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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Descrio de 34 Pacientes com Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa Complicada
Description of 34 Patients with Complicated Cholesteatomatous Chronic Otitis Media
Author(s):
Graziela de Souza Queiroz Martins1, Mariana Hausen-Pinna1, Robinson Koji Tsuji1, Rubens Vuono de Brito Neto2, Ricardo Ferreira Bento3
Palavras-chave:
colesteatoma, complicao intracraniana, complicao extracraniana, orelha mdia, otite crnica
Resumo:

Introduo: Os colesteatomas so leses csticas destrutivas que acometem qualquer rea pneumatizada do osso temporal. Podem causar complicaes intracranianas e extracranianas. Objetivo: Documentar os pacientes com otite mdia crnica colesteatomatosa complicada, que foram internados na enfermaria de otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas de So Paulo, entre os anos de 2001 e 2008. Mtodo: Estudo retrospectivo envolvendo 34 pacientes com otite mdia crnica colesteatomatosa complicada que foram internados na enfermaria de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo no perodo de 2001 a 2008. Resultados: A idade dos pacientes variou de 7 a 83 anos, com predominncia do sexo masculino (76%). As complicaes extracranianas foram mais freqentes do que as complicaes intracranianas, e alguns pacientes apresentaram os dois tipos de complicao. Todos os pacientes receberam antibitico endovenoso, e apenas um paciente no foi submetido a procedimento cirrgico. Nenhum paciente foi a bito, e no acompanhamento por seis meses no ocorreram seqelas neurolgicas incapacitantes. Concluso: O tratamento precoce e agressivo das otites mdias crnicas colesteatomatosas complicadas diminui a morbimortalidade da doena.

INTRODUO

Os colesteatomas so leses csticas, revestidas por epitlio escamoso estratificado e preenchidas por queratina, que esto localizadas em reas pneumatizadas do osso temporal (1). Possuem crescimento gradual e causam eroso ssea, podendo invadir estruturas adjacentes. Ainda controverso a etiopatognia desta destruio ssea, mas algumas hipteses consideradas so compresso mecnica, ao osteoclstica, produo de enzimas proteolticas e citosinas (2).

Devido a esse comportamento destrutivo e insidioso, o colesteatoma pode causar uma srie de complicaes. Essas complicaes podem ser divididas em intracranianas e extracranianas, e so responsveis por seqelas graves e at morte do paciente.

As complicaes intracranianas incluem meningite, abscesso cerebral, tromboflebite do seio lateral, abscesso extradural e hidrocefalia ottica.

Na era pr antibitico, as complicaes intracranianas secundrias a doenas otolgicas ocorriam em 2,3-6,4% dos casos, e a taxa de mortalidade era de aproximadamente 75%. Na era ps antibitico, a incidncia diminuiu para 0,04-0,15% dos casos. A mortalidade tambm apresentou reduo significativa, porm alguns autores ainda relatam valores que podem atingir 34% (3).

Segundo SMITH e DANNER (4), meningite a complicao intracraniana mais comum. BENTO, MINITI e MARONE (5) descrevem trs vias de disseminao para ocorrncia de meningite otognica: hematognica, deiscncias congnitas (exemplo fissuras de Hyrtl's) ou pr-formadas (eroso ssea).

O abscesso cerebral a segunda mais freqente, porm a mais letal. Diferentemente da meningite que pode ocorrer por otite mdia crnica, porm mais freqente durante episdios de otite mdia aguda, o abscesso cerebral conseqncia, quase que exclusiva, da otite mdia crnica. Os locais mais acometidos so o lobo temporal e cerebelo. O risco de um paciente com otite mdia crnica desenvolver um abscesso craniano 1 em 10.000 pacientes por ano, porm em um adulto que apresenta a doena desde a infncia esse risco pode aumentar para 1 em 200 pacientes por ano (6, 7).

A presena de tromboflebite ou trombose do seio lateral durante infeces otolgicas ocorre devido proximidade deste seio com a orelha mdia e as clulas da mastide (4). O envolvimento do seio pode ser resultado da eroso ssea, com extenso direta da infeco, ou pode ocorrer atravs da tromboflebite de veias emissrias da mastide (4). Segundo ISIRIS et al, aps a introduo de antibiticos e procedimento cirrgico simples a taxa de mortalidade dessa complicao diminuiu para 10% (7).

A apresentao do abscesso extradural geralmente insidiosa e sutil, por isso muitas vezes o diagnstico realizado, incidentalmente, durante um exame de imagem ou procedimento cirrgico. Raramente, pode ocorrer irritao da dura mater e conseqentemente, piora da otalgia e cefalia (4).

Em 1931, SYMONDS relatou e nomeou pela primeira vez a hidrocefalia ottica (8). Apesar de j terem se passado mais de 70 anos, a fisiopatologia desta complicao ainda no bem definida (9). descrita como sinais e sintomas de hipertenso intracraniana, associados com caractersticas normais do liquor cefalorraquidiano, exceto pela presso que apresenta valores maiores do que 300mmH2O (10). O nome considerado inadequado, pois no ocorre apenas durante quadros otolgicos, e os pacientes no apresentam dilatao de ventrculos, o que caracteriza a hidrocefalia verdadeira (4).

So consideradas complicaes extracranianas abscesso subperiosteal, abscesso de Bezold, mastoidite coalescente, petrosite, pericondrites, paralisia facial perifrica, labirintite e fstula labirntica.

O abscesso subperiosteal a complicao extratemporal mais freqente (4,11). mais comum em crianas pequenas com otite mdia aguda, porm tambm pode ocorrer em pacientes com otite mdia crnica com ou sem colesteatoma (4).

O abscesso de Bezold um abscesso cervical, que se inicia nas clulas da ponta da mastide. Ocorre em adultos e crianas mais velhas, onde a pneumatizao da mastide j alcanou a ponta. Da mesma forma que o abscesso subperiosteal, o Bezold ocorre com mais freqncia em otites mdias agudas (12,11).

Fstula labirntica a complicao mais freqente na doena colesteatomatosa. O canal semi circular lateral a poro labirntica mais atingida, sendo acometido em aproximadamente 90% dos casos (4,13,14). A fstula coclear rara, entretanto est mais associada perda auditiva neurossensorial (15).

O pice petroso compe a poro antero-medial do osso temporal. pneumatizado em aproximadamente 30% dos indivduos (16). Apresenta continuidade com as outras regies do osso temporal, e por isso pode ser acometido durante infeces da orelha mdia e mastide. As petrosites so infeces perigosas devido proximidade com fossa craniana mdia e posterior (4).

A incidncia de paralisia facial perifrica associada colesteatoma de aproximadamente 1,1% (17), porm esse nmero pode aumentar conforme a regio acometida. Quando o tumor ocorre em regies mediais (exemplo, pice petroso e meato acstico interno), a incidncia pode chegar a 20% (18,19). Diversas so as fisiopatologias sugeridas na literatura como responsveis pela paralisia facial na doena colesteatomatosa. Entre elas podemos citar ostete, eroso ssea, compresso com isquemia e inflamao direta por bactrias ou neurotoxinas produzidas pela matriz do colesteatoma (20).

O objetivo desse estudo documentar os pacientes com otite mdia crnica colesteatomatosa complicada, que foram internados na enfermaria de otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas de So Paulo, entre os anos de 2001 e 2008.


MTODO

Este trabalho retrospectivo, e foram revisados pronturios de pacientes com otite mdia crnica colesteatomatosa complicada. Os critrios de incluso foram pacientes com otite mdia crnica colesteatomatosa complicada, com necessidade de internao para tratamento. Todos os pacientes foram internados na enfermaria de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo no perodo de 2001 a 2008. Foram descartados os pacientes que apresentaram complicaes da doena colesteatomatosa que foram controladas ambulatorialmente.

O estudo incluiu pacientes de ambos os sexos e todas as idades.

Os pacientes foram atendidos inicialmente nos prontos socorros de otorrinolaringologia ou neurocirurgia ou pediatria. Todos os pacientes foram submetidos a exame otorrinolaringolgico completo, exames laboratoriais, tomografia computadorizada com contraste e internao.

No momento da internao o antibitico escolhido foi emprico, baseado em dados da literatura. Em alguns pacientes a medicao foi modificada aps resultado da cultura e antibiograma, ou por recomendao da equipe de molstias infecciosas.

Nos casos de suspeita de complicao intracraniana foi solicitada avaliao da neurocirurgia.

Quando necessrio foram solicitadas avaliaes de outras equipes mdicas para controle de doenas associadas que poderiam comprometer a evoluo do paciente.


RESULTADOS

No total foram internados, na enfermaria de Otorrinolaringologia, trinta e quatro pacientes devido a complicaes de otite mdia crnica colesteatomatosa, no perodo de 2001 a 2008.

A idade dos pacientes variou de 7 a 83 anos, sendo que 55% tinham entre 10 e 30 anos de idade (Grfico 1).


Grfico 1. Idade no momento da internao.



Vinte e seis pacientes so do sexo masculino, e 73% dos pacientes so brancos.

No momento da internao 59% dos pacientes eram analfabetos ou no tinham completado o primeiro grau (Grfico 2).


Grfico 2. Grau de escolaridade.



O lado direito foi acometido em 19 pacientes, e o lado esquerdo em 13 pacientes. Dois pacientes apresentaram acometimento bilateral.

A maioria dos pacientes (59%) apresentava sintomas otolgicos desde a infncia (Grfico 3), e 11 pacientes j tinham sido submetidos a algum procedimento cirrgico otolgico.


Grfico 3. Inicio dos sintomas otolgicos.



Quinze pacientes apresentavam apenas uma complicao. Os outros dezenove apresentavam mais do que uma complicao (Grfico 4).


Grfico 4. Nmero de complicaes por paciente, dividido anualmente.



Complicaes intracranianas ocorreram em 17 pacientes (50%). Desses pacientes, quatro (11%) apresentaram tambm complicaes extracranianas. A trombose venosa e o abscesso cerebral foram as complicaes intracranianas mais comuns acometendo 9 pacientes cada uma. O abscesso extradural ocorreu em 5 pacientes, e a meningite em 4 pacientes. Um paciente apresentou abscesso de conduto auditivo interno (CAI).

Vinte e um pacientes (62%) apresentaram complicaes extracranianas.

Desses pacientes onze apresentaram abscesso subperiosteal. A fstula cutnea foi a segunda complicao extracraniana mais comum ocorrendo em cinco pacientes. Trs pacientes tiveram paralisia facial perifrica. Abscesso de Bezold foi diagnosticado em dois casos. Seis pacientes apresentavam quadro sugestivo de acometimento labirntico (Tabela 1).




Um dos pacientes com paralisia facial referia inicio do quadro h aproximadamente seis meses. Durante a internao o paciente no apresentou condies clnicas adequadas para cirurgia. Foi optado por estabilizao clnica ambulatorialmente antes do procedimento cirrgico.

Todos os outros pacientes foram submetidos cirurgia na mesma internao. A mastoidectomia radical foi realizada em 21 pacientes e em um caso foi optado pela timpanomastoidectomia. Dos 11 pacientes que j haviam sido submetidos a algum procedimento otolgico, foi realizado mastoidectomia radical em 10, e o paciente que apresentou abscesso de conduto auditivo interno foi submetido a petrosectomia.

Quando foi possvel a coleta de secreo, o material foi encaminhado para cultura. Em apenas quatro pacientes o resultado foi negativo. A flora multibacteriana foi a mais comum, e as bactrias mais encontradas foram Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, Staphilococcus aureus e Bacterioides spp (Grfico 5).


Grfico 5. Resultado das culturas colhidas no intra-operatrio.



Nenhum paciente foi a bito, e no acompanhamento por seis meses no ocorreram seqelas neurolgicas incapacitantes.


DISCUSSO

Nos dias atuais a incidncia da doena colesteatomatosa esta muito associada com o grau de desenvolvimento do pas, sendo mais freqente em pases subdesenvolvidos (19,21,22). Na literatura so citados alguns fatores socioeconmicos relacionados com altas taxas de otites mdias crnicas complicadas. Podem ser citados superpovoamento, pobreza, ignorncia e higiene pessoal precria (23). A taxa de complicao tambm inversamente proporcional procura a atendimento mdico adequado. Assim de se esperar que a populao mais acometida seja aquela que apresenta menos recursos. Em nosso estudo utilizamos como parmetro para avaliar o nvel socioeconmico dos pacientes o grau de escolaridade. Observou-se que 62% dos pacientes eram analfabetos ou no tinham completado o primeiro grau. No estudo realizado por VIKRAM et al (23). foi observado que entre os pacientes com otite mdia crnica a maioria analfabeta. Tambm foi evidenciado que esses pacientes apresentam maior risco de complicao.

Epidemiologicamente obteve-se uma predominncia masculina, concordando com relatos anteriores (22,24).

Ao contrrio de outros estudos onde foi realizada ressonncia magntica para todos os pacientes com comprovveis complicaes intracranianas (14), nenhum dos nossos pacientes com suspeita tomogrfica de complicao foi submetido a outros exames de imagem.

Igualmente a maioria dos trabalhos da literatura, o abscesso cerebral foi a complicao intracraniana mais encontrada (4,22). Os locais mais acometidos foram o lobo temporal e cerebelo, o que tambm condiz com a literatura. No entanto encontramos o mesmo nmero de abscessos em cada uma dessas localizaes. Esse fato discordante com outros trabalhos que acreditam ser duas vezes mais freqentes os abscessos na regio temporal (24,25).

Outra complicao relatada foi a trombose do seio sigmide. Na literatura a taxa desta complicao varia de 17 a 34% (4,19,26). Os nossos nmeros esto dentro dos relatados (26,4%). Dos nove pacientes, sete apresentavam outras complicaes, sendo que destas, cinco eram intracranianas. Ainda gera muita controvrsia qual a melhor abordagem. Muitos autores acreditam na recanalizao espontnea do seio aps o tratamento clnico ou cirrgico adequado, sem a necessidade de manipulao direta do seio (27). Outros acham necessria a drenagem do seio acometido (14,22). No nosso servio a conduta puno do seio sigmide com agulha fina sempre que existir suspeita de trombose. Se ocorrer sada de pus, realiza-se abertura do seio para completa drenagem da infeco.

Seis pacientes (17%) apresentaram comprometimento do labirinto. Em cinco casos a necessidade de internao foi devido a outra complicao associada, e a suspeita de fstula labirntica foi incidental durante exame tomogrfico. Somente um paciente apresentou apenas acometimento labirntico, com sinais de labirintite infecciosa. Durante a cirurgia foi evidenciado que em todos os casos ocorreu acometimento do canal semicircular lateral. Em dois pacientes o vestbulo tambm foi acometido. Foi identificada fstula no canal semicircular superior em apenas um caso.

A porcentagem de fstula labirntica no nosso estudo foi maior do que a documentada na literatura (7%) para otite mdia crnica colesteatomatosa (22,28). O motivo desse nmero elevado talvez seja porque a grande maioria dos nossos pacientes apresentavam doena colesteatomatosa complicada de longa data.

Paralisia facial secundria a colesteatoma raro (1,1%), apesar da incidncia de deiscncia do nervo associada a colesteatoma variar de valores entre 12,6 a 33,3% (2). Segundo LELA MIRIGOV mastoidite aguda complicada com paralisia facial perifrica deve estar associada com colesteatoma em 66% dos casos (29). A cirurgia precoce sem dvida o melhor tratamento (1,2). Todo o tumor deve ser removido e o nervo descomprimido sem abrir a bainha. Dos trs casos que apresentaram paralisia facial, dois foram submetidos a mastoidectomia radical com descompresso do nervo. Os pacientes apresentavam House-Brackmann II e III. Apesar da paralisia facial associada a doena colesteatomatosa ter mau prognstico (16), os dois paciente apresentaram recuperao completa da movimentao facial.

O nosso grupo acredita que a melhor cirurgia para otite mdia colesteatomatosa complicada seja a mastoidectomia radical, concordando com outros artigos da literatura (3,22). Acredita tambm, que a eliminao do foco infeccioso deve ser feita o mais precocemente possvel. Dos 17 pacientes com complicao intracraniana, dez foram submetidos a mastoidectomia nas primeiras 24 horas de internao. Os outros pacientes foram internados em outras clnicas, e foram submetidos a cirurgia assim que foi solicitada avaliao da otorrinolaringologia.

Os germes encontrados foram semelhantes a relatos anteriores. Segundo trabalho publicado em 2008 com 62 casos de colesteatomas complicados, os germes mais frequentemente encontrados foram Pseudomonas, Staphilococcus aureus e Proteus (21). Praticamente os mesmos germes encontrados por BENTO, BRITO e RIBAS em trabalho publicado em 2006 (22). Nessa ltima publicao, o Bacterioides foi uma das bactrias mais freqentes, semelhante ao nosso estudo.

No nosso estudo os anaerbios no apresentaram papel etiolgico importante. (3,24) Esse resultado discorda com a pesquisa realizada por MATHEWS e OLIVER (30), que isolou anaerbios em 40% das culturas de colesteatomas. Essa discrepncia talvez seja por tcnica inadequada no manejo de culturas para anaerbios. Um dos motivos foi o atraso para semear as culturas devido as cirurgias ocorrem fora do horrio comercial.


CONCLUSO

Todo o paciente com suspeita de complicao precisa ser acompanhado por diversas especialidades mdicas, deve ser submetido a exame fsico completo e tomografia computadorizada com contraste.

O tratamento deve ser agressivo com internao, antibitico endovenoso e drenagem precoce do foco infeccioso para diminuir a taxa de morbi-mortalidade.


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1. Otorrinolaringologista. Mdico(a) do Grupo de Otologia da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2. Professor Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3. Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Chefe do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Instituio: Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo / SP - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Ricardo Ferreira Bento
Rua Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 255 - 6 Andar - Sala 6021
So Paulo / SP - Brasil - CEP: 05403-000
Telefone/Fax: (+55 11) 3088-0299
E-mail: gazumartins@uol.com.br

Artigo recebido em 30 de Agosto de 2008.
Artigo aprovado em 17 de Outubro de 2008.
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