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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 3  - Jul/Set Print:
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O Forame e o Nervo Infraorbital em Relao Cirurgia para Acesso Externo ao Seio Maxilar (CALDWELL-LUC)
The Foramen and Infraorbital Nerve relating to the Surgery for External Access to the Maxillary Sinus (CALDWELL-LUC)
Author(s):
Fabiano Haddad Brando1, Maria Rosa Carvalho de S. Machado2, Jos Evandro P. de Aquino3, Roberto Gaia Coelho Jnior4, Salomo Honrio de Paula Pereira4, Ricardo Pereira Fabi4
Palavras-chave:
forame, seio maxilar, anatomia, cirurgia
Resumo:

Introduo: O Forame e o nervo Infraorbital so estruturas bilaterais que se situam abaixo do rebordo inferior da rbita (1,2,5,9,10,11,12) e so parmetros cirrgicos importantes para o acesso externo ao seio maxilar (CaldwellLuc), representando seu limite superior (4,13). Objetivo: Estabelecer uma distncia mdia segura, entre o pice do alvolo do primeiro dente pr-molar at o Forame e nervo Infraorbital durante a cirurgia pela via CaldwellLuc. Mtodo: Dissecamos 32 cabeas formolizadas de cadveres adultos brasileiros, sem distino de idade, sexo ou cor, no perodo de fevereiro a julho de 2004. A abordagem cirrgica foi pela via de CaldwellLuc at a exposio completa do Forame e do nervo Infraorbital onde traamos uma linha imaginria do pice do alvolo do primeiro dente pr-molar at o forame e medimos com paqumetro. Resultados: A mdia geral da distncia entre as estruturas citadas foi de 3,34cm, com desvio padro de 0,52cm. A maior distncia encontrada foi de 4,50 cm e a menor foi de 2,50cm, bilateralmente. Concluso: Conhecendo se a medida segura para o acesso cirrgico desta regio teremos menos danos inervao causando menos sintomas subjetivos intensos e pouco duradouros no ps-operatrio.

INTRODUO

O Forame Infraorbital se encontra na maxila bilateralmente em sua face anterior, e est orientado no sentido nfero-medial se localizando abaixo da borda infraorbital a cerca de 1,0cm. Por ele passam artria, veia e nervo Infraorbital (1,2,5,11,12).

Este forame pode ainda apresentar perto de si um outro forame, que se chama Infraorbital acessrio (1,2,5,6,7,9,10,11,12).

Na literatura pesquisada encontramos a presena de at quatro destes forames acessrios, sendo mais comum na populao mexicana (6,9).

O nervo infraorbital considerado como continuao do nervo maxilar, segunda diviso do nervo trigmeo (11,12); penetra na rbita atravs da fissura orbital inferior e ocupa sucessivamente a goteira, o canal e o forame infraorbitais.

O nervo trigmeo (V par craniano) o principal nervo sensitivo da regio ceflica, sendo o nervo motor para os msculos da mastigao. Divide-se em trs ramos: oftlmico, maxilar e mandibular. O nervo maxilar emite ramos menngeos em sua poro que se encontra na fossa mdia do crnio e quando se localiza na fossa pterigopalatina, forma a parte sensitiva do gnglio pterigopalatino. Ao deixar esta fossa d origem aos nervos: Alveolar superior, superior mdio e superior anterior e termina no seu maior ramo, o infraorbital, Este se exterioriza na face atravs do forame que leva o mesmo nome e divide-se em ramos que conduzem a sensibilidade da pele da face, lateral do nariz, lbio superior e plpebra inferior (1,2,5,7,9,10,11,12).

O forame e o nervo infraorbitais so parmetros cirrgicos importantes para a cirurgia de Caldwell-Luc.

A cirurgia de Caldwell-Luc, um tipo de maxilotomia cuja via d acesso externo ao seio maxilar e leva o epnimo de seus idealizadores. Realizada h muitos anos, tendo sua aplicao principal para as doenas benignas que incidem nos seios maxilares, como: sinusites crnicas, sinusites fngicas, polipose, bipsia, ligadura da artria maxilar interna em epistaxe, para tumores benignos, fstulas oroantrais e procedimentos odontolgicos. Alguns tumores malignos pequenos tambm podem ser extirpados por tal via. Sua vantagem est em uma boa exposio deste seio e seu antro, podendo ainda ser ampliada at o seio etmoidal e fossa pterigopalatina. Se respeitados seus limites cirrgicos e cuidados com assepsia, tcnica de fechamento e hemostasia um procedimento relativamente seguro. Suas complicaes mais freqentes so a leses do n. Infraorbital levando a parestesia/anestesia da regio facial por ele inervada e fstula oroantral por erro no fechamento ou infeco da ferida operatria. A maxilotomia realizada sob anestesia local ou geral, fazendo-se uma inciso no sulco gengivolabiojugal superior que se estende do dente incisivo lateral at o segundo ou terceiro dente molar, fazendo um levantamento dos tecidos musculares at a identificao do n. Infraorbital, que representa o limite superior por ter um trajeto no assoalho da rbita ou em sua variao anatmica no teto do seio maxilar. Neste momento, com a maxila exposta faz-se acima dos alvolos dentrios uma osteotomia na parede anterior do seio maxilar criando uma janela com aproximadamente 0,2 cm2, acessando-se assim o antro do seio maxilar. O fechamento feito com sutura plano a plano com fios absorvveis (4,13).

O objetivo deste estudo estabelecer uma mdia de distncia entre o pice do alvolo do primeiro dente pr-molar at o Forame e nervo Infraorbitais, para se obter uma margem de segurana durante o acesso cirrgico pela via de Caldwell-Luc.


MTODO

Estudo autorizado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro e peas cedidas pela disciplina da Anatomia da UNISA (Universidade de Santo Amaro), no perodo de fevereiro a julho de 2004.

Dissecamos 32 cabeas de cadveres adultos de origem brasileira, j formolizadas, as quais no foram possveis fazer distino entre idade, sexo ou cor.

Fez-se a abordagem cirrgica pela via de Caldwell- Luc, at a exposio completa do Forame e do nervo Infraorbitais e ento foi traada uma linha do pice do alvolo do primeiro pr-molar at as estruturas acima citadas e as medidas foram feitas com auxilio de paqumetro (Figuras de 1 e 2) em ambas as maxilas.


Figura 1. Nervo infraorbital em destaque (fio azul).


Figura 2. Via de acesso ao seio maxilar (Caldwell-Luc).



Os mtodos estatsticos foram clculos da mdia e o desvio padro.


RESULTADOS

Para anlise de nossas medidas utilizamos mtodos estatsticos onde calculamos a mdia e o desvio padro.

O resultado encontrado da mdia geral das distncias entre o pice do alvolo e o forame foi de 3,34 cm, com um desvio padro de 0,52 cm (Tabela 1 e Grfico 1).




Grfico 1. As distncias mdias encontradas em todas as cabeas dissecadas.



Pelo clculo do desvio padro 95% dessas distncias situou-se entre 2,30 cm at 4,38 cm e 68% entre 2,82 at 3,86 cm.

Nos nossos crnios estudados a maior distncia encontrada foi de 4,50 cm e a menor foi 2,50 cm.


DISCUSSO

A localizao anatmica do Forame e nervo Infraorbital tornou-se significante com os avanos da tcnica cirrgica, tanto na rea da otorrinolaringologia, como na oftalmologia, cirurgia plstica, cirurgia de cabea e pescoo e cirurgia odontolgica bem como para a realizao de anestesia local neste nervo para manipulao na rea inervada por ele.

O Forame Infraorbital pode apresentar um forame acessrio ao seu lado, que pode ser nico ou mltiplo como mostram KASKAYAZI et al. (1), onde analisaram 35 RX da face de crnios de adultos, utilizando os dois lados. Encontraram Forame Infraorbital nico em 66 lados (94,3%), duplo em 04 lados (5,70%) e duplo bilateral em 01 caso.

CANAN et al. (2), acharam 54 (11,50%) de forame acessrio nico em 119 crnios e 229 maxilas estudadas; em 6 (1,28%) encontraram Forame Infraorbital acessrio duplo. Este forame acessrio nico foi encontrado no lado esquerdo de 26 cadveres (48,10%) e em 28 (51,90%) direita. Em 46 peas estudadas (85,20%) estes forames acessrios se encontravam em relao ao plano horizontal ao Forame Infraorbitrio, superior a este em 46 casos (85,20%), inferior em 3 casos (5,60%) e 5 no mesmo nvel (9,30%).

KARAKAS et al. (6) incluram que o forame acessrio pode aparecer em 2 a 18 % entre todas as populaes, com maior predomnio em Mexicanos, tambm comprovado pelos estudos de AZIZ et al.(9) que ainda relataram at 4 forames acessrios de um mesmo lado. No nosso estudo no encontramos nenhum Forame Infraorbital acessrio.

A maioria dos autores pesquisa a distncia entre o Forame Infraorbital at a Margem Inferior da rbita (MIO), MOORE em seu livro de anatomia descritiva relata que esta distncia cerca de 1,0 cm (11,12).

KAZKAYAZI et al. (1) em seus estudos em 35 crnios utilizando os dois lados, encontraram em mdia distncia de 7,19 mm e traaram ainda uma mdia de distncia entre o Forame Infraorbital at a borda nasal lateral da abertura piriforme cuja mdia encontrada foi de 17,23 mm.

CANAN et al. (2) em seu estudo com 45 cadveres, sendo 14 do sexo feminino e 31 masculinos relataram ter encontrado a distncia de 10 mm entre o forame e a MIO em 18 cadveres no lado direito (40%) em 14 no lado esquerdo (31,10%), nmero total com esta distncia 32 cadveres (35,50%). Relataram ainda que em 31 cadveres (68,90%), no lado direito, a distncia variou entre 08 ate 12 mm e em 25 (35,50%) no lado esquerdo, totalizando 52 cadveres. De acordo com estes resultados o intervalo de distncia entre o Forame Infraorbital e a MIO foi de 0,7 a 09,70 mm no lado direito e 6,80 a 9,80mm no lado esquerdo, sem significncia de diferena entre ambos os lados e sexo. Entretanto concluram que, entre o forame e a MIO nas mulheres a distncia de 8,30 mm e nos homens 10,90 mm.

Nos estudos de KARAKAS et al. (6) que utilizaram crnios (62 lados) de homens adultos caucasianos encontraram a distncia entre o Forame Infraorbitrio e a MIO de 7 mm e neste mesmo estudo mediram a distncia entre o forame em questo at a Fissura Orbital Inferior tendo o resultado de 32 mm, comparando com estudos de RONTAL (15) que encontraram distncias de 24 mm e o estudo de HWANG e BAIK (14) que encontraram a distncia de 26 mm.

CUTRIGHT et al. (7) ao analisarem 80 cadveres sendo 20 homens brancos e 20 negros, e 20 mulheres brancas e 20 negras, relataram 0,64 mm de distncia entre o Forame Infraorbitrio e a MIO e afirmam haver diferena significante entre homens e mulheres. Neste mesmo estudo traaram uma mdia de distncia de 2,70 cm entre a linha maxilar mediana, em plano horizontal at o Forame Infraorbital, com diferena entre homens e mulheres. Acharam ainda uma mdia de distncia de 0,03 cm entre o forame e a sutura zigomticomaxilar vertical em plano horizontal.

CHUNG et al. (8) mostraram que o Forame Infraorbital e a MIO dista 9,0 mm nos homens e 7,80 mm em mulheres. Utilizaram fotografias de 124 crnios de origem coreana, onde 35 eram do sexo masculino, 18 femininos e em 71 crnios no foram possveis distinguir o sexo. No entanto, encontraram a distncia de 27,20 mm entre o Forame Infraorbital e a linha mediana e 45,60 mm entre este forame e o Forame Supraorbital, nos mostrando que em relao a este ltimo o Forame Infraorbital est em posio lateral em 63,60% e que em 38,10% tanto Forame Supraorbital, o Infraorbital e o Forame Mentoniano esto alinhados.

AZIZ et al. (9) ao estudarem 47 cadveres sendo 24 homens, 23 mulheres, 33 brancos, 11 negros e 3 hispnicos, relataram que a distncia entre o Forame Infraorbital e a MIO em homens de 8,50 mm direita e 8,50 mm esquerda e em mulheres 8,10 mm direita e 7,50 mm esquerda, tendo como mdia geral em ambos os sexos: lado direito 8,30 mm; lado esquerdo 8,10 mm. Tambm estudaram a distncia entre o forame e a linha mediana encontrando a mdia de 27,90 mm direita e 27,50 mm esquerda em homens e em mulheres 25,50 mm direita e 26,90 mm esquerda. Em relao ao Forame Supraorbital achou uma distncia em homens de 43,30 mm direita e 43,20 mm esquerda e em mulheres 42,20 mm direita e 42,30 mm esquerda. Relatam ainda que estes dois forames, cerca de 50 % se encontram no mesmo plano vertical, achando 38% direita e 54% esquerda em homens e 52% de incidncia bilateral em mulheres. Descrevem ainda que o Forame Infraorbital seja lateral ao Forame Supraorbital em 40% das vezes em homens e 33% em mulheres.

Em 15% dos homens e 13% das mulheres o Forame Infraorbital est em relao medial ao Supraorbital. Mostram tambm no plano vertical, a relao entre o Forame Infraorbital e os dentes, onde direita o forame est na mesma linha vertical em 64% das vezes do primeiro prmolar, 17% com o canino e segundo pr-molar e 2% com o primeiro dente molar. No lado esquerdo: 72% de incidncia no primeiro pr-molar, 17% no segundo pr-molar, 8% no canino e 3% no molar.

Foi atravs destes resultados quanto incidncia, que nos levaram a escolher como parmetro o primeiro dente pr-molar, por este estar na maioria das vezes no mesmo plano horizontal do Forame Infraorbital fazendo com que a nossa medida fosse o mais prximo possvel de uma linha reta.

Na literatura mundial levantada, no encontramos pesquisa de distncia entre os alvolos dentrios e o Forame e nervo Infraorbital.

KAZKAYAZI et al. (1) foi o nico autor a traar esta mdia de distncia utilizando raios-X da face. Usaram como parmetro o processo lateral do dente canino at o Forame Infraorbital e encontraram a mdia de distncia de 3,39 mm, levando em conta que eles utilizaram o processo lateral do alvolo do dente canino e ns utilizamos o pice do alvolo do primeiro dente pr-molar. Sendo estas duas estruturas contguas, v-se uma pequena diferena na mdia encontrada, que foi de 3,34 mm no nosso estudo, levando-nos a crer que h pouca diferena desta distncia uma vez que eles estudaram crnios de origem europia e ns estudamos crnios de origem brasileira.


CONCLUSO

A mdia de distncia do pice do alvolo do primeiro pr-molar at o Forame Infraorbital um parmetro cirrgico importante para o acesso externo ao seio maxilar.

Nosso estudo revelou uma mdia de 3,34 cm e desvio padro de 0,52 cm.

No encontramos trabalhos relacionados a esse tipo de medida.

Atentamos aqui continuidade deste estudo "in vivo" ou cadver fresco com distino entre raa, idade e sexo para conseguirmos traar com maior preciso esta mdia de distncia, o que poder contribuir para maior segurana na cirurgia de Caldwell-Luc.


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1. Especialista. Coordenador Residncia Mdica Otorrinolaringologia da UNISA.
2. Professora Doutora. Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia da UNISA.
3. Professor Doutor. Docente e Chefe da Disciplina de Otologia da UNISA.
4. Mdico Residente de Otorrinolaringologia da UNISA.

Instituio: Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). So Paulo / SP - Brasil

Endereo para correspondncia:
Fabiano Haddad Brando
Avenida Engenheiro Jos Salles, 200 - Apto. 136 - Bloco 5
Interlagos - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 04776100
E-mail: fh.brandao@terra.com.br

Artigo recebido em 14 de Julho de 2008.
Artigo aprovado em 25 de setembro de 2008.
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