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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Imunohistoqumica da Epiderme do Meato Acstico Externo: Reviso Sistemtica da Literatura
Immunohistochemistry of the External Auditory Canal: Sistematic Review
Author(s):
Joo Daniel Caliman e Gurgel1, Fernando de Andrade Quintanilha Ribeiro2, Celina Siqueira Pereira3, Adriana Leal Alves4
Palavras-chave:
meato acstico externo, imunoistoqumica, queratinas, citocinas, colesteatoma
Resumo:

Introduo: Vrios estudos envolvendo mtodos imunohistoqumicos para avaliao da epiderme do meato acstico externo j foram realizados com os mais diversos objetivos. Por meio deste mtodo possvel avaliar a expresso de vrios antgenos como as citoqueratinas, citocinas, marcadores de hiperproliferao entre outros. Objetivo: Revisar, descrever e analisar o conhecimento gerado pelos trabalhos identificveis na literatura mundial sobre os padres imunohistoqumicos da epiderme do meato acstico externo. Mtodo: O mtodo escolhido para alcanar os objetivos propostos foi a reviso sistemtica da literatura, de artigos publicados at o ano de 2007 em peridicos internacionais indexados identificveis. Vrios antgenos foram pesquisados por meio de mtodos imunohistoqumicos dentre os artigos analisados. Os mais estudados foram as citoqueratinas, Ki-67, beta-catenina, interleucinas e o PCNA. Comentrios Finais: Aps a reviso e anlise dos trabalhos includos foi possvel concluir que, alm da maioria dos trabalhos ter utilizado a epiderme do meato acstico externo como amostra controle para estudo imunohistoqumico do colesteatoma, h uma concentrao de antgenos de caractersticas hiperproliferativas, como a CK16, o Ki-67 e o PCNA no anel fibrocartilagneo e nas regies meatal e timpnica adjacentes, principalmente nas pores mais inferiores.

INTRODUO

Indispensvel prtica da histopatologia moderna, a tecnologia imunohistoqumica vem se desenvolvendo de forma considervel desde sua introduo no incio da dcada de 1940. Este mtodo baseia-se na demonstrao da reao antgeno-anticorpo com a possibilidade de sua identificao microscopia ptica, o que pode ser feito por meio da imunofluorescncia ou por mtodos imunoenzimticos. Nos ltimos anos, o papel da imunohistoqumica como mtodo diagnstico tem mudado daquele de tcnica auxiliar para o de mtodo principal, o qual pode determinar a melhor abordagem teraputica e prognstico.

Vrios estudos envolvendo mtodos imunohistoqumicos para avaliao da epiderme do meato acstico externo foram realizados com os mais diversos objetivos. Por meio da imunohistoqumica, inicialmente utilizada para diagnstico de tumores, podem ser estudados tambm os mecanismos de migrao epitelial da pele do meato, a resposta imune local, o padro de expresso dos filamentos intermedirios, a presena de citocinas e outros antgenos, avaliao da eficcia de novas propostas de tratamento para doenas que acometem o meato, assim como o colesteatoma, entre outros.

Com o conhecimento aprofundado dos padres imunohistoqumicos da epiderme do meato acstico externo, pode haver uma maior compreenso de suas relaes com a gnese das diversas doenas que o acometem, como por exemplo, o colesteatoma, alm de contribuir para a escolha da melhor modalidade de tratamento e estabelecimento do prognstico para cada doena.

Uma das teorias mais aceitas para a gnese do colesteatoma a migrao da epiderme do meato acstico externo para o interior da cavidade da orelha mdia por meio de uma perfurao na membrana timpnica. Entretanto, ainda permanecem vrias dvidas entre os autores como, por exemplo, por que ocorre esta migrao, que normalmente tem sentido centrpeto na membrana timpnica e lateral no meato acstico externo, por que acontece somente em algumas pessoas, o que faz o colesteatoma ser mais ou menos agressivo entre outras dvidas. Por estes motivos fez-se necessrio a buscar de um maior entendimento das caractersticas imunohistoqumicas da epiderme do meato acstico externo na tentativa de compreender melhor o que de diferente acontece neste tecido.

O mtodo escolhido para alcanar os objetivos propostos foi a reviso sistemtica da literatura, importante recurso da medicina baseada em evidncias que consiste em uma forma de sntese dos resultados de pesquisas relacionados com um problema ou assunto especfico.

Para a realizao da anlise dos estudos envolvendo os padres imunohistoqumicos da epiderme do meato acstico externo, foi realizada uma reviso de todos os trabalhos identificveis publicados at o ano de 2007 em peridicos nacionais e internacionais indexados, sobre os mtodos imunohistoqumicos utilizados para pesquisa em amostras de pele do meato acstico externo (MAE), os padres imunohistoqumicos da epiderme do meato normal e a aplicao destes mtodos nas diversas doenas que o acometem.

Para o levantamento dos estudos, foram utilizadas as bases de dados eletrnicas PubMed (MEDLINE), OVID, Revises Sistemticas da Colaborao Cochrane (CCTR), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO), alm das publicaes nacionais Revista Brasileira de Otorrinolaringologia (RBORL) e Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia (AIO) e do banco de teses da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES).

Para a escolha precisa das palavras-chave, foram analisados os ndices remissivos de trs peridicos indexados na MEDLINE com fator de impacto maior que 1,0, que continham artigos relacionados ao assunto de estudo deste estudo. Foram eles: The Laryngoscope (Qualis A; fator de impacto em 2005: 1,617), com o artigo de VENNIX et al (1996), International Journal of Molecular Medicine (Qualis A; fator de impacto em 2005: 2,090), com o artigo de NAIM et al (2004) e Microscopy Research and Technique (Qualis A; fator de impacto em 2005: 2,323), com o artigo de SIRIGU et al (1997). Aps a anlise destes artigos, foram selecionados os termos descritores immunohistochemistry e external auditory canal, que correspondem a imunohistoqumica e meato acstico externo respectivamente segundo o MeSH (Medical Subject Headings) e DeCS (Descritores em Cincias da Sade) por serem estes os que mais tinham relao com os objetivos da pesquisa e os que mais identificavam estudos. Para a pesquisa na Revista Brasileira de Otorrinolaringologia e na Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia os termos foram utilizados em portugus (imunohistoqumica e meato acstico externo). Foram usados tambm para pesquisa de artigos os termos immunocytochemistry, external acustic meatus alm da combinao de todos os j citados tendo sidos encontrados um menor nmero de artigos.

Aps esta pesquisa foram tambm avaliadas as referncias bibliogrficas dos artigos includos neste estudo, para incluso de estudos que no foram identificados pela pesquisa nas bases de dados com as palavras-chave escolhidas. Os critrios de incluso desta reviso sistemtica foram:

- Artigos publicados em peridicos indexados identificveis na literatura mundial;
- Teses ou dissertaes defendidas identificadas manualmente ou por pesquisa em bases de dados;
- Artigos com objetivos direta ou indiretamente relacionados com a avaliao imunohistoqumica da epiderme do meato acstico externo normal ou alterado;
- Artigos cujo mtodo imunohistoqumico, bem como os anticorpos utilizados foram detalhadamente descritos.

Os critrios de excluso foram:

- Artigos identificados, porm sem relao direta ou indireta com a avaliao imunohistoqumica da epiderme do meato acstico externo normal ou alterado;
- Artigos cujo mtodo imunohistoqumico bem como os anticorpos utilizados no foram descritos em detalhes;
- Artigos sobre doenas incomuns ao meato acstico externo e sem nenhuma relao com o epitlio;
- Artigos cujos antgenos utilizados no tiveram relao direta com tecido epitelial ou com colesteatoma;
- Artigos publicados em idiomas de difcil traduo (japons, chins, alemo).

Entre os artigos includos no estudo, estes foram divididos e analisados por assunto:

- Estudos exclusivamente sobre o meato acstico externo normal;
- Estudos que correlacionam a epiderme do meato acstico externo com o colesteatoma;
- Estudos imunohistoqumicos sobre a epiderme do meato acstico externo alterado.

O objetivo deste estudo foi o de revisar, descrever e analisar o conhecimento gerado pelos trabalhos identificveis na literatura mundial sobre a imunohistoqumica da epiderme do meato acstico externo.


REVISO DA LITERATURA

Estudos exclusivamente sobre o meato acstico externo normal


BROEKAERT, BOEDTS (1) (1993) realizaram estudo imunohistoqumico para pesquisa do padro de expresso das citoqueratinas 4, 5, 7, 8, 10, 13, 14, 16, 18 e 19 em fragmentos de pele do meato acstico externo, das pores epitelial e mucosa da membrana timpnica e da mucosa da orelha mdia. Os autores observaram expresso das CK 5 e 14 na camada basal e da CK10 nas camadas suprabasais na epiderme da membrana timpnica e do MAE. Na regio do anel fibrocartilagneo, tanto na membrana timpnica quanto na parte ssea do MAE foi encontrada expresso da CK19 na camada basal e da CK16 nas camadas suprabasais. Nas demais regies do meato houve reao para CK16 apenas no epitlio de revestimento dos folculos pilosos.

LEPERCQUE et al (2) (1993), analisaram a distribuio das citoqueratinas 4, 5, 7, 8, 10, 13, 14, 16, 18, 19 por meio de imunohistoqumica na epiderme do meato acstico externo e membrana timpnica. A parte externa da membrana timpnica, composta de epitlio estratificado pavimentoso queratinizado, mostrou um padro semelhante ao da epiderme, com expresso da CK5, CK10 e CK14. Alm disso, uma expresso focal da CK19 foi observada na regio inferior do anel fibrocartilagneo, nos queratincitos da camada basal. A CK16 foi encontrada e localizada predominantemente nas camadas suprabasais da epiderme da regio da membrana timpnica prxima ao anel, com a intensidade de colorao diminuindo gradativamente em direo umbo. Nas amostras epiteliais removidas da poro cartilaginosa do meato acstico externo, observou-se tambm a expresso de CK5, CK10 e CK14, que sempre encontram-se presentes na epiderme. No houve deteco das CK16 e CK19 nesta regio do meato. Entretanto, na poro mais prxima do anel fibrocartilagneo, alm das CK tpicas do tecido epitelial encontrou-se tambm a expresso das CK16 e CK19, respectivamente nas camadas suprabasais e basal.

VENNIX et al (3) (1996) avaliaram a expresso das citoqueratinas nas diversas partes do meato acstico externo com o objetivo de utiliz-la como parmetro de caracterizao da diferenciao epitelial. Na parte cartilaginosa do MAE, todas as clulas basais foram coradas com os anticorpos para as citoqueratinas de clulas basais, CK5 e CK14. No meato sseo estas citoqueratinas foram evidenciadas no s na camada basal como tambm nas camadas suprabasais na maioria das amostras. Tanto na parte cartilaginosa quanto na parte ssea do MAE e na membrana timpnica foi observada positividade em todas as clulas das camadas suprabasais para o marcador de queratinizao, a CK10. No houve reao na pele do meato cartilaginoso com os marcadores celulares associados proliferao, CK6 e CK 16 nem com os anticorpos especficos para epitlios simples e estratificados, incluindo as CK7, CK8, CK17, CK18 e CK19. No meato sseo foi detectada a expresso de CK6 em mais de duas camadas de clulas suprabasais com envolvimento das clulas basais em alguns locais e de CK16 e CK17 em uma ou duas camadas suprabasais e basais, respectivamente. A CK19 estava presente apenas em aglomerados celulares na camada basal, onde a CK6 no foi detectada. Na membrana timpnica, todas as clulas da camada basal foram coradas pelos anticorpos contra a CK5 e a CK14. Em todas as amostras de membrana timpnica, tanto a CK16 quanto a CK17 apresentaram um padro de expresso homogneo em uma ou duas camadas celulares suprabasais do anel, da poro perifrica da parte tensa, da parte flcida e da rea do umbo, sendo que na regio central da parte tensa houve variao da expresso desde um padro focal a um homogneo. A CK19 apresentou padro de expresso irregular nas clulas basais na rea do anel fibrocartilagneo, da parte flcida, da regio do umbo e da poro perifrica da parte tensa. Na poro central da parte tensa, a CK19 apresentou um padro similar ao da CK16 e da CK17.

Com o intuito de avaliar a migrao epitelial da epiderme do meato acstico externo, KAKOI et al (4) (1997) analisaram em amostras de pele de membrana timpnica e de meato acstico externo a expresso do Ki-67, antgeno nuclear e nucleolar fortemente associado proliferao celular, e do antgeno nuclear de proliferao celular (PCNA), antgeno encontrado em clulas que esto em diviso. No houve diferena significativa nos padres de distribuio dos ncleos marcados entre o PCNA e o Ki-67. Na parte tensa foi demonstrada imunorreatividade para ambos os antgenos no ncleo das clulas epidrmicas tanto prximo ao umbo, em sua maioria nas clulas basais, quanto na regio do anel fibrocartilagneo. Ao contrrio do umbo, nas diferentes reas do anel houve uma significativa variao tanto no nmero dos ncleos imunorreativos quanto nos padres de distribuio. Nos quadrantes inferiores da membrana timpnica, ncleos com positividade foram mais numerosos e difusos no anel, diminuindo cranialmente. Na epiderme do MAE foram encontradas vrias clulas marcadas, tendo ocorrido em maior quantidade na parte inferior da regio do anel.

SANJUAN et al (5) (2007), com o objetivo de analisar se as caractersticas dos queratincitos da epiderme retroauricular e do meato acstico externo se mantm antes e aps sua cultura, pesquisaram por imunohistoqumica a expresso de vrias citoqueratinas no epitlio do meato acstico externo normal, na pele retroauricular e nas clulas dessas regies obtidas por cultura. A epiderme do MAE mostrou expresso homognea da CK5 na camada basal e da CK10 nas camadas suprabasais. No foi encontrada expresso da CK16 em nenhuma das amostras. As clulas obtidas por cultura apresentaram praticamente o mesmo padro de expresso das citoqueratinas o que mostra que as caractersticas do citoesqueleto dos queratincitos da pele do meato e retroauricular aps cultura so mantidas.

Estudos que correlacionam a epiderme do meato acstico externo com o colesteatoma

Em todos os trabalhos nos quais foi realizada a anlise imunohistoqumica do epitlio do meato acstico externo como controle, a doena estudada foi o colesteatoma, tanto de orelha mdia como de orelha externa.

TAKAHASHI, NAKANO (6) (1989) pesquisaram a localizao das clulas de Langerhans na epiderme do meato acstico externo, na membrana timpnica e no colesteatoma de orelha mdia com o uso de mtodos imunohistoqumicos. Para esta pesquisa foi utilizado o anticorpo anti-S100, que identifica a protena S-100, uma protena presente nas clulas derivadas da crista neural que se revelou um importante marcador das clulas de Langerhans epidrmicas. Poucas clulas foram encontradas dispersas na epiderme normal do meato acstico externo e da membrana timpnica, apenas na camada espinhosa. Um nmero consideravelmente maior de clulas de Langerhans reativas para protena S-100 foi identificado nas amostras de colesteatoma, principalmente nos casos com otorria. Elas estavam presentes no somente na camada espinhosa como tambm na regio subepitelial.

VAN BLITTERSWIJK et al (7) (1989) estudaram por mtodos imunohistoqumicos os padres de expresso de citoqueratinas em cinco amostras de epitlio do meato acstico externo e da orelha mdia alm de sete amostras de colesteatoma obtidas de pacientes submetidos a cirurgia de orelha mdia. Na epiderme do meato acstico externo foram encontradas reaes positivas para CK10 nas camadas suprabasais. Ao contrrio das amostras de colesteatoma, no foram observados focos de CK 4, 8, 18 e 19.

BROEKAERT et al (8) (1992) estudaram a expresso das citoqueratinas 4, 5, 7, 8, 10, 13, 14, 16, 18 e 19 por meio da imunohistoqumica na epiderme do meato acstico externo, membrana timpnica, mucosa da orelha mdia e no epitlio de colesteatomas congnitos e adquiridos. Todas as amostras apresentram expresso das CK 5 e 14 na camada basal e da CK 10 nas camadas suprabasais. Na regio do anel fibrocartilagneo, bem como na regio justatimpnica do MAE, houve expresso da CK 16 nas camadas suprabasais e da CK 19 na camada basal sendo esta ltima mais observada mais inferiormente. O epitlio do colesteatoma, tanto adquirido quanto o congnito, apresentou localizao semelhante das citoqueratinas, porm com maior positividade.

SCHILLING et al (9) (1992) investigaram por mtodos imunohistoqumicos a distribuio de duas espcies moleculares da interleucina 1 (IL-1), a IL-1-a e a IL-1-b, na epiderme normal do meato acstico externo, no epitlio hiperproliferativo do colesteatoma da orelha mdia e na pele da regio retroauricular. A IL-1 uma citocina que age como fator de crescimento autcrino para queratincitos normais e capaz de produzir eroso ssea. Tanto a epiderme do meato acstico externo quanto a epiderme retroauricular mostraram positividade para IL-1-a e IL-1-b em similar intensidade em todas as camadas da epiderme. Quando comparada a expresso das IL-1 no epitlio do MAE e do colesteatoma, observou-se uma intensidade mais forte de reao neste ltimo, em todas as camadas do epitlio.

SASAKY, HUANG (10) (1994) examinaram a expresso das citoqueratinas 13 e 16 no epitlio da pele do meato acstico externo, da membrana timpnica e do colesteatoma de orelha mdia por meio de imunofluorescncia. Para a realizao da imunohistoqumica foram utilizados dois anticorpos monoclonais: o anticorpo K8.12 para identificar ambas as citoqueratinas e o KS-1A3 apenas para a CK13.

Neste estudo, a epiderme do MAE e da membrana timpnica foram coradas pelo anticorpo K8.12 nas camadas suprabasais mas no pelo anticorpo KS-1A3, sugerindo a presena de CK16 nesta camada. No colesteatoma foi encontrado o mesmo padro nas camadas suprabasais alm da expresso da CK13 na camada basal.

LEE et al (11) (1994) estudaram os padres de expresso das citoqueratinas em amostras de pele do meato acstico externo e de colesteatoma de orelha mdia obtidas por cultura de tecidos. Para a avaliao imunohistoqumica, as amostras foram avaliadas com o uso de anticorpos monoclonais para CK4, CK5 + CK8, CK7, CK8, CK10, CK13, CK14, CK18 e CK19. Os anticorpos especficos para as citoqueratinas 14 e 19 (presentes normalmente tanto em epitlios simples quanto em estratificados) coraram consistentemente e com a mesma intensidade ambos os tecidos, tendo o primeiro corado as clulas das camadas basal e suprabasal e o segundo apenas as da camada suprabasal. J os anticorpos especficos para as citoqueratinas 4, 10 e 13 (presentes normalmente nas camadas suprabasais dos epitlios estratificados) coraram ambos os epitlios com reao mais consistente dos dois primeiros e mais fraca do ltimo.

SCHILLING et al (12) (1996), com o objetivo de esclarecer os mecanismos de proliferao do epitlio do colesteatoma, estudaram a expresso de tenascina e do Ki- 67 em amostras de pele do meato acstico externo e de colesteatoma de orelha mdia. A tenascina uma glicoprotena adesiva da matriz extracelular expressa em interaes epitlio-mesenquimais durante a embriognese. Os padres de colorao obtidos com os anticorpos monoclonais contra a tenascina foram correlacionados com o grau de proliferao celular, detectado pelo anticorpo monoclonal MIB-1 (Ki-67). Na epiderme do meato acstico externo houve expresso da tenascina e do MIB-1. Este ltimo apresentou uma reao mais forte com padro de colorao quase contnuo com a parte superior da derme, com reao positiva mais pronunciada nas camadas epidrmicas. No colesteatoma uma intensa expresso da tenascina foi encontrada formando uma banda contnua na juno epitlio-subepitlio estendendo-se at as regies mais profundas do tecido conjuntivo subepitelial. A reatividade ao MIB-1 foi observada no s nas camadas basal e suprabasal do epitlio do colesteatoma como tambm em alguns histicitos e fibroblastos do estroma.

BUJA et al (13) (1997) examinaram a expresso do receptor tipo II da Interleucina-1 (IL-1-R-II) em 10 amostras de pele normal do meato acstico externo e 20 de colesteatoma de orelha mdia obtidos durante cirurgia. Para sua identificao foram utilizados anticorpos monoclonais anti-IL-1-R-II humano. Na epiderme do meato acstico externo, o IL-1-R-II foi encontrado nos queratincitos das camadas basal e suprabasal, com distribuio homognea. Nas amostras de colesteatoma a localizao epitelial do receptor foi similar da pele do meato, porm com positividade trs vezes maior. Os autores sugerem que a presena da IL-1-a no epitlio do colesteatoma associada expresso do IL-1-R-II indica que existe um sistema de estimulao autcrina dos queratincitos do colesteatoma pela IL-1.

CHUNG, YOON (14) (1998) pesquisaram a presena de citoqueratinas em cultura de amostras de epitlio normal do meato acstico externo e de colesteatoma de orelha mdia com uso de mtodos imunohistoqumicos, e pesquisaram tambm a diferena da produo das IL-1-a, IL-1-b e IL-8 entre os dois tecidos por meio do mtodo de ELISA (Enzime-linked Immunosorbent Assay). As 14 amostras de pele de MAE e de colesteatoma utilizadas neste estudo foram obtidas durante cirurgia de orelha mdia. Para pesquisa das citoqueratinas foram usados anticorpos monoclonais anti-CK (AE1/AE3). Tanto o epitlio do MAE como o do colesteatoma foram imunorreativos ao AE1/AE3, mas no foi especificada a localizao das camadas celulares positivas neste trabalho. Houve uma grande diferena na concentrao das IL-1-a, IL-1-b e IL-8 em todos os cortes. A IL-1-a teve positividade aproximadamente 2,5 vezes maior no colesteatoma em relao epiderme do meato acstico externo. A IL-1-b teve positividade aproximadamente duas vezes maior no colesteatoma. A IL-8 teve positividade aproximadamente trs vezes maior no colesteatoma. Os autores sugeriram que a IL-1-a e a IL-8 presentes no epitlio do colesteatoma so responsveis pela destruio ssea causada por essa doena, e que certas substncias originadas do tecido de granulao subepitelial podem estimular a produo destas interleucinas pelo colesteatoma.

KOJIMA et al (15) (1998) utilizaram mtodos imunohistoqumicos para comparar o padro de proliferao e de morte das clulas apoptticas da pele do meato acstico externo e do colesteatoma de orelha mdia. Um sistema de deteco da apoptose in situ foi utilizado para detectar o DNA genmico marcado com digoxigenina nas clulas apoptticas. Clulas positivas para o PCNA foram encontradas nas camadas espinhosa e granulosa em todas as amostras de colesteatoma. Entretanto, nas amostras de pele do MAE, as clulas positivas para o PCNA foram observadas apenas nas camadas basal e suprabasais. Alm disto, a anlise quantitativa demonstrou uma maior taxa de proliferao nas clulas epiteliais do colesteatoma. As anlises mostraram diferena estatisticamente significante no aumento da taxa de proliferao celular na matriz do colesteatoma quando comparada com a epiderme do meato acstico externo. No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas no ndice apopttico entre a pele normal do meato acstico externo e o tecido do colesteatoma, tendo sido encontradas clulas apoptticas nas camadas basal, espinhosa e granulosa em ambas regies.

TANAKA et al (16) (1998), ainda com o objetivo de comparar a capacidade de proliferao epidrmica da epiderme normal do meato acstico externo e do epitlio do colesteatoma de orelha mdia, publicaram um estudo utilizando anticorpos anti-PCNA e investigaram tambm a localizao do RNA mensageiro do fator tranformador do crescimento alfa (TGF-a) pelo mtodo da hibridizao in situ. Para estimar o efeito do TGF-a na proliferao epidrmica, os autores compararam a localizao deste fator e do PCNA na mesma amostra. As clulas positivas para o PCNA foram encontradas apenas em pequena quantidade, restritas s camadas basais da epiderme do meato. J no colesteatoma, estas clulas positivas foram encontradas no s na camada basal como tambm nas camadas suprabasais mais superiores, com uma diferena estatisticamente significativa. No que diz respeito ao TGF-a, sua presena foi detectada em menor intensidade na epiderme do meato quando comparada ao colesteatoma, principalmente nas camadas granulosa e espinhosa. Algumas amostras de colesteatoma apresentaram expresso do TGF-a em todas as camadas epiteliais.

KIM, CHUNG (17) (1999) pesquisaram a distribuio de citoqueratinas e de padres de ligao da lecitina em amostras de pele do meato acstico externo, mucosa da orelha mdia e de colesteatomas de MAE induzidos em gerbils (esquilos da Monglia), com o objetivo de mostrar as mudanas biolgicas e morfolgicas que ocorrem nos colesteatomas. Lecitinas so glicoprotenas de origem noimune que tm um importante papel na diferenciao e maturao celular, podendo aglutinar clulas e precipitar glicoconjugados. Para identificao das citoqueratinas, foram utilizados anticorpos anti-citoqueratina 4, 8, 10, 13, 17, 18, 19 e o K8.12 (anti-citoqueratina 13 e 16). Para identificao dos padres de ligao da lecitina, foram usadas as lecitinas concanavalina A (ConA), aglutinina do germe do trigo (WGA), aglutinina de Ricinus communis (RCA), aglutinina de soja (SBA), aglutinina de Dolichos biflorus (DBA), aglutinina de Ulex europaeus (UEA) e aglutinina do amendoim (PNA). Quanto s citoqueratinas, as clulas epidrmicas do MAE foram coradas positivamente apenas para CK4, CK10 e CK13/CK16 na camada suprabasal. A distribuio das citoqueratinas no colesteatoma do meato foi similar quela na epiderme do meato acstico externo, mas diferente da distribuio na mucosa da orelha mdia. Quanto aos padres de ligao das lecitinas, as clulas da epiderme do MAE foram coradas em todas as camadas fortemente com ConA e WGA e fracamente com RCA e DBA. A SBA corou fracamente a camada crnea e as lecitinas UEA e PNA coraram as camadas suprabasais da mesma forma. No colesteatoma houve algumas diferenas. UEA e PNA coraram as clulas basais e RCA e DBA, este ltimo mais raramente, coraram apenas as clulas suprabasais. Os autores sugerem com este estudo que o colesteatoma de MAE pode se originar da pele do meato acstico externo e que o seu epitlio tem uma natureza biolgica diferente daquela das clulas epiteliais normais, principalmente na camada basal.

TOMITA (18) (2000), em sua tese de doutorado, estudou a relao entre o p53 (supressor tumoral), bax (protena que promove a morte celular) e bcl-2 (inibidor da apoptose), alm da expresso do PCNA, em 19 amostras de colesteatoma e 5 amostras de epiderme de meato acstico externo e pele retroauricular com a utilizao de mtodos imunohistoqumicos. A anlise dos resultados mostrou positividade para o p53 na camada basal e, raramente, na camada espinhosa nos fragmentos da matriz do colesteatoma. O PCNA foi encontrado nas camadas basal, espinhosa e granulosa. A protena bax foi detectada nas camadas espinhosa e granulosa, porm a protena bcl-2 no foi expressa pelos queratincitos da matriz do colesteatoma. Na epiderme do MAE e pele retroauricular o PCNA foi detectado em algumas clulas da camada basal e, raramente, em alguns queratincitos da camada espinhosa. No foi observada reatividade para o p53 e bcl-2. A protena bax foi observada em algumas clulas da camada espinhosa. A diferena entre o colesteatoma e a epiderme do meato acstico externo s foi estatisticamente significativa em relao ao p53, que mostrou-se elevado nos fragmentos de colesteatoma. Em relao ao PCNA no houve diferena estatisticamente significativa entre a matriz do colesteatoma e a epiderme do meato acstico externo.

BAYAZT et al (19) (2001) investigaram a presena da protena P27 em 18 amostras de pele do meato acstico externo e 15 amostras de colesteatoma de orelha mdia para verificar sua relao com o estado hiperproliferativo que acompanha esta doena. As protenas quinases inibidoras dependentes da ciclina, como por exemplo a P27, tm a propriedade de impedir o ciclo celular, agindo como um gene supressor tumoral ao regular a passagem da fase G1 para a fase S da diviso celular. Para esta investigao, as amostras foram avaliadas com anticorpos monoclonais para P27 (M 7203). Foi demonstrada a presena da P27 apenas na camada granulosa em 50% das amostras de pele do MAE e em 13,3% das amostras de colesteatoma. Os autores concluem com este estudo que a perda do controle do ciclo celular no colesteatoma, demonstrada pela diminuio da expresso da P27, pode estar relacionada ao estado hiperproliferativo desta doena.

ADAMCZYK et al (20) (2003) analisaram por meio de mtodos imunohistoqumicos a presena de marcadores de proliferao tecidual em sete amostras de pele normal de meato acstico externo e 15 amostras de colesteatoma de meato obtidas durante cirurgia de orelha mdia, com o objetivo de analisar o seu comportamento biolgico. Para esta pesquisa, foram utilizados anticorpos monoclonais contra partes recombinantes do Ki-67 (MIB 1), contra o receptor do fator de crescimento epidrmico (EGFR) e contra o TGF-a. Nas amostras de pele de meato acstico externo normal, foi demonstrada reao positiva para o anticorpo monoclonal MIB 1, principalmente nos queratincitos da camada basal. As amostras de colesteatoma do meato acstico externo tambm apresentaram reao positiva para este anticorpo, porm de forma heterognea, demonstrando que na mesma amostra h reas com padres de proliferao epitelial diferentes. Houve reao nos queratincitos da camada basal da epiderme do MAE tanto para o EGFR, na membrana plasmtica, quanto para o TGF-a, no citoplasma. Nas amostras de colesteatoma a expresso destes antgenos foi observada nas camadas basal e suprabasais, com uma colorao mais forte do que nas amostras de pele do MAE normal. Os autores sugerem com estes resultados que, assim como no colesteatoma de orelha mdia, um processo inflamatrio crnico ocorre no colesteatoma de meato acstico externo e este estmulo inflamatrio pode alterar a proliferao dos queratincitos.

NAIM et al (21) (2003) avaliaram a expresso de betacatenina em amostras de pele normal de meato acstico externo e de colesteatoma de meato acstico externo. O complexo e-caderina beta-catenina participa da modulao das junes de adeso intercelular, cujos desarranjos e reformulaes so essenciais para o mecanismo de migrao epitelial da pele do meato acstico externo, contribuindo para a sua integridade. Foi identificada imunorreatividade para beta-catenina em todas as camadas epiteliais na pele normal do meato acstico externo enquanto no colesteatoma de meato acstico externo houve positividade apenas na camada basal da matriz do colesteatoma.

NAIM et al (22) (2004) analisaram a integridade da estrutura tecidual com a caracterizao do equilbrio entre metaloproteinases da matriz (MMP-2 e MMP-9) e a betacatenina em amostras de pele de meato acstico externo normal e de colesteatoma de meato acstico externo. As metaloproteinases da matriz funcionam como um aparato destrutivo sseo na matriz extracelular do colesteatoma, promovendo uma remodelao dos tecidos adjacentes. Nas amostras de pele normal do MAE a beta-catenina apresentou uma padro de marcao homogneo, com expresso em todas as camadas celulares deste epitlio. Em todas as amostras de colesteatoma de meato acstico externo foi observada expresso de beta-catenina nas membranas celulares, principalmente na camada basal. Os debris de queratina no mostraram expresso deste antgeno. Foi detectada a expresso das metaloproteinases MMP-2 e MMP-9 nas camadas basal e suprabasal tanto nas amostras de pele normal do meato acstico externo quanto nas de colesteatoma de meato, com reao mais forte nestas ltimas.

RAYNOV et al (23) (2005) estudaram os padres de expresso de Ki-67 para compar-los em amostras de pele do meato acstico externo, pele retroauricular e em amostras de colesteatoma de orelha mdia. Foram utilizados anticorpos monoclonais MIB-1 contra Ki-67 e a anlise foi feita por imunofluorescncia. Na epiderme do MAE, a positividade nuclear ficou restrita s clulas da camada basal do epitlio escamoso. Escassa positividade foi observada tambm na camada epitelial basal da pele retroauricular. Foi demonstrada forte positividade nuclear para o MIB-1 nas camadas basais e suprabasais do colesteatoma. Com este estudo os autores sugerem que a utilizao do anticorpo recombinante MIB-1 no diagnstico histopatolgico do colesteatoma de orelha mdia pode ser uma ferramenta confivel e de baixo custo para avaliao da sua capacidade de proliferao celular.

HWANG et al (24) (2006) avaliaram pela primeira vez a expresso do receptor gama ativado por proliferador da peroxissoma (PPAR gama) e de Ki-67. A pesquisa foi realizada por meio de mtodos imunohistoqumicos e por reao em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR). Os PPAR gama pertencem a uma subfamlia de receptores nucleares de hormnios que esto relacionados com a limitao da proliferao e com a promoo da diferenciao de vrios tipos celulares malignos e benignos. A protena PPAR gama foi expressa no ncleo das clulas principalmente das camadas granulosa e espinhosa, tendo ocorrido de forma escassa nas amostras de pele do MAE e mais fortemente na amostras de colesteatoma. Houve expresso do Ki-67 no ncleo das clulas das camadas basal e suprabasal tanto na pele do meato acstico externo quanto no epitlio do colesteatoma, porm com maior positividade neste ltimo. Com este estudo, os autores concluem que o PPAR gama pode ter um importante papel na patognese do colesteatoma, demonstrando que suas clulas epiteliais retm a capacidade de diferenciao e que a elevada expresso do Ki-67 reflete o estado hiperproliferativo do colesteatoma.

NAIM et al (25) (2006) investigaram pela primeira vez a expresso da protena S100A1 em amostras de pele normal de meato acstico externo e de colesteatoma de meato acstico externo obtidas de 17 pacientes. O aumento da expresso desta protena em diferentes tecidos est relacionado com a hiperplasia. Na epiderme normal do MAE foi observada a expresso da protena S100A1 na camada basal do epitlio, predominantemente no citoplasma das clulas, com gradual diminuio da positividade em direo s camadas mais superficiais. No colesteatoma do meato acstico externo houve expresso mais homognea da protena S100A1 que foi detectada em todas as camadas epiteliais.

Estudos imunohistoqumicos sobre a epiderme do meato acstico externo alterado

KAMIYA et al (26) (1999) relataram um caso de carcinoma de clulas escamosas pigmentado com colonizao de melancitos dendrticos de meato acstico externo que foi diagnosticado por mtodos imunohistoqumicos.Este tipo de carcinoma uma neoplasia rara cuja localizao j foi descrita nas tonsilas, mucosa oral e crnea. Para esta avaliao foram utilizados anticorpos contra citoqueratina (AE1/AE3), vimentina, protena S100, HMB-45 (antgeno citoplasmtico relacionado ao melanossoma) e CD-68 (clone Ki-M1P). Houve positividade apenas para citoqueratina nas clulas tumorais e para protena S100 e HMB-45 nas clulas dendrticas pigmentadas.

KONISHI et al (27) (2003) relataram um caso de ceratose seborrica irritativa de meato acstico externo, doena que usualmente ocorre nesta regio, e realizaram anlise imunohistoqumica da amostra obtida por bipsia para pesquisa dos antgenos Ki-67 e p53, j que esta leso pode mimetizar histologicamente um carcinoma de clulas escamosas. Foi pesquisada tambm a presena do papiloma vrus humano (HPV) nas amostras. Foram utilizados anticorpos contra oncoprotena p53 (DO-7), Ki-67 (MM1) e anticorpos policlonais contra antgenos estruturais especficos para genes do papilomavrus. Reatividade tanto para p53 quanto para Ki-67 foi evidenciada no ncleo das clulas da regio parabasal. No foram encontrados antgenos do HPV nas amostras estudadas.

RIBEIRO et al (28) (2004) realizaram um estudo comparativo da expresso da CK16 e do Ki-67 por mtodos imunohistoqumicos em amostras de colesteatoma de meato acstico externo com amostras de colesteatoma de orelha mdia j analisadas previamente. A imunoexpresso destes antgenos foi similar entre as amostras estudadas. A CK16 foi observada com forte reao nas camadas suprabasais da matriz do colesteatoma, tanto da orelha mdia quanto do MAE. O Ki-67 foi demonstrado em quase todas as clulas basais e em vrias clulas das camadas suprabasais, comportamento idntico ao das amostras de colesteatoma de orelha mdia. Com esse estudo os autores concluem que o epitlio do colesteatoma do MAE apresenta as mesmas caractersticas imunohistoqumicas do colesteatoma adquirido da orelha mdia, com a presena da CK16 e do antgeno nuclear Ki-67 nas camadas suprabasais, achados tpicos de epitlios hiperproliferativos.

THOMPSON et al (29) (2004) realizaram um estudo clnico-patolgico de 41 casos de adenoma ceruminoso. As clulas ductais das glndulas ceruminosas foram forte e difusamente reativas para CK7 e fracamente reativas ao CD117. A maioria das clulas teve reatividade fraca com um padro focal para o antgeno epitelial de membrana (EMA). As clulas mioepiteliais basais das glndulas ceruminosas foram forte e difusamente reativas protena S100 tanto no ncleo quanto no citoplasma, ao anticorpo para citoqueratinas 5/6 apenas no citoplasma e ao p63 apenas no ncleo. Ki-67 e p53 foram identificados no ncleo das clulas das amostras sendo o primeiro de identificao mais rara (5% dos ncleos). A CK20 no foi observada nas amostras pesquisadas.

NAIM et al (30) (2005) estudaram novamente o colesteatoma de meato acstico externo com o intuito de analisar a expresso da beta-catenina quando em associao com o fator transformador do crescimento beta 1 (TGF-b 1). Para isso, aps a realizao de cultura de clulas de amostras do colesteatoma de MAE obtidas de cinco pacientes, com e sem adio de TGF-b 1, foi pesquisada a expresso da beta-catenina com uso do anticorpo monoclonal anti-beta-catenina humana (C19220). A expresso da beta-catenina foi observada na membrana das clulas do colesteatoma de meato acstico externo que foram tratadas com TGF-b 1. Nas culturas onde no foi utilizado TGF-b 1 no foi encontrada expresso da betacatenina. No foi observada diferena de proliferao entre as clulas tratadas e as no tratadas.

SAUTER et al (31) (2007) pesquisaram a expresso da beta-catenina e do Ki-67 em culturas de clulas de colesteatoma de meato acstico externo como a adio de sulindaco sulfona em diferentes concentraes. O sulindaco sulfona uma droga antineoplsica apopttica seletiva e tem sido utilizada de forma promissora para o tratamento de doenas caracterizadas pelo crescimento tecidual descontrolado, como o cncer. No epitlio obtido aps a cultura celular das amostras de colesteatoma do MAE foi observado que, com o aumento do tempo de exposio ao sulindaco sulfona, a positividade tanto para beta-catenina quanto para Ki-67 diminuiu. Ou seja, segundo os autores, h uma diminuio da tanto integridade tecidual, pela diminuio da adesividade intercelular promovida pela beta-catenina, quanto do ndice de proliferao celular, sugerido pela diminuio do Ki-67.


DISCUSSO

A tecnologia dos mtodos imunohistoqumicos se desenvolveu de forma considervel desde sua introduo, no incio da dcada de 1940. Atualmente, a imunohistoqumica tem se mostrado um mtodo eficiente para diagnstico e prognstico de vrias afeces que acometem os mais diversos rgos e tecidos, incluindo a epiderme do meato acstico externo. Existem outros mtodos que podem ser utilizados para pesquisa de antgenos epiteliais como ELISA, PCR (Reao em Cadeia da Polimerase) e hibridizao in situ, porm a imunohistoqumica foi escolhida devido a este ser o mtodo mais eficaz para definir a localizao exata dos antgenos nos tecidos, como pode ser comprovado por inmeras publicaes em peridicos de alto impacto.

Aps a busca nas bases de dados eletrnicas com a combinao das palavras-chave escolhidas immunohistochemistry e external auditory canal (Quadro 1) e seus correspondentes em portugus (Quadro 2), foram identificados um total de 142 artigos.






Vrios antgenos foram pesquisados por meio de mtodos imunohistoqumicos dentre os artigos analisados. Os mais estudados foram as citoqueratinas (CK), Ki-67, beta-catenina, interleucinas e o PCNA.

Dentre todos os artigos includos neste estudo, poucos foram publicados com objetivo nico de analisar por imunohistoqumica a epiderme do meato acstico externo normal. Em sua maioria, os estudos que pesquisaram o MAE normal, o utilizaram apenas como amostra controle para avaliao da imunoexpresso de antgenos no colesteatoma, seja ele de orelha mdia ou externa (Tabela 1). Quanto aos desenhos dos estudos, a maioria dos artigos includos foram estudos transversais com uma menor quantidade de pesquisas experimentais (Tabela 2). Nos seis artigos exclusivamente sobre pele do MAE normal foram analisadas a expresso do Ki-67, vimentina, PCNA, IgA, IgG, IgM e vrias citoqueratinas.






Alguns autores publicaram mais de um trabalho em reas especficas deste tema. O autor que mais publicou artigos foi Naim, R, com sete artigos sobre anlise imunohistoqumica do colesteatoma de meato acstico externo (Quadro 3).




As citoqueratinas foram de longe os antgenos mais pesquisados nos estudos includos (Quadros 4 e 5). As citoqueratinas, um complexo de 20 polipeptdeos, so filamentos intermedirios que compem o citoesqueleto das clulas epiteliais. Estes filamentos so divididos de acordo com seu peso molecular e seu ponto isoeltrico em duas subfamlias: as bsicas e as cidas. Elas so distribudas geralmente aos pares em certas combinaes dependendo do tipo de epitlio (simples, estratificado ou epitlio transicional), do potencial e do estado relativo de diferenciao dos queratincitos, da capacidade proliferativa, bem como a localizao e as condies ambientais de crescimento. Por exemplo, a CK16 encontrada em tecidos em estgio de hiperproliferao, como em reas cicatriciais, na epiderme normal em zonas submetidas a presso e atrito (planta dos ps, polpa digital e calcanhar) e no epitlio de revestimento dos folculos pilosos, em doenas epidrmicas hiperproliferativas benignas como verruga vulgar, psorase, queratose actnica e dermatite seborrica e em doenas malignas como o carcinoma espinocelular (RIBEIRO, 2004).






As citoqueratinas, apesar de serem as mais freqentemente estudadas, foram pesquisadas exclusivamente na epiderme do meato acstico externo normal apenas por BROEKAERT, BOEDTS (1993), LEPERCQUE et al (1993), VENNIX et al (1996) e SANJUAN et al (2007), ao contrrio dos outros autores que as pesquisaram em doenas das orelhas mdia e externa, utilizando a epiderme do meato apenas como controle. BROEKAERT, BOEDTS (1993), LEPERCQUE et al (1993) e VENNIX et al (1996) pesquisaram a distribuio das citoqueratinas nas diversas partes do meato acstico externo e na parte externa da membrana timpnica, indicando inclusive em qual camada do epitlio as CK estavam expressas. Como j era de se esperar, os trs autores concordaram que no h expresso das CK4 e CK13 em nenhuma regio do MAE normal, j que estas so citoqueratinas especficas de epitlios no-queratinizados. No foram encontradas tambm expresso das CK de epitlios simples 7, 8 e 18. Os autores encontraram expresso das CK5, CK10 e CK14 em todo o meato incluindo a membrana timpnica, sendo que BROEKAERT, BOEDTS (1993) e VENNIX et al (1996) especificaram a localizao da camada epitelial na qual estas CK foram encontradas. Assim, a CK10 foi observada em todas as clulas das camadas suprabasais e as CK5 e CK14 nas clulas da camada basal em todo o meato e membrana timpnica. Estas citoqueratinas estavam presentes tambm nas camadas suprabasais da poro ssea do meato, do anel fibrocartilagneo, da parte flcida da membrana timpnica e prximo ao cabo do martelo (Figuras 1 e 2). Apenas VENNIX et al (1996) pesquisaram CK6 e CK17. A CK6, tpica de epitlios com caractersticas proliferativas, foi encontrada apenas na poro ssea do meato, nas camadas suprabasais e em alguns locais da camada basal.A CK17 foi encontrada apenas na poro ssea do meato, em clulas da camada basal. Segundo os trs autores, a CK16, tambm caracterstica de epitlios em estado de hiperproliferao, no foi observada na poro cartilaginosa do meato, tendo sido expressa na regio mais medial da poro ssea do meato nas clulas das camadas suprabasais. Na membrana timpnica, segundo VENNIX et al (1996), esta CK esteve presente nas regies do anel, parte flcida e cabo do martelo. LEPERQUE et al (1993) observaram uma diminuio gradual na intensidade de expresso da CK16 em direo centrpeta na membrana. Isto demonstra uma capacidade proliferativa nas camadas suprabasais da epiderme das regies prximas ao anel fibrocartilagneo (Figuras 3 e 4). A CK19 foi encontrada por Broekaert, Boedts (1993) e LEPERQUE et al (1993) na regio inferior do nulo timpnico e prximo a este na poro ssea do meato e por VENNIX et al (1996) apenas em alguns aglomerados celulares nesta regio. interessante observar que, na pele normal do restante do corpo, no h imunoexpresso de citoqueratinas caractersticas de hiperproliferao celular, como a CK16 e a CK6, a no ser em regies sujeitas a atrito e presso e no epitlio dos folculos pilosos. SANJUAN et al (2007) pesquisaram a expresso das citoqueratinas 5, 10, 16, 17 e 19 na epiderme do MAE normal e aps cultura da epiderme. Os autores observaram que os padres de expresso destes filamentos estariam mantidos antes e aps a cultura, corroborando inclusive as suas localizaes dentre as camadas epidrmicas observadas por LEPERCQUE et al (1993) e VENNIX et al (1996).


Figura 1. Distribuio das CK5, CK10 e CK14 no meato acstico externo - Baseada nos artigos de BROEKAERT, BOEDTS (1993), LEPERCQUE et al (1993) e VENNIX et al (1996).


Figura 2. Distribuio das CK5, CK10 e CK14 na membrana timpnica - Baseada nos artigos de BROEKAERT, BOEDTS (1993), LEPERCQUE et al (1993) e VENNIX et al (1996).


Figura 3. Distribuio da CK16 no meato acstico externo - Baseada nos artigos de BROEKAERT, BOEDTS (1993), LEPERCQUE et al (1993) e VENNIX et al (1996).


Figura 4. Distribuio da CK16 na membrana timpnica - Baseada nos artigos de BROEKAERT, BOEDTS (1993), LEPERCQUE et al (1993) e VENNIX et al (1996).



As citoqueratinas tambm foram avaliadas no meato acstico externo em outros seis estudos citados a seguir, nos quais os autores analisaram a sua expresso no epitlio do colesteatoma em relao ao epitlio do meato acstico externo normal, sendo este ltimo apenas como amostra controle. Nestes estudos no houve especificao das regies do meato de onde as amostras foram obtidas, mas a maioria deles corrobora os achados de BROEKAERT, BOEDTS (1993), LEPERCQUE et al (1993) e VENNIX et al (1996), que parecem ter realizado os principais trabalhos sobre a expresso e a distribuio das CK no meato acstico externo. VAN BLITTERSWIJK et al (1989) concordam sobre os padres de expresso das citoqueratinas 10, 4, 8 e 18, estando somente a primeira positiva no meato. Na pesquisa destes autores, assim como na de KIM, CHUNG (1999), somente a CK19 apresentou padro diferente (ausente), porm este fato pode ser explicado devido regio onde as amostras foram obtidas. Segundo LEPERCQUE et al (1993) e VENNIX et al (1996), a CK19 encontra-se expressa na poro ssea do meato acstico externo mais prxima do anel fibrocartilagneo, e estes artigos no explicitaram a especificao do local de obteno das amotras. BROEKAERT et al (1992) tambm concordam sobre a positividade das citoqueratinas 5, 10, 14, 16 e 19 e sobre a ausncia das citoqueratinas 7, 8 e 18 no MAE e membrana timpnica. SASAKY, HUANG (1994) tambm observaram expresso da CK16 no meato acstico externo normal. Provavelmente as amostras foram obtidas de regies mais profundas do meato, j que est bem estabelecido que somente nesta regio h expresso desta CK no meato. A CK13 no foi encontrada no epitlio do meato acstico externo normal por aqueles autores, o contrrio de LEE at al (1994), que inesperadamente observaram a presena das citoqueratinas 4 e 13 na camada suprabasal do epitlio meatal. Sabe-se que estas citoqueratinas esto presentes apenas em epitlios no-queratinizados. Estes autores encontraram tambm no MAE normal, agora sim como de se esperar, imunoexpresso da CK14 na camada basal e suprabasal e as citoqueratinas 10 e 19 apenas na camada suprabasal, assim como no colesteatoma de orelha mdia. KIM, CHUNG (1999) pesquisaram a presena de citoqueratinas em animais. Nos gerbils pesquisados, expresso das citoqueratinas 10, 13 e 16 foi parecida com aquela observada em amostras de humanos. Houve diferena somente na expresso de CK4, que esteve presente, e de CK19, que no foi encontrada possivelmente devido ao local de obteno da amostra.

No meato acstico externo alterado, as citoqueratinas foram pesquisadas com positividade em casos de doenas comuns ao meato, como no carcinoma de clulas escamosas (CK - inespecfico), por KAMIYA et al (1999), adenoma ceruminoso (CK7), por THOMPSON et al (2004) e de colesteatoma de meato acstico externo (CK16), por RIBEIRO et al (2004).

Vrios antgenos relacionados hiperproliferao celular foram estudados nos trabalhos includos. A maioria dos estudos demonstra que h expresso destes antgenos na epiderme do meato acstico externo normal. Entre os estudos que continham a informao do local de obteno das amostras no meato, alguns dos autores concordam que esses antgenos, assim com as citoqueratinas caractersticas de hiperproliferao, tm a sua expresso na poro ssea do MAE, mais precisamente nas regies prximas do anel fibrocartilagneo, com maior concentrao inferiormente. Diante deste fato, de se questionar se a imunoexpresso dos marcadores de hiperproliferao na epiderme da poro ssea do meato acstico externo, prxima do anel fibrocartilagneo, poderia estar relacionada diferenciada capacidade de neoformao tecidual que ocorre durante a embriognese do MAE. Alm disso, questiona-se tambm se a manuteno desta capacidade no poderia ter alguma relao com a gnese do colesteatoma.

Dentre os marcadores de hiperproliferao, o mais estudado foi o Ki-67. O marcador Ki-67, antgeno nuclear e nucleolar fortemente relacionado proliferao celular, foi pesquisado em cinco artigos sobre meato acstico externo normal e em quatro sobre o meato alterado, como ser discutido a seguir. Todos os autores encontraram expresso deste marcador tanto no meato acstico externo normal como no alterado. KAKOI et al (1997) observaram a presena do Ki-67 nas clulas basais da pars flcida e da pars tensa, tanto na regio do anel quanto prximo ao cabo do martelo. J na epiderme do meato o Ki-67 foi observado principalmente prximo regio anular inferior. No s no meato acstico externo, mas tambm na membrana timpnica, a expresso deste marcador coincide com aquela das citoqueratinas 6, 16 e 19 o que sugere ainda mais a peculiar caracterstica proliferativa destas regies. SCHILLING et al (1996), ADAMCZYK et al (2003), RAYNOV et al (2005B), HWANG et al (2006) observaram forte positividade para o Ki-67 na epiderme do MAE, sem no entanto especificarem a localizao de obteno das amostras. Este marcador tambm foi pesquisado em casos de doenas do meato por KONISHI et al (2003), em um caso de ceratose seborrica, por THOMPSON et al (2004), no adenoma ceruminoso e por RIBEIRO et al (2004), no colesteatoma de meato acstico externo. Nestas doenas, de caractersticas nitidamente proliferativas, houve positividade em todas as amostras estudadas. Ainda no colesteatoma do MAE, SAUTER et al (2007) pesquisaram a expresso do Ki-67 em amostras antes e aps o uso do sulindaco sulfona e observaram uma diminuio da expresso deste marcador conforme aumentava o tempo de exposio droga.

O antgeno nuclear de proliferao celular (PCNA), tambm ligado a estados hiperproliferativos foi estudado em alguns artigos. KAKOI et al (1997), que pesquisaram este antgeno juntamente com o Ki-67, encontraram um padro semelhante de expresso, tendo o observado predominantemente nas camadas basais das regies prximas ao anel fibrocartilagneo, incluindo a poro ssea do meato. H uma diminuio gradativa de sua expresso na membrana timpnica em sentido centrpeto. At mesmo este padro de expresso se assemelha quele da CK16. KOJIMA et al (1998), TANAKA et al (1998) e TOMITA (2000) tambm encontraram positividade do PCNA na epiderme do MAE, sendo que os primeiros observaram sua expresso na epiderme do meato nas camadas basal e suprabasais, e os dois ltimos apenas nas camadas basais. Como em nenhum destes trabalhos houve especificao do exato local de onde as amostras foram obtidas, no possvel afirmar que somente a regio prxima do anel possui positividade para o PCNA. de se esperar que realmente estes antgenos ligados proliferao celular estejam presentes em maior concentrao nas regies mais prximas do anel fibrocartilagneo, tanto na membrana timpnica quanto no meato acstico externo, j que os estudos levam a crer, haja vista a expresso do Ki-67e da CK16, que h de fato um maior potencial proliferativo na epiderme destas regies.

Alguns outros antgenos relacionados hiperproliferao foram estudados na epiderme do meato acstico externo, porm em apenas um trabalho cada e sem a descrio do local de obteno das amostras. Eles podem corroborar ainda mais a presena da capacidade hiperproliferativa da epiderme desta regio. o caso da p27 (BAYAZT et al, 2001) e do PPAR-gama (HWANG et al, 2006), que foram encontrados expressos na epiderme do meato acstico externo normal. A protena S100A1, relacionada hiperplasia, tambm foi observada no meato por NAIM et al (2006).

A beta-catenina participa da modulao das junes de adeso intercelular, cujos desarranjos e reformulaes so essenciais para o mecanismo de migrao epitelial da pele do meato acstico externo e para a manuteno de sua integridade. Esta protena faz parte do sistema de fatores caderina de adeso intercelular e tambm est diretamente relacionada preveno da apoptose. Normalmente a beta-catenina est localizada nas znulas de aderncia celular, porm quando exposta a diferentes estmulos, pode ocorrer sua translocao para o ncleo. Sua dissociao intranuclear permite uma persistente ativao de fatores de crescimento e promove uma diminuio da integridade celular. Sabe-se que a diminuio da expresso da beta-catenina est diretamente relacionada ao aumento da capacidade de invaso tumoral. NAIM et al (2003, 2004B, 2005A) e SAUTER et al (2007) foram os nicos autores a pesquisarem a expresso desta protena. Em duas das pesquisas feitas por NAIM et al (2003, 2004B), a beta-catenina foi analisada em colesteatomas de meato acstico externo em relao pele do meato normal. Os autores observaram a imunoexpresso da beta-catenina em todas as camadas da epiderme do MAE com um padro homogneo, enquanto no colesteatoma do meato acstico externo, esta protena foi encontrada apenas na camada basal. Nos debris de queratina no foi observada expresso da betacatenina. NAIM et al (2005A) tambm observaram um diminuio da expresso da beta-catenina em amostras de colesteatoma do MAE quando em associao ao fator transformador do crescimento beta (TGF-b). A correlao entre este antgeno e os outros j descritos neste trabalho fica prejudicada devido a no especificao dos locais de obteno das amostras. Porm, aps anlise dos trabalhos, no h como deixar de notar que, alm de ocorrer o aumento da proliferao celular no colesteatoma do meato, como j anteriormente citado, h tambm uma diminuio da expresso da beta-catenina, com conseqente interferncia no processo normal da apoptose e da adesividade intercelular. Este fato pode estar relacionado com as caractersticas invasivas do colesteatoma. SAUTER et al (2007) pesquisaram a expresso da beta catenina em amostras de colesteatoma do MAE antes e aps o uso do sulindaco sulfona. Estes autores observaram no s sua presena nestas amostras como tambm uma diminuio da sua expresso medida que aumentava o tempo de exposio droga. Outro antgeno relacionado adeso celular tambm foi pesquisado.

A interleucina 1 (IL-1) uma citocina que se encontra expressa na epiderme normal e tem o potencial de agir como fator autcrino de crescimento de clulas epiteliais. Alm disso, sabe-se que esta interleucina o mais potente fator indutor da eroso ssea (SCHILLING et al, 1992). SCHILLING et al (1992) e CHUNG, YOON (1998) pesquisaram a expresso de duas espcies moleculares da IL-1 (IL-1-a e IL-1-b) tendo obtido positividade tanto na epiderme do meato quanto no epitlio do colesteatoma. Os primeiros as encontraram em todas as camadas da epiderme do meato acstico externo e do colesteatoma de orelha mdia, com maior positividade no colesteatoma. J o receptor II da IL-1, pesquisado por BUJA et al (1997) foi encontrado nas camadas basal e suprabasal com distribuio homognea tanto na epiderme do MAE normal quanto no epitlio do colesteatoma, com positividade trs vezes maior no ltimo. As metaloproteinases da matriz 2 e 9, tambm envolvidas no processo de remodelao ssea, foram encontradas no meato acstico externo por NAIM et al (2004B). Mais uma vez, em nenhum destes artigos foi especificada a regio do meato de onde foram obtidas as amostras pesquisadas. O mesmo ocorreu com os achados das pesquisas de de HOLLY et al (1995), que pesquisaram o oncogene c-myc, TANAKA et al (1998) que pesquisaram a expresso do TGF-a, de TOMITA (2000) que pesquisou a p53, bax e bcl-2 e de ADAMCZYK et al (2003), que estudaram o TGF-a e o receptor do fator de crescimento epidrmico (EGFR). Estes antgenos foram encontrados no MAE, mas como em outros artigos, sem especificao quanto ao local exato de sua expresso no epitlio do meato.


COMENTRIOS FINAIS

Aps a reviso e anlise proposta neste estudo foi possvel concluir que:

1. H uma concentrao de marcadores de hiperproliferao no anel fibrocartilagneo e nas regies do meato acstico externo e da membrana timpnica adjacentes, principalmente nas pores mais inferiores.

2. A CK16 encontrada na epiderme do meato acstico externo normal apenas em sua parte ssea e, na membrana timpnica, sua expresso diminui em sentido centrpeto.

3. Os marcadores de hiperproliferao Ki-67 e PCNA tambm so encontrados apenas na parte ssea do meato acstico externo, mesmo local de expresso da CK16, sendo que, na membrana timpnica, sua expresso diminui no sentido superior.

4. Vrios artigos publicados no tiveram seus dados mais bem aproveitados e analisados de forma mais aprofundada pois no foram especificados os locais exatos de obteno das amostras pesquisadas, tanto no meato acstico externo quanto na membrana timpnica.


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1. Mdico Otorrinolaringologista. Mestre em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
2. Doutor em Otorrinolaringologia pela UNIFESP. Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
3. Doutora em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Professora Assistente do Departamento de Morfologia da Faculdade de Medicina da Santa Casa de So Paulo.
4. Doutora em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Professora Instrutora do Departamento de Morfologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.

Instituio: Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. So Paulo / SP - Brasil.

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Artigo recebido em 31 de janeiro de 2008.
Artigo aceito em 3 de junho de 2008.
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