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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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O Uso de Cola de Fibrina Humana na Anastomose de Leses Traumticas Parciais do Nervo Facial
The use of Human Fibrin Glue in the Anastomosis of Partial Traumatic Injuries of the Facial Nerve
Author(s):
Ricardo Ferreira Bento1, Raquel Salomone2, Robinson Koiji Tsuji3, Mariana Hausen4, Rubens Brito Neto5
Palavras-chave:
paralisia facial, trauma, anastomose, cirurgia, enxerto, adesivo de fibrina
Resumo:

Introduo: O uso de cola de fibrina humana na anastomose do nervo facial tem se mostrado uma opo bastante segura e rpida para os cirurgies. Objetivo: Avaliar o uso da cola de fibrina humana na realizao de anastomose do nervo facial em uma srie de 42 pacientes que sofreram leso parcial do nervo facial no segmento intratemporal e foram tratados por trs diferentes tcnicas de anastomose. Mtodo: Estudo retrospectivo de 42 pacientes apresentavam leso parcial no segmento intratemporal do nervo facial o qual as anastomoses foram fixadas com cola de fibrina humana. Dividiu-os em 3 grupos: interposio de enxerto parcial na parte lesada do nervo(Grupo 1=12 pacientes); manter a parte preservada e realizar tubolizao (Grupo 2= 8 pacientes); seccionar as partes do nervo lesionado (proximal e distal) e interpor enxerto total de nervo sural(Grupo3 =22 pacientes). Resultados: Pacientes com resultado menor ou igual a III na escala House-Brackmann somaram 8,3% (1) no grupo 1, 0,0% (0) no grupo 2 e 68.2% (15) no grupo 3 (p<0.001). Discusso: Ainda existe controvrsia quanto a melhor tcnica cirrgica no tratamento da leso parcial do nervo facial. O uso da cola de fibrina tem mostrado resultados semelhantes a sutura com pontos. Concluses: O uso de cola de fibrina humana mostrou ser eficaz na realizao destes trs tipos diferentes de anastomose do nervo facial sendo que nesta srie de 42 pacientes, os indivduos do grupo 3 (enxerto total) tiveram melhores resultados estatisticamente comprovados se compararmos aos dos grupos 1 (reconstruo parcial) e 2 (tubolizao).

INTRODUO

Leses traumticas no seguimento intratemporal do nervo facial podem ser causadas devido fratura do osso temporal, ferimento por arma de fogo ou leso iatrognica ocorrida durante as cirurgias otolgicas (1, 2, 3).

Apesar do numero de leses iatrognicas estarem diminuindo devido ao constante aperfeioamento dos cirurgies otolgicos e tambm a popularizao do monitoramento intra-operatrio do nervo facial, algumas centenas de casos foram tratados em nosso servio nestes ltimos 15 anos. Por outro lado, outras etiologias como as leses traumticas deste nervo tm crescido, principalmente nas grandes cidades, devido ao aumento da violncia (acidentes automobilsticos, quedas, terrorismo e violncia urbana).

Nosso hospital referencia para os casos de emergncias traumticas ocorridas na cidade de So Paulo e tambm trabalha como referencia terciria para todo pas (Brasil).

Quando h uma leso ou seco total (neurotmese) a alternativa que se apresenta so as anastomoses trminoterminal ou quando apresenta uma perda extensiva de substncia, anastomose com a utilizao de um enxerto nervoso. Quando o nervo sofre uma leso parcial de suas fibras permanecendo fibras integras o cirurgio depara-se com algumas duvidas: preservar as fibras que restaram intactas ou seccionar o seguimento e interpor o enxerto autlogo entre os cotos? Em se optando pela preservao das fibras interpor um enxerto parcial ou deixar o coto parcialmente lesado e realizar uma tubolizao?

A recuperao de um tecido lesado atravs de uma simples "colagem" um algo que a medicina persegue desde o inicio da civilizao. YOUNG e MEDAWAR, em 1940, foram os primeiros a descreverem o uso de "cola" na estabilizao de anastomose de nervo, utilizando como agente adesivo produtos sanguneos (4). Desde ento este tem sido um tema exaustivamente estudado. Tambm outros materiais j foram utilizados com este fim, como o colgeno e cianocrilato, porm o uso do cianocrilato na anastomose de nervos foi abandonado devido intensa reao tecidual que este agente causa.

Atualmente, o uso de cola de fibrina humana tornouse bastante comum, sendo utilizada em diversos tipos de cirurgias. Esse adesivo fabricado e comercializado por alguns laboratrios farmacuticos. O produto feito com componentes do sangue humano liofilizado, submetidos a testes antignicos, sendo este adesivo liofilizado composto de protenas humanas.

O material liofilizado necessrio para obter 1 ml de soluo adesiva contm:

75-115mg protenas coagulveis, 70-110mg fibrinognio e 2-9mg fibrinectina; 10-15 unidades de factor XIII; 20- 80mg plasminognio. Esta concentrao dissolvida em aprotinina bovina na concentrao de 500 KUI / ml para obter a solidificao do adesivo e, em seguida, adicionado uma soluo de 500 UI de trombina liofilizada diluda em uma soluo de cloreto de clcio 40mMol de CaCl2 / l. O adesivo contm fibrinognio na soluo 1, que em contacto com a soluo 2 (trombina e cloreto de clcio), converte o fibrinognio em fibrina monmeras agregadas. O factor XIII da soluo 1 liga o monmero da fibrina ao fibronecitin (da soluo 2), resultando em um componente solidificado aps 1 minuto. O componente 1 o plasminognio, que por ao de ativadores existentes nos tecidos, converte-se em plasmina (enzima que degrada a fibrina) dissolvendo o cogulo. A aprotinina usado para interromper a ao da plasmina e controlar a degradao. A ao da aprotinina permanecera ativa durante 8 dias, proporcionando uma cicatrizao antes da absoro do coagulo.

O objetivo deste trabalho avaliar o resultado do uso da cola de fibrina humana na realizao de anastomose do nervo facial em uma srie de 42 pacientes que sofreram leso parcial do nervo facial no segmento intratemporal e foram tratados por trs diferentes tcnicas de anastomose.


MTODO

Foi realizado um estudo retrospectivo de 42 pacientes entre 1988 e 2005, os quais apresentaram paralisia facial perifrica traumtica e que durante o procedimento cirrgico de explorao do nervo facial foi visualizado que pelo menos 30% do dimetro do nervo facial ficou preservado. O acesso transmastoideo foi realizado em todos os casos e todos os pacientes tiveram um segmento mnimo de um ano ps-cirrgico. A escala House-Brackmann (HB) foi adotada para avaliao dos resultados pr e ps-cirrgicos.

Como critrio para incluso ns consideramos pacientes com menos de um ano de leso, paralisia facial perifrica HB V ou VI e mais de 90% de degenerao do nervo no exame de eletroneurorografia realizado nos trs ramos faciais (frontal, orbicularis oculis e orbicularis oralis ) e/ou eletromiografia sem sinais de reinervao.

Todas as cirurgias assim como as anastomoses (parcial ou total) foram realizadas pelo mesmo cirurgio (autor principal), de acordo com a tcnica descrita previamente por este e fixadas com cola de fibrina (4). A tubolizao foi realizada com fascia de msculo temporal envolvendo totalmente o segmento lesado do nervo e fixada com cola de fibrina.

Os pronturios foram analisados para determinar a etiologia, o tempo da paralisia e da cirurgia ps-trauma, tipo de cirurgia executada, segmento do facial onde foi encontrada a leso, a extenso da leso no comprimento do nervo facial, a extenso da leso no dimetro do nervo, a presena ou a ausncia do neuroma e a apresentao clnica um ano aps a cirurgia. Todos os neuromas de amputao encontrados durante as cirurgias foram removidos (Figura 1).


Figura 1. Exemplo de neuroma de amputao.



Os seguimentos do nervo envolvido foram divididos em 4: Primeira seguimento (poro labirntica); Segundo seguimento (poro timpnica); Terceiro segmento (seguimento mastideo) e Segundo e terceiro seguimentos (timpnico + mastideo).

A extenso de leso (comprimento) tambm foi dividida em: menos de 5 mm; 6mm a 10mm e mais de 10 mm.

O dimetro do nervo na poro lesada tambm foi classificado em : menos de 50% e mais que 50%, sendo um dos critrios de incluso para este relato a preservao de o mnimo 30% do dimetro do nervo no seguimento lesado.

Todos os casos selecionados para este estudo apresentavam at 70% do dimetro do nervo lesado com mnimo de 30 % do dimetro preservado.

Em relao s cirurgias , os pacientes foram divididos em 3 grupos: Grupo 1 - Casos em que foi interposto enxerto parcial junto a parte preservada do nervo (12 pacientes) (Figura 2). Grupo 2 - Casos em que se manteve a parte preservada e realizou-se tubolizao com fascia do msculo temporal (8 pacientes) (Figura 3). Grupo 3 - Casos os quais optou-se por seccionar as partes do nervo lesionado (proximal e distal) e interpor enxerto total de nervo sural (22 pacientes) (Figura 4).


Figura 2. Modelo de enxerto parcial.


Figura 3. Modelo esquemtico de tubolizao do nervo facial.


Figura 4. Modelo de enxerto total do nervo facial.



RESULTADOS

A distribuio dos pacientes de acordo com sexo e idade no apresentou diferenas estatisticamente significativas.

Em relao etiologia, fratura do osso temporal foi a causa mais incidente em todos os grupos seguido por iatrognica e projtil de arma de fogo (p=0.7) (Tabela 1).




O tempo decorrido entre a leso e o procedimento cirrgico foi de 27.8 ( 19.2) dias no grupo 1, 32.8 ( 23.8) no grupo 2 e 50.5 (28.4) no grupo 3 (p=0.05) (Tabela 1).

Em todos os grupos, o seguimento mais acometido foi o mastideo, com 58.3% (7) pacientes do grupo 1, 87.5% (7) pacientes do grupo 2 e 63.6% (14) pacientes do grupo 3. J o segmento timpnico foi acometido em 25.0% (3) dos pacientes do grupo 1, 12.5% (1) e 13.6% (3) dos grupos 2 e 3 respectivamente. Pacientes com acometimento de ambos os segmentos, timpnico e mastideo, representaram 16.7% (2) no grupo 1, 0,0% (0) no grupo 2 e 22.7% (5) no grupo 3 (p=0.53) (Tabela 1). Em nenhum dos trs grupos houve leso do segmento labirntico do nervo facial.

Quanto a extenso da leso do nervo, 75.0% (9) pacientes do grupo 1 apresentavam leso menor ou igual a 5 mm, 25.0% (3) pacientes com leso entre 6-10 mm. No grupo 2, 87,5% (7) pacientes apresentavam leso menor ou igual a 5 mm e 12.5% (1) apresentou leso entre 6-10 mm. No houve paciente com leso maior que 10mm nos grupo 1 e 2. J no grupo 3, 40.9% (9) pacientes mostraram leses menores ou igual a 5 mm, 18.2% (4) apresentaram leses entre 6-10 mm e 40.9% (9) pacientes mostraram leses maiores que 10mm (p=0.02) (Tabela 1). Quinze (35.7%) do total dos pacientes tiveram mais que 50% do dimetro do nervo facial lesado (p=0.11). Apenas 31.0% (13) dos pacientes estudados apresentaram neuroma facial.

Sobre os resultados aps um ano da cirurgia no grupo 1, 66.7% (8) dos pacientes apresentaram HB IV, 25% (3) HB V. No grupo 2, 75% (6) pacientes tinham HB IV e 25% (2) com HB V. No grupo 3, 27.3 (6) evoluram para HB IV e apenas 4.5% (1) apresentaram HB V (p=0.001) (Grfico 1).


Grfico 1. Resultado expressado na escala House-Brackmann aps 1 ano da cirurgia.



DISCUSSO

A posio do osso temporal favorece que em ferimentos de cabea e pescoo seja atingido e em grande nmero gerar paralisia facial perifrica (5,6) (PFP).

No h duvida sobre a dificuldade em comparar casos cirrgicos de PFP. No somente pela diversidade de leses que podem ocorrer, mas tambm pela grande dificuldade em obter grupos significativos com leses similares para realizao de comparaes sistemticas.

nossa opinio, tanto como de outros autores, que o tratamento cirrgico precoce (at 3 semanas do inicio da PFP) apresenta melhores resultados que o tardio (1, 6, 7, 8, 9). Devemos avaliar que parte razovel dos nossos pacientes nos procura com pelo menos 60 dias de PFP. nossa opinio que os resultados destes pacientes seriam melhores se fossem tratados mais precocemente.

nossa rotina no departamento submeter cada paciente com trauma do osso temporal e PFP a tomografia computadorizada de osso temporais, testes audiomtricos e eletroneuromiografia (EnoG e EMG). Em nossa opinio, baseada nos estudos realizados por FISCH (6), que o uso de EnoG/EMG fornece uma indicao razovel de quando operar.

Todas as escalas de graduao para PFP so subjetivas e possuem suas imperfeies. A escala HB uma escala de fcil uso e bem aceita (10-11).

O acesso cirrgico depende do cirurgio e do paciente. Em nosso departamento ns tendemos para o acesso transmastoideo nos pacientes com leso intratemporal. Uma vez que ns diagnosticamos que a leso afeta o gnglio geniculado ou o seguimento labirntico, optamos ento pelo acesso translabirintico (se o paciente apresentar anacusia), via fossa mdia (1,12) (se audio preservada) ou combinada (13), dependendo do local da leso.

Se houver rompimento total ou parcial uma anastomose dever ser executada. importante evitar o fechamento sob tenso, e quando h uma leso com perda de tecido neural de grande extenso, ns optamos pela realizao de enxerto com nervo sural.

O uso de cola de fibrina humana tornou-se muito importante em diversas reas cirrgicas. Muitos autores relatam bons resultados com o uso do adesivo de fibrina.

BOEDTS e BOUCKAERT (1984) (14) revelaram que a qualidade do grau de recuperao e de reparao de uma leso no nervo depende da quantidade de fibrose formada na anastomose. Contudo, a fibrose depende do nvel do tecido conjuntivo, de uma boa vascularizao da zona de reparo, da ausncia de infeco no local, tipo de material usado na sutura, da reao de corpo estranho que este material pode causar, do nmero de pontos, da tenso e do local da anastomose. Baseado no estudo de nervos citico de camundongos, estes autores compararam a sutura com pontos e cola de fibrina concluindo que a cola de fibrina tem muitas vantagens sobre as tcnicas clssicas de sutura com pontos. Entre as vantagens, podem ser includos: menor traumatismo, maior tolerncia cola e um melhor alinhamento fascicular. Os autores tambm apontam como dois possveis obstculo para o uso da cola a tenso no sitio da anastomose e a reabsoro da cola antes do perodo necessrio para a regenerao do nervo. Estes mesmos resultados foram observados por BECKER et al. (1985) (15), FALDINI et al. (16) (1984), FELDMAN et al. (1987) (17) e BENTO & MINITI (1989) (5).

Em trabalho original realizado em leses induzidas de nervo facial intratemporal de gatos BENTO & MINITI (1989) (5) a sutura epineural comparada com a colagem com cola de fibrina no tiveram diferenas significativas em anastomoses completas de nervo. Os cortes histolgicos destes nervos mostraram um crescimento axonal prximo ao normal. A mesma tcnica foi empregada por estes autores em uma grande srie de cirurgias em nervos faciais seccionados mostrando resultados clinicamente semelhante aos descritos em sries nas quais foram utilizadas suturas epineurais (18). MATRAS (1976) (19), OCONNOR e SHEA (1982) (20), PORTMANN et al. (1982) (21), BABIGHIAN (1986) (22) e ZINI et al. (1986) (23) tambm utilizaram a cola de fibrina na estabilizao da anastomose do nervo facial de pacientes e obtiveram resultados semelhantes entre os grupos que receberam sutura convencional. STERKERS et al. (1989) (24) estudaram os resultados clnicos da cola de fibrina em 56 pacientes operados por neurinoma acstico, nos quais a seco trans-operatria do nervo facial no pde ser evitado e concluram que o uso de cola de fibrina uma tcnica segura para reparao do nervo facial.

Os pacientes estudados que permaneceram com HB V ou VI foram encaminhados para avaliao de anastomose hipoglosso-facial.


CONCLUSES

O uso de cola de fibrina humana mostrou ser eficaz na realizao destes trs tipos diferentes de anastomose do nervo facial sendo que nesta srie de 42 pacientes e os indivduos do grupo 3 (enxerto total) tiveram melhores resultados estatisticamente comprovados se compararmos aos dos grupos 1 (reconstruo parcial) e 2 (tubolizao).


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1. Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Presidente da Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico Facila. Chefe do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2. Mdica Otorrinolaringologista Especialista em Otologia, Neurotologia e Cirurgia de base lateral do Crnio. Mdica Colaboradora da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3. Mdico Otorrinolaringologista. Doutorando em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - HC FMUSP. Doutorando em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - HC FMUSP.
4. Mdica Otorrinolaringologista em Estgio de Complementao Especializada em Cirurgia Otolgica e Base de Crnio no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - HC FMUSP - Brasil.
5. Professor Livre Docente Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico Assistente da Diviso de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo.

Instituio: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo/SP - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Ricardo Ferreira Bento
Departamento de Otorrinolaringologia, da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Avenida Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255, 6o andar, sala 6167
So Paulo/SP - Brasil - CEP 05403-000
Telefone: (55 11) 3088-0299 - E-mail: rbento@gmail.com

Artigo recebido em 7 de abril de 2008.
Artigo aceito em 30 de junho de 2008.
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