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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Microbiologia do Meato Mdio em Indivduos Sadios
Microbiology of Middle Meatus in Healthy Individuals
Author(s):
Afonso Ravanello Mariante1, Elisabeth Arajo2, Celso Dall'Igna3, Vladmir Cantarelli4, Bruno C. Palombini5, Jos da Silva Moreira6
Palavras-chave:
microbiologia, meato, mdio, sadios
Resumo:

Introduo: A microbiologia nasossinusal de indivduos sadios pouco documentada. Seu conhecimento permite a determinao dos agentes colonizantes nasossinusais e a monitorao dos padres de resistncia bacteriana. Objetivos: Determinar a microbiologia do meato mdio em indivduos sadios e compar-la com a de pacientes com rinossinusite crnica. Mtodo: Foram includos 61 indivduos sadios. As amostras foram coletadas sob viso endoscpica e submetidas a exame de Gram com contagem leucocitria e cultura para aerbios, anaerbios e fungos. 114 pacientes com rinossinusite crnica constituram o grupo controle. Resultados: Nos indivduos sadios foram isolados 58 microorganismos, sendo os mais prevalentes Staphylococcus coagulase-negativos, Staphylococcus e Corynebacterium. Fungos foram cultivados em 10%.Todas as amostras apresentaram leuccitos raros ou ausentes. Identificou-se resistncia penicilina em 75% dos Staphylococcus aureus e 69% dos Staphylococcus coagulase-negativos. Quanto oxacilina, 100% dos Staphylococcus aureus e 92% dos Staphylococcus coagulase-negativos foram sensveis. No grupo controle foram cultivados 158 microorganismos. Os mais freqentes foram Staphylococcus aureus e coagulase-negativos. Os Gram-negativos representaram 26% dos aerbios. Entre as amostras com cultura positiva, 73% apresentavam alguns ou numerosos leuccitos. Concluso: Ausncia ou raridade de leuccitos, Staphylococcus coagulase-negativos e Corynebacterium foram mais freqentes em sadios, e Streptococcus pneumoniae, anaerbios, Staphylococcus coagulase-negativos oxacilino-resistentes e Gram-negativos mais freqentes no grupo controle.

INTRODUO

A microbiologia nasossinusal de indivduos sadios pouco documentada (1, 2, 3, 4), especialmente no meato mdio (5, 6, 7), regio onde esto situados os orifcios de drenagem dos seios maxilares, etmoidais anteriores e frontais. Seu conhecimento permite a determinao dos agentes colonizantes nasossinusais, algo de suma importncia para um melhor entendimento das rinossinusites e para a monitorao das tendncias de resistncia bacteriana.

A endoscopia nasal revolucionou a cultura nasal ao permitir a obteno de amostras de secrees diretamente do local de drenagem com mnimo risco ou desconforto (8). Arajo et al. (9) demonstraram a validade da coleta de amostras do meato mdio sob controle endoscpico para determinao da microbiologia nasossinusal.

A resistncia bacteriana um fenmeno que ocorre mundialmente, porm existem variaes na sensibilidade das bactrias aos antibiticos entre pases e continentes. No Brasil, que apresenta dimenses continentais, essa variao deve existir entre as regies. A contagem leucocitria semiquantitativa auxilia na diferenciao entre microorganismos colonizantes e patognicos.A obteno de amostras do meato mdio permite o tratamento direcionado atravs da cultura e da sensibilidade aos antimicrobianos.

Apesar de sua grande importncia, ainda existe um hiato na literatura sobre a microbiologia nasossinusal de indivduos sadios, assim como no que se refere ao comportamento colonizante ou patognico destes microorganismos.

Considerando todas estas questes, idealizamos o presente estudo para a identificao da flora bacteriana do meato mdio e a determinao da sensibilidade antimicrobiana em indivduos sadios e compar-la com a de pacientes com rinossinusite crnica.


MTODO

Realizamos um estudo de coorte contempornea com corte transversal, onde foram avaliados 61 voluntrios sadios e 114 pacientes com rinossinusite crnica, que constituram o grupo controle no perodo compreendido entre maro de 1999 e janeiro de 2007, em Porto Alegre.

Foram considerado sadios os indivduos sem queixas nasossinusais e que no apresentassem secreo ou plipos no meato mdio durante o exame endoscpico nasal. No foram realizados exames radiolgicos dos seios paranasais neste grupo. Foram includos indivduos que no houvessem feito uso de antimicrobianos, corticosterides, atomizadores nasais ou drogas ilcitas no perodo de 21 dias anterior realizao do estudo (6, 7). Foram excludos portadores de desvio de septo que impedisse a visualizao do meato mdio (10).

Os critrios de incluso para o grupo controle foram: presena de sinais e sintomas de rinossinusite com durao de no mnimo trs meses, sem resposta a tratamento medicamentoso com amoxicilina associada clavulanato e/ou cefalosporina de segunda gerao, por quatro semanas (11); comprometimento rinossinusal evidenciado por tomografia computadorizada dos seios paranasais e secreo no meato mdio no momento da endoscopia nasal (12, 13, 14, 15). Foram excludos do grupo controle indivduos que tivessem utilizado antibiticos nos 21 dias que precederam coleta da amostra e/ou apresentassem desvio de septo que impedisse a visualizao do meato mdio (5, 10).

As amostras eram coletadas sob viso endoscpica (endoscpios rgidos Storz de 4 mm ou 2,7 mm, com angulao de 30o ou 0o). Os equipamentos eram esterilizados previamente com imerso em glutaraldedo a 2% durante 20 minutos. A seguir, algodes estreis embebidos em neotutocana a 4% eram introduzidas na cavidade nasal por 5 minutos (10, 16) e, aps, o endoscpio era utilizado para lateralizar a ala nasal, evitando o contato desta com o swab, colocado no meato mdio para a coleta do material (6, 7).

As amostras eram encaminhadas ao laboratrio no mximo 1 hora aps a coleta, em meio de transporte de Stuart (Starplex Scientific, Ontrio, Canad) para cultivo de microorganismos aerbios, e em caldo de tioglicolato para cultivo de anaerbios.

No laboratrio, o exame bacterioscpico era realizado utilizando-se a colorao de Gram. A presena de leuccitos foi determinada por tcnica semiquantitativa, com classificao em quatro grupos: ausentes; raros de 1 a 5 ; alguns de 5 a 25; e numerosos, acima de 25 leuccitos por campo de mil aumentos.(6, 17, 18).

Para a cultura aerbia, o material era semeado em placas contendo o meio de gar McConkey (Difco, Detroit, EUA ou Becton Dickinson, Maryland, EUA) e Tripticase Soy gar (Difco, Detroit, EUA) enriquecido com 10% de sangue de carneiro (gar sangue) e incubado a 37o C por 24 horas. No havendo crescimento bacteriano, os meios eram reincubados por mais de 24 horas antes de serem liberados como negativos.

O cultivo para germes anaerbios era realizado atravs de semeadura em gar sangue de carneiro tendo como base o gar sangue de brucela (Difco, Detroit, EUA), e o bacteride bile esculina gar (BBE), com incubao por at 72 horas em atmosfera da anaerobiose proporcionada pelos sistemas Gaspak (Becton Dickinson, Maryland, EUA), Anaerocult (Merck SA, Brasil) ou Anaerobac (Probac, So Paulo, Brasil). O caldo tioglicolato era utilizado como back up para semeadura de anaerbios em caso de suspeita de presena de germes na amostra (estimada pelo mtodo de Gram) e ausncia de crescimento nas placas. Aps o isolamento e a confirmao de se tratar de germe anaerbio, a identificao do microorganismo era feita com a utilizao do sistema API para germes anaerbios (Bio Merieux, Frana).

A anlise micolgica era realizada atravs do exame direto do material, entre lmina e lamnula, e cultura do material em meio de Sabouraud com ou sem cloranfenicol e cicloheximida (BBL). A incubao era feita a 25o-35o C, e as culturas eram observadas at 20 dias para liberao como negativas para fungos. A identificao dos fungos e leveduras foi feita a partir da morfologia microscpica e da utilizao de kit comercial para identificao de leveduras (Sistema API, Bio-Merieux, Frana), respectivamente.

A determinao da concentrao inibitria mnima (CIM) e a identificao bacteriana eram feitas por automao (MicroScan, AutoScan-4) atravs do isolamento da bactria em caldo BHI (Brain Heart Infusion Broth), incubado a 35-37 C por 6-12 horas e inoculado em painis prprios para Gram-positivos ou Gram-negativos.

Os procedimentos laboratoriais e os resultados do antibiograma obedeceram ao preconizado pelo National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), levando em conta a espcie bacteriana e o local de infeco (19). O pacote estatstico empregado foi o SPSS 8.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Para a comparao de propores foi usado o teste do Qui-quadrado com correo de Yates. O erro aceitvel foi de 5% (p < 0,05). O teste exato de Fischer foi aplicado quando o nmero esperado para determinada caracterstica foi inferior a 5 pacientes (17).

O projeto foi aprovado pelo comit de tica da instituio. Os indivduos sadios foram esclarecidos sobre o estudo e deram consentimento verbal, e os integrantes do grupo controle assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Nenhum paciente includo no estudo foi remunerado.


RESULTADOS

De um total de 61 amostras cultivadas em indivduos sadios, 82% foram positivas e 58 microorganismos foram isolados (Tabela 1). Dentre os quais, os mais prevalentes foram Staphylococcuscoagulase-negativo, Staphylococcus aureus e Corynebacterium sp., respectivamente, em 44%, 20% e 16% das amostras. Observou-se flora mista em 13%, e amostras estreis em 18% dos indivduos. Nenhum germe anaerbio foi isolado.




A cultura micolgica foi positiva em 6 amostras, sendo identificados 2 Paelomyces, 2 Aspergillussp. , 1 Cladosporium e 1 Candida sp. No houve crescimento ao exame direto, caracterizando colonizao.

Todos os pacientes apresentavam raros ou nenhum leuccito contagem semiquantitativa. Quanto aos padres de resistncia bacteriana, identificaram-se entre os Staphylococcus aureus isolados resistncia penicilina e a eritromicina, respectivamente, em 75% e 33%; e 100% de sensibilidade a oxacilina. Dentre os Staphylococcus coagulase-negativos, 69%, 74% e 8% apresentavam resistncia penicilina, eritromicina e oxacilina respectivamente. As Corynebacterium apresentam 30% e 40% de resistncia a eritromicina e a sulfametoxazol/trimetropin e 100% de sensibilidade penicilina .

O grupo controle foi composto por 114 pacientes com rinossinusite crnica. Uma ou mais amostras foram coletadas em todos esses pacientes. Oito por cento das amostras foram estries e 15% apresentavam flora mista.

Foi cultivado um total de 158 microorganismos (Tabela 2): Staphylococcus aureus esteve presente em 26% das amostras, Staphylococcus coagulase-negativo em 14% e Streptococcus pneumoniae em 12%. Gram-negativos ou facultativos foram identificados em 26% dos aerbios. Os germes anaerbios foram isolados em 8% das amostras.




Fungos foram cultivados em 14% das amostras do grupo controle. A rinossinusite fngica foi classificada como alrgica em quatro casos, e como bola fngica em trs. Em seis pacientes os fungos foram considerados colonizantes por ter o exame direto sido negativo e por no haver evidncias de rinossinusite fngica.

Na anlise da contagem de leuccitos pelo mtodo de Gram, 46% das amostras apresentaram numerosos leuccitos, 29% alguns, 9% raros e 16% ausncia. Entre as amostras com culturas positivas, 73% exibiram numerosos ou alguns leuccitos.

Quanto aos padres de resistncia bacteriana no grupo controle, os Staphylococcus coagulase-negativos foram resistentes penicilina em 90% das amostras, a eritromicina em 75%, a clindamicina em 66%, a oxacilina em 53% e a gentamicina em 43%. Em relao ao Staphylococcus aureus, 78% das amostras apresentavam resistncia penicilina, 44% a eritromicina, 24% a clindamicina, 17% a gentamicina e 16% a oxacilina, sendo todos sensveis a levofloxacina.

No estudo comparativo da contagem de leuccitos pelo mtodo de Gram, o grupo controle apresentou diferena estatisticamente significativa, com 100% de raros ou ausentes contra 25% nos pacientes com rinossinusite crnica (p < 0.001).

Amostras estreis, Staphylococcus coagulase-negativo e Corynebacterium foram estatisticamente mais freqentes nos indivduos sadios, enquanto Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, os Gram-negativos e os anaerbios foram estatisticamente mais freqentes no grupo controle (Tabela 3).




No que se refere comparao dos padres de resistncia bacteriana entre os indivduos sadios e os do grupo controle, somente a resistncia dos Staphylococcus coagulase-negativos a oxacilina foi estatisticamente maior no grupo controle (Tabela 4).




DISCUSSO

Os trabalhos publicados at o momento sobre a microbiologia nasossinusal em pessoas hgidas apresentam vieses significativos, observados na seleo de pacientes, nos mtodos de esterilizao da mucosa nasal, ou na avaliao dos padres de resistncia bacteriana.

Algumas tcnicas j foram descritas para a obteno de amostras nasossinusais para o estudo microbiolgico. Dentre as quais encontramos o swab nasal e de nasofaringe, a aspirao de secrees do seio maxilar, atravs da puno via fossa canina, e o swab do meato mdio sob visualizao direta ou endoscpica.

A cultura obtida atravs da colocao de um swab nas secrees nasais permite a identificao de microorganismos com mnimo risco ou desconforto para o paciente. No entanto, esta tcnica tem sido criticada pelo alto potencial de contaminao por bactrias presentes no vestbulo nasal.

O mtodo de puno direta do seio maxilar foi durante muito tempo considerado como padro-ouro na determinao dos microorganismos da cavidade nasossinusal, porm no est imune a controvrsias. Alm de ser um procedimento desconfortvel, requer sedao ou anestesia geral. A puno tambm est relacionada a leses do nervo infra-orbitrio e, em crianas, a leses nos germes dentrios (20). No entanto, sua maior restrio o fato de fornecer informaes restritas ao seio maxilar.

A endoscopia nasal trouxe uma nova perspectiva cultura nasal, pois permite a coleta de secrees diretamente de seus locais de drenagem, reduzindo o risco de contaminao. Poole (21), em 1992, demonstrou que as culturas de amostras obtidas prximas, mas no diretamente das secrees mucopurulentas, foram falhas na tentativa de identificao dos agentes patognicos.

Os parmetros utilizados para a seleo dos indivduos sadios e os mtodos de coletas de amostras foram semelhantes aos propostos por Nadel et al. (6) e por Klossek et al. (7). A seleo inadequada dos grupos se reflete na interpretao dos resultados e faz com que se questionem trabalhos como o de Gordts et al. (22, 23), que consideraram sadias crianas submetidas a procedimentos cirrgicos de natureza variada.

Os principais estudos (6, 7) sobre a microbiologia do meato mdio em indivduos sadios publicados at o momento no realizaram a desinfeco da mucosa nasossinusal. Em nosso estudo, adotamos como mtodo de esterilizao da mucosa a colocao na cavidade nasal de turundas de algodo embebidas em neotutocana a 4%, como preconizado por alguns autores (16, 17).

No estudo da microbiologia dos indivduos sadios, Savolainen et al. (2) e Gordts et al. (22) relataram 100% e 75% de culturas positivas em amostras colhidas sob viso direta. J Klossek et al. (6) e Nadel et al. (7) encontraram, respectivamente, 80% e 82% de culturas positivas em amostras coletadas sob controle endoscpico, achados semelhantes aos do presente estudo.

Em nosso estudo, SCN, Staphylococcus aureus e Corynebacterium foram os microorganismos mais freqentes no meato mdio dos indivduos sadios. Esses germes foram considerados saprfitas pela ausncia ou raridade de leuccitos ao mtodo de Gram e constituem achado semelhante aos de Klossek et al. (6) e de Nadel et al. (7).

No que se refere a microorganismos anaerbios, todas as culturas foram negativas, diferentemente dos autores anteriormente citados que os identificaram em, respectivamente, 15% e 20% dos indivduos sadios.

Fungos foram cultivados em 10% dos indivduos sadios, entretanto, no foram identificados ao exame direto, sendo considerados colonizantes. Ponikau et al. (24) isolaram fungos por PCR em 100% dos indivduos sadios. Outros autores (25) tambm encontraram elevada prevalncia dos mesmos na cavidade nasal hgida, ao passo que Rao et al. (26) no identificaram fungos em indivduos sadios. Acreditamos que os fungos possam ser frequentemente isolados na cavidade nasal, porm esses resultados no devem ser superestimados. A cultura positiva deve ser relacionada ao quadro clnico e ao exame direto.

No estudo comparativo entre a microbiologia do meato mdio de indivduos sadios e a de pacientes com rinossinusite crnica, identificamos Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase-negativo como microorganismos com elevada prevalncia nos dois grupos. No entanto, da mesma forma que Klossek et al. (15), encontramos o SCN com maior freqncia em indivduos sadios. Nossos achados reforam o conceito que os Staphylococcus coagulase-negativos so predominantemente saprfitas, mas, quando encontrados com numerosos leuccitos podem representar infeco verdadeira.

Quanto aos ndices de resistncia bacteriana, os principais estudos publicados (6, 7, 22) nada comentam sobre padres das bactrias em indivduos sadios. No que se refere resistncia dos Staphylococcus aureus penicilina, nossos resultados foram semelhantes aos de Tewodros (27), que identificaram 74% de microorganismos resistentes, e inferiores aos de Ali et al. (28) e Paul et al. (29) que relataram, respectivamente, 93% e 98%.

Nossos resultados em relao ocorrncia de Staphylococcus aureus oxacilino-resistentes na cavidade nasal de indivduos sadios foram muito divergentes dos de Alghaithy et al. (30), que constataram uma incidncia de 11%, muito maior do que a relatada na literatura (28, 29). O elevado nvel de resistncia identificado por esses autores pode ser explicado pelo uso indiscriminado de antibiticos em algumas regies.

Ao comparar os padres de resistncia dos indivduos sadios com os do grupo controle, identificamos uma maior freqncia de Staphylococcus aureus e coagulase-negativos resistentes. No entanto, esta diferena foi estatisticamente significativa somente para os Staphylococcus coagulase-negativos.

A anlise dos resultados deste estudo comprova a presena de uma flora comensal no meato mdio, semelhante identificada em pacientes com rinossinusite crnica, assim como a extrema necessidade da utilizao de tcnicas para determinar a patogenicidade ou no dos microorganismos, como, por exemplo, a contagem leucocitria semiquantitativa.

A resistncia bacteriana um problema emergente em todas as reas da medicina. Tratamentos prolongados e repetidos certamente esto implicados na diminuio da sensibilidade aos antimicrobianos. O correto conhecimento da microbiologia dos indivduos sadios, assim como seus padres de resistncia aos antimicrobianos podem ser utilizados na preveno do aparecimento de cepas resistentes e na promoo de uma eficcia duradoura para os antibiticos de amplo espectro.


CONCLUSO

Staphylococcus coagulase-negativo, Corynebacterium e Staphylococcus aureus foram os microorganismos mais prevalentes no meato mdio dos indivduos sadios. Os fungos estiveram presentes em 10% dos indivduos. No foram identificados germes anaerbios.

No estudo comparativo entre indivduos sadios e o grupo controle, ausncia ou raridade de leuccitos, amostras estreis Staphylococcus coagulase-negativos e Corynebacterium foram mais freqentes em indivduos sadios, ao passo que Staphylococcus aureus, Gram-negativos, anaerbios e Streptococcus pneumoniae foram mais freqentes no grupo controle.

A suscetibilidade a penicilina foi observada em 25% dos Staphylococcus aureus, em 31% dos Staphylococcus coagulase-negativos e em 100% dos Corynebacterium. Na comparao da resistncia bacteriana dos indivduos sadios com o grupo controle, identificamos neste ltimo grupo uma maior freqncia de Staphylococcus coagulase-negativos resistentes a oxacilina.


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1. Mestrando em Medicina. Mdico otorrinolaringologista.
2. Otorrinolaringologista Mestre e Doutora em Medicina. Professora do Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas da UFRGS.
3. Otorrinolaringologia Doutor em Medicina. Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
4. Doutor em Micologia. Professor Adjunto da Fevale.
5. Ps-Doutor em Medicina. Professor Titular da UFGRS.
6. Doutor em Medicina. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRGS.

Instituio: Hospital Minhos de Vento de Porto Alegre. Porto Alegre / RS - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Afonso Ravanello Mariante
Rua Desembargador Jos Bernardo de Medeiros, 29 - Bairro Boa Vista
Porto Alegre / RS - Brasil - CEP: 91340-170
Telefone: (+55 51) 9244-7509 - (+55 51) 3327-7030 - Fax: (+55 51) 3327-7074
E-mail: afmariante@hotmail.com

Artigo recebido em 12 de Outubro de 2008.
Artigo aprovado em 27 de Novembro de 2008.
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