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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Abordagem de Pacientes Portadores de Osteoradionecrose Mandibular aps Radioterapia de Cabea e Pescoo
Management of Patients with Osteoradionecrosis of the after Radiation Therapy to the Head and Neck
Author(s):
Jos Carlos Martins Junior1, Andra Hilgenberg2, Frederico Santos Keim3
Palavras-chave:
osteorradionecrose, radioterapia, mandibula
Resumo:

Introduo: O tratamento dos pacientes com osteoradionecrose mandibular desafiador e quase sempre seguido de complicaes. Objetivo: Descrever o tratamento de pacientes portadores de osteoradionecrose mandibular baseado no protocolo estabelecido por Marx e suas complicaes. Mtodo: Estudo retrospectivo de cinco pacientes com osteoradionecrose mandibular ps-tratamento radioterpico de cabea e pescoo, tratados cirurgicamente no Hospital Santa Catarina de Blumenau/SC entre 2004 e 2007. Resultados: Um caso foi submetido mandibulectomia seguida de reconstruo rgida associada enxertia ilaca, trs submetidos mandibulectomia segmentar com reconstruo rgida sem enxertia e um mandibulectomia marginal. Em dois casos houve fechamento da ferida intrabucal e ausncia de sintomatologia dolorosa. Nos trs casos onde se realizou maior resseco sem enxertia houve abertura da ferida cutnea com exposio da placa de reconstruo e necessidade de encaminhamento para cirurgia de reconstruo microvascular. Concluso: O objetivo do tratamento da osteoradionecrose craniofacial a ablao dos sintomas, da possibilidade da recorrncia do tumor e restaurao da forma e funo. Diversos mtodos podem ser utilizados para o tratamento. Em nosso ponto de vista, a classificao da osteoradionecrose e o tratamento descrito por MARX um timo guia para a abordagem desses pacientes e suas complicaes.

INTRODUO

A osteoradionecrose (ORN) do esqueleto facial uma das mais srias e debilitantes complicaes que podem ocorrer aps radioterapia em pacientes com cncer de cabea e pescoo (1,2). A necessidade de estudar a etiologia e o tratamento desse tipo de patologia e sua padronizao no que se refere ao tratamento motivou a pesquisa de inmeros autores.

REGAUD (3), em 1922, foi um dos primeiros autores a descrever a ORN. Desde ento, esta patologia tem sido designada por vrios termos, atendendo a caractersticas etiolgicas, patognicas e clnicas, como ostete de radiao (4), necrose ssea avascular ou necrose ssea ps-radiao (5).

A mandbula o principal stio acometido pela patologia, podendo ser a diferena entre seu suprimento sanguneo e sua estrutura anatmica que a faz ser mais acometida do que a maxila (6).

A ORN se apresenta clinicamente como dor persistente e exposio ssea crnica (7), podendo levar a no unio ssea, fraturas patolgicas e fstula orocutnea (6). O principal impacto nesses pacientes em relao s suas funes vitais de digesto, respirao e fala. Um dos sinais precoces da ORN a dor e ela deve ser considerada em pacientes que so considerados de risco (8). A progresso do problema pode levar ulcerao e fratura patolgica da mandbula, mas a presena destas condies no necessria para o diagnstico de ORN. Ang E (8). percebeu que em seus pacientes que apresentavam placas de reconstrues mandibulares, houve afrouxamento e perda de parafusos em associao com a ORN.

A sua fisiopatologia explicada por MARX (9) fazendo referncia ao "princpio dos 3H" para explicar o efeito da radiao nos tecidos. Em seu modelo, a radiao leva hipocelularidade, hipovascularizao e hipxia nos tecidos, impedindo a substituio de tecido conjuntivo e clulas para se completar o turn over para manuteno da homeostasia e cicatrizao das feridas. As clulas afetadas so as do endotlio vascular, fibroblastos que compe o estroma e clulas parenquimais.

A fisiopatologia o resultado no s do efeito radioionizante direto ao osso, como tambm ao tecido mole de cobertura. Porm, h relato de que efeitos radiognicos surgem primeiro em osteoclastos, antes das alteraes aparentes no sistema vascular (10).

Mltiplos fatores predisponentes tm sido sugeridos para o desenvolvimento da ORN, incluindo extraes dentrias pr e ps-irradiao (6,11), higiene oral precria associada ao uso de fumo e lcool, doena periodontal, uso de radioterapia hiperfracionada (12), doses de radiao maiores que 5000 Gy e stio do tumor primrio, especialmente aqueles que afetam a mucosa de revestimento mandibular (13). H relato ainda que a presena de infeco acelera o processo de ORN (14).

A incidncia gira em torno de 4 a 30% dos pacientes que se submetem radioterapia de cabea e pescoo (1,15). ORN da maxila e base de crnio so raras e podem ser vistas em terapia combinada para tratamento de leses malignas dos seios maxilares (16).

Tratamento conservador com uso de antibiticos, sequestrostomia ou terapia hiperbrica podem ser suficientes para pacientes com ORN limitada (11), porm pacientes com leso bem definida envolvendo grandes reas sseas e de tecidos moles e que apresentam lceras, fstulas e exposio ssea requerem tratamento mais radical. O ideal tratar a patologia no estgio inicial antes da progresso para o estgio avanado. O tratamento para outras reas maxilofaciais que no a mandbula tambm devem ser tratadas de modo similar, com remoo de tecido mole e sseo comprometidos e reconstruo para restaurar a funo. O manejo desses pacientes inclui medidas conservadoras, tais como estabelecimento de uma boa higiene oral, oxigenoterapia, antibiticos e medidas cirrgicas variando desde resseco limitada, remoo de seqestros at reconstrues mandibulares com enxertos vascularizados (8). JISANDER S. et al. (17) contra-indica o uso de enxertia no vascularizada em leitos irradiados devido sua alta incidncia de complicaes.

O objetivo do trabalho descrever o tratamento de pacientes portadores de osteoradionecrose mandibular baseado no protocolo estabelecido por MARX e suas complicaes atravs de um estudo retrospectivo de cinco pacientes com osteoradionecrose mandibular ps-tratamento radioterpico de cabea e pescoo, tratados cirurgicamente em um hospital de Santa Catarina entre 2004 e 2007.


MTODO

Foi realizado um estudo retrospectivo de cinco pacientes, quatro do sexo masculino e um do sexo feminino entre 54 e 68 anos, com alteraes em regio mandibular, diagnosticados como osteoradionecrose ps-tratamento radioterpico de cabea e pescoo e que foram tratados cirurgicamente no Hospital Santa Catarina de Blumenau/SC entre 2004 e 2007.

Em quatro casos o diagnstico se deu atravs da observao de exposio ssea intraoral, afrouxamento e perda do material de sntese da regio mandibular, causando mobilidade dos cotos sseos e dor. As placas e parafusos estavam na regio para osteosntese da mandibulotomia usada como acesso para a cirurgia de resseco do tumor primrio de assoalho bucal. Em um caso havia dor e exposio ssea intraoral. O tempo mdio entre a radioterapia e o aparecimento da leso de osteoradionecrose variou em 26,4 meses.

Trs pacientes foram submetidos cirurgia para retirada das placas e parafusos seguida de mandibulectomia regional e reconstruo por placa de 2.4 mm para posterior encaminhamento para reconstruo microcirrgica (Figuras 1, 2, 3 e 4). Todos os trs casos foram submetidos a trinta sesses de hiperbrica antes e dez depois da cirurgia.


Figura 1. TC evidenciando leso de basilar de mandbula com perda de material de sntese.


Figura 2. Aspecto intraoperatrio de fratura de placa e frouxido de parafusos associados a lise mandibular.


Figura 3. Fragmentos de osso necrosado de regio bilateral de corpo mandibular.


Figura 4. Aspecto intraoperatrio da placa de reconstruo mantendo o contorno mandibular.



Em um outro caso houve fratura do material de sntese com perda da ocluso dentria, porm sem exposio ssea intraoral sete meses aps a radioterapia. Neste caso optamos por remoo das placas e parafusos 2.0 mm e reconstruo por enxertia livre de osso ilaco associado placa de 2.4 mm e sistema de 1.2 mm para fixao do enxerto placa. (Figuras 5, 6). A reabilitao por prtese dentria se deu trs meses depois (Figura 7).


Figura 5. Aspecto intraoperatrio de osteoradionecrose de corpo mandibular associada fratura de material de sntese e desvio dos cotos fraturados.


Figura 6. Reconstruo por placa tipo locking associada enxertia de osso ilaco.


Figura 7. Reabilitao prottica.



Em um caso o paciente se apresentava com exposio ssea e dor aps realizao de extrao dentria mandibular (Figura 8). O mesmo havia sido submetido radioterapia para tratamento no cirrgico de tumor primrio de assoalho de boca h trinta meses. O tratamento de escolha foi a mandibulectomia segmentar pelo acesso intraoral, com cuidadoso rebatimento dos tecidos moles, obteno de sangramento vivo do osso remanescente, irrigao abundante com soro fisiolgico sobre presso e fechamento primrio dos tecidos moles. Nesse caso tambm foram realizadas trinta sesses de oxigenoterapia pr e dez ps ao ato operatrio.


Figura 8. Aspecto intraoral de exposio mandibular.



O material utilizado para a reconstruo em todos os pacientes foi de 2.4 mm do tipo Loking utilizando os princpios de reconstruo de load bearing da AO-ASIF, onde primeiro houve a instalao da placa, retirada da cabea dos parafusos com deslocamento da mesma para posterior resseco das reas comprometidas e reinstalao da placa. A via de aceso para quatro os casos de mandibulectomia segmentar foi a cervical supra-hidea e para o caso de mandibulectomia marginal foi utilizado o aceso intraoral.


RESULTADOS

Em trs casos houve exposio do material de sntese aps fistulizao cutnea, esta ltima variando entre 17 e 40 dias de ps-operatrio, havendo indicao para reconstruo microcirrgica. Acreditamos que esta complicao se deu devido pobre vascularizao do tecido de cobertura cutnea e mucosa.

No caso onde realizamos enxertia livre de ilaco observou-se trs anos depois, a integrao com remodelao parcial do enxerto e manuteno do rebordo mandibular com preservao da funo mandibular e da esttica facial (Figuras 9 e 10).


Figura 9. Rx de perfil evidenciando a manuteno do contorno mandibular.


Figura 10. Aspecto facial trs anos ps-reconstruo com enxertia de osso ilaco.



No caso da mandibulectomia segmentar houve deiscncia da sutura no ps-operatrio com exposio ssea que foi tratada com nova interveno intraoral para mandibuloplastia, havendo fechamento completo da ferida.


DISCUSSO

A osteoradionecrose uma complicao tardia e uma deficincia complexa do metabolismo e da homeostase tecidual, induzida pela radiao, com desenvolvimento de necrose ssea e obliterao de pequenos e grandes vasos. (18,19). Essa complicao ocorre caracteristicamente aps um perodo de latncia que pode variar de meses at vrios anos e progressiva, com o risco de acontecer durante a vida (20). Em nossos casos tratados observamos o aparecimento variando de sete a trinta meses.

O tratamento dessa complicao era realizado atravs da adoo dos princpios clssicos recomendados para o manejo das infeces, como remoo da causa, debridamento, drenagem e antibitico terapia (21). Porm, esse conceito foi mudado por MARX no incio dos anos oitenta, quando definiu que a osteoradionecrose era uma ferida no cicatrizvel devido a uma endoarterite (22).

Em nossa experincia tratamos trs casos com mandibulectomia regional total seguida de reconstruo por placa de 2.4 mm, um caso com mandibulectomia e enxertia livre de osso ilaco e um com mandibulotomia segmentar. Todos seguindo o protocolo de trinta sesses de hiperbrica antes e dez depois da interveno cirrgica.

Existem diversas classificaes para osteoradionecrose mandibular (21, 23, 24), porm, na nossa opinio o protocolo idealizado por Marx para o estadiamento e tratamento da osteoradionecrose associando cirurgia e oxigenoterapia foi encontrado como a ferramenta mais efetiva para a abordagem desses pacientes, (20,22,25) sendo adotado por nosso servio como uma forma padronizada de abordagem.

O estadiamento de MARX se d em 3 nveis da seguinte forma:

- Estgio I - Paciente exibe exposio ssea no campo de irradiao que no cicatriza por um perodo mnimo de seis meses, no h presena de fatura patolgica, fstula cutnea ou lise ssea na basilar da mandbula. O tratamento para esta fase descrito como trinta sesses de oxigenoterapia a 2.4 atm por 90 minutos. Pacientes que se beneficiam com esta abordagem apresentam um relaxamento dos tecidos irradiados, seqestro espontneo do osso exposto e formao de tecido de granulao. Ainda assim, sero submetidos mais dez sesses adicionais para uma cicatrizao total.

- Os pacientes que no obtiveram sucesso com esse tratamento entraro no Estgio II - So pacientes com uma rea grande de osso no vital que no foi capaz de ser reabsorvido e /ou seqestrado pela induo da angiognese pela oxigenoterapia. Esse osso no vivel requer debridamento cirrgico. Essa abordagem deve ser de forma que no haja um comprometimento do suprimento sanguneo dos tecidos adjacentes, realizado de forma intra-oral com limitao da reflexo dos tecidos moles. Esse tratamento ainda inclui extrao de elemento dentrio envolvido e resseco ssea at se conseguir um sangramento vivo do remanescente sseo. O retalho cirrgico ento fechado primariamente e o paciente submetido a mais dez sesses de oxigenoterapia. Pacientes recuperados com esse tratamento podem ser reabilitados com prteses dentrias.

- Aqueles que evoluem para deiscncia da ferida cirrgica com nova exposio ssea so considerados no Estgio III - que so aqueles pacientes com uma grande rea de exposio ssea e de tecidos moles no viveis. Esse estgio dever ser abordado com mandibulectomia regional total, estabilizao ssea, seguida de dez sesses de oxigenoterapia, com planejamento para reconstruo mandibular tardia, que normalmente dever se dar em trs meses. Por tanto, pacientes includos no ltimo estgio so aqueles que no se beneficiaram com o tratamento dos estgios I e II ou aqueles que se apresentam inicialmente com fratura patolgica, fstula cutnea ou ostelise na basilar mandibular.

O papel do oxignio na homeostasia dos tecidos normais e na reparao das feridas crtico e possibilita a restaurao da integridade tanto de tecido sseo como de tecidos duros. Sntese de colgeno, formao ssea, atividade bactericida dos leuccitos, deposio de matriz para angiognese, tudo est sob o efeito de citocinas e sob a tenso fisiolgica de oxignio nos tecidos (26, 27).

A oxigenoterapia a nica modalidade conhecida que consegue reverter as alteraes teciduais tardias causadas pela irradiao por gerar um aumento na concentrao do gradiente de oxignio e difundi-lo s reas afetadas (28).


CONCLUSES

A osteoradionecrose do esqueleto craniofacial uma complicao sria da radioterapia de cabea e pescoo, podendo ser aguda ou aparecer tardiamente. As complicaes principais observadas foram exposio do material de sntese, fstula extra-oral, afrouxamento e perda de parafusos de fixao. A oxigenoterapia mostrou uma melhora na cicatrizao de tecidos moles em feridas irradiadas. Em nenhum caso foi observada recidiva do tumor primrio. A enxertia livre em mandbulas irradiadas deve ser indicada com cautela, pois h grande chance de reabsoro total do enxerto, porm deve ser colocado ao paciente como uma opo de tratamento em casos de menor proporo. A vantagem da organizao do diagnstico e tratamento atravs do protocolo estabelecido por Marx est na sua capacidade de selecionar aqueles pacientes com condies de serem submetidos a tratamentos menos agressivos, menor nmero de sesses de oxigenoterapia, alm de preparar o paciente para um ato de reconstruo, mantendo-se o contorno facial e evitando o colapso de tecidos moles cervicomandibulares.


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1. Responsvel pelo Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santa Catarina e Santo Antnio de Blumenau S.C. Acadmico do Curso de Medicina da Universidade Regional de Blumenau-FURB.
2. Mestre em Clnica Cirrgica convnio FURB / UFPR. Responsvel pelo Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Santa Catarina e Hospital Santo Antnio de Blumenau / SC.
3. Acadmico de Medicina da FURB.

Instituio: Universidade Regional de Blumenau - FURB. Blumenau / SC - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Jos Carlos Martins Junior
Rua Armando Odebrech 70, sala 1006
Garcia - Blumenau / SC - Brasil - CEP: 89020-400
Telefone: (47) 3488-5388 - Email: j.c.martinsjr@bol.com.br

Artigo recebido em 23 de maro de 2008.
Artigo aceito em 30 de junho de 2008.
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