pacientes com tontura.
Em relação à proporção de encaminhamentos que os médicos entrevistados fazem para o tratamento com RV, no grupo 1, oito (80%) clínicos, nove (90%) endocrinologistas, e 4 (40%) dos neurologistas não fazem nenhum encaminhamento para RV. Encaminham aproximadamente 25% dos pacientes com tontura para RV, 10% (1) dos clínicos, 22,2% (2) dos otorrinolaringologistas, 20% (2) dos neurologistas, 10% (1) dos endocrinologistas e 42,9% (3) dos geriatras. Os outros 10% (1) dos clínicos, 33,3% (3) dos otorrinolaringologistas e 14,3% (1) dos geriatras encaminham 50% dos seus pacientes. Dos otorrinolaringologistas, 44,4% (4), 40% (4) dos neurologistas e 28,6% (2) dos geriatras encaminham 75% de seus pacientes, e 14,3% (1) dos geriatras encaminham 100% dos pacientes com tontura para o tratamento com RV.
Dentre os entrevistados do grupo 2, três (75%) clínicos, dois (67%) neurologistas e seis (100%) endocrinologistas não fazem nenhum encaminhamento para a RV, assim como dois (33,3%) otorrinolaringologistas e um (16,7%) geriatra. A metade dos otorrinolaringologistas (3), dos geriatras (3) e 25% (1) dos clínicos encaminham 25% dos pacientes com tontura para RV. Finalmente, 16,7% (1) dos geriatras e 16,7% (1) dos otorrinolaringologistas, e 33,3% (1) dos neurologistas encaminham 50% dos pacientes para RV.
O Gráfico 2, mostra a proporção de médicos que não encaminham seus pacientes com tontura para o tratamento com a RV.
Gráfico 2. Proporção de médicos que não encaminham seus pacientes para tratamento com Reabilitação Vestibular.
Houve certa dificuldade na coleta dos questionários no grupo 2, pois apesar de terem sido entregues 50 questionários, apenas 25 médicos que atuam em consultórios particulares os devolveram respondidos. A maioria dos médicos alegou falta de tempo para preencher o questionário, e alguns afirmaram não ter interesse em respondê-lo. TSCHIEDEL et al., (2000) e FREIRE et al., (2000) também realizaram pesquisas com questionários a médicos e relataram as mesmas justificativas dos entrevistados e as mesmas dificuldades na coleta (14,15).
No presente estudo, pode-se observar que, com exceção dos geriatras que atuam em consultórios, tanto no grupo 1 quanto no grupo 2, à maioria dos médicos que atendem pacientes com tontura respondeu atender uma proporção de aproximadamente 25% desses pacientes durante um ano. A metade dos geriatras do grupo 2 apontou atender 25% desses pacientes, e a outra metade disse que atende aproximadamente 50%.
GOMES e SANTOS (1999) realizaram uma pesquisa para identificar o nível de conhecimento e as necessidades de formação e informação que os fisioterapeutas, médicos neurologistas e otorrinolaringologistas portugueses possuem acerca da RV, em hospitais de Lisboa. No que diz respeito aos questionários dirigidos aos médicos (35 questionários), 47% referiram encaminhar seus pacientes para a RV, contra 53% que não procedem da mesma forma (16).
Semelhantemente a este estudo, observou-se que no grupo 1, 54% dos médicos encaminham seus pacientes para o tratamento com RV, enquanto que no grupo 2 44% dos médicos fazem esse encaminhamento.
É interessante, entretanto, comparar essa proporção de encaminhamentos entre as especialidades. No grupo 1, grande parte dos clínicos (80%), e dos endocrinologistas (90%), não faz esse tipo de encaminhamento, pois muitos deles relataram que quando a tontura não é tratada pelo próprio médico, que em sua maioria já faz o tratamento medicamentoso, o paciente é então, encaminhado para o médico otorrinolaringologista, que por sua vez encaminha para a RV quando necessário. Todos os geriatras fazem encaminhamento para a RV, enquanto que 40% dos neurologistas não o fazem. Essa dinâmica pode ser explicada pelo fato deste hospital terciário tratar-se de um serviço multidisciplinar caracterizado pela presença de diversos ambulatórios e clínicas, o que permite um melhor relacionamento entre as diferentes especialidades. Apesar dessa facilidade, e deste serviço ser um hospital-escola, alguns médicos relataram desconhecer o trabalho fonoaudiológico com a tontura por meio da RV.
No grupo 2, nenhum endocrinologista, e a maioria dos clínicos (75%) e neurologistas (67%) não encaminham seus pacientes com tontura para RV. Também não encaminham para RV, dois (33%) otorrinolaringologistas e um (17%) geriatra.
É sabido que a otorrinolaringologia é a especialidade médica que atua diretamente no diagnóstico e tratamento de pacientes com tontura e tem o conhecimento da importância da RV no tratamento desses pacientes, encaminhando-os para este atendimento quando necessário, conforme se verificou neste estudo. Entretanto observa-se também que diversas outras especialidades médicas tais como as aqui pesquisadas, atendem pacientes que podem beneficiar-se do tratamento com RV. Segundo a literatura, a RV também pode ser indicada para pacientes que apresentam sintomas residuais de pós-coma, cirurgias neurológicas; sofrimento cerebral por insuficiência vascular; cinetose e mal do desembarque; oscilopsia; vestibulopatias em idosos com instabilidade postural, equilíbrio corporal deficiente ou com componentes psicológicos/psicogênicos; vertigens decorrentes de traumas labirínticos; grávidas com alteração do equilíbrio; traumatismos cranianos entre outros (3, 5, 8, 9).
Alguns autores evidenciaram em seus estudos a importância da multidisciplinaridade no tratamento do paciente com tontura.
SIMONCELI et al., (2003) verificaram a necessidade de uma abordagem multidisciplinar com otorrinolaringologistas, geriatras, cardiologistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, para obter-se uma completa reabilitação do desequilíbrio, o que minimiza riscos e morbidades associados às quedas e ao isolamento social do indivíduo (17). Um modelo multidisciplinar de reabilitação vestibular que envolve atuação médica, audiológica e fisioterápica é satisfatório (18), assim como uma equipe multidisciplinar de otoneurologistas, terapeuta ocupacional, psiquiatras e o trabalho da medicina social são requeridos para diagnóstico e planejamento da reabilitação (19). Um atendimento multidisciplinar leva a um maior entendimento e eficácia no tratamento de pacientes com tontura em um setor terciário (20).
CONCLUSÃONos grupos pesquisados, a maioria dos especialistas que possuem uma relação inespecífica com o paciente com tontura, como clínica médica e neurologia, não encaminham seus pacientes com tontura para o tratamento com RV.
Foi observado também que os especialistas entrevistados que atuam em consultórios da cidade de Ribeirão Preto encaminham menos seu pacientes para a RV, em comparação com os médicos entrevistados que atuam no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Mais especificamente, os otorrinolaringologistas e neurologistas dos consultórios fazem menos encaminhamentos dos pacientes com tontura, o que pode indicar uma interdisciplinaridade menos efetiva entre os profissionais que atuam nesses locais.
Durante a aplicação dos questionários, alguns especialistas dos dois grupos relataram que desconhecem o trabalho fonoaudiológico de RV, ou não encaminham seus pacientes com tontura para esse tipo de tratamento por desconhecerem suas indicações.
Portanto verifica-se a necessidade de divulgar e esclarecer o trabalho da RV, seus objetivos, métodos e indicações, assim como demonstrar a eficácia dessa terapia para todos os profissionais da área de saúde que estão relacionados ao paciente com tontura.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ganança FF, Castro ASO, Branco FC, Natour J. Interferência da tontura na qualidade de vida de pacientes com síndrome vestibular periférica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004, 70(1):94-101.
2. Zeigelboim BS, Frazza MM, Boaglio M, Caovilla HH, Ganança MM. Reabilitação labiríntica em instituições. In: Lagrotta MGM, Cesar CPHAR, organizadores. A fonoaudiologia nas instituições. São Paulo: Lovise; 1997, cap. 9, pp. 71-75.
3. Miniti A, Silvio AM, Bento RF. Doenças do ouvido interno. In: Miniti A, Silvio AM. Bento RF, organizadores. Tratado de Otologia. São Paulo: Edusp; 1998, cap. 9. pp. 257-391.
4. Ganança MM, Caovilla HH. Reabilitação vestibular personalizada. In: Ganança MM, organizador. Vertigem tem cura? O que aprendemos nestes últimos 30 anos. São Paulo: Lemos Editorial; 1998, pp. 191-262.
5. Ganança FF, Ganança CF. Reabilitação Vestibularprincípios e técnicas. In: Ganança MM, Munhoz MS, Caovilla HH, Silva MLG, organizadores. Estratégias terapêuticas em otoneurologia. São Paulo: Atheneu; 2001, cap. 3, pp. 33-54.
6. Ribeiro ASB, Pereira JS. Melhora do equilíbrio e redução da possibilidade de queda em idosas após os exercícios de Cawthorne e Cooksey. Rev Bras de Otorrinolaringol. 2005, 71(1):38-46.
7. Tee LH, Chee NWC. Vestibular Rehabilitation therapy for dizzy patient. Annals Academy of Medicine. 2005, 34 (4):289-94.
8. Ganança MM, Munhoz MSl, Caovilla HH, Silva MIG, Ganança FF, Perracini MR, et al. Conceitos e algoritmos terapêuticos. In: Ganança MM, Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG, organizadores. Condutas na vertigem. São Paulo: Grupo Editorial Moreira Jr.; 2004. cap. 2, pp. 54-112.
9. Pedalini MEB, Bittar RSM. Reabilitação vestibular: uma proposta de trabalho. Pró-Fono: revista de atualização científica. 1999, 11(1):140-45.
10. Ribeiro ASB, Pereira JS. Melhora do equilíbrio e redução da possibilidade de queda em idosas após os exercícios de Cawthorne e Cooksey. Rev Bras de Otorrinolaringol. 2005, 71 (1):38-46.
11. Yardley L, Dovan-Hall M, Smith HE, Walsh BM, Mulee M, Bronstein AM. Effectiveness of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic dizziness. Ann Intem Med. 2004, 141(8):598-605.
12. Meirelles BHS, Erdmann AL. A questão das disciplinas e da interdisciplinaridade como processo educativo na área de saúde. Texto contexto Enferm H Florianópolis. 1999, 8(1):149-65.
13. Viela EM, Mendes IJM. Interdisciplinaridade e saúde: estudo bibliográfico. Rev Lat Am Enfermagem. 2003, 11(4):523-31.
14. Tschiedel RS, Bradin HHM, Bevilacqua MC. Diagnóstico da deficiência auditiva na infância: uma avaliação do nível de conhecimento dos pediatras de uma cidade da região Centro-Oeste paulista. Rev. Pediatria Moderna. 2000 [acesso em: 15 de maio de 2006]; 36 (9). Disponível em: URL: http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?fase=r0038id_materia=472.
15. Freire MCM, Macédo RA, Silva WH. Conhecimentos, atitudes e práticas dos médicos pediatras em relação à saúde bucal. Pesq Odont Bras. 2000, 14(1):39-45.
16. Gomes CNS, Santos CIF. Reabilitação vestibular em Portugal: identificar necessidades. 1999 [Citado 2006 Maio 16] Disponível em: www.fisioprexis.pt
17. Simonceli L, Bittar RMS, Bottino MA, Bento RF. Perfil diagnóstico do idoso portador de desequilíbrio corporal: resultados preliminares. Rev Bras de Otorrinolaringol. 2003 69(6):772-77.
18. Humphriss RL, Baguley DM, Peerman S, Mitchell TE, Moffat DA. Clinical outcomes of vestibular rehabilitation. Physiotherapy [periódico na internet] 2001 Jul. [Citado 2005 Out. 13]; 87, cap. 7, p. 368-373. Disponível em: www.sciencedirect.com
19. Konnur MK. Vertigo and vestibular rehabilitation.J Postgrad Med. 2000, 46(3):222-23.
20. Heaton JM, Barton J, Ranalli P, Tyndel F, Mai R, Rutka JA. Evaluation of the dizzy patient: experience from a multidisciplinary neurotology clinic. J Laryngol Otol. 1999, 113(1):19-23.
1. Aprimoramento. Atuação em consultório.
2. Doutorado. Fonoaudióloga Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto / SP - Brasil.
Endereço para correspondência:
Mariana de Toledo Lins
Campus Universitário - Bairro: Monte Alegre
Ribeirão Preto / SP - CEP 14048-900
Fax: (67) 3231-0799 - E-mail: maritlins@hotmail.com
Artigo recebido em 14 de fevereiro de 2008.
Artigo aceito em 27 de junho de 2008.
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