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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Grau de Satisfao do Paciente e Complicaes Ps-operatrias da Cirurgia de Septoplastia Com e Sem o Uso de Tampo Nasal
Degree of the Patient Satisfaction and Post-operative Complications for Septoplasty Surgery With and Without the Use of Nasal Buffer
Author(s):
Eduardo Baptistella1, Daniel Zeni Rispoli2, Diego Augusto de Brito Malucelli3, Vinicius Ribas Duarte de Carvalho Fonseca3, Fabiano de Trotta4, Ana Flvia Cardoso Buarque Costa5, Larissa Rispoli6, Sandra Sayuri Watanabe5, Thanara Pruner da Silva7
Palavras-chave:
septo nasal, cirurgia, satisfao do paciente, complicaes ps-operatrias
Resumo:

Objetivo: Avaliar o grau de satisfao dos pacientes a realizao de septoplastia com e sem o emprego de tampes nasais e avaliar as complicaes mais freqentes em relao ao uso ou no de tampes nasais aps a realizao de septoplastia. Mtodo: Clnico prospectivo randomizado comparativo entre pacientes com tampo nasal e sem tamponamento. Os autores observaram 152 pacientes, operados de septoplastia no Hospital Angelina Caron. Foram avaliados quanto ao grau de satisfao nas primeiras 72 horas e aps 7 dias; e as principais complicaes em intervalos seriados de 72 horas e aps 7 dias. Resultados: Grupo sem tamponamento avaliou como de boa qualidade o ps-operatrio, apenas 2 pacientes avaliaram como pssima a recuperao. O grupo que usou tampo nasal a recuperao no foi bem tolerada por mais da metade dos pacientes e o motivo por no submeter-se a nova cirurgia foi o tampo nasal, seguido pelo medo de realizar anestesia. Os pacientes que no usaram tampo tambm tiveram menor nmero de casos de complicaes como hemorragia, abscesso, infeco, dor/queixas respiratrias e sinquia/crostas no ps-operatrio imediato, aps 72 horas e aps 7 dias. Concluso: Tamponamento nasal embora bastante difundido no meio cirrgico, no propicia contentamento do paciente. Assim como a maioria dos cirurgies j prope realizao de cirurgia com anestesia geral ou local, tambm deveria avaliar a tcnica a ser empregada e informar ao paciente sobre a possibilidade de realizar a cirurgia com e sem tamponamento nasal.

INTRODUO

Embora o desvio do septo e ou da pirmide nasal ocorra em todas as raas e em quase todas as faixas etrias, ele mais diagnosticado em adultos jovens e menos freqentemente em crianas. Sua prevalncia varia de acordo com os grupos etrios (1).

A homeostase ou suficincia do sistema estomatogntico intensamente alterada pelo comprometimento e inadequaes que atuam sobre o processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial. A deformidade septal uma das causas principais de obstruo nasal e dificuldade alimentar na infncia, alm de poder causar bloqueio dos ductos nasolacrimais, episdios de rinossinusites, otites mdias de repetio e as graves seqelas do respirador bucal (2).

A septoplastia teve origem no final do sculo XIX e constava da remoo simples de toda a estrutura do septo nasal, sem qualquer preocupao com as conseqncias ps-operatria.

A septoplastia um procedimento cirrgico dirigido correo dos desvios do septo do nariz. Ela tornou-se uma cirurgia sistematizada a partir de KILLIAN (1905), e desde ento, clebres otorrinolaringologistas tm desenvolvido tcnicas cirrgicas diversas, cada uma com suas vantagens e desvantagens, sendo indicadas de forma individual para cada tipo especfico de desvio de septo (3).

A septoplastia atingiu um alto grau de excelncia com os trabalhos de COTTLE e GUILLEN (10). COTLLE publicou trabalhos em que conseguiu demonstrar a possibilidade de correo do septo e outras estruturas, por uma abordagem considerando o nariz como uma unidade, como um todo funcional e o acesso nasosseptal com deslocamento subosteopericndrio a partir da chamada maxila-premaxila, com a confeco de tneis entre a mucosa e o esqueleto osteocartilaginoso septal (4).

A todas as tcnicas comum a necessidade de descolamento do mucopericndrio septal. Este descolamento produz ruptura de microcapilares que podem originar sangramentos ps-operatrios, que, por sua vez, podem apresentar-se na forma de epistaxe ou de hematoma de septo. Na literatura, entre as complicaes deste tipo de cirurgia, sinquia, epistaxe, hematoma e a perfurao do septo figuram como as mais freqentes (3). Estes dois ltimos podem ser evitados valendo-se de cuidados tcnicos intraoperatrios, mas mesmo assim, comum o relato de sangramentos ps-operatrios por vezes importantes. No est provado a necessidade do uso de tampo nasal em cirurgias de septoplastia, sendo as comorbidades semelhantes em ambos os procedimentos com ou sem tamponamento (5).

Alguns autores at consideram o tampo completamente desnecessrio (6). Porm, por conta do risco cirrgico prtica comum o uso de tampes nasais ou "splints" ao final da cirurgia, que so removidos no psoperatrio. Os tampes nasais costumam representar um grande incmodo ps-operatrio, s vezes, torna-se, inclusive, motivo de desistncia da cirurgia por parte do paciente (3).

As morbidades associadas colocao dos splints nasais no justificam seu uso rotineiro com a inteno de prevenir a formao de sinquias, o splint nasal aumenta as comorbidades como dor e incomodo no ps-operatrio (23).

A incidncia de complicaes em cirurgias nasais rara. Septoplastias so consideradas cirurgias potencialmente contaminadas, e no tm necessidade de antibioticoprofilaxia, pelo baixo risco de infeco psoperatria (24).

O presente estudo tem por objetivo avaliar o grau de satisfao dos pacientes a realizao de septoplastia com e sem o emprego de tampes nasais e se submeteriam ou no a uma nova cirurgia nasal. Abordou-se qual o motivo principal em caso de negativa a nova cirurgia.

Objetiva tambm avaliar as complicaes mais freqentes em relao ao uso ou no de tampes nasais aps a realizao de septoplastia. A avaliao segmentar dos pacientes incluiu a presena de hemorragia no psoperatrio imediato, a presena de infeco, formao de abscessos, avaliao da dor, queixas respiratrias em intervalos seriados entre 72h e 7 dias de ps-cirrgico, presena de crostas nasais e sinquias.


MTODO

Estudo clnico prospectivo randomizado em que se avaliou 152 pacientes, com idade entre 14 e 68 anos, operados de septoplastia pela tcnica de Cotlle no perodo de junho de 2004 a fevereiro de 2006 no Hospital Angelina Caron.

O trabalho foi submetido ao comit de tica do Hospital Angelina Caron sob o nmero de protocolo 003/2004.

Os pacientes foram selecionados para a cirurgia segundo uma anamnese detalhada, exame fsico e exames complementares. Foram includos no estudo apenas pacientes com queixa de obstruo nasal significativa selecionados e avaliados pela nasofibroscopia e por tomografia computadorizada quando necessrio. Tomografia computadorizada foi necessria em 4 casos para excluso de patologia polipide ou necessidade de associao para abertura de seios da face.

Apenas os casos atendidos com desvio septal de moderado a severo, receberam indicao de cirurgia, levando-se em considerao a sintomatologia exacerbada para obstruo nasal.

A idade mdia variou entre 14 e 68 anos. As cirurgias foram executadas sempre sob anestesia geral e intubao orotraqueal, utilizando-se o acesso nasosseptal com deslocamento subosteopericndrio a partir da chamada maxilapremaxila, com a confeco de tneis entre a mucosa e o esqueleto osteocartilaginoso septal (Tcnica de Cotlle). Descartou-se os casos em que fora realizado turbinectomia com disseco total ou parcial, sendo mantidos apenas aqueles em que se procedeu com tratamento para alergia atravs de spray nasal ou tcnica de luxao dos cornetos bilateral intra-operatria.

Seguiu-se protocolo para cirurgia nasal aplicado no ps-operatrio imediato e durante o seguimento ambulatorial, pelo prprio mdico que realizou a cirurgia.

A retirada do tampo nasal foi feita em 48 at 72 horas. Todos, com ou sem tampo, receberam no psoperatrio analgesia com nimesulide e paracetamol at 7 dias, sendo azitromicina por 3 dias como antibitico de escolha para profilaxia.

Curativos nasais dirios por 21dias, sendo nos primeiros 7 dias com pomada de neomicina associado ao uso tpico de cloridrato de oximetazolina 0,5% nasal. Nos demais dias de ps-operatrio manteve-se curativo com limpeza e oximetazolina 0,5% gotas (3x dia), suspendo-se a neomicina pomada.

Os pacientes foram distribudos entre dois grupos: grupo A - 72 pacientes sem tampo e grupo B - 80 pacientes com tampo nasal.

A avaliao pr-operatria constou de hemograma, coagulograma, colinesterase e glicemia. O eletrocardiograma foi solicitado nos pacientes acima de 40 anos.

Foram avaliados no os 152 pacientes, 84 homens e 72 mulheres, divididos em dois grupos (A sem o uso de tamponamento nasal e o grupo B utilizando-se do tampo). No grupo A (72) constavam de 38 homens e 34 mulheres. O grupo B (80) divide-se em 46 homens e 34 mulheres.

A cirurgia foi realizada sob anestesia geral e intubao orotraqueal, sendo a correo do septo pelo emprego da tcnica de Cotlle (2). Foi realizada a infiltrao local de 10mls bilateralmente com lidocana a 1% diluda com adrenalina na proporo de 1:100.000. No foi realizado turbinectomia por disseco ou cauterizao, porm todos pacientes foram submetidos luxao de cornetos bilateral.

O questionrio de mltipla escolha continha 2 perguntas, sendo a primeira sobre avaliao do paciente quanto cirurgia (4 itens: pssimo, ruim, bom e timo) e a segunda questo sobre reoperao nasal (sim, no),quando negativa, o porqu. (5 itens : dor, sangramento, anestesia, tampo nasal, no saberiam responder).

Todos os pacientes ou seus responsveis assinaram termo de consentimento informado a respeito dos riscos e possveis complicaes do ato cirrgico indicado pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. O protocolo foi aprovado pelo comit de tica do Hospital Angelina Caron.

Os dados foram submetidos anlise estatstica por mtodo do Qui -Quadrado ou teste exato de Fisher com significncia de 5%.


RESULTADOS

Avaliao de 152 pacientes, entre os dois grupos A e B mostrou desconforto maior dos pacientes com uso do tampo. Nota-se que o ndice de satisfao avaliado como pssimo foi de aproximadamente 30% no grupo B em contraste com 2,8% do grupo A em 72 horas. Aps o stimo dia nota-se uma pequena reduo nessa diferena que oscilou por volta de 28%. Outro fato que chamou a ateno foi o alto grau de satisfao, sendo avaliado como bom e timo tanto nas primeiras 72 horas como aps uma semana no grupo em que no foi utilizado o tamponamento. Sendo importante salientar, que como comparativo, os dados referem uma recuperao mais cmoda e rpida desse grupo, como se mostra na Tabela 1 e Grficos 1 e 2.




Grfico 1. Grau de Satisfao nas primeiras 72 horas.


Grfico 2. Grau de Satisfao aps 7 dias - Grau de Satisfao aps 7 dias.



Outro enfoque dado ao trabalho foi um questionamento sobre uma possvel interveno futura. A maioria dos pacientes tamponados foi contrria a uma nova cirurgia, pelo menos 70 dos 80 pacientes (87,5%), enquanto no grupo A apenas 22,22% (16 pacientes dos 72) se mostraram contrrios. Esse dado expressa a satisfao e a insatisfao quanto recuperao ps-operatria e so compatveis com os dados avaliados 3 dias aps o procedimento e ao longo da primeira semana. Interpelados, pelo motivo de tal recusa, mais da metade do grupo B, dos quais se recusaram a uma possvel nova interveno (87,5%), descreveu o tamponamento como o grande responsvel (65,71%), superando inclusive o medo da anestesia (17,14%), dor ficou com 5,71%, sangramento com 11,42% e nenhum paciente optou pela resposta no sabe dizer (Grfico 3). No grupo A dos que no fariam a cirurgia 50% optou por anestesia, 12,5% por sangramento, 25% por dor e 12,5% no sabia dizer num total de 16 pacientes que se recusariam a nova cirurgia, nenhum paciente citou o tamponamento.


Grfico 3. Pacientes com uso de tampo e que no se submeteriam a uma nova interveno cirrgica.



A dor contradiz os resultados, pois se apresentou mais freqentemente no grupo A, embora nmero menor de pessoas, mesmo assim no interferiu diretamente na recuperao mais precoce e confortvel dos pacientes analisados.

Avaliou-se 152 pacientes operados na faixa etria entre 14 e 68 anos, sendo os resultados expressos nas Tabelas 2 e 3 separadamente entre grupo A (sem tampo nasal) e grupo B (com tampo nasal).






Hemorragia foi leve aps 72 horas, sendo praticamente inexistente no ps-operatrio - imediato e aps 7 dias.

Septo-hematoma apareceu em 5,5% dos casos sendo em at 72 horas, principalmente naqueles em que a inciso para alvio no foi adequada, sendo geralmente menor que 0,5cm ou muito posterior.

Dor foi maior no perodo imediato 5,5% sendo controlada com analgesia.

Dificuldade respiratria, ficou em 8,3% sendo associada a presena de secreo nasal.

Sinquia constatou-se na poro superior, apenas em 2,7%, aps 30 dias.

Hemorragia ocorreu moderadamente, sendo mais intensa no ps-operatrio imediato e praticamente inexistente aps 7 dias.

Septo-hematoma apareceu em 2,5% dos casos, logo aps a retirada do tampo nasal.

Dor foi maior no perodo imediato 5,0%,sendo controlada com analgesia.

Dificuldade respiratria, ficou em 17,5% sendo associada a presena de secreo nasal, no foi considerado anterior a retirada do tampo nasal, pois seria de 100% Sinquia apareceu em 5% dos casos sendo medial e superior, aps 30 dias.

Comparando-se as variveis entre grupo A e B, notou-se os seguintes resultados (Tabela 4).




Comparado estatisticamente no foi significante, (p0,013<0,05), porm chama ateno para o nmero absoluto de casos no grupo B com sangramento no psoperatrio imediato (Tabela 5).




Comparado estatisticamente no foi significante, (p0,021<0,05), porm o nmero absoluto de casos no grupo A com septo-hematoma no ps-operatrio imediato foi mais alto do que se esperava (Tabela 6).




Comparado estatisticamente foi significante, (p>0,05), no foi considerado no entanto o perodo anterior as 72 horas no grupo B, pois seria de 100% (Tabela 7).




Comparado estatisticamente no foi significante, (p0,001<0,05), porm chama ateno para o controle praticamente absoluto com analgesia aps 72 horas em ambos os grupos (Tabela 8).




Comparado estatisticamente no foi significante, (p0,027<0,05), porm o grupo B teve sinquias com maior extenso anatmica que o grupo A.

No houve sinais de infeco no ps-operatrio e a quantidade de crostas e secreo foi a mesma, moderada a leve, em ambos os grupos.

Os dois grupos foram avaliados segundo as complicaes mais freqentes na realizao da cirurgia de septoplastia. A maior das complicaes apresentadas nos dois grupos foi a presena de dificuldade respiratria, incidindo em 17,5% no grupo B e em 8,3% dos que a opo foi a no utilizao do tampo. Mostrou uma diferena significativa entre os grupos aps 72horas, sugerindo uma recuperao mais rpida no grupo B. Aps 7 dias essa queixa no foi mais identificada. Diferentemente, a dor mostrou-se presente por um perodo considervel sendo necessrio o emprego de analgsicos nas primeiras 72 horas, a queixa no mais de evidenciou aps a primeira semana, sendo discretamente mais elevada no grupo A, 5,5% em vista os 5%, do grupo B.

A presena de hemorragia no ps-operatrio imediato foi maior no grupo B (7,5%) do que no grupo A (0%), sugerindo que a opo de no se utilizar o tampo no primeiro momento seja vantajosa h curto prazo, no entanto, essa proporo se inverteu aps 72horas mas no de maneira to significativa como no primeiro momento (2,7% grupo A, 5% no grupo B). O abscesso mostrou-se com maior prevalncia no grupo sem tampo (5,55%), embora se tenham percebido a inciso de drenagem destes casos no tenha sido realizada mais anteriormente.

No foi observada a presena de infeco em qualquer um dos dois grupos. A presena de crostas nasais foi de leve a moderada em ambos os grupos sem interferir na recuperao aps a higienizao adequada, desta forma no foram registrados na tabela. Outro ponto crucial foi a identificao da maior porcentagem de sinquias nos pacientes em que se utilizou o tamponamento (5%) em vista dos que no foi utilizado (2,7%).


DISCUSSO

Segundo WEBER et al., o tampo utilizado para comprimir no s o septo, mas tambm as conchas nasais inferiores, com a inteno de se evitar sangramento psoperatrio. Porm, estas medidas costumam trazer enorme desconforto (sobretudo o tampo) para o paciente (7). Nosso trabalho comparando os dois grupos comprovou a mesma afirmao citada pelo estudo acima, mostrando maior nmero de queixas em relao ao grupo que fez uso de tamponamento nasal, cerca de 30%, confirmando o desconforto sentido por estes pacientes.

SARANDESES et al., em estudo com 80 pacientes sendo 40 com tamponamento nasal e 40 sem tampo nasal, chegou a resultados diferentes em relao satisfao do paciente com a cirurgia, sendo semelhante em ambos os grupos (8). Nosso estudo demonstrou mudana significativa na satisfao do paciente. Aps 72 horas 77,8% dos pacientes consideraram a cirurgia boa (satisfatria), sendo que no grupo B 32,5% consideraram boa a cirurgia. Aps 7 dias, ainda assim a diferena caiu pouco em relao s 72 horas, passou para 75% grupo A e 25% grupo B, no entanto no percebeu-se melhora em relao aos que consideram pssima a cirurgia caindo 5% no grupo B.

GUYURON et al., aps avaliar 20 pacientes concluiu que 60% dos pacientes tamponados, com retirada do tampo aps 72 horas, queixou-se de extremo desconforto, quando comparados aos no tamponados, sendo a remoo do mesmo a principal queixa (p<0,05) (9). Aps 72 horas 77,8% dos pacientes consideraram a cirurgia boa (satisfatria), sendo que no grupo B 32,5% consideraram boa a cirurgia. (p<0,005). No podemos afirmar nesta comparao que a causa principal do desconforto foi retirada do tampo, porm este estudo concorda com os dados obtidos no nosso trabalho.

WEBER et al., em estudo com 60 pacientes, manteve o tampo nasal por 5 dias,sendo bem aceito por 58 pacientes (12). Nosso estudo contrasta de maneira conclusiva uma vez que 87,5% dos pacientes que no se submeteriam nova cirurgia nasal 65,71% no a fariam pelo desconforto do uso de tampo nasal na primeira cirurgia, sendo muito baixa a tolerabilidade ao uso do mesmo.

A maioria dos autores em seus trabalhos cita como grande causa de no aceitao da cirurgia pelo paciente a dor, ciente (5,7,9,10), porm nosso estudo demonstra uma porcentagem de 65,71% de pacientes operados que no se submeteriam a uma nova cirurgia devido ao uso do tamponamento, sendo a dor em 5,71% apenas dos pacientes do grupo B.

GOTTSCHAL et al. relata ao comparar cirurgia com e sem tampo nasal (apenas sutura, como neste trabalho) que pacientes no tamponados tem ndice de desconforto menor sem tampo, pois o ar passa melhor logo aps a cirurgia (11). Talvez este seja o motivo pelo qual pacientes no tamponados referiram maior medo de anestesia (50%), por falha de informao este processo de induo anestsica ainda permanea como mito em nossa sociedade,excluindo o medo de ficar tamponado para segundo plano. Uma vez que no precisaram us-lo na primeira cirurgia, passaram a ter maior grau de tolerabilidade ao procedimento.

O tampo utilizado para comprimir no s o septo, mas tambm as conchas nasais inferiores, com a inteno de se evitar sangramento ps-operatrio. Estas medidas tm sido utilizadas desde os primrdios da cirurgia nasal (15) e costumam trazer enorme desconforto (sobretudo o tampo) para o paciente, alm de atrasar a recuperao da funo mucociliar e, com isso, elevar o nmero de complicaes infecciosas (7).

Entretanto tem-se percebido ao longo dos anos uma diminuio progressiva no tempo de tamponamento e diversos grupos em todo o mundo j tm abandonado o uso destes recursos, com ndices de sangramento psoperatrio semelhantes aos encontrados com o uso dos mesmos. Provavelmente o domnio das tcnicas microendoscpicas de cirurgia endonasal, bem como a utilizao de microcautrios mais eficientes tenha contribudo com a reduo do temor dos cirurgies nasais em relao a essas complicaes.

Estudos recentes mostraram que atualmente as septoplastias so realizadas com uma boa satisfao do paciente, com qualidade e segurana; e baixas taxas de complicao (25).


CONCLUSO

As informaes do trabalho so especficas de uma regio estudada, porm o uso de tamponamento nasal, embora ainda muito difundido em nosso meio cirrgico, leva a crer que no propicia o contentamento do paciente, sendo este muitas vezes negativo a se submeter nova cirurgia nasal, mesmo que esta seja necessria.

Ao contrrio do que se imagina, o medo de anestesia geral ou de dor ps-operatria no o principal fator na desistncia em se realizar a cirurgia de nariz. O prprio tamponamento capaz de contribuir de maneira decisiva na escolha do paciente.

A aceitao ao mtodo cirrgico extremamente importante para o sucesso do mesmo. Portanto, assim como a maioria dos cirurgies j o faz ao propor a realizao de cirurgia com anestesia geral ou local, tambm deveria avaliar a tcnica a ser empregada e informar ao paciente sobre a possibilidade de realizar a cirurgia com e sem tamponamento nasal.

A dificuldade respiratria piorou aps as primeiras 24 horas por conta de edema das conchas nasais, bem como acmulo de secreo, fibrina e crostas, porm tal condio reverteu-se logo nas primeiras horas no grupo sem tampo nasal, no sendo motivo de queixa aps a primeira semana, diferentemente do grupo com tampo nasal. A dor foi constatada inicialmente nas primeiras 72 horas, conforme os dados na tabela, sendo utilizados analgsicos simples com melhora dos sintomas. A presena de crostas nasais foi de leve a moderada, no entanto no houve sinais de infeco no ps-operatrio e a quantidade de crostas nasais evoluram de forma semelhante em ambos os grupos.


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1. Mestre em Cirurgia pelo IPEM-PR. Mdico Otorrinolaringologista e Preceptor dos Servios de Residncia em Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha - Filial do Paran e Hospital Angelina Caron.
2. Mdico Otorrinolaringologista. Preceptor dos Servios de Residncia em Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha - Filial do Paran e Hospital Angelina Caron.
3. Mdico Otorrinolaringologista e Preceptor dos Servios de Otorrinolaringologia dos Hospital da Cruz vermelha e Angelina Caron.
4. Mdico Especializando em Otorrinolaringologia.
5. Acadmica do Dcimo Segundo perodo do Curso de Medicina - FEPAR.
6. Acadmica do Dcimo Segundo perodo do Curso de Medicina - UNICEMP.
7. Acadmica do Dcimo Segundo perodo do Curso de Medicina - PUC - PR.

Instituio: Hospital Angelina Caron e Hospital da Cruz Vermelha - Filial do Paran. Curitiba / PR - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Eduardo Baptistella
Centro Mdico Especializado Baptistella
Avenida Joo Gualberto, 1795, Conj. 01 - Juvev
Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80030-001
Fax: (+55 41) 3039-8878
E-mail: cmeb.cmeb@yahoo.com.br

Artigo recebido em 25 de maio de 2008.
Artigo aprovado em 28 de agosto de 2008.
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