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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Encaminhamento para Reabilitao Vestibular: Uma Investigao com Diferentes Especialistas Mdicos
Routing for Vestibular Rehabilitation: A Research with Different Medical Specialists
Author(s):
Mariana de Toledo Lins1, Ana Paula do Rego Andr2
Palavras-chave:
tontura, reabilitao, terapia
Resumo:

Introduo: A Reabilitao Vestibular uma opo teraputica no tratamento da tontura que envolve diferentes profissionais de sade. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi verificar se os profissionais mdicos encaminham os pacientes com tontura para o tratamento com a Reabilitao Vestibular, quando necessrio. Mtodo: Foram respondidos 72 questionrios aplicados a mdicos especialistas em clnica geral, geriatria, otorrinolaringologia, neurologia e endocrinologia, a dois grupos de profissionais: um composto por mdicos residentes ou assistentes do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (grupo 1), e outro por mdicos que atuam em consultrio particular na cidade de Ribeiro Preto (grupo 2). Resultados: Aps a coleta dos dados foi realizada a anlise descritiva dos resultados obtidos. Foi encontrado que, no grupo 1, 80% dos clnicos, 90% dos endocrinologistas, e 40% dos neurologistas no fazem nenhum encaminhamento para a reabilitao vestibular. No grupo 2, 75% dos clnicos, 67% dos neurologistas e 100% dos endocrinologistas tambm no fazem nenhum encaminhamento para essa terapia. Concluso: Cabe a vrios profissionais de sade divulgar e esclarecer o trabalho da reabilitao vestibular, em especial os mdicos otorrinolaringologistas, profissionais amplamente habilitados para o diagnstico e tratamento das tonturas e consequentemente avaliao das melhores condutas teraputicas.

INTRODUO

Alteraes do equilbrio so comuns no mundo todo e acarretam prejuzos na qualidade de vida dos portadores de tontura crnica, no que diz respeito aos aspectos fsicos, funcionais e emocionais (1). O comprometimento vestibular pode ser ocasionado por diversas doenas pertencentes a diferentes reas da medicina, uma vez que o sistema vestibular muito sensvel a alteraes distncia no corpo humano (2).

Vertigem a sensao errnea de movimento do corpo, frequentemente horizontal e rotatria, provocada pelo conflito entre as informaes sensoriais labirnticas e as informaes visuais e somatossensoriais. Esse conflito impede a compensao fisiolgica que envolve o ajuste dos componentes intactos do sistema nervoso central (3) a fim de reduzir ou abolir os sintomas causados pela leso vestibular, sem cur-la. Nesses casos, a compensao pode ser estimulada por meio de exerccios fsicos repetitivos que se baseiam na plasticidade neural (4).

Os exerccios de Reabilitao Vestibular (RV) surgiram na Inglaterra, na dcada de quarenta, descritos por CAWTHORNE e COOKSEY, que notavam melhora significativa da tontura em seus pacientes quando estes realizavam movimentos rpidos de cabea. Estes exerccios consistem numa srie de movimentos de olhos, cabea e tronco; exerccios de controle postural em vrias posies; exerccios com olhos fechados, entre outros (2, 5, 6,7).

A "RV tem como objetivo promover a estabilizao visual e aumentar a interao vestbulo-visual durante a movimentao da cabea; proporcionar uma melhor estabilidade esttica e dinmica nas situaes de conflito sensorial e diminuir a sensibilidade individual durante a movimentao ceflica" (5).

Segundo GANANA MM et al., (8) a compensao vestibular pode ser alcanada por meio de fenmenos da neuroplasticidade relacionada ao sistema vestibular. Os principais mecanismos de compensao levam em conta as denominaes de diversos autores, podem ser definidas como adaptao, substituio, habituao, acomodao e compensao.

Diversos pacientes podem se beneficiar com a RV, dentre eles aqueles que apresentam vertigem crnica; leso vestibular estvel (paroxstica ou no); leso vestibular uni e bilateral aguda no compensada; labirintopatias rebeldes a tratamento medicamentoso; indivduos que no podem usar drogas e indivduos com problemas labirnticos crnicos, facilmente recidivantes (2, 9).

A RV uma opo teraputica to importante quanto medicamentosa e cirrgica no tratamento das vertigens. No se trata, portanto, de uma terapia a ser testada ao esgotarem-se os outros recursos (9).

RIBEIRO e PEREIRA (2005) fizeram um estudo para verificar se a abordagem teraputica especfica para o sistema vestibular gera aprendizado motor e contribui para a melhora do equilbrio e a diminuio da possibilidade de queda, submeteu quinze mulheres aos exerccios de CAWTHORNE e COOKSEY e as compararam com outras quinze que faziam parte do grupo controle, todas com idades entre 60 e 69 anos. Aps o estudo, as autoras concluram que os exerccios foram capazes de melhorar o equilbrio nessa amostra e, conseqentemente, diminuir a possibilidade de queda (10).

YARDLEY et al., (2004), baseado na literatura, referiu que diversos estudos em cuidados secundrios (por exemplo, otorrinolaringologia e neurologia), tm fornecido alguma evidncia que a RV pode ser um tratamento efetivo para tontura (11).

Tendo em vista a importncia da RV, necessrio que os pacientes acometidos pelas vestibulopatias possam ser beneficiados por esse mtodo teraputico. Para isso, uma interao contnua deve existir entre os profissionais de sade relacionados com distrbios do equilbrio, para tratar o paciente como um todo.

MEIRELES e ERDMANN (1999) analisaram conceitos variados de multidisciplinaridade, pluridisciplinaridade e interdisciplinaridade, sendo que consideraram a multidisciplinaridade e/ou pluridisciplinaridade "um conjunto de disciplinas que se justapem em torno da resoluo de um fenmeno ou descrio de um objeto, sem que estas percam sua especificidade, sua estrutura ou seus limites", e a interdisciplinaridade a "inter-relao e interao das disciplinas a fim de atingir um objetivo comum. H uma unificao conceitual, dos mtodos e estruturas, sendo que as potencialidades das disciplinas so exploradas e ampliadas" (12).

Nesta reviso bibliogrfica, essas autoras verificaram, em suas experincias, que a interdisciplinaridade quase inexistente no desenvolvimento das aes assistenciais e educativas nos servios de sade.

Ainda so escassas as implementaes de propostas curriculares integradas, e instituies na rea de sade que adotaram a interdisciplinaridade, esbarram em vrias dificuldades que se resolvem com o exerccio do dilogo e do trabalho em equipe (13).

Este trabalho tem o objetivo de verificar se os profissionais mdicos encaminham os pacientes com tontura para o tratamento com Reabilitao Vestibular, quando o diagnstico etiolgico condiz com a indicao.


MTODO

Esse trabalho, bem como o termo de consentimento livre e esclarecido, foi aprovado no Comit de tica e Pesquisa de acordo com o processo HCRP n13983/2005. Todos os participantes da pesquisa assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo A).




Neste estudo, foi aplicado um questionrio (Anexo B) a dez mdicos clnicos gerais, dez geriatrias, dez otorrinolaringologistas, dez neurologistas e dez endocrinologistas.




Foram pesquisados dois grupos de profissionais nas especialidades supracitadas: um composto por mdicos que deveriam participar do programa de residncia mdica ou ser assistentes do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (grupo 1), e outro grupo composto por mdicos que deveriam atuar em consultrio particular na cidade de Ribeiro Preto (grupo 2).

Devido quantidade reduzida de profissionais na rea de Geriatria com atuao no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, foram coletados apenas sete questionrios referentes a esta especialidade.

Os mdicos do grupo 1 foram entrevistados pessoalmente nos ambulatrios ou enfermarias das especialidades selecionadas.

Os profissionais do grupo 2 foram escolhidos aleatoriamente. Os questionrios foram entregues s secretrias dos mesmos, e buscados dentro de um prazo de sete dias, entretanto muitos questionrios foram entregues alm dos prazos estabelecidos. Foram entregues 50 questionrios (10 para cada especialidade), e devolvidos 50%, seis referentes a otorrinolaringologistas, seis referentes geriatras, seis referentes a endocrinologistas, quatro referentes a clnicos, e trs referentes aos neurologistas.

Aps a coleta de dados foi realizada a anlise descritiva dos resultados obtidos.


RESULTADOS

Dos indivduos entrevistados no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (grupo 1), apenas um mdico otorrinolaringologista respondeu no atender pacientes com queixa de tontura, deste modo, todas as outras questes no precisaram ser respondidas por este profissional, e para as questes seguintes o nmero total de mdicos otorrinolaringologistas ficou igual a nove (n = 9). A maioria dos mdicos otorrinolaringologistas indicam a RV.

Todos os mdicos entrevistados em consultrios (grupo 2) responderam que atendem pacientes com queixa de tontura, portanto, quatro clnicos, seis otorrinolaringologistas, trs neurologistas, seis endocrinologistas e seis geriatras. Os profissionais do grupo 2 responderam a todas as outras perguntas.

Quando perguntados sobre qual a proporo de pacientes com tontura que os entrevistados atendiam durante um ano, no grupo 1, 100% (10) dos clnicos, 66,7% (6) dos otorrinolaringologistas, 90% (9) dos neurologistas, 70% (7) dos endocrinologistas e 71,4% (5) dos geriatras responderam atender aproximadamente 25%; 22% (2) dos otorrinolaringologistas, 10% (1) de neurologistas, 30% (3) dos endocrinologistas, e 14,3% (1) dos geriatras, atendem aproximadamente 50% de pacientes com queixa de tontura. Finalmente, 11% dos otorrinolaringologistas e 14,3% dos geriatras, afirmaram atender aproximadamente 75% dos pacientes com queixa de tontura.

No grupo 2, quatro (100%) clnicos, cinco (83%) otorrinolaringologistas, dois (67%) neurologistas, cinco (83%) endocrinologistas e trs (50%) geriatras, responderam atender aproximadamente 25% de pacientes com tontura durante um ano. Apenas um (33%) neurologista respondeu atender 75% dos pacientes com queixa de tontura durante um ano, e um (17%) otorrinolaringologista, um (17%) endocrinologista e trs (50%) geriatras responderam atender 50% aproximadamente.

As Tabelas 1 e 2 referem-se aos tratamentos que os mdicos indicam para o paciente com tontura, no grupo 1 e no grupo 2, respectivamente.






O Grfico 1 ilustra a porcentagem dos profissionais entrevistados que fazem algum encaminhamento dos pacientes com tontura e compara os grupos 1 e 2.


Grfico 1. Porcentagem dos profissionais entrevistados que fazem algum encaminhamento dos pacientes com tontura.



Em relao proporo de encaminhamentos que os mdicos entrevistados fazem para o tratamento com RV, no grupo 1, oito (80%) clnicos, nove (90%) endocrinologistas, e 4 (40%) dos neurologistas no fazem nenhum encaminhamento para RV. Encaminham aproximadamente 25% dos pacientes com tontura para RV, 10% (1) dos clnicos, 22,2% (2) dos otorrinolaringologistas, 20% (2) dos neurologistas, 10% (1) dos endocrinologistas e 42,9% (3) dos geriatras. Os outros 10% (1) dos clnicos, 33,3% (3) dos otorrinolaringologistas e 14,3% (1) dos geriatras encaminham 50% dos seus pacientes. Dos otorrinolaringologistas, 44,4% (4), 40% (4) dos neurologistas e 28,6% (2) dos geriatras encaminham 75% de seus pacientes, e 14,3% (1) dos geriatras encaminham 100% dos pacientes com tontura para o tratamento com RV.

Dentre os entrevistados do grupo 2, trs (75%) clnicos, dois (67%) neurologistas e seis (100%) endocrinologistas no fazem nenhum encaminhamento para a RV, assim como dois (33,3%) otorrinolaringologistas e um (16,7%) geriatra. A metade dos otorrinolaringologistas (3), dos geriatras (3) e 25% (1) dos clnicos encaminham 25% dos pacientes com tontura para RV. Finalmente, 16,7% (1) dos geriatras e 16,7% (1) dos otorrinolaringologistas, e 33,3% (1) dos neurologistas encaminham 50% dos pacientes para RV.

O Grfico 2, mostra a proporo de mdicos que no encaminham seus pacientes com tontura para o tratamento com a RV.


Grfico 2. Proporo de mdicos que no encaminham seus pacientes para tratamento com Reabilitao Vestibular.



DISCUSSO

Houve certa dificuldade na coleta dos questionrios no grupo 2, pois apesar de terem sido entregues 50 questionrios, apenas 25 mdicos que atuam em consultrios particulares os devolveram respondidos. A maioria dos mdicos alegou falta de tempo para preencher o questionrio, e alguns afirmaram no ter interesse em respond-lo. TSCHIEDEL et al., (2000) e FREIRE et al., (2000) tambm realizaram pesquisas com questionrios a mdicos e relataram as mesmas justificativas dos entrevistados e as mesmas dificuldades na coleta (14,15).

No presente estudo, pode-se observar que, com exceo dos geriatras que atuam em consultrios, tanto no grupo 1 quanto no grupo 2, maioria dos mdicos que atendem pacientes com tontura respondeu atender uma proporo de aproximadamente 25% desses pacientes durante um ano. A metade dos geriatras do grupo 2 apontou atender 25% desses pacientes, e a outra metade disse que atende aproximadamente 50%.

GOMES e SANTOS (1999) realizaram uma pesquisa para identificar o nvel de conhecimento e as necessidades de formao e informao que os fisioterapeutas, mdicos neurologistas e otorrinolaringologistas portugueses possuem acerca da RV, em hospitais de Lisboa. No que diz respeito aos questionrios dirigidos aos mdicos (35 questionrios), 47% referiram encaminhar seus pacientes para a RV, contra 53% que no procedem da mesma forma (16).

Semelhantemente a este estudo, observou-se que no grupo 1, 54% dos mdicos encaminham seus pacientes para o tratamento com RV, enquanto que no grupo 2 44% dos mdicos fazem esse encaminhamento.

interessante, entretanto, comparar essa proporo de encaminhamentos entre as especialidades. No grupo 1, grande parte dos clnicos (80%), e dos endocrinologistas (90%), no faz esse tipo de encaminhamento, pois muitos deles relataram que quando a tontura no tratada pelo prprio mdico, que em sua maioria j faz o tratamento medicamentoso, o paciente ento, encaminhado para o mdico otorrinolaringologista, que por sua vez encaminha para a RV quando necessrio. Todos os geriatras fazem encaminhamento para a RV, enquanto que 40% dos neurologistas no o fazem. Essa dinmica pode ser explicada pelo fato deste hospital tercirio tratar-se de um servio multidisciplinar caracterizado pela presena de diversos ambulatrios e clnicas, o que permite um melhor relacionamento entre as diferentes especialidades. Apesar dessa facilidade, e deste servio ser um hospital-escola, alguns mdicos relataram desconhecer o trabalho fonoaudiolgico com a tontura por meio da RV.

No grupo 2, nenhum endocrinologista, e a maioria dos clnicos (75%) e neurologistas (67%) no encaminham seus pacientes com tontura para RV. Tambm no encaminham para RV, dois (33%) otorrinolaringologistas e um (17%) geriatra.

sabido que a otorrinolaringologia a especialidade mdica que atua diretamente no diagnstico e tratamento de pacientes com tontura e tem o conhecimento da importncia da RV no tratamento desses pacientes, encaminhando-os para este atendimento quando necessrio, conforme se verificou neste estudo. Entretanto observa-se tambm que diversas outras especialidades mdicas tais como as aqui pesquisadas, atendem pacientes que podem beneficiar-se do tratamento com RV. Segundo a literatura, a RV tambm pode ser indicada para pacientes que apresentam sintomas residuais de ps-coma, cirurgias neurolgicas; sofrimento cerebral por insuficincia vascular; cinetose e mal do desembarque; oscilopsia; vestibulopatias em idosos com instabilidade postural, equilbrio corporal deficiente ou com componentes psicolgicos/psicognicos; vertigens decorrentes de traumas labirnticos; grvidas com alterao do equilbrio; traumatismos cranianos entre outros (3, 5, 8, 9).

Alguns autores evidenciaram em seus estudos a importncia da multidisciplinaridade no tratamento do paciente com tontura.

SIMONCELI et al., (2003) verificaram a necessidade de uma abordagem multidisciplinar com otorrinolaringologistas, geriatras, cardiologistas, fonoaudilogos, fisioterapeutas, para obter-se uma completa reabilitao do desequilbrio, o que minimiza riscos e morbidades associados s quedas e ao isolamento social do indivduo (17). Um modelo multidisciplinar de reabilitao vestibular que envolve atuao mdica, audiolgica e fisioterpica satisfatrio (18), assim como uma equipe multidisciplinar de otoneurologistas, terapeuta ocupacional, psiquiatras e o trabalho da medicina social so requeridos para diagnstico e planejamento da reabilitao (19). Um atendimento multidisciplinar leva a um maior entendimento e eficcia no tratamento de pacientes com tontura em um setor tercirio (20).


CONCLUSO

Nos grupos pesquisados, a maioria dos especialistas que possuem uma relao inespecfica com o paciente com tontura, como clnica mdica e neurologia, no encaminham seus pacientes com tontura para o tratamento com RV.

Foi observado tambm que os especialistas entrevistados que atuam em consultrios da cidade de Ribeiro Preto encaminham menos seu pacientes para a RV, em comparao com os mdicos entrevistados que atuam no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Mais especificamente, os otorrinolaringologistas e neurologistas dos consultrios fazem menos encaminhamentos dos pacientes com tontura, o que pode indicar uma interdisciplinaridade menos efetiva entre os profissionais que atuam nesses locais.

Durante a aplicao dos questionrios, alguns especialistas dos dois grupos relataram que desconhecem o trabalho fonoaudiolgico de RV, ou no encaminham seus pacientes com tontura para esse tipo de tratamento por desconhecerem suas indicaes.

Portanto verifica-se a necessidade de divulgar e esclarecer o trabalho da RV, seus objetivos, mtodos e indicaes, assim como demonstrar a eficcia dessa terapia para todos os profissionais da rea de sade que esto relacionados ao paciente com tontura.


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1. Aprimoramento. Atuao em consultrio.
2. Doutorado. Fonoaudiloga Assistente do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP.

Instituio: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto / SP - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Mariana de Toledo Lins
Campus Universitrio - Bairro: Monte Alegre
Ribeiro Preto / SP - CEP 14048-900
Fax: (67) 3231-0799 - E-mail: maritlins@hotmail.com

Artigo recebido em 14 de fevereiro de 2008.
Artigo aceito em 27 de junho de 2008.
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