Title
Search
All Issues
16
Ano: 2008  Vol. 12   Num. 3  - Jul/Set Print:
Review Article
Versão em PDF PDF em Português Versão em PDF PDF em Ingls TextoTexto em Ingls
Aspectos Patofisiolgicos do Esfncter Velofarngeo nas Fissuras Palatinas
Velopharyngeal Sphincter Pathophysiologic Aspects in the in Cleft Palat
Author(s):
Daniela Preto da Silva1, Slvia Dornelles2, Lauren Medeiros Paniagua3, Sady Selaimen da Costa4, Marcus Vinicius Martins Collares5
Palavras-chave:
fissura palatina, insuficincia velofarngea, deglutio, fala, tuba auditiva
Resumo:

Introduo: As fissuras labiopalatinas so malformaes congnitas comuns e apresentam diversas alteraes funcionais relacionadas fala, deglutio e orelha mdia. Objetivo: Este artigo aborda os distrbios funcionais no fissurado labiopalatino atravs de uma viso patofisiolgica. Mtodo: Realizou-se uma pesquisa bibliogrfica on line, bem como em livros e peridicos referentes aos aspectos relacionados ao esfncter velofarngeo. Buscou-se na base de dados LILACS, MEDLINE e SciELO, aplicando-se pesquisa termos de interesse, todos relativos fisiopatologia veloesfincteriana, para artigos publicados entre 1965 e 2007. Concluso: A funo do esfncter velofarngeo apresenta um papel central tanto nas alteraes de fala e deglutio como nas alteraes da fisiologia da orelha mdia dos pacientes com fissuras labiopalatinas. Ao final da reviso na bibliografia compulsada a cerca da fisiologia velofarngea em sujeitos portadores dessa malformao, nas funes de fala, deglutio e otolgicas, foi possvel observar que apesar da literatura relativa ao tema ser ampla, alguns aspectos patofisiolgicos merecem maior aprofundamento, por serem explorados superficialmente.

INTRODUO
As fissuras labiopalatinas so as malformaes congnitas craniofaciais mais comuns, ocorrendo em 1 a cada 757,5 nascimentos e em 1 a cada 923,53 nascido-vivos (1). Especificamente as fissuras labiais, com comprometimento ou no do palato, afetam mais o sexo masculino e tm uma incidncia varivel entre os diferentes grupos tnicos, estando os asiticos em maior risco. As fissuras palatinas sem o comprometimento labial apresentam incidncia homognea entre as etnias e ocorrem mais no sexo feminino (2).

Existem algumas classificaes utilizadas para categorizar e descrever o tipo de fissura labiopalatina anatomicamente. No Servio de Cirurgia Plstica Craniomaxilofacial do HCPA utilizamos a classificao de Kriens (3), conhecida como LAHSHAL. Trata-se de um sistema composto por sete dgitos que permite descrever a forma da fissura, inclusive as microformas, utilizando letras maisculas para descrever as formas completas e minsculas para as incompletas. Desta forma, temos "L;l" correspondendo ao lbio, "A;a" para alvolo, "H;h" representando o palato duro (do ingls, hard) e o "S;s" para o palato mole (do ingls, soft). A leitura feita da direita para a esquerda do paciente, por exemplo, LAHS, correspondendo fissura labiopalatina completa no lado direito do paciente. As microformas so descritas como asteriscos (*) substituindo a letra correspondente (Figura 1).


Figura 1. Sistema de documentao "LAHSHAL": L = Lbio; A = Alvolo; H = Palato duro; S = Palato mole. (Collares; Westphalen; Costa & Golgin. Retirado da Rev. AMRIGS, Porto Alegre, 39 (3); 183-188, jul, ago/set. 1995).



Apesar da classificao de Kriens permitir o rpido entendimento do tipo de fissura e facilitar a comunicao entre os profissionais da equipe multidisciplinar, no comumente utilizada nas pesquisas sobre o tema. Desta forma, encontra-se predominantemente a classificao de SPINA (4), a qual usa como ponto de referncia o forame incisivo para delimitar a rea atingida e nomear o tipo de fissura. As fissuras que envolvem o lbio e o alvolo dentrio, bem como a poro anterior do palato duro, so classificadas em fissuras pr-forame, e podem ser uni ou bilaterais. As fissuras ps-forame incisivo envolvem o restante do palato duro e o palato mole. Aquelas fissuras que envolvem ambas as regies pr e ps-forame incisivo so chamadas de trans-formame.

So diversas as alteraes estticas e funcionais encontradas nas fissuras labiopalatinas. O tratamento multidisciplinar condio indispensvel para o sucesso da reabilitao destes pacientes. Os centros de tratamento devem contar com diversos profissionais: cirurgio plstico, otorrinolaringologista, fonoaudilogo, ortodontista, psiclogo, geneticista, pediatra, entre outros. Todos estes profissionais, sendo ou no ligados a um centro de referncia no tratamento de fissuras palatinas, devem ter em mente ao receberem pela primeira vez um paciente fissurado palatino, o amplo espectro de alteraes funcionais presentes. No estamos diante de somente uma alterao visvel no palato que dificulta a alimentao do recm-nascido, nem tampouco de uma evidente alterao esttica na fissura labial: h toda uma complexa rede de alteraes funcionais nos padres de deglutio, fala, audio, desenvolvimento e crescimento craniofacial, respirao nasal. O diagnstico e manejo precoces so fundamentais para que se evite seqelas indesejveis em todos estes aspectos.

O entendimento da fisiologia das estruturas craniofaciais afetadas nas fissuras labiopalatinas fundamental para compreender e orientar as melhores modalidades teraputicas. A regio do esfncter velofarngeo (EVF) , talvez, o ponto mais crucial para o entendimento da patofisiologia das alteraes funcionais que ocorrem nesta malformao.

O EVF uma cinta muscular localizada entre a oro e a nasofaringe, compreendendo a musculatura do palato mole e das paredes laterais e posterior da faringe. Destes msculos, aqueles do palato mole e, principalmente, o tensor do vu palatino, tem uma funo primordial na manuteno fisiolgica desta regio. H uma ntima relao deste grupamento muscular com a tuba auditiva, com inseres na prpria cartilagem da tuba e na base do crnio adjacente.

Neste artigo de reviso, realizou-se uma pesquisa bibliogrfica on line, bem como em livros e peridicos referentes aos aspectos relacionados ao esfncter velofarngeo. Buscou-se na base de dados LILACS, MEDLINE e SciELO, aplicando-se pesquisa termos de interesse, todos relativos a fisiopatologia veloesfincteriana, para artigos publicados entre 1965 e 2007. A literatura compulsada aborda aspectos fisiolgicos que envolvem as alteraes do esfncter velofarngeo, especificamente. Estas alteraes funcionais so relevantes devido s suas conseqncias no desenvolvimento e sociabilizao do paciente.

Patofisiologia da deglutio nas fissuras labiopalatinas

A deglutio, funo integrante do sistema estomatogntico, tem como objetivo principal a propulso do bolo alimentar, lquido ou saliva, da cavidade oral para o estmago. Tambm tem a funo de proteo quando remove partculas originariamente perdidas na nasofaringe ou quando faz retornar o material digestivo que reflui do estmago para o esfago ou faringe (5, 6). A partir da trigsima segunda semana de vida intra-uterina, j podem ser observadas a suco e a deglutio, funes que proporcionam equilbrio no volume de lquido amnitico, propiciando assim integridade ao sistema neurolgico. O feto necessita desempenhar essa funo precocemente para estimular tambm o crescimento adequado do tero mdio da face, garantindo xito no processo de respirao ao nascimento (7, 8, 9).

A deglutio um ato contnuo, mas que fisiologicamente pode ser divido em quatro distintas fases: preparatria oral, oral, farngea e esofgica. A fase preparatria oral qualifica o alimento a ser deglutido ou eliminado da cavidade oral, apresentando um tempo de execuo varivel de acordo com a consistncia, volume e vontade ou necessidade do indivduo em manipular o bolo intraoral. Participam dessa fase os msculos da mastigao, inervados pelo ramo mandibular do trigmio (V-3), o esfncter dos lbios e musculatura facial, inervados pelo VII par craniano, e a lngua com atuao da musculatura intrnseca e extrnseca, inervadas respectivamente pelo XII par e ala cervical (C1-C2) e o palatoglosso, comandado pelo X par. Os lbios, a lngua, a arcada dentria, o palato duro e as bochechas executam movimentao sincrnica fundamental nessa etapa, necessitando de integridade tecidual para um desempenho satisfatrio. O vedamento labial torna-se necessrio para que se evite o escape oral do alimento, assim como o palato mole encontra-se numa posio mais baixa a fim de evitar o escape precoce do bolo em direo faringe. Nas fissuras labiopalatinas observam-se alteraes na fisiologia dessa funo principalmente nos casos onde ainda no houve interveno cirrgica, nos comprometimentos graves de estruturas dentrias, na presena de fstulas palatais e excesso de tecido fibroso. A perda anterior do alimento pode ocorrer por reduo do vedamento labial ou por protruso exacerbada da lngua, por compensao da mastigao ineficiente (5, 13, 22).

A fase oral da deglutio inicia com a propulso voluntria do bolo alimentar em direo orofaringe, e por alguns autores considerada uma transio entre a fase preparatria oral e a farngea. A lngua condiciona o bolo impulsionando-o posteriormente, e nessa dinmica, o intervalo de tempo entre seu contato com o palato duro de apenas um segundo. Esta fase compe um evento fisiolgico de grande importncia para a continuidade do processo, que o desencadeamento do reflexo da deglutio, necessrio para a transio fase farngea. Estmulos de toques ou presso ocorridos principalmente nos pilares amigdalianos anteriores podem desencadear a deglutio, assim como se encontra resposta sensorial tambm no palato mole, vula, dorso da lngua superfcie farngea da epiglote, seios piriformes, parede posterior da faringe e articulao faringoesofgica. Desta forma, existem na orofaringe inmeros sensores que podem desencadear a Fase Farngea da deglutio. Esta envolve uma seqncia complexa e integrada de eventos fisiolgicos, os quais propiciam uma adequada passagem do alimento para o esfago, e tambm evitam que o bolo se desvie e v para a nasofaringe ou tenha penetrao na rvore respiratria.

A fase farngea envolve a elevao do palato mole e constrio da parede posterior da faringe, sob inervao do V, IX e X pares cranianos, elevao da lngua, sob comando do VII e XII pares, seguida da elevao e traquinagem anterior da laringe, em resposta ao estmulo do IX e X pares (22, 5).

Quando as estruturas do esfncter velo farngeo (EVF), por diferentes motivos no funcionam adequadamente, estabelece-se uma inadequao velofarngea, que traz como conseqncia um espao entre tais estruturas, denominado gap, permitindo comunicao entre as cavidades da oro e nasofaringe, mediante o comando de fechamento da regio. A sintomatologia dessa alterao diversificada nas funes de fonao, alimentao e funo aditiva. Na deglutio podem ocorrer engasgos e refluxos nasais. O ponto mximo de fora de ocluso velofarngea, durante a deglutio, tende a ser inferior ao observado na fala, provavelmente pela ao dos msculos constritores da deglutio (25, 26).

Alm das caractersticas anatmicas, a variabilidade da ocluso do EVF est tambm na dependncia da ao realizada, desta forma, quando a atividade pneumtica (sopro, fala, assobio), as paredes laterais da faringe no se movimentam em toda sua extenso. Em contrapartida, durante as atividades no-pneumticas (deglutio, suco e reflexo de vmito), o movimento dessas paredes pleno, em toda sua extenso (27). Na fase farngea da deglutio, o escape nasal impedido pelo ajuste do palato mole contra a parede posterior da faringe, evitando assim, a dissipao da presso.

O deslocamento cranial da laringe, juntamente com o msculo cricofarngeo, gera uma zona de baixa presso na hiopofaringe que contribui para a propulso do alimento, bem como propicia abertura do esfncter esofgico superior (EES), o que permite a passagem do bolo para o esfago. Desta forma, d-se a transio da fase farngea para a esofgica. Aps a passagem do bolo pelo EES a laringe retorna a sua posio normal e o tnus muscular do esfncter aumenta, prevenindo a regurgitao e a aerofagia. O transporte esofgico envolve peristalse do bolo no sentido crnio-caudal, finalizando com o relaxamento do esfncter esofgico inferior e a passagem do esfago para o estmago (9, 10). As fissuras labiopalatinas podem ser anomalias congnitas isoladas ou fazer parte de uma sndrome ou associao, implicando assim numa cuidadosa investigao em busca de outras alteraes. A atresia de esfago pode ser uma anomalia associada ao quadro de fissura labiopalatina em aproximadamente 15 a 20 % dos casos, e esta condio anatmica pode levar a alteraes na fase esofgica da deglutio (28).

MOYERS (11) subdividiu a deglutio normal de acordo com a poca de desenvolvimento, sendo denominadas deglutio infantil ou visceral e deglutio madura ou somtica. A primeira caracterstica dos recm nascidos, e manifesta-se pela interposio da lngua entre os rebordos alveolares e lbios, sendo considerada normal at a erupo dos primeiros molares decduos. Caso persista, foge dos padres de normalidade e passa a ser considerada atpica. A segunda caracteriza-se pelo posicionamento e presso do pice da lngua em direo ao processo alveolar, atrs dos incisivos superiores.

NEVES et al. (12) realizaram uma reviso bibliogrfica sobre anomalias dentrias em pacientes portadores de fissuras labiopalatinas e concluram que estas se evidenciam mais nesses sujeitos do que em sujeitos no fissurados, assim como ocorrem com maior incidncia na dentio permanente, na regio da fissura. As anomalias dentrias mais freqentemente observadas em portadores de fissuras labiopalatinas so anadontia, dentes supranumerrios, erupo ectpica e atraso na formao e erupo dentria.

A lngua desempenha papel fundamental na efetivao do processo de deglutio, e seu posicionamento adequado nessa dinmica fisiolgica est na dependncia de suas dimenses em relao largura e comprimento do osso maxilar, da anatomia do palato duro, da sobressalincia, inclinao ou torque dos incisivos superiores no sentido vestibulolingual (13). Um estudo realizado por FARAJ (14) sobre alteraes dimensionais das arcadas dentrias de crianas fissuradas na fase de dentio decdua completa, mostra que a arcada dentria maxilar desses indivduos apresentou maiores alteraes no sentido transversal quando comparados ao grupo de crianas sem deformidades, com alteraes mais significativas na fissura labiopalatal bilateral. Desta forma, o posicionamento da lngua no repouso ou em funes orais desempenhadas encontra-se comprometido, tornando-se muitas vezes compensatrio.

Nos indivduos que apresentam distrbios de estrutura e/ou funo, tais como nas fissuras labiopalatinas, a atipia encontrada no padro de deglutio uma conseqncia busca por adaptao, denominada por alguns autores como deglutio adaptada. Caso existam alteraes sseas na face que causem assimetrias, tambm possvel que exista inadequado posicionamento da lngua pela alterao do espao interno da cavidade bucal. (7, 15, 16, 17).

BILTON e LEDERMAN (18) e ROCHA (19) quantificam a musculatura participante nas atividades envolvidas na deglutio em trinta msculos e seis pares de nervos cranioenceflicos, o que difere de MACEDO FILHO (20), o qual refere a participao de quarenta e oito msculos. O ato de deglutir ocorre em mdia 600 vezes, chegando a duas mil vezes ao dia em um homem adulto sadio, sendo uma funo biolgica complexa e coordenada, integrada ao sistema nervoso central, apresentando um mecanismo sinrgico e antagnico de aes musculares regidas por arcos reflexos (21, 22, 8). Alteraes msculo esquelticas das estruturas envolvidas levam alteraes no desempenho da funo, bem como busca de padres adaptativos compensatrios, a exemplo das fissuras labiopalatinas.

A dificuldade de alimentao da criana portadora de fissura labiopalatina pode interferir no processo de desenvolvimento global, bem como na programao das etapas cirrgicas, que geralmente dependem do aporte nutricional e adequado desenvolvimento fsico desta. Os obstculos mais significativos ocorrem nos casos de fissuras ps-forame ou transforme incisivo, decorrentes de inadequada presso intraoral (23).

Patofisiologia da tuba auditiva e da orelha mdia na fissura palatina

A tuba auditiva (ou de Eustquio) um canal steocartilaginoso, revestido internamente por mucosa respiratria, que comunica a cavidade da orelha mdia com a luz da nasofaringe. A poro ssea representa o tero superior do canal, que est permanentemente aberto e possui sua extremidade na orelha mdia. Os dois teros restantes so de constituio fibrocartilaginosa, possuem um lmen virtual e sua extremidade caudal a abertura na nasofaringe, o trus tubrio. A cada deglutio ou bocejo ocorre uma breve abertura do lmen da poro cartilaginosa da tuba permitindo a passagem de ar para a orelha mdia.

Durante a maior parte do tempo a tuba permanece fechada, evitando o refluxo de secrees e bactrias da nasofaringe para a orelha mdia. H tambm um mecanismo de batimento mucociliar em direo nasofaringe que evita este refluxo. O fechamento tubrio tambm protege a orelha mdia de flutuaes na presso da nasofaringe durante a tosse, respirao, deglutio e VALSALVA (29).

A orelha mdia um espao aerado limitado por paredes sseas e, portanto no deformveis; a nica exceo a parede lateral, a membrana timpnica, que flexvel. fundamental, no estudo da patofisiologia, o entendimento do compartimento aerado da orelha mdia como uma nica cavidade em continuidade com o complexo de clulas da mastide, com a qual se comunica atravs do dito. Assim, o conjunto de clulas mastideas, orelha mdia e poro ssea da tuba auditiva formam uma nica bolsa de gs que pode ser denominada fenda auditiva. A abertura peridica da luz da tuba auditiva equaliza as presses atmosfrica e da orelha mdia, impedindo a manuteno de um ciclo que leva a presses negativas tpicas da fenda auditiva hipoventilada na disfuno tubria.

A associao de fissura palatina com doenas da orelha mdia bastante conhecida e estudada. A quase universalidade da otite mdia com efuso entre pacientes lactentes com fissura palatina foi descrita por diversos autores desde que PARADISE et al (30), em 1969, encontraram 97% de prevalncia desta alterao em crianas de 2 meses a 2 anos de idade com a fissura.

A principal razo para a ocorrncia da otite mdia com efuso nas crianas com fissura palatina parece ser a disfuno tubria crnica, especialmente por uma falha no mecanismo de abertura da tuba. Sugere-se que h correlao entre disfuno tubria e otite mdia com efuso na infncia e o desenvolvimento subseqente de otite mdia crnica colesteatomatosa, no-colesteatomatosa e perda auditiva (31). Esta conexo entre as alteraes reversveis da fenda auditiva com as formas crnicas de dano tecidual foi estudada por PAPARELLA (32) e denominada teoria do continuum. Esta teoria inter-relaciona as diversas formas de otite mdia como uma maneira de explicar sua patognese, demonstrando que a otite mdia aguda, a otite mdia com efuso (serosa e secretora), a otite mdia crnica no-colesteatomatosa e a colesteatomatosa so, na verdade, fases sucessivas de uma mesma entidade nosolgica, e no doenas independentes. Eventos e alteraes teciduais progressivas ocorrem, na dependncia da manuteno de um fator desencadeante.

A disfuno tubria persistente o evento inicial nesta cascata evolutiva das otites mdias que, com um processo de manuteno patolgico, tende a evoluir das menos para as mais graves e irreversveis formas de alteraes teciduais. O entendimento da fisiologia da tuba auditiva pode ajudar a compreender os motivos desta disfuno tubria prolongada no paciente com fissura palatina.

Dois principais mecanismos foram estudados como responsveis pela abertura da tuba auditiva: a contrao exclusiva do msculo tensor do vu palatino, que tem sua insero na poro lateral membranosa da tuba (33, 34); e a contrao conjunta do tensor e do elevador do vu palatino, rodando e abrindo o lmen tubrio (35). Para ambos os mecanismos, uma adequada contrao do msculo tensor do vu palatino necessria para efetivamente dilatar o lmen tubrio.

Na fissura palatina os msculos tensor e elevador do vu palatino apresentam uma importante alterao no seu trajeto e insero no palato, j que no ocorre a unio entre as fibras musculares de ambos os lados na linha mdia no palato mole; ao contrrio, a insero ocorre na borda do palato duro fissurado ipsilateral. Assim, a contrao muscular tende a ser deficiente no ocorrendo a trao normalmente esperada da cartilagem da tuba auditiva.

A palatoplastia parece ter efeito positivo na doena otolgica, prevenindo o desenvolvimento da otite mdia com efuso (OME), ou mesmo resolvendo a OME j estabelecida. Vrios estudos demonstram os benefcios da palatoplastia na reduo da freqncia de otite mdia nos portadores de fissuras labiopalatinas (36, 37, 38). O papel da palatoplastia na reduo dos desfechos otolgicos desfavorveis foi estudado por KRUSE (39), que demonstrou uma tendncia de diminuio destes eventos na idade escolar naqueles pacientes que se submeteram a palatoplastia precocemente em suas vidas (antes dos 24 meses). A tcnica da palatoplastia tambm j foi avaliada por diversos autores. Recentemente HASSAN & ASKAR (40) estudaram 70 pacientes quanto reconstruo adequada ou no da musculatura velopalatina e demonstraram melhores desfechos em relao funo tubria e velofarngea naquele grupo submetido reconstruo.

No entanto, estudos histopatolgicos tm demonstrado alteraes na musculatura velofarngea, no somente na regio do palato mole e esfncter velofarngeo, mas tambm nas suas inseres na tuba auditiva, bem como alteraes estruturais do msculo e na prpria cartilagem tubria. Um trajeto ou insero anormal do elevador do vu palatino ou uma hipoplasia do tensor do vu palatino tambm tm sido relatados como possveis mecanismos responsveis pela disfuno tubria crnica na fissura palatina (41, 42, 43, 44).

MATSUNE et al (45) estudaram 30 ossos temporais (10 de crianas com fissura palatina e 20 controles normais) e encontraram alteraes na insero do tensor do vu palatino na cartilagem da tuba em 4 de 10 ossos temporais com fissura palatina; nestes casos o msculo praticamente no tem insero ou se insere em uma rea muito reduzida da tuba. Mesmo nos demais 6 ossos com a fissura, a insero muscular parecia ser mais fraca, ou menor que no grupo controle. SEHHATI-CHAFAI-LEUWER et al (46) avaliaram atravs de ressonncia nuclear magntica a musculatura velofarngea de 15 pacientes adultos com fissura palatina corrigida, estudando a presena concomitante de otite mdia crnica, e concluram que a integridade do msculo tensor do vu palatino e do hmulo do pterigide so cruciais para o desfecho otolgico.

Assim, as anormalidades da musculatura palatina no paciente portador de fenda parecem influenciar a funo tubria tanto por suas anormalidades inerentes separao das massas musculares na linha mdia do palato quanto devido s alteraes nas inseres dessas massas na tuba auditiva.

A presena de altas prevalncias de otite mdia na populao de pacientes com fissuras palatinas faz desta populao um grupo bastante vulnervel em relao sade auditiva. Sabe-se que a otite mdia com efuso na infncia responsvel por uma perda auditiva do tipo condutiva, de grau leve a moderado, reversvel. Como esta alterao quase universal em lactentes com fissura palatina, observa-se tambm uma alta prevalncia de perda auditiva nesta populao. Este grupo deve ser tratado precocemente, tendo-se sempre a lembrana de que uma via auditiva perfeita fundamental para a aquisio da linguagem falada: justamente no perodo em que a criana adquire esta linguagem que mais se observa a otite mdia com efuso e sua conseqente perda auditiva.

As formas mais precoces de otite mdia, ainda consideradas processos reversveis de dano tecidual, representadas basicamente pelas retraes timpnicas e efuses na orelha mdia, apresentam perda auditiva igualmente reversvel. As formas crnicas mais graves de otite possuem uma inerente tendncia a perda auditiva progressiva e irreversvel, se no tratadas. Assim, o diagnstico e tratamento das formas precoces de otite, especialmente com a insero de tubos de ventilao, parece ser a principal ferramenta na preveno da perda auditiva e suas conseqncias funcionais, sociais e psicolgicas.

De acordo com CARVALHAL (47), a prevalncia das formas reversveis de otite mdia alta at os seis anos de idade nos pacientes com fenda palatina. A partir deste momento, supostamente devido ao desenvolvimento craniofacial e da tuba auditiva, h uma drstica diminuio da prevalncia das formas reversveis e, simultaneamente, um aumento da prevalncia das formas crnicas de otite mdia, com alteraes teciduais irreversveis. Mais uma vez, justifica-se o diagnstico e a interveno precoces do otorrinolaringologista para prevenir a cronificao da doena da orelha mdia no paciente com fissura palatina.

Patofisiologia da fala na fissura labiopalatina

A fala produzida por trs mecanismos que agem por meio de aes motoras polifsicas e seqenciais associadas com a respirao, laringe (fonte de energia sonora) e as cavidades supraglticas (fossas nasais e cavidade oral) que tem a funo de ressonadores. (48). As ondas sonoras se originam pela vibrao das pregas vocais, porm outras estruturas so necessrias para transformar o som em fala reconhecvel. A faringe, cavidade nasal e cavidade oral (cmaras de ressonncia) so responsveis por intensificar e amplificar o som gerado pelas pregas vocais. Na produo das vogais h uma constrio e relaxamento dos msculos nas paredes da faringe e os msculos da face, lngua, lbios, processo alveolar e dentes contribuem para que seja pronunciada as palavras (49, 50). Tambm relevante para a produo da fala normal a integridade da funo velofarngea que necessita da sincronia dos movimentos das estruturas do mecanismo velofarngeo (palato mole, paredes laterais e parede posterior da faringe) que responsvel pela distribuio e direcionamento do fluxo de ar expiratrio e das vibraes acsticas para a cavidade oral, nos sons orais e para a cavidade nasal, nos sons nasais. (51).

ALTMANN e LEDERMAN (52), verificaram que no exame de videofluoroscopia possvel visualizar o mecanismo e as caractersticas anatmicas do esfncter velofarngeo, o que apresenta diferenas de tamanho entre adultos e crianas (o vu mais curto). Neste mesmo estudo foi possvel averiguar que na fala h um maior deslocamento das paredes laterais da faringe que apresenta 50% da extenso desta em repouso.

O mecanismo velofarngeo uma vlvula muscular que se estende do palato duro parede posterior da faringe e est situado na poro do trato vocal denominada velofaringe. O indivduo com fissura labiopalatina pode apresentar alteraes do mecanismo velofarngeo que prejudicam a inteligibilidade da fala, isto , quando no h o fechamento adequado do esfncter velofaringeano o fluxo areo escapa pelas cavidades nasais. O termo disfuno velofarngea usado para expressar a sua inadequao decorrente da falta de tecido do palato mole para completar o fechamento velofarngeo correto (insuficincia velofarngea), ou da incompetncia neuromuscular no movimento das estruturas velofarngeas (incompetncia velofarngea) (53, 54).

As anormalidades estruturais decorrentes da fissura palatina refletem algumas alteraes da fala, sendo as mais comuns associadas disfuno velofarngea, como a hipernasalidade, a emisso de ar audvel e os distrbios articulatrios e compensatrios (55). As deformidades oclusais e dentrias tambm podem prejudicar a articulao dos fonemas, e devido a isto, reduzir a compreenso da fala (56).

A hipernasalidade um dos sintomas de fala decorrentes da disfuno velofarngea, onde ocorre a ressonncia nasal de fonemas orais pela falta de vedamento entre a cavidade oral e nasal (57). Segundo DWORKIN et al (49) a hipernasalidade a principal caracterstica perceptualmente auditiva evidente na fala de sujeitos com disfunes velofarngeas clinicamente significativas. Estes pesquisadores tambm descrevem que existe uma forte correlao entre a severidade de ressonncia de fala hipernasal e quaisquer emisses de consoantes que requerem uma alta presso intra-oral na sua produo normal. HANAYAMA e cols. (58) descrevem que as causas mais freqentes de nasalidade so as seqelas de palatoplastia, cirurgia de correo da fissura palatina, seguida das fissuras submucosas. SCHERER (59) menciona que mesmo que o individuo seja submetido a reparao cirrgica nos primeiros dois anos de vida, em alguns casos pode ocorrer no ps-operatrio uma disfuno velofarngea residual associado a hipernasalidade devido a diferentes complicaes inexplicveis.

De uma forma geral, quanto maior o "gap" da rea do esfncter velofarngeo, mais perceptvel tende a ser a hipernasalidade. No entanto mesmo os pacientes com rea de fechamento velofarngeo reduzida, a hipernasalidade pode ser bastante acentuada (58, 60).

Nas crianas com disfuno velofarngea, como ocorre nos casos das fissuras labiopalatinas, geralmente se observa um maior esforo na produo das consoantes que exigem altas presses areas intra-orais, assim como as fricativas (exemplo: /f/-faca],/v/-vaca), africadas (exemplo: /t/-tia, /d/-dia ) e plosivas (exemplo: /p/-pato,/b/-boa). Estes tipos de alteraes articulatrias nas classes de fonemas tendem a ser variveis e podem incluir erros de distoro, substituio e omisso. Como as vogais fornecem a fonte de potncia acstica na fala, elas so suscetveis de serem articuladas com excessivo fluxo areo nasal e caracterizada de ressonncia hipernasal, especialmente nas seguintes consoantes K,T,S,F. Esta populao clnica tambm pode apresentar as mmicas faciais e constrio das narinas durante a fala. As situaes descritas ocorrem de forma intencional, ou seja, tem a finalidade de recrutar os msculos faciais na tentativa de reduzir as dimenses da abertura das narinas e restringir o excesso da dinmica de fluxo areo nasal (52, 59).

As alteraes articulatrias nos fissurados labiopalatinos podem ser sintetizadas em: ronco nasal, ceceio nasal, compensao mandibular, contatos articulatrios leves, compensao dorso-mdio-palatina, fricativa farngica e golpe de glote (52). Os indivduos submetidos cirurgia reparadora da fissura de palato ainda podem apresentar inteligibilidade de fala reduzida (51).

As anomalias fonatrias decorrentes da disfuno velofarngea e ressonncia hipernasal podem causar notveis dificuldades vocais nos indivduos portadores de fissura palatina na tentativa de conduzir a voz com maior esforo respiratrio e larngeo para compensar a deficincia da intensidade vocal. Este esforo demasiado raramente benfico. Ao contrrio, o uso prolongado desse comportamento pode levar ao desenvolvimento de disfonia por tenso muscular e anomalias de pregas vocais, tais como, ndulos e edema generalizado que resultam em rouquido (48).

As fissuras labiais e/ou palatais so caracterizadas pelas deformidades anatmicas de extenses variveis de lbio, processo alveolar, palato duro e palato mole associadas s disfunes do mecanismo velofarngeo. Estas anormalidades estruturais comprometem a produo e inteligibilidade da fala. importante ressaltar que os profissionais de sade devem estar aptos a detectar as alteraes anatmicas e compreender suas conseqncias nas diversas funes acometidas, como por exemplo, a fala.


CONSIDERAES FINAIS

Ao final da reviso bibliogrfica sobre a fisiologia velofarngea em portadores de fissuras labiopalatinas, nas funes de fala, deglutio e otolgicas, foi possvel observar- se que apesar da literatura relativa ao tema ser ampla, alguns aspectos patofisiolgicos merecem maior aprofundamento.

A associao de fissura palatina com doenas da orelha mdia bastante conhecida e estudada. H uma grande prevalncia de otite mdia com efuso nos lactentes, com conseqente perda auditiva reversvel. A partir dos seis anos de idade ocorre um aumento da prevalncia das formas crnicas de otite mdia, estas com maior possibilidade de seqelas irreversveis com infeces crnicas e perda auditiva. Ainda no est definido na literatura o papel da interveno precoce, com palatoplastia e inseres de tubos de ventilao, na preveno destas seqelas, mas parece haver um efeito positivo destas condutas precocemente na vida dos pacientes.

Observou-se na literatura compulsada que a caracterizao da fisiologia da deglutio em portadores de fissura labiopalatina, principalmente no que se refere s fases oral e farngea, restrita. Encontra-se um abundante banco de dados referentes s dificuldades iniciais desses indivduos, com nfase no processo de amamentao, funo de suco e refluxo nasal de alimentos. Em contrapartida, a prtica clnica nos revela que em pacientes acima de seis anos, j operados, so mnimas as queixas relativas deglutio, mesmo naqueles com significativo gap no fechamento do EVF. A descrio funcional da compensao realizada confusa, bem como a referncia a sinais atpicos no decorrer do trnsito alimentar nas fases descritas limitado.

Em contrapartida, a patofisologia da fala em fissurados labiopalatais bem descrita e referenciada na literatura. Os mecanismos compensatrios apresentam caracterizao especfica, inclusive com mtodos padronizados de avaliao para que sejam melhor observados. Desta forma, os estudos contribuem tambm para uma abordagem teraputica mais especfica para cada condio compensatria detectada.

Assim, diagnstico e avaliao precoces com profissionais especializados para o adequado tratamento so fundamentais no manejo destes pacientes, sempre buscando um atendimento multidisciplinar, onde todos os aspectos da doena so considerados.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Collares MVM, Westphalen ACA, Dalla Costa TC, Goldim JR. Fissuras lbio-palatinas: incidncia e prevalncia da patologia no Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Um estudo de 10 anos. Rev Amrigs. 1995, 39(3):183-8.

2. Modolin M, Kamakura L, Cerqueira EM. Classificao, etiologia, patogenia e incidncia das fissuras labiopalatinas. Em: Carreiro S. Tratamento das fissuras labiopalatinas, 1996.

3. Kriens O. Documentation of cleft lip, alveolus, and palate. In: Bardach J, Morris H eds. Multidisciplinary management of cleft lip and palate. Philadelphia: Saunders; 1990, pp. 127-33.

4. Spina, V, Psillakis JM, Lapa FS, Ferreira MC. Classificao das fissuras labiopalatinas: sugesto de modificao. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 1972, 27:5-6.

5. Marchezan, IQ. Deglutio - Normalidade. Em: Furkin, AM e Santini, CS (eds). Disfagias Orofarngeas. Carapicuba, Pr-Fono; 1999, pp. 3-18.

6. Reid J, Reilly S, Kilpatrick N. Sucking performance of babies with cleft conditions. Cleft Palate Craniofac J. 2006, 44(3):312-320.

7. Marchezan IQ, Junqueira P. Atipia ou adaptao: como considerar os problemas de deglutio. Em: Junqueira P, Dauden ATB (eds). Aspectos atuais em terapia fonoaudiolgica. 2 ed. So Paulo: Pancast; 1997, pp. 11- 23.

8. Ribeiro, LMM. Deglutio: processo normal e patolgico. Monografia (Especializao em Motricidade Oral). Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica. Londrina; 2000, pp. 38.

9. Jotz GP, Dornelles S. Fisiologia da Deglutio. In: Costa, SS (eds). Otorrinolaringologia: princpios e prticas. 2 ed. Artmed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2006, pp. 753-756.

10. Yamada EK, Siqueira KO, Xerez D, Koch HA, Costa MMBA. Influncia das fases oral e farngea na dinmica da deglutio. Arq Gastroenterol. 2004, 41(1):18-23.

11. Moyers, R. Ortodontia. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1991.

12. Neves ACC, Patrocnio MC, Leme KP, Ui RT. Anomalias dentrias em pacientes portadores de fissuras labiopalatina: reviso de literatura. Revista Biocincias. 2002, 8(2).

13. Molina OF. Fisiologia Craniomandibular: ocluso e ATM. So Paulo: Pancast; 1989. pp. 44-49.

14. Faraj JORA. Alteraes dimensionais dos arcos dentrios em fissura lbio-palatina. Bauru, 2006, (Dissertao de mestrado - Universidade de So Paulo).

15. Mazzotini R. Variaes nas dimenses do arco dentrio superior em fissurados unilaterais, em funo da poca de tratamento cirrgico. Bauru, 1985, (Tese de Doutorado - Universidade de So Paulo).

16. Arajo SOA. A lngua e a deglutio. Fortaleza, 2001. Monografia de concluso do curso de Especializao em Motricidade Oral. Centro de Estudos Fonoudiolgicos.

17. Cleall FJ. Deglutition: A study of form and function. Am J Orthodontics. 1965, 51(8).

18. Bilton TL, Lederman HM. Anatomia, fisiologia e normatizao da videofluoroscopia da deglutio. Em: Marchezan IQ, Zorzi JL, Gomes ICD (eds). Tpicos em Fonoaudiologia. So Paulo: Lovise; 1998, vol. 4, cap. 15, pp. 261-265.

19. Rocha EMSS. Disfagia: avaliao e terapia. Em: Marquezan IQ. Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clnicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998, pp. 51-57.

20. Macedo Filho ED. Conceitos e fisiologia aplicada da deglutio. Em: Macedo Filho ED, Pissani JC, Carneiro J, Gomes G (eds). Disfagia: Abordagem multidiscipinar. 2 ed. So Paulo: Frntis; 1999, pp.3-8.

21. Ferraz MCA. Alteraes oromiofaciais. Em: Arajo R, Pracownik A, Soares L (eds). Fonoaudiologia Atual. Rio de Janeiro: Revinter; 1997, cap. 9, pp.63-65.

22. Douglas CR. Patofisiologia oral: fisiologia normal e patolgica aplicada odontologia e fonoaudiologia. So Paulo: Pancast; 1998, p. 273-277.

23. Araruna RC, Vendrscolo DMS. Alimentao da criana com fissura de lbio e/ou palato: um estudo bibliogrfico. Rev Latino-Am Enfermagem. 2000, 8(2):99-105.

24. Keller JT, Saunders MC Van Loveren H, Shipley MT. Neuroanatomical considerations of palatal muscles; tensor and elevator veli palatine. Cleft Palate J. 1984, 21(2):70-5.

25. Tabith Jr A. Contribuio ao estudo da insuficincia velofarngea. So Paulo, 1989 (Dissertao de Mestrado - Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo).

26. Mc Connel FN. Analysis of pressure generation and bolus transit during pharyngeal swallowing. Laryngoscope. 1988, 98(1):71-8.

27. Altmann EBC. Anatomia e fisiologia do esfncter velofarngico. Em: Altmann EBC (eds). Fissuras labiopalatinas. 2 ed. So Paulo: Pr-fono; 1997, pp.156-133.

28. Ribeiro EM, Moreira ASCG. Atualizao sobre tratamento multidisciplinar das fissuras labiais e palatinas. RBPS. 2005, 18(1):31-41.

29. Monsell EM, Harley RE. Eustachian tube dysfunction. Otolaryngol Clin North Am. 1996, 29(3):437-444.

30. Paradise JL, Bluestone CD, et al. The universality of otitis media with effusion in 50 infants with cleft palate. Pediatrics. 1969, 44:35-42.

31. Tos M. Uppon the relationship between secretory otitis in childhood and chronic otitis and its sequelae in adults. J Laryngol Otol. 1981, 95:1011-22.

32. Paparella MM, Hiraide F, Juhn SK, Kaneco J. Celular events involved in middle ear fluid production. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1970, 79(4):766-79.

33. Rood SR, Doyle WJ. The nasopharyngeal orifice of the auditory tube: implications for tubal dynamics anatomy. Cleft Palate J. 1982, 19:119.

34. Casselbrant ML, Cantekin EL, Dirkmaat DC, Doyle WJ, Bluestone CD. Experimental paralysis of the tensor veli palatini muscles. Acta Otolaryngol (Stockh). 1988, 106:178.

35. Proctor B. Anatomy of the eustachian tube. Arch Otolaryngol. 1973, 97:2-8.

36. Paradise JL, Bluestone CD. Early treatment of the universal otitis media of infants with cleft palate. Pediatrics. 1974, 53:48-54.

37. Too Chung, MA. The assesment of middle ear function and hearing by tympanometry in children before and after palate repair. Br J Plast Surg. 1983, 36:295.

38. Smith TL, Diruggiero DC, Jones KR. Recovery of Eutachian tube function and hearing outcome in patients with cleft palate. Otolarngol Head Neck Surg. 1994, 111:423-29.

39. Kruse LS. Repercusses do momento da palatoplastia na otoscopia e audiometria de pacientes com fissura palatina entre seis e 12 anos de idade. Porto Alegre, 2005, (Dissertao de Mestrado - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Ps-Graduao em Medicina: Cirurgia).

40. Hassam ME, Askar S. Does palatal muscle reconstruction affect the functional outcome of cleft palate suregery? Plast Reconstruc Surg. 2007, 119(6):1859-65.

41. Kriens O. Anatomy of the velopharyngeal area in cleft palate. Clin Plast Surg. 1975, 2:261-83.

42. Fara M, Dvork J. Abnormal anatomy of the muscles of palatopharyngeal closure in cleft palate. Plast Reconstr Surg. 1970, 46:488-97.

43. Dickson DR. Anatomy of the normal and cleft palate eustachian tube. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1976, 85(suppl 25):25-9.

44. Shibahara Y, Sando I. Histopathologic study of eustachian tube in cleft palate patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1988, 97:403-8.

45. Matsune S, Sando I, et al. Insertion of the tensor veli palatini muscle into the Eustachian tube cartilage in cleft palate cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991, 100:439-46.

46. Sehhati-Chafai-Leuwer S, Wenzel S, et al. Pathophysiology of the Eustachian tube - Relevant new aspects for the head and neck surgeon. J Cran Maxilofac Surg. 2006, 34:351-54.

47. Carvalhal LHS, Costa SS, Collares MVM, Kruse LS. Otologic findings in patients with cleft lip and palate or isoled cleft palate. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004, 131(2):269-270.

48. Altmann EBC, Vaz ACN, De Farias Ramos ALN, De Paula MBSF, Khoury RBF, Marques RMF. Tratamento Fonoaudiolgico. Em: Altmann, EBC. Fissuras Labiopalatinas. 4a. Ed. Barueri: Pr-fono; 2005, pp. 367-403.

49. Dworkin JP, Marunick MT, Krouse JH. Velopharyngeal Dysfunction: Speech Characteristics, Variable Etiologies, Evaluation Techniques, and Differential Treatments. Language, Speech, and Hearing Services in Schools. 2004, 35:333-352.

50. Tortora GJ, Grabowski SR. Princpios de Anatomia e Fisiologia. 9a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 2002. 1047p.

51. Camargo LOS, Rodrigues CM, Avelar JA. Ocluso velofarngea em indivduos submetidos nasoendoscopia na clnica de educao para sade (CEPS). Salusvita Bauru. 2001, 20(1):35-48.

52. Altmann EBC, Lederman H. Videofluoroscopia da deglutio e do Esfncter Velo-Farngico: Padronizao do Exame. Jorn Pr-fono. 1990, 2(1).

53. Pegoraro-Krook MI, Dukta-Souza JCR, Magalhes LCT, Feniman MR. Interveno Fonoaudiolgica na fissura palatina. Em: Tratado de Fonoaudiologia. 1. ed. So Paulo: Roca; 2004, cap.35. pp.439-455.

54. Johns DF, Rohrich RJ, Awada M. Velopharyngeal incompetence: a guide for clinical evaluation. Plast Reconst Surg. 2003, 112(7):1890-1897.

55. Trindade IEK, Trindade Junior AS. Avaliao funcional da inadequao velofarngea. Em: Carreiro S, Lessa S, Zanini AS (eds). Tratamento das Fissuras labiopalatinas. 2.ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1996, cap.26, pp. 223-225.

56. Whitehill TL, Chau CHF. Singleword intelligibility in speakers with repaired cleft palate. Clinical Linguistics & Phonetics. 2004, 18(4-5):341-355.

57. Altmann EBC, Ramos ALNFR, Khoury RBF. Avaliao Fonouadiolgica. Em: Altmann, EBC (eds). Fissuras labiopalatinas. 2ed. So Paulo: Pr-fono; 2005, pp. 325-366.

58. Hanayama EM, Pinho SMRP, Tsuji DH. Ressonncia nasal. Em: Pinho SMR. Tpicos em Voz. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001, pp. 53-64.

59. Scherer, N.J. The Speech and Language status of toddlers with cleft lip and/or palate following early vocabulary intervention. Am J Speech-Language Pathol. 1999, 8:81-93.

60. Piccoli, EMH. Fissura Lbio-palatina: Consideraes na Prtica Clnica. Em: Pinho, SMR. Fundamentos em Fonoaudiologia: Tratando os distrbios da Voz. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998, cap.7, pp. 89-98.












1. Mdica Otorrinolaringologista. Mestranda do Programa de Ps Graduao em Medicina: Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
2. Fonoaudiloga. Doutoranda do Programa de Ps Graduao em Cincias Mdicas: Pediatria da Universidade Federal do rio Grande do Sul.
3. Fonoaudiloga. Mestranda do Programa de Ps Graduao em Cincias Mdicas: Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
4. Doutor, Mdico Otorrinolaringologista. Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
5. Doutor, Cirurgio Plstico. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe do Servio de Cirurgia Craniomaxilofacial do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

Instituio: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Servios de Otorrinolaringologia e de Cirurgia Craniomaxolifacial, Ambulatrio de Otorrinolaringologia e Fissura Palatina Porto Alegre / RS - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Daniela Preto da Silva
Avenida Soledade, 569 - Conj. 805 e 806 - Torre Beta
Porto Alegre / RS - Brasil - CEP: 90470-340
Telefone: (+55 51) 3378-9997
E-mail: danielapreto@hotmail.com

Artigo recebido em 04 de dezembro de 2007.
Artigo aprovado em 23 de agosto de 2008.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2023