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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Neoplasias de Glndulas Salivares
Salivary Glands Neoplasms
Author(s):
Allex Itar Ogawa1, Lucio Eidy Takemoto2, Paulo de Lima Navarro2, Rosana Emiko Heshiki3
Palavras-chave:
glndulas salivares, neoplasia, diagnstico, tratamento
Resumo:

Introduo: As neoplasias de glndulas salivares representam um raro e variado grupo de tumores com diferentes caractersticas. A programao teraputica depende de um adequado diagnstico a fim de se evitar complicaes ou procedimentos desnecessrios. Objetivo: Reviso da literatura com nfase nos mais recentes avanos diagnsticos e teraputicos. Mtodo: Foi realizada consulta eletrnica nas bases de dados MEDLINE, OVID, PubMed e SciELO para artigos publicados entre os anos de 1997 e 2007. Concluso: O adequado diagnstico das neoplasias de glndulas salivares complexo e cabe ao otorrinolaringologista/cirurgio de cabea e pescoo a investigao do subtipo histolgico para o adequado tratamento. Muitas vezes os exames diagnsticos se confrontam, exigindo avaliao cuidadosa caso-a-caso.

INTRODUO

As neoplasias de glndulas salivares so raras e representam um variado grupo de tumores benignos e malignos com diferentes caractersticas comportamentais (1). O diagnstico patolgico a chave para o adequado manejo dessas leses uma vez que o grau de agressividade depende de seus tipos histolgicos (2).

Entre 1650 e 1750, as cirurgias das glndulas salivares eram limitadas para o tratamento de rnulas e clculos orais. O conceito de exrese de tumor parotdeo foi atribudo a BERTRANDI em 1802, utilizando-se de abordagem extensa, ocasionando seqelas funcionais e estticas (1).

Em 1892, foi CODREANU o primeiro a realizar uma parotidectomia total com preservao do nervo facial. BEAHRS e ADSON (1958) descreveram a tcnica cirrgica para a cirurgia da partida. Eles delimitaram os pontos anatmicos de reparo a fim de se evitar a leso do nervo facial e defendiam a parotidectomia superficial apenas para leses no invasivas (1).

Apesar de vastos trabalhos sobre o tema e avanos nos exames complementares e na tcnica cirrgica, o diagnstico e o tratamento desses tumores continuam complexos e desafiadores para o otorrinolaringologista/cirurgio de cabea e pescoo (1).


REVISO DA LITERATURA

Anatomia

As glndulas salivares podem ser divididas em glndulas salivares maiores, que incluem as glndulas partidas, submandibulares e sublinguais e as glndulas salivares menores (2).

A glndula partida a principal e a maior delas. Est localizada prximo orelha externa (g. para, prximo + otis, orelha), entre o ramo da mandbula e o processo mastideo. Acima, o leito parotdeo limitado pelo assoalho do meato auditivo externo e o processo zigomtico do osso temporal. Medialmente, h o processo estilide do osso temporal e seus msculos associados. Lateralmente, limitado pela lmina superficial da fscia parotdea e pela pele. A parede posterior estende-se entre os processos mastideo e estilide. A parede anterior formada pelo ramo da mandbula e os msculos a fixados (masseter e pterigide medial). Da superfcie para a profundidade, as estruturas que atravessam a glndula so: o nervo facial, a veia retromandibular e a artria cartida externa. Vascularizao pela artria cartida externa e seus ramos terminais (temporal superficial e maxilar) e inervao parassimptica pelo glossofarngeo (3).

A glndula submandibular se localiza ao longo do corpo da mandbula, sendo em parte superficial e em parte profunda ao msculo miloiideo. Tem formato em U e tem aproximadamente metade do tamanho da partida. Ocupa quase todo trgono submandibular, mantendo relaes com a veia facial (superficial glndula), artria facial (profunda glndula) e o nervo marginal da mandbula (corre superiormente junto ao bordo inferior da mandbula, superficialmente veia facial). As glndulas sublinguais localizam-se no assoalho da cavidade da boca entre a mandbula e o msculo genioglosso. As glndulas salivares menores consistem de 600 a 1.000 pequenas glndulas independentes encontradas em toda cavidade oral, tonsilas palatinas, faringe e laringe (3).

Epidemiologia

Correspondem a aproximadamente 1% dos tumores de cabea e pescoo, com incidncia aproximada de 1,5 casos/100.000 (1). Apesar das incidncias variarem de acordo com a literatura, 67,7% a 84% das neoplasias originam-se na partida, 10% a 23% na glndula submandibular e os demais casos na glndula sublingual e nas glndulas salivares menores (2,4,5,6). Ocorrem em 95% dos casos em adultos, sendo raros em crianas (2).

Cerca de 75% das neoplasias so benignas, sendo o adenoma pleomrfico o tipo histolgico mais comum (7). Quanto menor a glndula, maior a probabilidade de a neoplasia ser maligna (1): 25% dos tumores da partida so malignos, enquanto na glndula submandibular este nmero sobe para 43%, chegando a 82% nas glndulas salivares menores (7).

Nas partidas, o subtipo histolgico mais comum o adenoma pleomrfico (53,3%), seguido pelo tumor de Warthin (28,3%) e pelo carcinoma mucoepidermide (9%). Nas demais glndulas o adenoma pleomrfico tambm o mais comum (36% nas submandibulares e 43% nas sublinguais e menores), seguido pelo carcinoma adenide cstico (25% nas submandibulares e 34% nas sublinguais e menores) e pelo carcinoma mucoepidermide (12% nas submandibulares e 11% nas sublinguais e menores) (2).

Fatores de Risco

Os fatores etiolgicos para as neoplasias das glndulas salivares em geral no esto bem definidos, mas alguns achados de pesquisas sugerem associaes com:

  • Radiao: radioterapia em baixas doses tem sido implicada na patognese do adenoma pleomrfico, carcinoma espinocelular e carcinoma mucoepidermide aps 15 a 20 anos da exposio (1). A evidncia maior desta associao est na incidncia aumentada destes tumores em sobreviventes de reas expostas bomba atmica (8).
  • Tabagismo: apesar de no estar relacionado com o desenvolvimento de carcinoma de glndulas salivares, o tabagismo tem sido associado com o tumor de WARTHIN (9).
  • Vrus Epstein-Barr: com exceo do carcinoma indiferenciado, no foi demonstrado o papel etiolgico viral nas neoplasias das glndulas salivares (10).
  • Fatores Genticos: p53 (gene supressor de tumor) e o MDM2 (oncogene) foram identificados em alta porcentagem nos carcinomas ex-adenoma pleomrfico; altos nveis do VEGF (fator de crescimento endotelial) estariam associados com maior tamanho tumoral, invaso vascular, recorrncia, metstase e agressividade. Perda allica ou translocaes 12q13-15 esto associadas com o adenoma pleomrfico (1).


  • Histria Clnica

    Apresentam-se como massas assintomticas de crescimento lento. Dor no comum, mas nas neoplasias benignas pode ocorrer com infeco, hemorragia ou aumento do cisto. Nas neoplasias malignas, a dor pode ser indicativa de invaso neural, porm a dor no deve ser usada como parmetro para diferenciao entre as neoplasias. A paralisia do nervo facial sugere fortemente tumor maligno, apesar de no ser patognomnica, uma vez que pode ocorrer pela compresso ou estiramento do nervo por tumores benignos volumosos (7). Outros sinais sugestivos de malignidade so a fixao da massa e a indefinio em relao s estruturas adjacentes (11).

    As glndulas salivares menores apresentam-se de forma variada a depender de sua localizao: na cavidade oral como massas no ulceradas e no dolorosas geralmente em palato e assoalho de boca; em seios paranasais mimetizam sintomas de sinusite e de rinite; em regio laringotraqueal com rouquido, disfagia, tosse e sensao de corpo estranho; no espao parafarngeo so assintomticos at atingirem um tamanho grande, rechaando diversas estruturas perifricas, levando a disfagia e voz de "batata quente" (2).

    Pela sua baixa freqncia relativa, o pronto reconhecimento da neoplasia exige ateno do mdico especialista (7). Porm no h critrios clnicos confiveis para diferenci-los, sendo necessrio solicitar exames complementares para o adequado diagnstico dos tumores.

    Puno Aspirativa por Agulha Fina

    As glndulas salivares maiores so facilmente acessveis e, portanto, timos alvos para a puno aspirativa por agulha fina (PAAF). Esta tcnica tem sido usada por dcadas com grande acurcia e conquistado grande aceitao entre cirurgies e patologistas, mas ainda permanece controversa, sem indicao formal (12).

    A PAAF necessria na avaliao pr-operatria de todas as massas de partida, segundo ZBREN et al (13) (2001) e LIN et al (14) (2007), pois o reconhecimento properatrio do diagnstico prepararia tanto o cirurgio como o paciente sobre o planejamento cirrgico. GONALVES et al (15) (2007) mostram a importncia da anlise criteriosa de resultados negativos para malignidade, pois a possibilidade de processo neoplsico no desprezvel, principalmente quando se trata de diagnsticos sugeridos diferentes de adenoma pleomrfico, tumor de Warthin e leses csticas. ALPHS et al (16) (2006) criticam o uso rotineiro do PAAF para massas parotdeas, pois o PAAF no alteraria a conduta final, porm entendem que houve avanos tanto na tcnica (evitando complicaes), quanto na anlise (imunohistoqumica, PCR...).

    O PAAF deve ser considerado um dos primeiros passos na investigao diagnstica das neoplasias de glndulas salivares.

    Bipsias

    Para tumores de glndulas salivares menores da cavidade oral, a bipsia geralmente desnecessria uma vez que as leses tendem a ser pequenas e a abordagem cirrgica excisional, j para os de cavidade nasal e seios paranasais, est indicada a bipsia convencional. A bipsia aberta deve ser evitada pelo risco de sangramento, implantao tumoral em outros planos e infeco local (2).

    Bipsia de congelao est indicada para garantir margem cirrgica (2). MIANROOD et al (17) (2006) sugere fortemente que a congelao deva ser realizada em todas as cirurgias, pois modifica em muitas vezes a conduta do caso. SEETHALA et al (18) (2005) sugere que a congelao e a PAAF possuem acurcia semelhantes, com maior sensibilidade para a PAAF e maior especificidade para a congelao e, por isso, ambos os mtodos so complementares um ao outro no diagnstico das neoplasias.

    Exames de Imagem

    Os estudos radiolgicos geralmente so realizados em tumores grandes e naqueles que acometem as GS menores, mas so desnecessrios em pequenas massas mveis e bem definidas de partida e submandibular. Freqentemente, no mudam a abordagem teraputica e no diferenciam as leses benignas das malignas (2). YERLI et al (19) (2007) avaliaram o realce ps-contraste em tomografia computadorizada de leses benignas e malignas de partida em 3 fases distintas (30s, 90s e 5min), diferenciando o tumor de Warthin (pico em 30s), o adenoma pleomrfico (pico em todas as fases) e tumores malignos (pico em 90s) com essa tcnica.

    Tanto a tomografia computadorizada (CT) quanto a ressonncia magntica (RM) tm sensibilidades e especificidades semelhantes para avaliar a localizao e a infiltrao da massa tumoral e podem ser feitas para a avaliao de acometimento de espaos profundos e avaliao da glndula contralateral (1).

    Outras modalidades como a ultra-sonografia e a PET-CT no diferenciam as leses em benignas ou malignas, no tendo funo diagnstica definida (2). A cintilografia das glndulas salivares com tecncio tem grande acurcia no diagnstico do tumor de Warthin (2), tendo sua importncia no acompanhamento desses tumores em casos no cirrgicos (20).

    O estudo de imagens, em especial da tomografia computadorizada e da ressonncia magntica, necessrio para o estadiamento e o planejamento teraputico dos tumores.

    Adenoma Pleomrfico

    Tumor benigno que corresponde a 2/3 de todas as neoplasias de partida e o mais freqente em todas as outras glndulas salivares. o segundo tumor mais freqente em crianas, ficando atrs apenas dos hemangiomas (2).

    Macroscopicamente, tem uma cpsula fibrosa bem definida e histologicamente pode-se observar uma cpsula incompleta (1). Numa srie de 100 pacientes com adenoma pleomrfico, STENNERT et al (21) (2001) demonstraram por exame histopatolgico perigosas alteraes na cpsula da maioria dos tumores, crescimento transcapsular dando ao tumor sua tpica caracterstica de extenso pseudopodlica, o que justifica a alta porcentagem de recorrncia local da leso apesar de sua enucleao cirrgica.

    O tratamento do adenoma pleomrfico de partida a parotidectomia superficial com resseco do tumor com margem cirrgica de glndula normal (1). A grande maioria (90%) dos casos acomete o lobo superficial da glndula, sendo 80% na sua poro inferior. Tumores bilaterais so extremamente raros (22).

    Recorrncia tumoral ocorre com freqncia de maneira multilocal e pode manifestar-se de 10 a 15 anos aps a resseco inicial. Reoperaes pem em risco o nervo facial e o seu monitoramento ajudaria a diminuir esse risco. Taxas de cura so 25% menores em reoperaes. A radioterapia pode ser til no tratamento de mltiplas recorrncias e optada caso-a-caso (1).

    Os adenomas de glndulas salivares menores so raros e, quando ocorrem, o stio mais comum o palato (50-60%), seguido do lbio superior (23). Podendo ocorrer em locais raros como a base de lngua (23) e o septo nasal (24).

    raro o desenvolvimento de carcinoma; esse caso variadamente denominado carcinoma ex-adenoma pleomrfico. A incidncia de transformao maligna aumenta com a durao do tumor, sendo de cerca de 2% para os tumores presentes h menos de 5 anos e de quase 10% para aqueles com mais de 15 anos de durao. Lamentavelmente, esses cnceres, quando aparecem, esto entre as neoplasias malignas mais agressivas das glndulas salivares, sendo responsveis por 30 a 50% de mortalidade em 5 anos (25).

    Em casos excepcionais, esse tumor pode originar metstases distncia (26).

    Tumor de Warthin

    Tambm conhecido como cistoadenoma papilar linfomatoso, o segundo tumor benigno mais freqente em partida, correspondendo a 6-10% de todos os tumores parotdeos (2). Ocorre quase que exclusivamente na partida com alguns raros casos descritos em submandibular (1). A maioria dos casos ocorre na 6 e 7 dcadas de vida, predileo pelo sexo masculino, mas com incidncia crescente ao sexo feminino possivelmente relacionado ao aumento de tabagistas (27).

    capsulado, com superfcie lobulada, e em 90% dos casos no lobo superficial da partida, e em 5% dos casos, ocorrendo bilateralmente. A maioria dos casos apresenta espaos csticos, preenchidos por um lquido viscoso de cor acastanhada (27).

    Quanto histognese deste tumor, acredita-se que represente uma proliferao neoplsica dos ductos salivares no seu curso de desenvolvimento dentro de tecidos linfides associados com as glndulas salivares maiores, especialmente a partida, pois esta encapsulada tardiamente em relao glndula submandibular e a sublingual (27).

    A cintilografia com tecncio 99 pode ser solicitada, visto que o istopo radioativo pode ser captado e concen- trado pelas clulas oncocticas do tumor, embora seja um exame de baixa sensibilidade (27).

    O tratamento cirrgico com parotidectomia superficial. Tanto a recidiva como a degenerao maligna so descritas, porm raramente ocorrem (2).

    Oncocitoma

    Tumor que corresponde a menos de 1% das neoplasias de glndulas salivares, quase que exclusivo de partida e em pacientes aps a 6 dcada (2). Origina-se dos onccitos, clulas epiteliais que tambm podem ser encontradas em outros rgos como pncreas, tireide, rim, sendo sua maior incidncia, no entanto, no lobo superficial da glndula partida (7).

    Macroscopicamente uma massa avermelhada, firme e no cstica. Histologicamente compem-se de clulas eosinoflicas granulares, amarronzadas e arredondadas, com pequenos ncleos denteados. Degenerao maligna pode ocorrer, mas rara (2). Apesar de benigno, pode apresentar potencial destrutivo, devendo ser tratado cirurgicamente (7).

    Adenoma Monomrfico

    Este tipo de tumor na realidade a denominao de vrios tipos de tumores raros de glndulas salivares, sendo o mais comum o adenoma de clulas basais encontrado nas glndulas salivares menores do lbio superior. Outros tipos so o adenoma rico em glicognio, adenoma de clulas claras e o adenoma sebceo (2).

    Apresentam-se como tumores bem definidos e encapsulados. Microscopicamente, o adenoma de clulas basais forma paliadas de clulas arredondadas sobre uma delgada membrana basal e pode ser confundido com o carcinoma adenide cstico, que chega a ser considerado a sua verso maligna (1).

    O adenoma sebceo, tambm chamado de linfadenoma sebceo, um raro tumor benigno das glndulas salivares. Surge em glndulas sebceas normais presentes em tecido interductal em fundo cego, em meio a tecido glandular funcionante. Raramente ocorre em glndulas salivares menores. No h casos descritos de malignidade. So clinicamente assintomticos, de crescimento lento e usualmente ocorrem na partida. Seu tratamento cirrgico (7).

    O adenoma monomrfico considerado benigno e no agressivo. Tratamento consiste na resseco com margens (2).

    Carcinoma Mucoepidermide

    Tumor maligno mais comum de partida (15% dos tumores de partida) e o segundo mais freqente em submandibular (2).

    Histologicamente composto por 2 tipos de clulas, as mucosas e as epidermides e a partir desta diferenciao podem ser divididos em baixo, intermedirio e alto grau baseado na predominncia de uma ou outra (1). O grau tumoral um dos mais importantes fatores prognsticos em 5 anos: 92-100% nos de baixo grau, 62-92% nos de grau intermedirio e de 0-43% nos de alto grau (28).

    Os tumores de baixo grau so compostos por numerosas clulas mucosas e espaos csticos (2). A maioria ocorre entre a 4 e a 6 dcadas geralmente com histria de crescimento lento em meses ou anos, com discreta predominncia feminina e em +7% dos casos os pacientes tm paralisia facial perifrica ao diagnstico (29).

    macroscopia, apresenta-se como massa bem circunscrita, parcialmente encapsulada (2). O tratamento de escolha a cirurgia margem cirrgica e a avaliao dos linfonodos intra-parotdeos: se livres, lobo profundo e os linfonodos cervicais no necessitariam de tratamento complementar, se acometidos, o tratamento com abordagem ampla deve ser institudo (29).

    Os tumores de alto grau assemelham-se bastante ao carcinoma de clulas escamosas necessitando em alguns casos de avaliao patolgica mais especfica (2). Macrocospicamente apresenta margens pouco ntidas, consistncia endurecida e colorao acinzentada (1). O tratamento cirrgico com exciso ampla, margem cirrgica e preservao do nervo facial se no houver envolvimento (2). A disseco cervical profiltica permanece controversa (28). Devido grande taxa de metstases ocultas, um disseco cervical eletiva deve ser considerada em um pescoo N01.

    H relatos de melhora do controle das leses locais aps radioterapia complementar no local primrio e nos campos cervicais. O tratamento com quimioterapia tem sido reservado para leses no controladas aps a cirurgia e radioterapia com o intuito de paliao sintomtica (30).

    Carcinoma Adenide Cstico

    Segundo tumor maligno mais comum das glndulas salivares correspondendo a 10% das neoplasias. No h predominncia quanto a sexo ou raa, sendo a idade mdia do diagnstico ao redor de 45 anos (2).

    Macroscopicamente, trata-se de leses geralmente pequenas, inadequadamente encapsuladas, infiltrativas e rosa-acizentado (25). Invaso perineural um achado tpico dessa neoplasia (28). Constituindo a neoplasia mais dolorosa das glndulas salivares (25).

    A sobrevida relativa ao tumor em torno de 80% nos primeiros anos, mas cai vertiginosamente com o decorrer do tempo, chegando a 20% em 20 anos. O crescimento lento da leso primria e sua recidiva em muitos anos, assim como o surgimento de metstases distantes at 20 anos do tratamento inicial, ao lado da longa sobrevida, mesmo na presena de tumor ou metstases, faz com a queda da mortalidade se d em longo prazo (30). O seguimento a longo prazo mandatrio para esses pacientes (2).

    Em virtude do mau prognstico em longo prazo, a tendncia estabelecer-se um tratamento extremamente radical para esse tumor (30).

    Carcinoma de Clulas Acinosas

    uma neoplasia de baixo grau que representa 1% de todas as neoplasias das glndulas salivares e 5-11% das neoplasias malignas. Acomete principalmente a partida (1). A exemplo do tumor de Warthin pode ser multicntrico em 2 a 5% e bilateral (25). Macroscopicamente encapsulado, acinzentado e pode ser slido ou cstico (1).

    O tratamento a exciso cirrgica ampla com sobrevivncia em 5 anos variando de 47 a 90% e em 25 anos est em torno de 50%. Radioterapia reservada para casos com mau prognstico (envolvimento do nervo facial, metstases, envolvimento de pelo). Esvaziamento cervical eletivo est indicado para os casos de alto grau (2).

    Carcinoma Epitelial-Mioepitelial

    Tumor que corresponde a 1% das neoplasias de glndulas salivares, histologicamente caracterizado por um amplo espectro histolgico. Apesar da presena de achados histolgicos agressivos, a neoplasia de baixo grau, recorre frequentemente, mas raramente gera metstase (31).

    Adenocarcinoma Polimrfico de Baixo Grau

    Ocorre quase que exclusivamente nas glndulas salivares menores. Ocorrendo no palato, mucosa oral e lbio superior. A maioria dos tumores ocorre na 6 dcada (2).

    Tratamento a exciso local ampla com margens cirrgicas amplas. E mesmo com a presena de envolvimento neural, no h indicao para radiao psoperatria se a resseco foi completa (2). O tumor tem alta incidncia de recidiva (30).

    Adenocarcinoma

    Mais comumente ocorre nas glndulas salivares menores, seguidos da glndula partida. Representa aproximadamente 15% das neoplasias malignas de partida. Comportam-se agressivamente, com fortes propenses para recorrer e metastatizar (2).

    No tratamento, segue a orientao dos outros tumores malignos das glndulas salivares, sendo indicada a parotidectomia total ou a submandibulectomia. O esvaziamento cervical fica reservado para os casos de metstases evidentes. A radioterapia complementar vem sendo utilizada, mostrando valor no controle em longo prazo (30).

    Carcinoma de Clulas Escamosas (CEC)

    O carcinoma espinocelular primrio de glndula salivar raro (1). Corresponde a 0,3 a 1,5% dos tumores de glndula salivar (2).

    O diagnstico feito aps a excluso de Carcinoma Mucoepidermide, CEC metasttico, invaso da glndula por tumor de estruturas adjacentes e metaplasia escamosa da glndula (1).

    O tratamento consiste na resseco cirrgica completa e com radioterapia ps-operatria (2). Em geral, o primeiro ano aps a cirurgia crucial, sendo o perodo em que ocorrem cerca de 60% das recidivas. A sobrevida bastante baixa, atingindo 24% em 5 anos (30).

    Sarcoma

    So tumores raros geralmente em partida, mais comuns em homens que se apresentam como massas grandes e indolores. O Rabdomiossarcoma e o Fibrossarcoma so os tipos histolgicos mais comuns (2).

    O diagnstico do sarcoma primrio de partida requer a excluso de metstase de tumor sarcomatoso de outros tecidos. O prognstico do tumor relaciona-se com seu tamanho, tipo e grau histolgico de diferenciao (2).

    O tratamento a parotidectomia total (2).

    Linfoma

    O Linfoma primrio de glndulas salivares raro e as glndulas mais envolvidas so a partida e a submandibular, com predomnio da primeira. O diagnstico estabelecido pela excluso de outro linfoma extra-salivar, pela histologia confirmando envolvimento do parnquima salivar ao invs de apenas linfonodos intraglandulares e pelo achado citolgico de malignidade da leso (2).

    O tipo mais comum do linfoma primrio de glndulas salivares o MALT, porm com translocaes cromossmicas rgo-especfica (por exemplo: diferente das do trato gastrintestinal e pulmo) (32).

    A doena de baixo grau de malignidade localizada e sintomtica pode ser tratada com radioterapia com campos envolvidos. Pacientes com grau intermedirio e doena localizada devem ser tratados com poliquimioterapia (30).

    Estadiamento

    A classificao internacional mais utilizada a de 2002 do American Joint Committee on Cancer (AJCC) (33):

    Tumor primrio (T):

    TX: tumor que no pode ser acessado.
    T0: sem evidncias de tumor primrio.
    T1: tumor < 2 cm sem extenso extraparenquimatosa.
    T2: 2 < tumor < 4 cm sem extenso extraparenquimatosa.
    T3: tumor > 4 cm ou com extenso extraparenquimatosa.
    T4a: tumor invade pele, mandbula, canal auditivo ou nervo facial
    T4b: tumor invade base de crnio, processo pterigide e/ou cartida.

    Envolvimento Linfonodal (N):

    NX: linfonodos (LN) no avaliados.
    N0: sem acometimento de linfonodos.
    N1: metstases em apenas um LN ipsilateral ao tumor com at 3 cm.
    N2a: LN de 3 a 6 cm, ispsilateral.
    N2b: mltiplos LNs ipsilaterais.
    N2c: LNs bilaterais ou contralaterais.
    N3: LNs maiores que 6 cm.

    Metstases (M):

    MX: metstases no avaliadas;
    M0: sem metstases;
    M1: metstases distncia

    Estadiamento:

    Estgio IT1N0M0
    Estgio IIIT3N0M0ouT1-3N1M0
    Estgio IVAT4aN0-1M0ouT1-4aN2M0
    Estgio IVBT4bNxM0ouTxN2-3M0
    Estgio IVCTxNxM1

    Sobrevida em 5 anos:

    Estgio I75%
    Estgio II59%
    Estgio III57%
    Estgio IV28

    Tratamento

    O tratamento de escolha para as neoplasias salivares a exciso cirrgica completa (2). O tipo de cirurgia a ser empregado est relacionado ao tipo de leso encontrado, por exemplo, em alguns casos pode ser necessrio o sacrifcio de estruturas nervosas ou vasculares, e sua indicao vai depender do comportamento biolgico do tumor (34).

    A radioterapia somada a cirurgia melhoraram a sobrevida dos pacientes. A quimioterapia tem como primeira indicao para os casos paliativos ou irressecveis (2).

    Nas neoplasias parotdeas, em geral, a parotidectomia superficial com a identificao e preservao do nervo facial curativa na maioria dos casos. Resseco completa da partida est indicada nos tumores malignos, e resseco com reconstruo do nervo facial se o mesmo estiver acometido (2).

    Para tumores benignos submandibulares, a exciso curativa (2). Nos carcinomas, a resseco em bloco (glndula submandibular, nveis I e II) seguida da radioterapia o mtodo de escolha (35).

    O seguimento dever ser feito bimestralmente no primeiro ano; quadrimensalmente no segundo ano; semestralmente no terceiro ano; e anualmente a partir do quarto ano. Os doentes tratados de tumores benignos e de baixo grau de malignidade podem, depois de um ano, receber alta e serem orientados para retorno (11).

    Acessos menos invasivos para tumor de Warthin na partida (36) e minimamente invasivos para tumores benignos localizados no bordo inferior da partida (37) foram descritos mais recentemente, diminuindo complicaes ps-operatrias (hemorragia, tempo de durao da cirurgia, tempo de hospitalizao, cicatriz esttica).

    H complicaes precoces e tardias aps as parotidectomias. Paralisia facial temporria pode ocorrer em 10-30% dos pacientes, com paralisias permanentes ocorrendo em <3% dos casos. Transeco completa pode ocorrer e dever ser corrigida no mesmo momento (2). A utilizao de estimuladores de nervos pode estar indicada em casos de reoperao (34), assim como em grandes tumores, submetidos a radioterapia prvia ou com inflamao. Alternativamente, uma mastoidectomia com identificao do nervo facial no osso temporal pode auxiliar em situaes de anatomia distorcida (2).

    Sndrome de Frey ou sudorese gustatria uma complicao a longo prazo relativamente comum das parotidectomias. Acredita-se que esteja relacionada com uma regenerao aberrante das fibras parassimpticas com as fibras simpticas (34). Apenas 10% dos pacientes so sintomticos (2). O tratamento inclui anti-transpirantes, anticolinrgicos tpicos e aplicaes de botox (1). Durante a parotidectomia, o levantamento do retalho cutneo inferiormente fscia parotdea diminuiria de forma significante a incidncia da sndrome de Frey (38).

    Outras complicaes incluem as raras hemorragias, hematomas e infeco local e a comum fstula salivar. Sendo esta ltima autolimitada na maioria das vezes (2).


    DISCUSSO

    Apesar de raras e compreenderem uma grande variedade de subtipos histolgicos, as neoplasias de glndulas salivares se manifestam clinicamente de forma semelhante. Porm, pela sua baixa prevalncia, surge a primeira dificuldade ao otorrinolaringologista/cirurgio de cabea e pescoo que precisa estar atento aos pacientes com massas assintomticas ou oligossintomticas de crescimento lento na topografia das glndulas salivares. A suspeita diagnstica importante para o diagnstico precoce e, conseqentemente, para a instituio precoce do tratamento.

    A partir da suspeita diagnstica fundamental definir as ferramentas adequadas para o diagnstico rpido e preciso do paciente, uma vez que o tratamento nos difere diferentes subtipos histolgicos tanto para os tumores benignos como para os tumores malignos. O PAAF apresentou avanos tanto na tcnica de realizao quanto na anlise dos materiais obtidos, representando o exame complementar de escolha, neste servio, para se definir o diagnstico histolgico dos tumores de glndulas salivares maiores. Nos tumores de glndulas salivares menores, a bipsia excisional o mtodo de eleio. A realizao da parotidectomia superficial ou submandibulectomia com bipsia de congelao aps a realizao de exames de imagem, mas sem a realizao do PAAF, descrita na literatura, porm acreditamos que a importncia da congelao est restrita para a garantia de margem cirrgica no intra-operatrio.

    Aliados ao diagnstico histolgico, os exames de imagem preparam tanto o cirurgio como o paciente sobre a possibilidade de resseco cirrgica e sua extenso, considerados, por isso mesmo, outro passo complementar importante na investigao do paciente com neoplasia de glndula salivar. Apesar de grandes avanos nas diferentes modalidades diagnsticas de imagem, o exame de imagem inicial de escolha, neste servio, a tomografia computadorizada, complementando-a quando necessrio. O uso irrestrito dos exames de imagem, mesmo nos servios que dispem dessa facilidade, pode expor o paciente a exames desnecessrios e contribuir para o atraso no incio do tratamento.

    O tratamento nos diferentes subtipos tumorais traz alguns questionamentos: a extenso da resseco (por exemplo, na parotidectomia, ela deve ser regional, superficial ou total?), a preservao da inervao prxima s glndulas salivares (principalmente na preservao do nervo facial, quando ela no est indicada?), a associao da radioterapia ou do esvaziamento cervical (quando necessrio?). Outra dificuldade reside no fato de que so poucas as equipes que j se depararam com a maioria dos subtipos histolgicos. A maioria dos trabalhos relata a experincia cirrgica com o adenoma pleomrfico, o tumor de Warthin, o carcinoma mucoepidermide e o carcinoma adenide cstico, por acaso, os mais comuns subtipos histolgicos.

    O adenoma pleomrfico, por sua caracterstica recorrente e multilocal somada a sua localizao superficial, deve ser tratado com a parotidectomia superficial. H descries de resseces regionais, porm o cirurgio deve estar ciente de que reoperaes apresentam taxas de cura inferiores e alto risco de leso do nervo facial.

    O tumor de Warthin tem sua ocorrncia quase que exclusiva em partida. Seu tratamento pode ser realizado com a resseco regional nos casos do acometimento da poro inferior da partida. Pelo baixo risco de malignizao e pico de incidncia na 6 e 7 dcadas de vida, alguns autores defendem o acompanhamento das leses com exames de imagem. Nesses casos, o esclarecimento para o paciente sobre o diagnstico essencial para a tomada de deciso conjunta.

    No carcinoma mucoepidermide a resseco varia de acordo com o grau tumoral (baixo ou alto) e seu estadiamento. No baixo grau, a avaliao dos linfonodos intra-parotdeos determinante para a exciso completa da partida ou da necessidade do esvaziamento cervical, enquanto no alto grau a exciso deva ser sempre ampla e se possvel com preservao do nervo facial (quando no acometido). O esvaziamento supra-omohioideo est indicado nos tumores de alto grau e estadio 3 (tumores > 4cm / extenso extraparenquimatosa ou pescoo positivo). Pode tambm ser ampliado (com nvel IV associado aos nveis I-III) ou radical dependendo do caso.

    O carcinoma adenide cstico tem mau prognstico a longo prazo, sendo preconizado a cirurgia com exciso ampla do tumor seguida da radioterapia. Tem como caracterstica o achado de invaso perineural. O nervo facial (no caso de neoplasia parotdea) ou os nervos marginal da mandbula, lingual e hipoglosso (no caso de acometimento submandibular) devem ser removidos e anastomosados se confirmada a presena de margem cirrgica livre.

    Os exames para o diagnstico preciso, a possibilidade de congelao intra-operatria e a tcnica cirrgica mais apurada, todos os avanos diagnsticos e teraputicos vm a somar aos j consagrados conhecimentos do comportamento de cada subtipo histolgico tumoral para que o otorrinolaringologista/cirurgio de cabea e pescoo possa realizar o melhor manejo caso-a-caso dos pacientes com neoplasia de glndulas salivares.


    COMENTRIOS FINAIS

    Alguns pontos merecem destaque:

    1) necessrio profundo conhecimento da anatomia e fisiologia destas glndulas para uma correta abordagem clnica e cirrgica.

    2) As glndulas salivares do origem a uma variedade surpreendente de tumores benignos e malignos, onde o diagnstico patolgico a chave para o manejo dessas leses uma vez que os graus de agressividade dependem dos seus subtipos histolgicos.

    3) No existem critrios em bases clnicas confiveis para diferenci-los.

    4) O PAAF pode ser um primeiro passo na investigao diagnstica, com os exames de imagem reservados para o estadiamento e para o planejamento teraputico tumoral.

    5) No h fluxogramas diagnsticos e teraputicos, cabendo ao otorrinolaringologista/cirurgio de cabea e pescoo a anlise caso-a-caso desses pacientes.


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    1. Mdico. Residente em Otorrinolaringologia do 3o ano.
    2. Mdico Otorrinolaringologista. Assistente do Setor de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Londrina.
    3. Mestre em Otorrinolaringologia. Coordenadora do setor de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Londrina.

    Instituio: Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Londrina. Londrina / PR - Brasil.

    Endereo para correspondncia:
    Allex Itar Ogawa
    Rua Governador Valadares, 549 - Jardim Andrade
    Londrina / PR - Brasil - CEP 86061-100
    Telefone: (+55 43) 3327-0535
    E-mail: allexogawa@uol.com.br

    Artigo recebido em 23 de novembro de 2007.
    Artigo aprovado em 26 de agosto de 2008.
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