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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Manifestaes Otorrinolaringolgicas Mais Comuns das Doenas Granulomatosas
The Most Common Otorhinolaryngologic Manifestations of Granulomatous Diseases
Author(s):
Marco Aurlio Fornazieri1, Hellen Yumi Yamaguti2, Jemima Herrero Moreira2, Lcio Eidy Takemoto3, Paulo de Lima Navarro4, Rosana Emiko Heshiki5
Palavras-chave:
granuloma, paracoccidioidomicose, leishmaniose
Resumo:

Introduo: As doenas granulomatosas so decorrentes de processos imunopatolgicos em que h falha na fagocitose de organismos intracelulares. Podem ocasionar lceras nas mucosas orais, nasais e farngeas, leses nas pregas vocais, otorria e leses vegetantes orofarngeas. Objetivo: Descrever as manifestaes otorrinolaringolgicas mais freqentes em doenas granulomatosas comuns: hansenase, paracoccidioidomicose e leishmaniose. Mtodo: Realizou-se estudo retrospectivo dos pronturios de pacientes diagnosticados com as doenas citadas acima, do perodo de 1 de janeiro de 2005 a 31 de outubro de 2007, no ambulatrio de infectologia de um hospital tercirio. Resultados: Avaliaram-se 142 pacientes; 93 com diagnstico de leishmaniose, 39 de paracoccidiodomicose e 10 de hansenase. Dos 93 casos de leishmaniose, 16 (17,2%) apresentavam comprometimento mucoso, sendo os sinais mais freqentes a perfurao septal e lcera em mucosa nasal, ambos com 8 casos. Na paracoccidiodomicose, a leso mucosa mais freqente foi a ulcerao orofarngea com 15 casos (38,4%). Concluso: Sinais e sintomas de cabea e pescoo so comuns nos pacientes com leishmaniose e paracoccidioidomicose. As manifestaes nasais prevalecem na leishmaniose e as orofarngeas na paracoccidioidomicose.

INTRODUO

As doenas granulomatosas so afeces que se caracterizam pela presena do granuloma, que resultado de um processo de defesa e cicatrizao do organismo. Ele pode ser classificado em dois tipos: especfico (hansenase, leishmaniose e tuberculose) e no-especfico (granulomatose de Wegener e sarcoidose) (1).

Em algumas regies do Brasil so freqentes as doenas infecciosas, com granuloma especfico, entre elas, a hansenase, a leishmaniose cutneo-mucosa, a tuberculose e a paracoccidioidomicose (PCM). Esse fato est relacionado ao meio social em que vivem esses pacientes, onde h muita pobreza e conseqente estado nutricional deficitrio das pessoas, aglomerao domiciliar e mais doenas concomitantes, o que propicia uma maior disseminao dessas doenas (2).

As manifestaes clnicas otorrinolaringolgicas que podem ser encontradas nessas doenas so as crostas nasais, a obstruo nasal, as perfuraes septais, as leses vegetantes larngeas ou orais, as lceras mucosas, as linfoadenomegalias cervicais e a otorria (3). As manifestaes mucosas de cabea e pescoo predominantes variam conforme o agente o etiolgico:

A hansenase, por exemplo, causada pelo Mycobacterium leprae, acomete com freqncia a mucosa das cavidades nasais, independentemente da forma clnica, antes mesmo do aparecimento de leses na pele ou em outras partes do corpo, na presena ou no de queixas clnicas. Podem aparecer infiltraes da mucosa, lepromas, ulceraes e perfurao septal (4,5).

A leishmaniose com acometimento mucoso uma forma de leishmaniose tegumentar associada com a L. braziliensis, L. panamensis e menos freqentemente com a L. amazonensis. A mucosa nasal o lugar de predileo para as leses tendo por consequncia obstruo nasal, epistaxe, granuloma no septo nasal anterior e, posteriormente, perfurao de septo nasal e queda da ponta nasal. Outros locais acometidos por ordem de freqncia so a faringe - infiltrao edematosa, granulao e fibrose - e a laringe - granuloma levando a disfonia (6,7,8,9,10).

Quanto a manifestaes otorrinolaringolgicas, tm destaque na paracoccidioidomicose, causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, as leses orofarngeas de aspecto ulcerovegetante, as deformidades larngeas e labiais (11,12).

Contudo, apesar da importncia, so poucos os estudos que abordam as manifestaes otorrinolaringolgicas das doenas granulomatosas, como o que acontece, por exemplo, com a hansenase (4, 13).

O objetivo desse estudo consiste justamente em verificar a freqncia das manifestaes clnicas de cabea e pescoo provocadas pela paracoccidioidomicose, hansenase e leishmaniose nas regies oral, nasal, otolgica, farngea e larngea.


MTODO

Pesquisa de carter retrospectivo dos pronturios de pacientes que apresentavam tais molstias, no perodo de janeiro de 2005 a outubro de 2007, no ambulatrio de infectologia de um hospital tercirio. Foram excludos todos os pacientes que apresentavam outras doenas que pudessem levar o comprometimento de cabea e pescoo. Os pacientes com diagnstico concomitante de paracoccidioidomicose e tuberculose tambm foram excludos.

O diagnstico de cada doena foi confirmado por sorologia ou bipsia das leses. A leishmaniose tambm foi diagnosticada pelo teste de Montenegro.


RESULTADOS

Foram avaliados 142 pacientes com as seguintes doenas: leishmaniose (93 casos), paracoccidioidomicose (39 casos) e hansenase (10 casos).

Dos 93 pacientes com leishmaniose, 20 (21,5%) apresentaram manifestaes de cabea e pescoo. Dentre estes, 16 pacientes (17,2%) com acometimento mucoso. Nos indivduos com paracoccidioidomicose, 25 casos (64,1%) com esse tipo de leso e na hansenase nenhum apresentou acometimento mucoso. Os sintomas e sinais mucosos mais encontrados na leishmaniose foram a perfurao septal e a lcera em mucosa nasal, ambas com 8 casos (50% do acometimento mucoso cada), seguida da epistaxe com 5 casos (31,2% das manifestaes mucosas). Na PCM, a leso ulcerada da regio orofarngea foi encontrada em 60% dos casos com leso mucosa. Nos 10 casos avaliados com hansenase s dois apresentavam acometimento de cabea e pescoo, 1 com leso em pavilho auricular e 1 com leso nodular em lbio.

A distribuio dos locais das leses mucosas na leishmaniose e na paracoccidiodomicose mostram predomnio de leses nasais na leishmaniose (81%) (Grfico 1) e orofarngeas na paracoccidioidomicose (72%) (Grfico 2).


Grfico 1. Porcentagem do local da leso mucosa na Leishmaniose.


Grfico 2. Porcentagem do local das leses na Paracoccidioidomicose.



DISCUSSO

A grande porcentagem de acometimento de cabea e pescoo dessas doenas granulomatosas, como, por exemplo, 21,5% dos pacientes com leishmaniose avaliada, refletem a importncia dessas afeces para o otorrinolaringologista. Ainda deve se ter em conta que esse valor poderia ser maior se esses pacientes tivessem sido submetidos a endoscopia nasal e larngea.

Em seu estudo de avaliao endoscpica de pacientes com hansenase, MARTINS et al (4) encontraram alteraes da mucosa nasal nos 173 pacientes avaliados (100%). Percentagem prxima a de MARTINS foi encontrada por BARTON et al (5): 95% com leses precoces da mucosa nasal em portadores da hansenase nas formas LL (forma virchoviana) e BL (multibacilar). Queixas nasais foram tambm as freqentes segundo SILVA et al (13). No nosso estudo, foram encontrados sinais crvico-faciais em apenas 2 dos 10 pacientes avaliados (20%), nenhum sendo sinal ou sintoma mucoso. Essa diferena demonstra a necessidade de avaliao endoscpica nasal de todos os pacientes com essa afeco, que no foi realizada nessa pesquisa.

BARRETO et al (6) avaliando 853 pacientes com Leishmaniose Tegumentar Americana em uma zona endmica no sudeste baiano, observaram que 67% dos pacientes apresentavam somente leses cutneas, enquanto 33% possuam leses mucosas ou cutneo-mucosas. Verificamos que dos 93 pacientes com leishmaniose avaliados, 82,8% tinham a forma cutnea isolada e 17,2% possuam comprometimento mucoso.

A leishmaniose mucosa causada principalmente pela L. brazilienses e L. panamensis, sendo a mucosa nasal a mais atingida (7). Dentro do comprometimento nasal, os sintomas e sinais mais comuns foram a perfurao septal (50%), a lcera em mucosa nasal (50%) e epistaxe (31,2%). Porcentagem anloga foi encontrada por CARVALHO e DOLCI (8) avaliando 41 pronturios de pacientes com o diagnstico de leishmaniose nasal observaram que a obstruo nasal, crostas nasais e epistaxe foram os sintomas iniciais mais presentes. Encontraram perfurao septal em 26 pacientes (63,4%).

Em 35 pacientes observados por FALQUETO e SESSA (9) com a forma cutneo-mucosa, 25 apresentavam leses nasais (71,5%). Em nossa casustica, que inclui os casos com a forma cutneo-mucosa e com a forma mucosa isolada, 15 casos (93,7%) apresentaram leses nasais.

O nariz foi o local de maior prevalncia de manifestaes, provavelmente pelo fato de ser uma regio de temperatura onde o macrfago tem menor capacidade de fagocitose (9).

Em outra anlise de SESSA (10) com 118 pacientes com leishmaniose associada a acometimento mucoso, 97 (82%) apresentavam exclusivamente leses nasais, havendo em 45 (37%) destruio de septo em grau varivel. Em 14 (12%) havia associao de leses nasais com outras de orofaringe, laringe e boca; somente em 8 pacientes (7%) no havia leses nasais. No nosso estudo, somente um paciente com acometimento mucoso no apresentou leso nasal (6,2%) e 14 apresentavam exclusivamente leses nasais (81,2%).

Com relao a PCM, 25 necropsias realizadas e 173 doentes atendidos por FRANCO et al (11) de pacientes acometidos pelo Paracoccidioides brasiliensis verificaram que 60% das necropsias e 48% dos doentes apresentavam comprometimento de mucosas das vias aerodigestivas superiores. Dos nossos 39 pacientes com paracoccidioidomicose, 25 (64,1%) apresentaram esse mesmo acometimento. Dentre estes, 23 (92%) tiveram manifestao orofarngea, valor que ajuda a confirmar essa regio como a de maior freqncia de sinais e sintomas das vias aerodigestivas superiores na paracoccidioidomicose.

O achado de sintomas e sinais de cabea e pescoo em pacientes portadores de leishmaniose, paracoccidioidomicose e hansenase ressaltam a necessidade que todos eles passem por uma avaliao otorrinolaringolgica. Alm dessas doenas, seria uma conduta adequada realizao de avaliao otorrinolaringolgica completa em todos os pacientes com algum tipo de doena granulomatosa.

Enfatizamos a carncia de estudos dessas afeces e a necessidade de uma avaliao otorrinolaringolgica completa nesses pacientes, mesmo que estes no apresentem queixas.


CONCLUSO

Sinais e sintomas de cabea e pescoo so comuns nos pacientes com leishmaniose e paracoccidioidomicose. As manifestaes nasais prevalecem na leishmaniose e as orofarngeas na paracoccidioidomicose.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Bailey BJ, Littlejohn MC. Granulomatous diseases of the Head and Neck, v. 1, chapter 15.

2. Lombardi FMO. Hansenase, epidemiologia e controle - So Paulo: Imprensa Oficial do Estado: Arquivo do Estado. 1990.

3. Ribeiro FAQ, Lopes Filho O. Doenas Granulomatosas em ORL em Tratado de ORL - Otaclio & Campos, parte I, c. 8.

4. Martins ACC, Castro JC, Moreira JS. Estudo Retrospectivo de dez anos em endoscopia em cavidades nasais de pacientes com hansenase. RBORL. 2005, 71(5):609-616.

5. Barton RPE, Davey TF. Early leprosy of the nose and throat. J Laryngol Otol. 1976, 90(10):953-61.

6. Barreto et al. Bol. Oficina San. Panam. 1981, 90:415-419.

7. Lessa MM et al. Leishmaniose Mucosa: aspectos clnicos e epidemiolgicos. RBORL. 2007, 73(6):843-847.

8. Carvalho T, Dolci JEL. Avaliao clnica da influncia do uso de glucantine em pacientes com Leishmaniose nasal. Acta ORL. 2006, 24(2):77-82.

9. Scott P. Impaired macrophage leishmanicidal activity at cutaneous temperature. Parasite Immunol. 1985, 7:277-88.

10. Falqueto A, Sessa PA. Leishmaniose Tegumentar Americana. In: Veronesi R, Focaccia R, editores. Tratado de Infectologia. 3 ed. cap. 96. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005, p. 1545-59.

11. Franco M, Mendes RP, Moscardi-Bacchi M et al. Paracoccidioidomycois. Baillires Clin Trop Med Commun Dis. 1989, 4:185-220.

12. Martinez R. Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul-Americana). In: Veronesi R, Focaccia R, editores. Tratado de Infectologia. 3 ed. cap. 84. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005, p. 1373-1403.

13. Silva GM, Patrocnio LG, Patrocnio A, Goulart MB. Avaliao Otorrinolaringolgica na Hansenase Protocolo de um Centro de Referncia. Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia. 2008, 12(1):77-81.












1. Mdico (a) Residente em Otorrinolaringologia.
2. Otorrinolaringologista. Fellow em Otorrinolaringologia.
3. Otorrinolaringologista. Assistente do Setor de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Londrina.
4. Mestre em Otorrinolaringologia pela Unicamp. Professor Assistente do Setor de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Londrina.
5. Mestre em Cincias Mdicas pela Universidade Estadual de Londrina. Coordenadora do setor de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Londrina.

Instituio: Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Londrina. Londrina/PR - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Marco Aurlio Fornazieri
Avenida Robert Kock, 60 - Bairro Cervejaria
Londrina/PR - Brasil - CEP: 86038350
Telefone: (+55 43) 3371-2000
E-mail: marcofornazieri@gmail.com

Artigo recebido em 23 de Agosto de 2008.
Artigo aprovado em 21 de Setembro de 2008.
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