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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Posturografia Dinmica Computadorizada: Avaliao Quantitativa de Pacientes com Vestibulopatia Tratados por Meio de Reabilitao Vestibular
Computerized Dynamic Posturography: Quantitative Evaluation in Patients with Vestibulopathy Treated with Vestibular Rehabilitation
Author(s):
Elaine Shizue Novalo1, Maria Elisabete Bovino Pedalini2, Roseli Saraiva Moreira Bittar3, Maria Ceclia Lorenzi3, Marco Aurlio Bottino4
Palavras-chave:
avaliao, tontura, reabilitao vestibular, equilbrio
Resumo:

Objetivo: Utilizar o Teste de Integrao Sensorial (TIS) da Posturografia Dinmica Computadorizada (PDC) como mtodo de monitorao de pacientes com distrbios vestibulares, tratados pela reabilitao vestibular (RV). Material e Metdo: Estudo prospectivo de 39 pacientes, com faixa etria entre 37 e 77 anos, portadores de distrbios vestibulares, submetidos avaliao do controle postural pela posturografia antes e aps a reabilitao vestibular. Resultados: Observamos aumento dos valores de forma estatisticamente significante na condio 5 e no ndice do equilbrio que demonstram melhora da estabilidade postural. Concluso: Os resultados mostram que o TIS da PDC um exame adequado para quantificar a evoluo da funo vestibular.

INTRODUO

O equilbrio corporal pode ser definido como a capacidade do ser humano em manter-se ereto e executar movimentos do corpo sem apresentar oscilaes ou quedas. Esse complexo fenmeno sensrio-motor gerado pela integrao de informaes de trs sistemas sensoriais (sistema visual, somatossensorial e vestibular) no sistema nervoso central. Alteraes na manuteno do equilbrio corporal podem ocasionar sintomas como vertigem, tontura e desequilbrio (1-4).

A avaliao do equilbrio corporal pode envolver testes que determinam valores diagnsticos ou que informam sobre a capacidade do indivduo em manter a estabilidade postural. Um desses testes a posturografia dinmica computadorizada (PDC), que avalia a oscilao do corpo por meio do registro da presso exercida pelos ps em uma plataforma de fora, e nos permite analisar as reaes posturais secundrias ao deslocamento do centro de massa corporal (5-7).

A PDC um mtodo de avaliao quantitativa e qualitativa que utiliza um sistema computadorizado que permite analisar a participao das informaes sensoriais vestibulares, visuais e somatossensoriais no equilibro corporal, de maneira global e isolada, assim como a integrao central desses sistemas (8).

Uma das opes de tratamento para alteraes do equilbrio corporal de origem vestibular a reabilitao vestibular (RV) que tem como objetivo acelerar o processo de compensao central e recuperar o equilbrio funcional (2, 3, 9, 10).

Apesar de a literatura demonstrar resultados satisfatrios com a utilizao da RV (2, 5) a maioria dos estudos no se utiliza de mtodos que quantifiquem a evoluo da sintomatologia do paciente.

Devido subjetividade na determinao dos valores at hoje utilizados, o objetivo deste trabalho foi utilizar a PDC como mtodo de monitorao quantitativa de pacientes submetidos RV.


MTODO

A pesquisa foi baseada em estudo prospectivo de 39 pacientes, portadores de distrbios vestibulares, submetidos RV como forma de tratamento.

Este trabalho seguiu as normas ticas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP), sendo aprovado pelo Comit de tica sob nmero 105/03.

Primeiramente, o protocolo de pesquisa foi apresentado ao participante, momento em que foram esclarecidos o objetivo do estudo e eventuais dvidas sobre a pesquisa.

Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Foram respeitados todos os princpios ticos que versam a resoluo 196/96 (Ministrio da Sade, 1996) a respeito da tica em pesquisa com seres humanos e as orientaes do Comit de tica em Pesquisa - HCFMUSP.

Os pacientes foram atendidos no Setor de Reabilitao Vestibular da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP nos anos de 2003 e 2004.

Todos os indivduos estudados foram avaliados pelo Teste de Integrao Sensorial (TIS) na PDC, realizada com o aparelho Equitest System - Verso 4.0 produzido pela NeuroCom International - USA. Durante a realizao do TIS, os pacientes permaneceram em posio ortosttica, sobre a plataforma de fora, foram instrudos a manter os braos soltos ao lado do corpo, os ps levemente afastados e imveis, olhando para frente. Sobre a plataforma de fora os pacientes permaneceram com cinto de segurana prprio do aparelho para prevenir eventuais quedas. Todos os exames foram realizados pela mesma fonoaudiloga, e os comandos empregados durante o teste foram padronizados para todos os pacientes. Para cada tarefa foram realizadas trs repeties com durao de 20 segundos cada. A imagem do exame acima descrito pode ser observada na Figura 1.

Para anlise quantitativa dos dados obtidos foi utilizado o TIS, que composto por seis condies sensoriais:

- Condio 1: Posio ortosttica, plataforma fixa e olhos abertos.
- Condio 2: Posio ortosttica, plataforma fixa e olhos fechados.
- Condio 3: Posio ortosttica, plataforma fixa, olhos abertos e viso referenciada pelo movimento.
- Condio 4: Posio ortosttica, plataforma instvel e olhos abertos.
- Condio 5: Posio ortosttica, plataforma instvel e olhos fechados.
- Condio 6: Posio ortosttica, plataforma e viso instveis com olhos abertos.

As variveis para anlise foram:

- Valores obtidos na condio 5 do TIS: expresso da estabilidade corporal na condio 5, situao de instabilidade da plataforma, sem auxlio visual, com variao de zero (queda) a 100% (estabilidade mxima).

- ndice do equilbrio (IE): mdia ponderada dos valores obtidos nas diversas condies do teste, com maior peso nas condies de trs a seis.

Aps a realizao da primeira avaliao por meio do TIS da PDC, foi iniciado o programa de RV por meio de sesses de orientao e exerccios baseados no Protocolo Modificado de CAWTHORNE e COOKSEY (3), nos Exerccios de Adaptao Vestibular e, se necessrio, Exerccios Complementares realizados em superfcie irregular, aplicados de acordo com a queixa e a hiptese diagnstica do paciente (Tabela 1).




O programa de RV teve durao de dois a cinco meses, com mdia de trs meses. As sesses de acompanhamento ambulatorial foram realizadas na primeira semana aps o incio do tratamento, aps 15 dias e, a partir do terceiro retorno, mensalmente. Os pacientes foram orientados a realizar os exerccios diariamente. No final do tratamento, foram submetidos nova avaliao pelo TIS da PDC.

As variveis analisadas foram os resultados obtidos na Condio 5 e no ndice do Equilbrio do TIS utilizandose o teste t-Student. Foi adotado ndice de significncia (a) de 5%.

Alm disso, foi realizada avaliao da sintomatologia dos pacientes aps o programa de RV, por meio de uma escala anlogo-visual para verificar a resposta clnica do paciente em relao ao tratamento. A escala consistiu em uma variao de porcentagem de 100% a 0%, sendo 100% equivalente remisso do sintoma, de 90% a 50% melhora e, abaixo de 50%, sem melhora.


RESULTADOS

A amostra estudada foi composta por 39 pacientes com faixa etria entre 37 e 77 anos (mdia de 58,2 e desvio padro de 12,7), 31 (79,49%) indivduos eram do sexo feminino e oito (20,51%) do sexo masculino.

No que diz respeito localizao da doena, 36 (92,31%) pacientes apresentaram origem perifrica e trs (7,69%) origem central.

Em relao evoluo dos pacientes pela escala anlogo-visual, 15 (38,46%) apresentaram remisso dos sintomas, 21 (53,85%) melhora dos sintomas e, trs (7,69%) no apresentaram melhora (Tabela 2), o que se assemelha com o resultado do TIS, pois a mdia dos valores na condio 5, variou de forma estatisticamente significante de 33,7 para 49,5 (p < 0,05) (p = 1,27226) e o ndice do Equilbrio de 62,7 a 70,3 (p < 0,05), revelando melhora da estabilidade postural (Figuras 2 e 3).




Figura 1. Posturografia Dinmica Computadorizada.


Figura 2. Valores da Condio 5 Pr e Ps RV.


Figura 3. Valores do ndice do Equilbrio Pr e Ps RV.



Na Figura 1 e 2, pode-se verificar os valores da condio 5 e ndice do equilbrio pr e ps RV.


DISCUSSO

Quanto etiologia, pode-se observar maior nmero de causas perifricas de tontura, o que corrobora com informaes presentes na literatura. Como as causas perifricas de tontura so mais freqentes na rotina mdica, existem mais estudos sobre o diagnstico e tratamento deste tipo de etiologia (11).

Observamos que 92,31% dos pacientes apresentaram evoluo satisfatria perante o tratamento da RV pela escala anlogo-visual. O mesmo ocorreu em relao ao TIS, pois a mdia dos valores na Condio 5 e no ndice do Equilbrio variou de 33,7 para 49,5 (p < 0,05) (p = 1,27226) e 62,7 a 70,3 (p < 0,05) respectivamente, revelando melhora da estabilidade postural. Sabemos que as respostas escala anlogo-visual so subjetivas deixando-nos muitas vezes incertos quanto evoluo dos sintomas do paciente. J a posturografia, por ser um teste objetivo, nos fornece mais segurana quanto aos seus resultados. Curiosamente, ao comparar estes dois tipos de avaliao, notamos que as respostas ao tratamento foram semelhantes nas duas avaliaes, o que revela que o resultado da posturografia condiz com a resposta escala anlogo-visual (2, 8-10, 12).

Alm disso, o aumento dos valores obtidos na condio 5 do TIS, demonstra melhora da estabilidade corporal em situao de instabilidade da plataforma sem auxlio visual, o que representa melhora da funo vestibular, pois esta a melhor condio para avaliao do sistema vestibular, j que as informaes visuais e proprioceptivas so reduzidas (7, 8).

Estudos relatam ainda que a PDC um mtodo sensvel que pode informar de forma segura o estado de compensao final do equilbrio, pois mesmo aps leso de um dos sistemas que auxiliam na manuteno do equilbrio, o paciente pode se utilizar de outras fontes de informao e manter adequadamente sua postura (4, 8, 13-16). Ainda segundo a literatura, a PDC pode ser utilizada para avaliao, reabilitao e controle de pacientes com alterao do equilbrio (7).

Sendo assim nossos resultados confirmam a utilidade da PDC como um mtodo para monitorao quantitativa dos pacientes com distrbios vestibulares antes e aps a RV (6, 17). Esse aspecto importante, nos fornece recursos para realizar uma avaliao objetiva, por meio de medidas quantitativas, da evoluo do paciente aps a realizao da RV. Esses dados nos auxiliam quanto s orientaes fornecidas para o paciente durante o tratamento e possibilita o fornecimento de informaes concretas e fidedignas sobre sua evoluo (18).


CONCLUSO

Aps a realizao deste estudo, constatamos que a Posturografia Dinmica Computadorizada um exame adequado na quantificao da evoluo da funo vestibular durante o tratamento pela reabilitao vestibular.


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1. Especialista em Audiologia pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Fonoaudiloga do Setor de Audiologia e Reabilitao Vestibular da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2. Doutora em Cincias Mdicas pela Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Fonoaudiloga Pesquisadora Voluntria do Setor de Reabilitao Vestibular do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3. Doutora em Medicina pela Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdica Otorrinolaringologista da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
4. Doutor em Medicina pela Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.Mdico Otorrinolaringologista Responsvel pelo Setor de Otoneurologia da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Instituio: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo/SP - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Avenida Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255
So Paulo / SP - CEP: 05403-000
Telefone / Fax: (11) 3069-6288 / 3069-6539.

Artigo recebido em 30 de junho de 2008.
Artigo aceito em 4 de julho de 2008.
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