Title
Search
All Issues
2
Ano: 1998  Vol. 2   Num. 3  - Jul/Set Print:
Versão em PDF PDF em Português
Doenas Auto-imunes da Orelha Interna: Reviso da Literatura
Author(s):
1Roseli Saraiva Moreira Bittar, 2Daniela Curti Thom, 3Eduardo Vagner Nascimento, 4Tanit Ganz Sanchez
Palavras-chave:
INTRODUO

O papel da autoimunidade no orelha interna ainda permanece obscuro. Nas ltimas trs dcadas, vrios pesquisadores vm buscando esclarecimento de possveis causas que possam originar as denominadas "doenas auto-imunes do orelha interna". Lehnhart1, em 1958, foi o primeiro a mencionar que a hipoacusia neurossensorial (HNS) bilateral poderia resultar de processo de agresso auto-imune no orelha interna. Posteriormente, alguns autores descreveram a perda auditiva de um ouvido aps procedimento cirrgico no ouvido contralateral, bem como as reaes histolgicas auto-imunes na cclea e perda auditiva em cobaias albinas decorrentes de imunizao com tecido coclear homlogo2,3,4. Em 1974, Schiff e Brown5 postularam que a melhora da surdez sbita, com o uso de hormnio adrenocorticotrpico e terapia heparnica, pudesse ser evidncia de vasculite de etiologia auto-imune. Finalmente, em 1979, Mc Cabe e cols6 relataram diversos casos de HNS que foram tratados com sucesso atravs de teraputica imunossupressora, introduzindo a hipoacusia neurossensorial de origem auto-imune (HNSAI), como entidade clnica distinta.

CONSIDERAES SOBRE A IMUNIDADE DA ORELHA INTERNA

Em muitos aspectos, a imunidade do labirinto assemelha-se do crebro. A barreira hmato-labirntica separa o labirinto da circulao sangnea, mantendo as caractersticas inicas do ambiente coclear. As imunoglobulinas esto presentes na perilinfa, na relao de 1/1.000, quando comparadas tiulagem sangnea7,8,9 (similar ao nvel existente no lquido cfalo-raquidiano).

Contudo, a orelha interna parece ser mais imunorresponsiva que o crebro, pois o antgeno presente na cclea rapidamente estimula a imunidade sistmica. Quando um antgeno introduzido no orelha interna de animais previamente sensibilizados, observa-se resposta imune caracterizada por infiltrao celular, reao inflamatria, dano coclear, aumento de anticorpos (AC) na perilinfa e elevao da produo de ACs locais10,11. A reao provocada mais intensa por via endolinftica que pelo ouvido mdio, simulando a via peritoneal. O saco endolinftico est intimamente envolvido com o processo, pois sua destruio ou obliterao experimental reduz de maneira significativa a resposta antignica, bem como o dano coclear12 .

O saco endolinftico possui populao fixa de linfcitos13, mas curiosamente, os linfcitos que aparecem na orelha interna durante a resposta imunolgica so provenientes da circulao sangnea. O ponto de entrada dos glbulos brancos, na orelha interna, parece ser a veia modiolar espiral (VME) que, na cclea, tem funo similar s veias ps-capilares de outros tecidos. Durante a resposta imune secundria, as clulas endoteliais da VME so ativadas, assumindo as caractersticas de veias endoteliais diferenciadas14. Estas expressam molculas de adeso intercelulares15, recrutando linfcitos da circulao, com a provvel contribuio de outras molculas de superfcie.

A resposta imune da orelha interna fundamental na proteo contra a infeco; no entanto, o processo inflamatrio associado pode produzir danos ao delicado tecido coclear. Alm disto, existem evidncias de que o prprio tecido da cclea pode ser alvo de reao auto-imune16.

Aps a identificao da heat shock protein 70 (hsp 70), como importante antgeno na reao auto-imune, algumas hipteses foram levantadas. Um dos papis das hsp 70, tambm chamadas de "protenas de stress", o de carreador de protenas desnaturadas atravs das membranas celulares na clula normal e em episdios de stress. Com o aumento desses metablitos, h aumento concomitante da atividade das hsp 70 18. Difcil avaliar se a presena dessas protenas, no processo, ocorre primariamente ou secundria a algum estmulo.

J foram encontrados anticorpos anti-68 kD (peso molecular da hsp 70), tanto em doenas auto-imunes, em especial a retocolite ulcerativa, como na doena de Lyme. A relao da famlia das hsp a doenas bacterianas merece comentrio especial: a orelha mdia alvo freqente de infeces e dado que as bactrias podem produzir as protenas de stress, possvel que estas penetrem pela janela redonda, atingindo a orelha interna. Aps repetidas infeces, a presena das protenas estranhas induziria produo de anticorpos, j que a orelha interna possui capacidade imunolgica 18. Estas observaes so hipotticas, mas abrem muitas possibilidades de dvidas a respeito do assunto.

Histopatologia

A principal imunoglobulina encontrada no espao perilinftico a IgG, seguida da IgM e IgA, que aparece trs semanas aps o incio do processo inflamatrio 18. No primeiro estgio, aparecem os macrfagos, seguidos pela linhagem T-helper. Aps trs semanas, surgem as clulas T-supressoras, que so os principais elementos encontrados nos processos crnicos da orelha interna.

Os principais achados histopatolgicos so: degenerao do gnglio espiral, atrofia do rgo de Corti, degenerao da estria vascular, dilatao da escala mdia, precipitao e atrofia do ducto endolinftico, presena de macrfagos e precipitados na endolinfa, alm de infiltrado perivascular16, 19.

ASPECTOS CLNICOS DA DOENA AUTO-IMUNE DA ORELHA INTERNA

Incidncia

A HNSAI geralmente acomete mulheres de meia idade. Estudo de Hughes e col. 20 demonstrou predomnio do sexo feminino (65%) em relao ao masculino (35%). Harris e col16 tambm observaram, em srie de 279 pacientes, 63% de mulheres. Este fato condiz com a prevalncia feminina encontrada em outras patologias auto-imunes do organismo.

Histria Clnica

Quando o paciente chega ao consultrio do especialista para avaliar a funo auditiva e vestibular, encaminhado por colega que j venha tratanto processo reumtico sistmico, o diagnstico mais fcil, pois de imediato associamos o quadro otolgico ao de base. No entanto, quando se trata de processo auto-imune local, no pensamos de imediato nessa etiologia.

O quadro clssico o do paciente que apresenta hipoacusia rapidamente progressiva, que evolui durante algumas semanas. Ocasionalmente, o quadro pode ser camuflado com a coexistncia de otite mdia secretora, para a qual prescreve-se antibioticoterapia. Apesar da teraputica, e mesmo na ausncia de otite secretora, a audio continua a cair, geralmente de forma flutuante. Este fato, associado presena de zumbido e plenitude auricular, que ocorre em aproximadamente 25 a 50% dos casos, geralmente leva ao diagnstico de doena de Meniere. Com o passar do tempo, a audio continua a declinar at total deteriorao, quando o outro ouvido comea a apresentar os mesmos sintomas. Normalmente, neste momento que a hiptese de doena auto-imune do orelha interna considerada e instituido o tratamento a base de corticide16.

A perda auditiva bilateral ocorre na maioria dos pacientes (79%) e, em aproximadamente um tero dos casos, no est associada com sintomas vestibulares 20, pois o acometimento gradual do sistema promove a habituao do organismo. Grande parte dos sintomas iniciais tpicos da doena de Meniere desaparecem com o tempo.

A coexistncia entre HNSAI e doena sistmica auto-imune foi encontrada em 29% dos pacientes 19.

DIAGNSTICOL LABORATORIAL

Muitas pesquisas tm sido feitas com o intuito de desenvolver testes especficos na deteco de doenas auto-imunes do orelha interna. Para isto, a purificao dos antgenos localizados nesta regio se fez necessria. Nas primeiras publicaes a respeito do assunto, as protenas da orelha interna foram extradas de macerado do tecido labirntico, sendo o extrato utilizado como antgeno no estudo otoimunolgico. Contudo, a extrao e o fracionamento destas protenas so necessrios, pois cada componente da orelha interna, com sua estrutura histolgica e funo fisiolgica especficas, deve possuir antigenicidade particular. Da mesma forma, seria importante identificar em quais componentes da orelha interna os stios antignicos estariam localizados e quais interaes antgeno-anticorpo seriam as mais importantes na patognese e no desenvolvimento da doena20.

Os antgenos foram extrados, a princpio, da orelha interna de seres humanos e outros mamferos. No primeiro caso, o tecido foi retirado durante procedimento cirrgico (translabirintectomia) de neurinomas do acstico6,21. No entanto, esta fonte extremamente limitada, sendo ainda difcil a coleta de todo o tecido da orelha interna, durante a operao. Desta maneira, os mamferos tornaram-se o principal substituto para a extrao deste material21.

TESTES ESPECFICOS

O Anticorpo anti protena 68K - Western blot

Alguns autores observaram que o soro de pacientes portadores de HNSAI e surdez sbita, reagiam com antgenos da estria vascular de hamster21. As protenas que reagiam ao soro foram mais tarde purificadas e identificadas pelo seu peso molecular. Alguns dos stios reagentes dessas protenas foram tambm isolados em nervos cranianos, rim e crebro. Harris e col. 22 observaram que as protenas de 68 kiloDaltons (kD) eram agredidas exclusivamente pelo soro de pacientes portadores de surdez rapidamente progressiva. A partir dessa observao, descreveram o mtodo Western Blot que determina, atravs de imunoeletroforese, a reatividade do soro dos pacientes contra a protena 68KD (70hsp), extrada do tecido renal de bovinos. O mtodo, atualmente, considerado altamente sensvel na pesquisa de anticorpos anti-cclea nos pacientes portadores de HNSAI.

Em estudo posterior, utilizando este mtodo em 279 pacientes portadores de HNS rapidamente progressiva, os autores observaram a positividade do exame em 32% dos casos estudados, atribuindo ao teste um alto grau de especificidade e baixa sensibilidade quando utilizado na populao em geral. Moscicki23 tambm demonstrou em 11 pacientes a existncia destes AC atravs da anlise do Western Blot, em que houve melhora da audio com a instituio de tratamento imunossupressor. Tais achados confirmam a boa resposta frente teraputica com cortocoesteride em cerca de 70% dos pacientes que apresentam positividade para o teste AC anti-68KD (70hsp).

Estudos recentes observaram que este antgeno da orelha interna apresenta a mesma faixa de peso molecular (62 a 68.000KD) encontrada em experimentos animais, em que foi provocado o quadro de HNSAI. Alm disto, a eletroforese gel de 2 dimenses demonstrou que os anticorpos que reagiram com os antgenos da orelha interna apresentam no apenas o mesmo peso molecular, mas tambm ponto isoeltrico idntico ao dos animais de experimentao, com perda auditiva induzida experimentalmente16.

Concluindo, o Ac-anti 68kD teste altamente especfico para a HNSAI, sendo sua positividade ao redor de 89%, na fase ativa da doena. Aproximadamente 70% dos pacientes que apresentam o exame positivo apresentam boa resposta ao tratamento com corticides, contra 15% nos pacientes que apresentam teste negativo.

A transfomao linfocitria

Consiste em mtodo que expe os leuccitos mononucleares, preparados a partir do sangue do paciente, a vrias diluies de antgeno. A avaliao do teste feita atravs de controles positivos e negativos. Os linfcitos so, ento, examinados a partir de tcnicas de cintilografia e comparados com os controles por avaliaes estatsticas. Seu valor preditivo est ao redor de 80% e considerado ao lado do Western blot, um dos testes mais especficos no diagnstico da otoimunologia moderna24.

O papel do colgeno tipo II

Os dados da literatura so controversos em relao ao papel do Anticorpo anti-colgeno tipo II. Alguns autores publicam resultados que apresentam grande porcentagem de pacientes portadores de HNS bilateral progressiva idioptica que apresentam ttulos elevados do Ac anti colgeno II, observando-se, ainda, correlao entre elevados ttulos do Ac e boa resposta frente teraputica com corticoesteride25,26. H outros estudos, que observam a presena dos Ac em apenas 1 para 8 casos com doena da orelha interna responsiva a corticide27. J Gottschlich e col.28 no identificaram Ac contra a regio 130KD (peso molecular do colgeno tipo II) em indivduos com HNS rapidamente progressiva.

Em nosso meio, Cruz29 descreveu alteraes na estrutura coclear de animais sensibilizados com colgeno tipo II (vacuolizao da estria vascular e diminuio do nmero de ncleos celulares no gnglio espiral) de maneira mais significativa, quando comparadas s obtidas em outros, que receberam transferncia passiva de AC anti-cclea30. Porm, o papel desta protena no processo auto-imune permanece obscuro.

importante ressaltar que os ACs anti-colgeno tipo II tambm podem estar presentes em pacientes com artrite reumatide (AR) e policondrite recidivante (PR), sendo a HNS prevalente nestes casos.

Sobre os imunocomplexos circulantes

Os imunocomplexos circulantes (ICC) possuem importante papel em vasculites e glomerulonefrites, e tm sido freqentemente relacionados com a perda auditiva. A evidncia deste fato inclui a deteco de ICC no sangue e seu depsito nos rgos, resultando em dano tecidual devido ativao da cascata de complemento. Os ICC podem ser detectados no plasma e em depsitos eletro-densos no tecido atravs da imunofluorescncia 24. Sua presena no sangue determina a suspeita de processo auto-imune em andamento.
O sistema complemento - C1q

Para que haja precipitao dos ICC e leso tissular, deve haver precipitao aps consumo de fraes especficas do complemento. Nesse sentido, investigamos a frao C1q, que apresenta especial afinidade pelos imunocomplexos, encontrando-se reduzida em seus nveis sangneos nos pacientes portadores de HNSAI 24.

HLA: Uma promessa para o futuro

O avano da pesquisa a nvel molecular tem permitido o diagnstico de muitas doenas auto-imunes a partir da investigao do HLA. J foi relatada a incidncia de 51% do HLA Cw7 em pacientes com HNSAI, quando comparados ao grupo controle31. Na Inglaterra, foi descrita incidncia de 75% do mesmo do HLA Cw7 em pacientes portadores de Doena de Menire32. Outros estudos apontam a maior incidncia do HLA B16 e B18 em portadores de HNSAI e do HLA DR2 e Cw4, com freqncia muito maior que no restante da populao33,34.

Nossa conduta diagnstica

A pesquisa do AC anti-protena 68KD (70hsp) , atualmente, o teste mais especfico na otoimunidade, embora raramente realizada em razo de seu custo elevado e acesso difcil. Na prtica diria, nossa conduta tem seguido o seguinte critrio:

- "Screening" hematolgico:

Inespecfico: hemograma, VHS,fator reumatide, mucoprotenas

Especfico: FAN, ICC circulantes, complemento total e fraes, AC anti-colgeno tipo II.

Embora seja preconizada a realizao dos testes mencionados, muitas vezes ficamos sem diagnstico definitivo, pois os nveis sricos indicados para positivar os exames raramente so atingidos no caso de processo localizado e limitado, como o caso do saco endolinftico. Sendo assim, h pouca relao entre a positividade dos testes citados e a resposta ao tratamento35. Dessa forma, persistindo a suspeita clnica de HNSAI, embora sem confirmao laboratorial, optamos pelo teste de corticide, como meio de confirmar a hiptese diagnstica inicial.

- Teste de Corticide

Clinicamente, fica mais prtica a utilizao do chamado "teste de corticide", que consiste em observar o tipo de resposta audiomtrica ao uso da prednisona. O teste realizado com a administrao de prednisona, na dose de 1 mg/kg/dia, durante perodo de 15 a 20 dias16. A positividade dada pela melhora dos limiares tonais ao fim do teste, que fecha o diagnstico de reao auto-imune da orelha interna.

TRATAMENTO

Corticoterapia

Os pacientes que apresentam instalao de hipoacusia e evidncias de autoimunidade devem ser submetidos teraputica imunossupressora. O tratamento inicial dever ser realizado atravs do uso de esterides. Usamos a dose de 1 a 2 mg/Kg/dia de prednisona (dose usual de 60 mg ao dia), durante 4 semanas. Os pacientes com boa resposta devem continuar a receber doses elevadas por mais 1 ou 2 meses, sempre com controles audiomtricos mensais. Posteriormente, o corticide deve ser retirado de forma gradativa e decrescente16. Outros autores, aps o primeiro ms com dose de 1 mg/Kg/dia, reduzem drasticamente a dose para 20 mg/dia no adulto, e lentamente a partir de ento. Atualmente, a melhor opo de tratamento o deflazacort, que deve ser utilizado na proporo de 1,5 mg para cada 1 mg de prednisona, seguindo-se o mesmo esquema teraputico. No existem estudos determinando o tempo ideal para o tratamento de manuteno.

As contra-indicaes ao uso de esterides incluem: gestao, hipersensibilidade ao medicamento, lcera pptica, histria de tuberculose, hipertenso, glaucoma, diabetes, vacinao recente e outras. Elevadas doses de esterides podem gerar efeitos adversos, como: taquicardia, agitao, euforia, insnia, sudorese, aumento do apetite com conseqente ganho de peso e poliria. Estes efeitos podem ser atenuados atravs da ingesta da dose plena do esteride em tomada nica, ou administrao em dias alternados. O tratamento a longo prazo pode acarretar a Sndrome de Cushing e, de maneira bastante rara, a necrose assptica da cabea do femur 36.

Imunossupressores

Em casos no responsivos, os agentes citotxicos podem ser adicionados. A ciclofosfamida deve ser utilizada, na dose de 2 a 5 mg/Kg/dia, em 1 tomada diria, pela manh, conjuntamente com a ingesta de bastante lquido, devido sua nefrotoxicidade. A administrao da ciclofosfamida tem sido associada ao desenvolvimento de cistite hemorrgica e doenas malignas do trato urinrio. Nestas condies, o metotrexate e a azatioprina tm sido recomendados. Devido atividade leucognica destes agentes citotxicos, os linfcitos e neutrfilos devem ser monitorizados, atravs de exames de sangue, para que seus ttulos no se tornem inferiores a 3.000 cel/mm3 e 1.000 a 1.500 cel/mm3, respectivamente16 . fundamental informar ao paciente os riscos relacionados ao tratamento, que deve ser feito com a ajuda de reumatologista ou hematologista/oncologista.

Em estudo realizado com 66 pacientes, McCabe 37 notou melhora mais rpida com o uso de ciclofosfamida, quando comparada prednisona. A teraputica incluiu triagem inicial, com elevadas doses de esterides, por 3 semanas. Se houver resposta positiva frente a esta tentativa, a ciclofosfamida associada prednisona por perodo de 3 meses. Ao final deste perodo, a ciclofosfamida interrompida e a prednisona retirada lentamente. Se a audio voltar a cair, a combinao dos frmacos, nas doses originais, retomada.

Acreditamos que o tratamento com corticides, com preferncia ao deflazacort, durante o tempo mencionado, a melhor opo teraputica. Embora haja relatos que descrevem boa resposta aos imunossupressores, aps tentativas frustradas com esterides, no HC-FMUSP no temos observado o mesmo. Os casos em que foi institituda a ciclofosfamida, aps ausncia de resposta ao tratamento com esterides, apresentaram evoluo precria.

Plasmaferese

Nos casos ainda resistentes, a plasmaferese deve ser considerada diariamente por 5 dias, seguida de dias alternados, por 2 semanas e 2 vezes por semana, no total de 10 sesses, por 1 ms, quando os resultados da teraputica voltaro a ser observados. Se a resposta for positiva, o tratamento de manuteno pode ser feito a cada 10 dias, ou menos. Durante a plasmaferese, os esterides e a ciclofosfamida devem ser continuados para potencializar o efeito imunossupressor e prevenir a produo contnua de anticorpo13. Entretanto, no HC-FMUSP no temos experincia com tal conduta.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Lehnhardt,E: Pltzliche Hrstrungen auf beiden Seiten gleichzeitig oder nacheinander aufgetreten. Z Laryngol Rhinol Otol 37:1-17,1958

2. Kikuchi,M.: On the "sympathetic otitis" Zibi Rinsyo Kyoto 52: 600, 1959

3. Beichert,P.: Zur frage der empindungsschwerhorigkeit und autoallergie. Z Laryngol Rhinol Otol 40:837, 1961

4. Terayama,Y.; Sasaki,Y.: Studies on experimental allergic(isoimmune) labyrinthitis in guinea pigs. Acta Otolaryngol 58:49, 1963

5. Schiff,M. & Brown,M.: Hormones and Sudden Deafness. Laryngoscope 84:,1959-1981,1974

6. McCabe,B.F.:Autoimmune Sensorineural Hearing Loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 88: 585-589,1979

7. Harris,J.P.: Immunology of the inner ear: response of the inner ear to antigen challenge. Otolaryngol Head Neck Surg 91:18-23,1983

8. Harris,J.P.; Ryan,A.F.: Imunobiology of the inner ear. Am J Otolaryngol 5:418-425,1984

9. Mogi,G.; Lim,D.J.; Watanabe,N.: Imunologic study on the inner ear: immunoglobulins in perilymph. Arch Otolaryngol 108:270-275,1982

10. Harris,J.P.: Immunology of the inner ear: evidence of local antibody production. Ann Otol Rhinol Laryngol 93:157-162,1984

11. Woolf,N.K.; Harris,J.P.: Cochlear pathophysiology associated with inner ear immune responses. Acta Otolaryngol 102:353-364,1986

12. Tomiyama,S.; Harris,J.P.: The role of the endolymphatic sac inner ear immunity. Acta Otolaryngol 103:182-188,1987

13. Takahashi,M.; Harris,J.P.: Analysis of immunocompetent cells following inner ear immunostimulation. Laryngoscope 98:1133-1138,1988

14. Stearns,G.S.; Keithley,E.M.;Harris,J.P.: Development of high endothelial venule-like characteristics in the spiral modiolar vein induced by viral larynthitis. Laryngoscope 103:890-898,1993

15. Suzuki,M.;Harris,J.P.: Expression of intercellular adhesion molecule-1 in the inner ear during experimental labyrinthitis in rat. Ann Otol Rhinol Laryngol 104:69-75,1995

16. Harris,J.P.;Ryan,A.F.: Fundamental immune mechanisms of the brain and inner ear. Otolaryngol Head Neck Surg 112:639-653,1995

17. Billings, PB; Keithley, EM; Harris, JP.: Evidence linking the 68 kD antigen identified in progressive sensorineural hearing loss patient sera with hsp 70 Ann Otol Rhinol Laryngol 104:181-188, 1995.

18. Takahashi, M; Harris, JP.: Anatomic distribution of immunocompetent cells following inner ear immunostimulation. Laryngoscope 98:1133-1138, 1988.

19. Yoo, TJ; Yazawa,Y; Tomoda, K.: Type II collagen induced autoimmune endolynphatic hydrops in guinea pig . Science 222:65-67, 1983.

20. Hughes,G.B.;Barba,B.P.;Calabrese,L.H.;Kinney,S.E.;Nalega,N.J.: Clinical diagnosis of immune inner ear disease. Laryngoscope 98:251-253,1988

21. Hughes,G.B.; Kinney,S.E.; Barna,B.P.: Pratical versus theoretical management of autoimune inner ear diseases. Laryngoscope 94: 758-767,1984

22. Harris,J.P. and Sharp,P.A.: Inner ear autoantibodies in patients with rapidly progressive sensorineural hearing loss. Laryngoscope 100:516-524,1990

23. Moscicki,R.: Western Blot analysis of serum antibody to inner ear antigens in patients with idiopathic progressive bilateral sensorineural hearing loss (IPBSNHL). American Neurotology Society Meeting, Palm Beach, Fla , April 27-29, 1990

24. Vinidh Paleri, MS.: Inner ear immunology and allergy: Na overview of current day concepts. ENT 76(11)799-817, 1997.

25. Helfgott,S.M.; Moscicki,R.A.; San Martin,J.: Correlation Between Antibodies to type II collagen and treatment outcome in bilateral progressive sensorineural hearing loss. Lancet 337: 387-389, 1991

26. Berger,P.; Koja,S.; Rogowski,M.; Voelrath,M.: The lynphocyte transformation test for detecting immunologic inner ear deafness. HNO 37: 153-157, 1989

27. Sujita,M.; Peter,J.B.; Baloh,R.W.; Oas,J.G.; Laurent,C.; Nordang,L.: TypeII collagen antibodies in patients with sensorineural hearing loss. Lancet 339: 559-560, 1992

28. Gottschlich, S; Billings, PB; Keithley, EM; Weissman, Harris, JP.: Assessment of serum antibodies in patients with idiopathic progressive sensorineural hearing loss and Meniere disease. Laryngoscope, 1994.

29. Cruz,O.L.M.: Autoimmune sensorial hearing loss: a preliminary experimental study. Am J Otol 107(8):1186-1192, 1990.

30. Yoo,T.J.; Yazawa,Y.; Tomoda,K.: Type II Collagen-induced autoimmune endolymphatic hydrops in guinea pig. Science 222: 65-67, 1983

31. Bowman C; Nelson,R. HLA antigens in autoimmune sensorioneural hearing loss Laryngoscope 97:7-9, 1978.

32. Evans KL, Baldwin DL, Bainbridge D.: Immune status in patients with Meniere's Disease. Arch. Otorhinolaryngol 245:278-92, 1988.

33. GrossM, Arndt H.: HLA antigens and sensorineural deafness. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 61:316-18, 1982.

34. Koyama S, Mitsuishi Y, Bibee K.: HLA assotiations with Meniere's Disease Acta Otolaryngol (Stock) 113:575-8, 1993.

35. Arnold, W; Pfaltz, R.: Critical evaluation of immunofluorescence microscopic test for identification of serum antibodies against human inner ear tissue Acta Otolaryngol (Stock) 103:373-378, 1987.

36. Hughes,G.B.; Barna,B.P.; Calabrese,L.H.; Koo,A.: Immunologic disorders of the inner ear. In:Bailey,B.J.: Head & Neck Surgery- Otolaryngology. vol II:1833-1842 J.B.Lippincott Company,1993

37. McCabe,B.F.: Autoimmune inner ear disease: therapy. Am J Otol 10:196-197, 1989

1- Assistente doutor da Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP.
2- Mdico residente da Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP.
3- Mdico residente da Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP.
4- Assistente doutor da Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP.

Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP - Servio do Professor Aroldo Miniti.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024