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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Sndrome de Crouzon: Reviso de Literatura
Crouzon's Syndrome: Literature Review
Author(s):
Dorivaldo Lopes da Silva1, Francisco Xavier Palheta Neto2, Stphanie Gonalves Carneiro3, Anglica Cristina Pezzin Palheta3, Marcela Monteiro4, Sarah Crestian Cunha5, Cludio Tobias Acatauass Nunes6
Palavras-chave:
crouzon, otorrinolaringologia, gentica, disostose craniofacial, crnio
Resumo:

Introduo: A sndrome de Crouzon ou Disostose crnio-facial tipo I uma doena rara, que afeta o desenvolvimento do esqueleto crnio-facial. Apesar de ser incomum, possui 50% de risco de transmisso quando um dos pais portador. Objetivo: Fazer uma reviso da literatura sobre a Sndrome de Crouzon, enfatizando aspectos atuais. Mtodo: Utilizou-se como metodologia consulta as bases de dados on line Cochrane, LILACS, MEDLINE, OMIM e SciELO, aplicando-se pesquisa o termo Sndrome de Crouzon para artigos publicados at 2007, alm da literatura j consagrada em relao ao assunto. Reviso de Literatura: Esta sndrome caracterizada por anomalias crnios-faciais causadas por perda precoce de flexibilidade do crnio, presentes desde o nascimento e com tendncia a agravar-se com o tempo. Os principais sinais clnicos so craniossinostose, hipertelorismo, exoftalmia, estrabismo externo, "nariz de bico de papagaio", lbio superior curto, hipoplasticidade maxilar e relativo prognatismo mandibular, determinando um aspecto de hipoplasia centrofacial. uma afeco hereditria com transmisso autossmica dominante com 100% de penetrncia e larga escala da expresso fenotpica. Consideraes Finais: O aconselhamento gentico e o estudo individual de cada caso so fundamentais a fim de se promover o avano no diagnstico. necessria uma abordagem precoce multidisciplinar com programa teraputico especfico objetivando a preveno dos efeitos de um diagnstico tardio.

INTRODUO

A sndrome de Crouzon ou Disostose crnio-facial tipo I uma afeco rara, que compromete o desenvolvimento do esqueleto crnio-facial e que, apesar de incomum, possui 50% de risco de transmisso quando um dos pais possui a doena, sem depender do sexo do concepto (1,2,3).

As craniossinostoses constituem um grupo heterogneo de sndromes caracterizadas por uma fuso sutural prematura que ocorre isoladamente ou associada a outras anomalias(1,2,3). A Doena de Crouzon pode ser diferenciada da simples craniostenose pela sua associao com malformaes faciais (2). Lembrando que dentre as mais de 70 sndromes descritas, a sndrome de Crouzon e a sndrome de Apert so as mais conhecidas, tendo sido realizadas diversas pesquisas nos ltimos 10 anos, a fim de fornecer uma melhor compreenso da etiologia e da patogenia destas doenas (3,4).

Dependendo dos mtodos de diagnstico e da populao em estudo, a incidncia da craniostenose varivel, encontrando-se entre 1:50.000 e 1:1.000 crianas. No h distino de acometimento quanto ao sexo, porm quando as craniostenoses so dos tipos sagital e metpica sua predominncia aumenta no sexo masculino, enquanto a craniostenose coronal mais encontrada no sexo feminino (1,3).

Motivou-nos ao estudo mais profundo da Sndrome de Crouzon, a atuao interdisciplinar presente no dia-a-dia do Hospital Universitrio Bettina Ferro de Souza - Universidade Federal do Par e da Universidade do Estado do Par abrangendo as reas de Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Pediatria, Psicologia, Servio Social e Fisioterapia, sobretudo no que se refere assistncia aos pacientes portadores de diversas necessidades especiais. Justifica-se a realizao deste trabalho pela necessidade de alertar os profissionais de sade para a ocorrncia desta sndrome, pouco freqente, mas com graves conseqncias aos seus portadores, sobretudo quando expostos a um diagnstico tardio.

O objetivo deste estudo realizar uma reviso de literatura sobre os diversos aspectos da Sndrome de Crouzon, enfatizando as manifestaes clnicas otorrinolaringolgicas.


MTODO

A pesquisa atravs de bancos de dados on line forneceu as informaes e artigos para confeco desta reviso bibliogrfica, podendo estes ser acessados a qualquer tempo para pesquisa e atualizao, j que so renovados conforme produzida a literatura cientfica.

Foram consultadas as bases de dados Cochrane, LILACS, MEDLINE, OMIM e SciELO, aplicando-se pesquisa os termos Sndrome de Crouzon para artigos publicados at 2007, alm da literatura j consagrada em relao ao assunto.

Os leitores interessados podem aprofundar seus estudos em pesquisas na internet, em busca de artigos recentes. Sugere-se o banco de dados gratuito On-line Mendelian Inheritance in Man - OMIM, o qual traz informaes e artigos constantemente atualizados (3).


REVISO DE LITERATURA

Aspectos gerais e etiopatogenia


A sndrome de Crouzon a mais freqente das disostoses craniofaciais caracterizando-se por ser uma desordem gentica rara que pode ser evidenciada ao nascimento ou durante a infncia. A taxa de transmisso dominante de 100% e a penetrncia de larga escala com expresso fenotpica altamente varivel (3,4,5,6,7,8). responsvel por aproximadamente 4.8% de todos os casos de craniossinostose, sendo a sndrome mais comum do grupo de mais de 100 tipos de craniossinostoses (6,9,10,11,12,13).

A mutao nos genes que codificam o receptor 2 do fator de crescimento do fibroblasto (FGFR2) (14), a responsvel pelas deformidades observadas (5,6,13,16). Vinte e cinco mutaes j foram identificadas no FGFR2 e esto relacionadas com a patogenia da sndrome de Crouzon (14). No entanto, 50% dos incidentes da sndrome de Crouzon no so herdados e sim, resultado de novas mutaes espontneas (5, 6).

Os fatores de crescimento fibroblstico esto intimamente relacionados matriz extracelular. Quando a matriz extracelular apresenta mutao de FGFR2 passa a secretar citosinas de maneira autcrina e parcrina e estas podem vir a modificar a prpria matriz. Acredita-se que estas mudanas estejam na gnese da alterao do processo osteognico, esclarecendo as variaes patolgicas encontradas (1,17).

Postula-se ainda que uma malformao da base do crnio acarretasse a fuso prematura das suturas cranianas evoluindo com hipoplasia centrofacial e formato craniano variando de acordo com as suturas envolvidas (2,4,18). As anormalidades encontradas variam muito de caso a caso incluindo variaes entre membros afetados de uma mesma famlia. A ordem e a taxa da fuso da sutura determinam o grau de deformidade e de inabilidade (6).

A trade composta por deformidades do crnio, anomalias faciais e exoftalmia, descrita por Crouzon em 1912, hoje forma a sndrome de Crouzon (5,6,7,19). Nesta, o fechamento prematuro de suturas cranianas e a sinostose prematura de suturas centrofaciais e da base do crnio, conferem-lhe uma configurao braquioceflica (1,4,6,12,18).

Uma vez que a sutura se torne fundida, o crescimento perpendicular a esta se torna restrito e os ossos fundidos agem como uma nica estrutura ssea (6). Ocorrem crescimento compensatrio nas suturas abertas restantes para dar continuidade ao desenvolvimento do crebro ocasionando crescimento sseo anormal e produo de deformidades faciais (6,18).

Esta sndrome progressiva, de inicio no primeiro ano de vida e aparecendo com freqncia s aos dois anos de idade (5,6,9). Existem ainda formas precoces congnitas nas quais a sinostose comea ainda dentro do tero e j manifestada ao nascimento com deformidades faciais como a hipoplasia maxilar superior, responsvel por dificuldades respiratrias e exoftalmia (1,5,6).

Manifestaes otorrinolaringolgicas

Nos indivduos acometidos encontram-se quase sempre uma fronte alta e larga, com abaulamento na regio da fontanela anterior, achatamento da regio occipital e certa protuberncia fronto-occipital. Isto da ao crnio aspecto de torre (4,5,12). Maxila hipoplsica, hipoplasia centrofacial e maxilar so responsveis por inmeras alteraes do aspecto da face (6).

Na boca observa-se m ocluso e arco dental maxilar em forma de V com dentes muito espaados. H relatos de indivduos com estreitamento ou fissura congnita do cu da boca, palato em ogiva e vula bfida (2,4,6). O lbio superior curto e o lbio inferior, juntamente com a lngua, so proeminentes; a maxila hipoplsica e h prognatismo mandibular relativo e micrognatia (1,2,6,11).

A perda auditiva condutiva comum devido s deformidades da orelha mdia. Alteraes do estribo com conseqente fuso no promontrio, anquilose do martelo em direo a parede externa do epitmpano, distores e estreitamento do espao da orelha mdia, ausncia da membrana timpnica e estenose ou atresia do canal externo so possveis devido ao crescimento deformante (6,12). So comuns infeces recorrentes no aparelho auditivo (6).

Atresia do meato acstico, hipoacusia e malformaes do ouvido mdio so, portanto, as principais manifestaes da doena quanto ao aparelho auditivo (20). Podem-se observar perda auditiva condutiva no progressiva em um tero dos casos, e ainda perda auditiva mista (12).

O nariz apresenta um aspecto adunco, devida acentuada hipoplasia dos maxilares, lembrando um "bico de papagaio" devido ao encurtamento anterior do dorso do nariz (4,5,6,12).

A obstruo das vias areas superiores se desenvolve secundria ao desvio septal, anormalidades do centro do nariz e estreitamento rinofarngeo (1,6). Esta pode levar a angustia respiratria aguda (6), dispnia do tipo polipnia e at mesmo apnia do sono, principalmente se relacionadas hipoplasia do maxilar superior (5).

Outras manifestaes clnicas

As anormalidades oculares so diversas e as mais comuns j relatadas em tal doena so: rbitas rasas, proptose ocular bilateral, hipertelorismo, estrabismo divergente, atrofia tica, conjuntivite ou ceratoconjuntivite de exposio e uma perda no explicada da acuidade visual (4,5,6,12). Raramente podem ocorrer nistagmo, coloboma da ris, anisocoria, microcrnea ou megalocrnea, catarata, esclertica azul, glaucoma, e luxao do globo do olho (6).

Apesar de a exoftalmia ser constantemente verificada nos pacientes acometidos pela doena de Crouzon, a proptose ocular no est claramente presente no nascimento e se desenvolve gradualmente nos primeiros anos de vida (9).

A atrofia ptica pode ser uma complicao decorrente de canal ptico estreito. Cegueira secundria atrofia ptica pela hipertenso intracraniana tambm pode ocorrer. Outras caractersticas vistas geralmente nestes pacientes so distrbios visuais relacionados a um desequilbrio dos msculos (6).

Uma craniossinostose precoce, evidenciada pela existncia de hipertenso intracraniana, est presente em 60% dos casos e fornece um prognstico visual reservado (5). Os pacientes apresentam hiperemia e irritao ocular bilateral e sensao de queimao de longa data, por serem constantemente friccionados (6).

Acantose nigricans, desordem que causa manchas aveludadas, cor marrom a preto, geralmente no pescoo, embaixo do brao, ou na regio inguinal, a principal manifestao dermatolgica da sndrome de Crouzon, sendo detectvel aps a infncia (6).

De modo geral, o desenvolvimento psicomotor normal e a capacidade mental desses pacientes geralmente est dentro da normalidade (5,6). Entretanto, alguns relatos de atraso mental foram relacionados presso intracraniana aumentada que se desenvolve devido restrio do crescimento cerebral pelas mltiplas sinostoses (1,6,9).

Outras caractersticas menos freqentes esto associadas. A funo mental diminuda est presente em aproximadamente 12% dos pacientes; dores de cabea e apreenses so atribudas presso intracraniana elevada; a hidrocefalia progressiva ocorre em 30% destes pacientes (6); e acompanhando a cefalia tambm pode haver vmitos e/ou convulses (1).

H relatos de crianas com Sndrome de Crouzon com estenoses do forame jugular. Este tipo de acometimento produz congesto venosa cerebral, defeito de absoro do lquido cefalorraquidiano e hidrocefalia. Porm, ao se fazer o desvio ventrculo-peritoneal com o objetivo de solucionar a hidrocefalia, o que se verifica a persistncia da congesto cerebral, evoluindo para uma herniao tonsilar. Ainda no se tem uma porcentagem exata desse acometimento nesta sndrome (13,21).

O diagnstico precoce da sndrome de Crouzon importante para evitar a hipertenso craniana e conseqentes distrbios visuais e cegueira, entre outros. Para tal, importante que seja dada uma ateno especial aos pacientes que possuem algum antecedente familiar de portador de sndrome de Crouzon ou que tenha certo grau de exoftalmia. Deve-se ficar atento ao desenvolvimento de impresses cerebriformes na regio crnio-occipital, hipertenso craniana e aparecimento de outras caractersticas da sndrome (6).

As radiografias do crnio so usadas para por em evidncia deformidades craniofaciais, braquicefalia moderada, impresses cerebriformes, alargamento da fossa hipofisria, seios paranasais pequenos e a hipoplasia maxilar com rbitas rasas (5,6).

Anormalidades radiolgicas da regio cervical incluem vrtebras em forma de borboleta e fuso dos corpos e elementos posteriores, presentes em aproximadamente 18% dos pacientes. C2-C3 e C5-C6 so igualmente afetados (5,6). A ressonncia magntica usada para mostrar ocasional agenesia do corpo caloso e atrofia ptica (6).

Diagnstico diferencial

A sndrome de Apert tem achados similares aos encontrados na sndrome de Crouzon associadas a malformaes das mos e dos ps, com sindactalia simtrica geralmente envolvendo o segundo, terceiro, e quarto dgitos (6,9).

Faz-se diagnstico diferencial tambm com as sndromes de Pfeiffer, Carpenter e de Sayre-Chotzen (6,9).

Interessante dado encontrado que mais de 50% dos pacientes com sndrome de Crouzon tm mutaes em FGFR2, e estas tambm so observadas nas sndromes de Apert, de Pfeiffer, e de Jackson-Weiss, assinalando para a importncia e complexidade deste fator no desenvolvimento das suturas cranianas e de suas patologias (6,9).

Tratamento

O tratamento multidisciplinar, fornecendo resultados aceitveis (6). O procedimento cirrgico na sndrome de Crouzon foi um dos principais avanos teraputicos, com cirurgias de alta complexidade e em vrias etapas (6). Dentro desta linha de raciocnio, o tratamento sintomtico e de suporte com prteses auditivas, fonoterapia, psicopedagogia, orientao familiar, aconselhamento gentico, ensino da fala, leitura labial e LIBRAS, escola especial ou regular de boa qualidade contribuem para melhorar a qualidade de vidas dos portadores desta sndrome (1).

De maneira geral, as diversas tcnicas cirrgicas so empregadas para prevenir a fuso das suturas craniofaciais precocemente e desta maneira reduzir as presses na cabea, evitando ou reduzindo as deformidades dos ossos do crnio e da face (1,3,19) Os procedimentos cirrgicos podem beneficiar o paciente, permitindo-lhes vida normal (1).

O objetivo encenar a reconstruo para que coincida com os testes padres de crescimento facial, funo visceral e desenvolvimento psicossocial (6). O remodelamento da regio fronto-orbital, por exemplo capaz de prevenir distrbios funcionais e o desenvolvimento normal da forma do crnio. A face medial tambm pode ser abordada, visando correo da hipoplasia mdio-facial (19).

O momento adequado para realizar a cirurgia antes de 1 ano de vida da criana, j que os ossos so mais maleveis e ter-se- maior facilidade para trabalhar com eles. No primeiro ano da vida, prefere-se liberar as suturas sinostsicas do crnio para permitir que um adequado volume craniano permita o crescimento e expanso do crebro.

Se necessria, a cirurgia centrofacial pode ser feita para fornecer adequado volume orbital, reduzir a exoftalmia e fornecer uma aparncia mais harmnica (6).

A cirurgia plstica pode tambm ser benfica (1). O metilmetacrilato um polmero que tem sido utilizado na cirurgia cosmtica para suavizar e harmonizar o contorno facial. Esse implante aloplstico pode igualmente ser utilizado na Sndrome de Crouzon e na de Apert (16).

A experincia de alguns autores com longo seguimento de seus pacientes mostrou grande vantagem do metilmetacrilato em comparao com enxertos autgenos, com ausncia de complicaes em longo prazo e segurana no seu uso. Por outro lado, a toxicidade celular desse material foi descrita em estudo experimentais com extruso e infeco local (16).

uma das poucas sndromes em que os resultados cosmticos da cirurgia podem ser impressionantemente efetivos (6).

O prognstico depende da severidade da malformao. Ele varia desde um problema exclusivamente esttico (escafocelia ou trigocefalia) at ms formaes com possvel hipertenso craniana.


COMENTRIOS FINAIS

A raridade da Sndrome de Crouzon e sua heterogeneidade de espectros demonstram o carter multifatorial desta patologia. Por ser caracterizada por anomalias crnios-faciais e tratar-se de uma sndrome disgentica multifatorial, faz-se necessrio o aconselhamento gentico e o estudo detalhado em cada indivduo acometido por esta sndrome. Portanto, deve ser contnuo o estudo a fim de se promover o avano no diagnstico necessrio a uma precoce abordagem multidisciplinar e incio do tratamento especfico, prevenindo desta forma os efeitos do diagnstico tardio.


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1. Aluno do Sexto Ano do Curso de Graduao em Medicina da Universidade do Estado do Par. Monitor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade do Estado do Par.
2. Mestrado em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e Doutorando em Neurocincias pela Universidade Federal do Par. Professor Assistente de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Par e da Universidade do Estado do Par.
3. Aluna do Sexto Ano do Curso de Graduao em Medicina da Universidade do Estado do Par. Monitora da Disciplina de Oftalmologia da Universidade do Estado do Par.
4. Mestrado em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e Doutoranda em Neurocincias pela Universidade Federal do Par. Professora Assistente de Otorrinolaringologia da Universidade do Estado do Par. Preceptora da Residncia Mdica em Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Par.
5. Aluna do Quinto Ano do Curso de Graduao em Medicina. Universidade do Estado do Par.
6.Mestrado e Doutorado em Otorrinolaringologia pela Escola Paulista de Medicina. Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade do Estado do Par.

Instituio: Universidade do Estado do Par - UEPA. Belm / PA - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Francisco Xavier Palheta Neto
Centro de Otorrinolaringologia do Par
Avenida Conselheiro Furtado, 2391 - Sala 1608
Bairro: Cremao - Belm / PA - Brasil - CEP: 66040-100
Telefone/fax: (+55 91) 3249-9977 / (+55 91) 3249-7161 / (+55 91) 9116-0508
E-mail: franciscopalheta@hotmail.com

Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2008.
Artigo aceito em 31 de julho de 2008.
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