INTRODUÇÃO

A microbiologia nasossinusal de indivíduos sadios é pouco documentada (1, 2, 3, 4), especialmente no meato médio (5, 6, 7), região onde estão situados os orifícios de drenagem dos seios maxilares, etmoidais anteriores e frontais. Seu conhecimento permite a determinação dos agentes colonizantes nasossinusais, algo de suma importância para um melhor entendimento das rinossinusites e para a monitoração das tendências de resistência bacteriana.

A endoscopia nasal revolucionou a cultura nasal ao permitir a obtenção de amostras de secreções diretamente do local de drenagem com mínimo risco ou desconforto (8). Araújo et al. (9) demonstraram a validade da coleta de amostras do meato médio sob controle endoscópico para determinação da microbiologia nasossinusal.

A resistência bacteriana é um fenômeno que ocorre mundialmente, porém existem variações na sensibilidade das bactérias aos antibióticos entre países e continentes. No Brasil, que apresenta dimensões continentais, essa variação deve existir entre as regiões. A contagem leucocitária semiquantitativa auxilia na diferenciação entre microorganismos colonizantes e patogênicos.A obtenção de amostras do meato médio permite o tratamento direcionado através da cultura e da sensibilidade aos antimicrobianos.

Apesar de sua grande importância, ainda existe um hiato na literatura sobre a microbiologia nasossinusal de indivíduos sadios, assim como no que se refere ao comportamento colonizante ou patogênico destes microorganismos.

Considerando todas estas questões, idealizamos o presente estudo para a identificação da flora bacteriana do meato médio e a determinação da sensibilidade antimicrobiana em indivíduos sadios e compará-la com a de pacientes com rinossinusite crônica.


MÉTODO

Realizamos um estudo de coorte contemporânea com corte transversal, onde foram avaliados 61 voluntários sadios e 114 pacientes com rinossinusite crônica, que constituíram o grupo controle no período compreendido entre março de 1999 e janeiro de 2007, em Porto Alegre.

Foram considerado sadios os indivíduos sem queixas nasossinusais e que não apresentassem secreção ou pólipos no meato médio durante o exame endoscópico nasal. Não foram realizados exames radiológicos dos seios paranasais neste grupo. Foram incluídos indivíduos que não houvessem feito uso de antimicrobianos, corticosteróides, atomizadores nasais ou drogas ilícitas no período de 21 dias anterior à realização do estudo (6, 7). Foram excluídos portadores de desvio de septo que impedisse a visualização do meato médio (10).

Os critérios de inclusão para o grupo controle foram: presença de sinais e sintomas de rinossinusite com duração de no mínimo três meses, sem resposta a tratamento medicamentoso com amoxicilina associada à clavulanato e/ou cefalosporina de segunda geração, por quatro semanas (11); comprometimento rinossinusal evidenciado por tomografia computadorizada dos seios paranasais e secreção no meato médio no momento da endoscopia nasal (12, 13, 14, 15). Foram excluídos do grupo controle indivíduos que tivessem utilizado antibióticos nos 21 dias que precederam à coleta da amostra e/ou apresentassem desvio de septo que impedisse a visualização do meato médio (5, 10).

As amostras eram coletadas sob visão endoscópica (endoscópios rígidos Storz de 4 mm ou 2,7 mm, com angulação de 30o ou 0o). Os equipamentos eram esterilizados previamente com imersão em glutaraldeído a 2% durante 20 minutos. A seguir, algodões estéreis embebidos em neotutocaína a 4% eram introduzidas na cavidade nasal por 5 minutos (10, 16) e, após, o endoscópio era utilizado para lateralizar a ala nasal, evitando o contato desta com o swab, colocado no meato médio para a coleta do material (6, 7).

As amostras eram encaminhadas ao laboratório no máximo 1 hora após a coleta, em meio de transporte de Stuart (Starplex Scientific, Ontário, Canadá) para cultivo de microorganismos aeróbios, e em caldo de tioglicolato para cultivo de anaeróbios.

No laboratório, o exame bacterioscópico era realizado utilizando-se a coloração de Gram. A presença de leucócitos foi determinada por técnica semiquantitativa, com classificação em quatro grupos: ausentes; raros de 1 a 5 ; alguns de 5 a 25; e numerosos, acima de 25 leucócitos por campo de mil aumentos.(6, 17, 18).

Para a cultura aeróbia, o material era semeado em placas contendo o meio de ágar McConkey (Difco, Detroit, EUA ou Becton Dickinson, Maryland, EUA) e Tripticase Soy ágar (Difco, Detroit, EUA) enriquecido com 10% de sangue de carneiro (ágar sangue) e incubado a 37o C por 24 horas. Não havendo crescimento bacteriano, os meios eram reincubados por mais de 24 horas antes de serem liberados como negativos.

O cultivo para germes anaeróbios era realizado através de semeadura em ágar sangue de carneiro tendo como base o ágar sangue de brucela (Difco, Detroit, EUA), e o bacteróide bile esculina ágar (BBE), com incubação por até 72 horas em atmosfera da anaerobiose proporcionada pelos sistemas Gaspak (Becton Dickinson, Maryland, EUA), Anaerocult (Merck SA, Brasil) ou Anaerobac (Probac, São Paulo, Brasil). O caldo tioglicolato era utilizado como back up para semeadura de anaeróbios em caso de suspeita de presença de germes na amostra (estimada pelo método de Gram) e ausência de crescimento nas placas. Após o isolamento e a confirmação de se tratar de germe anaeróbio, a identificação do microorganismo era feita com a utilização do sistema API para germes anaeróbios (Bio Merieux, França).

A análise micológica era realizada através do exame direto do material, entre lâmina e lamínula, e cultura do material em meio de Sabouraud com ou sem cloranfenicol e cicloheximida (BBL). A incubação era feita a 25o-35o C, e as culturas eram observadas até 20 dias para liberação como negativas para fungos. A identificação dos fungos e leveduras foi feita a partir da morfologia microscópica e da utilização de kit comercial para identificação de leveduras (Sistema API, Bio-Merieux, França), respectivamente.

A determinação da concentração inibitória mínima (CIM) e a identificação bacteriana eram feitas por automação (MicroScan, AutoScan-4) através do isolamento da bactéria em caldo BHI (Brain Heart Infusion Broth), incubado a 35º-37º C por 6-12 horas e inoculado em painéis próprios para Gram-positivos ou Gram-negativos.

Os procedimentos laboratoriais e os resultados do antibiograma obedeceram ao preconizado pelo National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), levando em conta a espécie bacteriana e o local de infecção (19). O pacote estatístico empregado foi o SPSS 8.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Para a comparação de proporções foi usado o teste do Qui-quadrado com correção de Yates. O erro aceitável foi de 5% (p < 0,05). O teste exato de Fischer foi aplicado quando o número esperado para determinada característica foi inferior a 5 pacientes (17).

O projeto foi aprovado pelo comitê de ética da instituição. Os indivíduos sadios foram esclarecidos sobre o estudo e deram consentimento verbal, e os integrantes do grupo controle assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Nenhum paciente incluído no estudo foi remunerado.


RESULTADOS

De um total de 61 amostras cultivadas em indivíduos sadios, 82% foram positivas e 58 microorganismos foram isolados (Tabela 1). Dentre os quais, os mais prevalentes foram Staphylococcuscoagulase-negativo, Staphylococcus aureus e Corynebacterium sp., respectivamente, em 44%, 20% e 16% das amostras. Observou-se flora mista em 13%, e amostras estéreis em 18% dos indivíduos. Nenhum germe anaeróbio foi isolado.

A cultura micológica foi positiva em 6 amostras, sendo identificados 2 Paelomyces, 2 Aspergillussp. , 1 Cladosporium e 1 Candida sp. Não houve crescimento ao exame direto, caracterizando colonização.

Todos os pacientes apresentavam raros ou nenhum leucócito contagem semiquantitativa. Quanto aos padrões de resistência bacteriana, identificaram-se entre os Staphylococcus aureus isolados resistência à penicilina e a eritromicina, respectivamente, em 75% e 33%; e 100% de sensibilidade a oxacilina. Dentre os Staphylococcus coagulase-negativos, 69%, 74% e 8% apresentavam resistência à penicilina, eritromicina e oxacilina respectivamente. As Corynebacterium apresentam 30% e 40% de resistência a eritromicina e a sulfametoxazol/trimetropin e 100% de sensibilidade à penicilina .

O grupo controle foi composto por 114 pacientes com rinossinusite crônica. Uma ou mais amostras foram coletadas em todos esses pacientes. Oito por cento das amostras foram estéries e 15% apresentavam flora mista.

Foi cultivado um total de 158 microorganismos (Tabela 2): Staphylococcus aureus esteve presente em 26% das amostras, Staphylococcus coagulase-negativo em 14% e Streptococcus pneumoniae em 12%. Gram-negativos ou facultativos foram identificados em 26% dos aeróbios. Os germes anaeróbios foram isolados em 8% das amostras.

Fungos foram cultivados em 14% das amostras do grupo controle. A rinossinusite fúngica foi classificada como alérgica em quatro casos, e como bola fúngica em três. Em seis pacientes os fungos foram considerados colonizantes por ter o exame direto sido negativo e por não haver evidências de rinossinusite fúngica.

Na análise da contagem de leucócitos pelo método de Gram, 46% das amostras apresentaram numerosos leucócitos, 29% alguns, 9% raros e 16% ausência. Entre as amostras com culturas positivas, 73% exibiram numerosos ou alguns leucócitos.

Quanto aos padrões de resistência bacteriana no grupo controle, os Staphylococcus coagulase-negativos foram resistentes à penicilina em 90% das amostras, a eritromicina em 75%, a clindamicina em 66%, a oxacilina em 53% e a gentamicina em 43%. Em relação ao Staphylococcus aureus, 78% das amostras apresentavam resistência à penicilina, 44% a eritromicina, 24% a clindamicina, 17% a gentamicina e 16% a oxacilina, sendo todos sensíveis a levofloxacina.

No estudo comparativo da contagem de leucócitos pelo método de Gram, o grupo controle apresentou diferença estatisticamente significativa, com 100% de raros ou ausentes contra 25% nos pacientes com rinossinusite crônica (p < 0.001).

Amostras estéreis, Staphylococcus coagulase-negativo e Corynebacterium foram estatisticamente mais freqüentes nos indivíduos sadios, enquanto Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, os Gram-negativos e os anaeróbios foram estatisticamente mais freqüentes no grupo controle (Tabela 3).

No que se refere à comparação dos padrões de resistência bacteriana entre os indivíduos sadios e os do grupo controle, somente a resistência dos Staphylococcus coagulase-negativos a oxacilina foi estatisticamente maior no grupo controle (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Os trabalhos publicados até o momento sobre a microbiologia nasossinusal em pessoas hígidas apresentam vieses significativos, observados na seleção de pacientes, nos métodos de esterilização da mucosa nasal, ou na avaliação dos padrões de resistência bacteriana.

Algumas técnicas já foram descritas para a obtenção de amostras nasossinusais para o estudo microbiológico. Dentre as quais encontramos o swab nasal e de nasofaringe, a aspiração de secreções do seio maxilar, através da punção via fossa canina, e o swab do meato médio sob visualização direta ou endoscópica.

A cultura obtida através da colocação de um swab nas secreções nasais permite a identificação de microorganismos com mínimo risco ou desconforto para o paciente. No entanto, esta técnica tem sido criticada pelo alto potencial de contaminação por bactérias presentes no vestíbulo nasal.

O método de punção direta do seio maxilar foi durante muito tempo considerado como padrão-ouro na determinação dos microorganismos da cavidade nasossinusal, porém não está imune a controvérsias. Além de ser um procedimento desconfortável, requer sedação ou anestesia geral. A punção também está relacionada a lesões do nervo infra-orbitário e, em crianças, a lesões nos germes dentários (20). No entanto, sua maior restrição é o fato de fornecer informações restritas ao seio maxilar.

A endoscopia nasal trouxe uma nova perspectiva à cultura nasal, pois permite a coleta de secreções diretamente de seus locais de drenagem, reduzindo o risco de contaminação. Poole (21), em 1992, demonstrou que as culturas de amostras obtidas próximas, mas não diretamente das secreções mucopurulentas, foram falhas na tentativa de identificação dos agentes patogênicos.

Os parâmetros utilizados para a seleção dos indivíduos sadios e os métodos de coletas de amostras foram semelhantes aos propostos por Nadel et al. (6) e por Klossek et al. (7). A seleção inadequada dos grupos se reflete na interpretação dos resultados e faz com que se questionem trabalhos como o de Gordts et al. (22, 23), que consideraram sadias crianças submetidas a procedimentos cirúrgicos de natureza variada.

Os principais estudos (6, 7) sobre a microbiologia do meato médio em indivíduos sadios publicados até o momento não realizaram a desinfecção da mucosa nasossinusal. Em nosso estudo, adotamos como método de esterilização da mucosa a colocação na cavidade nasal de turundas de algodão embebidas em neotutocaína a 4%, como preconizado por alguns autores (16, 17).

No estudo da microbiologia dos indivíduos sadios, Savolainen et al. (2) e Gordts et al. (22) relataram 100% e 75% de culturas positivas em amostras colhidas sob visão direta. Já Klossek et al. (6) e Nadel et al. (7) encontraram, respectivamente, 80% e 82% de culturas positivas em amostras coletadas sob controle endoscópico, achados semelhantes aos do presente estudo.

Em nosso estudo, SCN, Staphylococcus aureus e Corynebacterium foram os microorganismos mais freqüentes no meato médio dos indivíduos sadios. Esses germes foram considerados saprófitas pela ausência ou raridade de leucócitos ao método de Gram e constituem achado semelhante aos de Klossek et al. (6) e de Nadel et al. (7).

No que se refere a microorganismos anaeróbios, todas as culturas foram negativas, diferentemente dos autores anteriormente citados que os identificaram em, respectivamente, 15% e 20% dos indivíduos sadios.

Fungos foram cultivados em 10% dos indivíduos sadios, entretanto, não foram identificados ao exame direto, sendo considerados colonizantes. Ponikau et al. (24) isolaram fungos por PCR em 100% dos indivíduos sadios. Outros autores (25) também encontraram elevada prevalência dos mesmos na cavidade nasal hígida, ao passo que Rao et al. (26) não identificaram fungos em indivíduos sadios. Acreditamos que os fungos possam ser frequentemente isolados na cavidade nasal, porém esses resultados não devem ser superestimados. A cultura positiva deve ser relacionada ao quadro clínico e ao exame direto.

No estudo comparativo entre a microbiologia do meato médio de indivíduos sadios e a de pacientes com rinossinusite crônica, identificamos Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase-negativo como microorganismos com elevada prevalência nos dois grupos. No entanto, da mesma forma que Klossek et al. (15), encontramos o SCN com maior freqüência em indivíduos sadios. Nossos achados reforçam o conceito que os Staphylococcus coagulase-negativos são predominantemente saprófitas, mas, quando encontrados com numerosos leucócitos podem representar infecção verdadeira.

Quanto aos índices de resistência bacteriana, os principais estudos publicados (6, 7, 22) nada comentam sobre padrões das bactérias em indivíduos sadios. No que se refere à resistência dos Staphylococcus aureus à penicilina, nossos resultados foram semelhantes aos de Tewodros (27), que identificaram 74% de microorganismos resistentes, e inferiores aos de Ali et al. (28) e Paul et al. (29) que relataram, respectivamente, 93% e 98%.

Nossos resultados em relação à ocorrência de Staphylococcus aureus oxacilino-resistentes na cavidade nasal de indivíduos sadios foram muito divergentes dos de Alghaithy et al. (30), que constataram uma incidência de 11%, muito maior do que a relatada na literatura (28, 29). O elevado nível de resistência identificado por esses autores pode ser explicado pelo uso indiscriminado de antibióticos em algumas regiões.

Ao comparar os padrões de resistência dos indivíduos sadios com os do grupo controle, identificamos uma maior freqüência de Staphylococcus aureus e coagulase-negativos resistentes. No entanto, esta diferença foi estatisticamente significativa somente para os Staphylococcus coagulase-negativos.

A análise dos resultados deste estudo comprova a presença de uma flora comensal no meato médio, semelhante à identificada em pacientes com rinossinusite crônica, assim como a extrema necessidade da utilização de técnicas para determinar a patogenicidade ou não dos microorganismos, como, por exemplo, a contagem leucocitária semiquantitativa.

A resistência bacteriana é um problema emergente em todas as áreas da medicina. Tratamentos prolongados e repetidos certamente estão implicados na diminuição da sensibilidade aos antimicrobianos. O correto conhecimento da microbiologia dos indivíduos sadios, assim como seus padrões de resistência aos antimicrobianos podem ser utilizados na prevenção do aparecimento de cepas resistentes e na promoção de uma eficácia duradoura para os antibióticos de amplo espectro.


CONCLUSÃO

Staphylococcus coagulase-negativo, Corynebacterium e Staphylococcus aureus foram os microorganismos mais prevalentes no meato médio dos indivíduos sadios. Os fungos estiveram presentes em 10% dos indivíduos. Não foram identificados germes anaeróbios.

No estudo comparativo entre indivíduos sadios e o grupo controle, ausência ou raridade de leucócitos, amostras estéreis Staphylococcus coagulase-negativos e Corynebacterium foram mais freqüentes em indivíduos sadios, ao passo que Staphylococcus aureus, Gram-negativos, anaeróbios e Streptococcus pneumoniae foram mais freqüentes no grupo controle.

A suscetibilidade a penicilina foi observada em 25% dos Staphylococcus aureus, em 31% dos Staphylococcus coagulase-negativos e em 100% dos Corynebacterium. Na comparação da resistência bacteriana dos indivíduos sadios com o grupo controle, identificamos neste último grupo uma maior freqüência de Staphylococcus coagulase-negativos resistentes a oxacilina.


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1. Mestrando em Medicina. Médico otorrinolaringologista.
2. Otorrinolaringologista Mestre e Doutora em Medicina. Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da UFRGS.
3. Otorrinolaringologia Doutor em Medicina. Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
4. Doutor em Micologia. Professor Adjunto da Fevale.
5. Pós-Doutor em Medicina. Professor Titular da UFGRS.
6. Doutor em Medicina. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRGS.

Instituição: Hospital Minhos de Vento de Porto Alegre. Porto Alegre / RS - Brasil.

Endereço para correspondência:
Afonso Ravanello Mariante
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Artigo recebido em 12 de Outubro de 2008.
Artigo aprovado em 27 de Novembro de 2008.