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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Manifestaes Otorrinolaringolgicas Relacionadas Leishmanisoe Tegumentar Americana: Reviso de Literatura
Otorhinolaryngologic Manifestations Relating American Tegumentary Leishmaniasis: Literature Review
Author(s):
Francisco Xavier Palheta Neto1, Amanda Castro Rodrigues2, Lilian Lima da Silva2, Anglica Cristina Pezzin Palheta3, Lorena Gonalves Rodrigues4, Felipe Arajo da Silva5
Palavras-chave:
Leishmaniose Tegumentar Americana, manifestaes clnicas, otorrinolaringologia, infectologia
Resumo:

Introduo: A LTA um problema de Sade Pblica que acomete principalmente as cavidades nasal, oral e mais raramente faringe, laringe e orelha, provocando desfigurao dessas mucosas e levando no s ao acometimento da sade do indivduo, mas tambm a estigmas sociais. Objetivo: Estudo de reviso sobre as Afeces Otorrinolaringolgicas relacionadas Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA). Mtodo: Foi realizado por levantamento de dados nas bases SCIELO, MEDLINE, BIREME e livros mdicos. Concluso: O conhecimento a respeito das doenas endmicas tropicais relacionadas s vias areas superiores e a compreenso das suas relaes com a otorrinolaringologia so de extrema importncia para a resolutividade dessas leses, bem como para prevenir as deformidades causadas nas estruturas acometidas.

INTRODUO

A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) uma doena infecciosa, crnica, no contagiosa (1,2,3), causada por protozorios do gnero Leishmania, sendo as principais espcies Leishmania (Viannia) braziliensis, Leishmania (Viannia) guyanensis e Leishmania (Leishmania) amazonensis (4). primariamente uma infeco zoontica de animais silvestres, e mais raramente domsticos, incluindo marsupiais, carnvoros e mesmo primatas, sendo o homem um hospedeiro acidental (2,5).

Todas as espcies de Leishmania so transmitidas pela picada de fmeas dos mosquitos chamados flebotomneos, pertencentes aos gneros Lutzomyia e Phlebotomus, sendo essa transmisso feita por inoculao das formas promastigotas na pele do hospedeiro vertebrado (2,3,4,5).

A LTA ocorre nas Amricas desde o Sul dos Estados Unidos at o norte da Argentina. O foco mais importante o sul-americano, que compreende todos os pases, com exceo do Uruguai e do Chile (5).

Em 1999, foram identificados 30.550 casos autctones de LTA no Brasil, sendo o coeficiente de deteco 18,63/100.000hab (2). Em 2003, as regies com maior prevalncia de LTA foram Norte (14.200 casos) e Nordeste (8.005 casos) (3). Inicialmente, os reservatrios do mosquito transmissor eram silvestres ou em reas rurais, porm as transformaes ambientais, provocadas pelo processo migratrio e pela urbanizao crescente esto modificando esse perfil. A adaptao dos vetores s novas condies possibilitou a difuso da doena no mbito domiciliar e peri-domiciliar (1,4).

O tecido cutneo e as mucosas so os mais comumente afetados, sendo a manifestao mais comum lcera leishmanitica: lcera cutnea nica ou em pequeno nmero, com bordas elevadas, em moldura e com ausncia de dor local. Outros aspectos morfolgicos podem ainda ser identificados, tais como: placa infiltrada, tubrculo, ndulo e leso vegetante verrugosa. Quando a mucosa lesada, pode apresentar aspecto eritemato-infiltrado, granuloso ou ulcerado. Em ordem de freqncia, as leses mucosas se manifestam, principalmente, no nariz, palato duro, faringe e laringe (1,4).

No s no Brasil, assim como em outros pases do Novo Mundo, a LTA constitui problema de Sade Pblica. Sua importncia reside no somente na sua alta incidncia e ampla distribuio geogrfica, mas tambm na possibilidade de assumir formas que podem determinar leses destrutivas, desfigurantes e tambm incapacitantes, com grande repercusso no campo psicossocial do indivduo (5).

Histrico

Achados histricos sugerem que a LTA j acometia os povos da Amrica antes do contato com os europeus e africanos. Supe-se que ela tenha se originado na rea amaznica ocidental em tempos arqueolgicos por intermdio de migraes humanas, depois ascendido selva alta e, posteriormente, s terras quentes interandinas, pelos limites da Bolvia e do Peru com o Brasil (6).

No Brasil, a natureza leishmanitica das leses cutneas e nasofarngeas s foi confirmada pela primeira vez em 1909, por Lindenberg, que encontrou formas de leishmnias idnticas ao agente da Leishmania tropica (do velho mundo), em leses cutneas de indivduos que trabalharam nas matas do interior de So Paulo (1,3).

Em 1911, Gaspar Vianna deu ao parasito encontrado por Lindenberg o nome de Leishmania barsiliensis, por consider-lo morfologicamente diferente da Leishmania tropica. Caracterizando, a partir de ento, o agente etiolgico da enfermidade referida como "lcera de Bauru", "ferida brava" ou "nariz de anta" (1,3).

Em diversos estudos na dcada de trinta e quarenta verificaram-se na Santa Casa de So Paulo que a quase totalidade das leses da leishmaniose mucosa tinham sede na mucosa nasal (7,8,9). Neste local, notam-se por vezes no septo, a presena de plipos nitidamente definidos, anlogos sob o ponto de vista clnico aos plipos comuns, leso esta descrita pela primeira vez em 1925 e denominada "plipo da leishmaniose" (10).

Com o decorrer dos anos, as leses foram bem melhor definidas inclusive microscopicamente, principalmente devido ao advento de testes diagnsticos por esfregao, cultura e histopatolgico (11).

A LTA foi inicialmente tratada por Gaspar Vianna com trtaro emtico, que poucas dcadas depois foi substitudo pelos antimoniais pentavalentes como drogas de escolha (1,12). O Glucantime, principal droga do grupo, s foi disponibilizado no Brasil depois da II Guerra Mundial e usado at hoje (13).

Estadiamento

A LTA uma infeco inicial da pele (seu stio de localizao preferencial) a partir da qual pode sofrer propagao ou um processo secundrio vindo a se manifestar nas mucosas das vias areas superiores (14).


Figura 1. Leishmaniose: Comprometimento de vula.


Figura 2. Leishmaniose: Destruio de septo nasal, visto pela fossa nasal esquerda.


Figura 3. Leishmaniose: Deformidade de asa nasal.



Basicamente, possvel fazer o estadiamento das leses ocorridas na LTA ao levar em considerao o tempo de aparecimento, extenso e disseminao da leso, agrupando-as em:

1. Infeces primrias: que caracteriza o acidente primrio (leso inicial) ou cancro leishmanitico, encontrado no local da picada, sendo que aps o perodo de incubao (duas semanas a um ano) surgem ppulas eritematosas que progridem at a formao de lceras com crostas serossanginolentas (11,14).

2. O secundarismo leishmanitico tem seu aparecimento variando de um a trs meses aps a infeco primria surge, acometendo pele, gnglios, rgos linfticos e mucosa e por contigidade as mucosas do nariz, lbios, plpebras e genitais so comprometidas quando as leses primria ou secundria se instalam prximo dessas regies(11,14).

3. O terciarismo leishmanitico necessita de um perodo mais longo para aparecer se dando, geralmente, aps cinco a dez anos da leso inicial e caracterizando-se por presena principalmente de leses naso-buco-farngeas, larngeas e oculares, sendo que nesse perodo tercirio a infeco primria j desapareceu e a secundria, em geral, ainda pode est presente (11,14).

Manifestaes Clnicas

Primeiramente, deve-se ressaltar que a leishmaniose das mucosas se manifesta quase sempre aps uma afeco cutnea, qualquer que seja a variedade desta ltima e o seu ponto de localizao (14). O acometimento mucoso pode surgir com a leso cutnea ainda em atividade, ou anos aps sua cicatrizao, sendo esse tempo bastante varivel, de acordo com a predisposio imunolgica do paciente (1,5,13).

Em ordem de freqncia, as leses mucosas se manifestam, principalmente, no nariz, palato duro, faringe e laringe (1,2,8,13,15,17), onde podem se apresentar com aspecto eritemato-infiltrado, granuloso, ulcerado ou polipide com superfcie grosseiramente mamelonada (1,5,16). A morte do paciente geralmente ocorre por aspirao ou insuficincia respiratria (15).

Manifestaes Clnicas na Otorrinolaringologia

Cavidade Nasal


o local preferencialmente acometido na quase totalidade das leses mucosas leishmaniticas (1,2,7,8,9,11,13,14,17).

Algumas hipteses tentam esclarecer o porqu desta predileo. Acredita-se no contato direto, ou seja, o indivduo toca a leso cutnea primria e depois coa o nariz, disseminando-a para a mucosa, ou por contigidade de leses cutneas da pele. Porm muito poucos casos foram relatados com esse tipo de transmisso (2,13).

Outra hiptese de que os elementos tissulares da parte anterior das fossas nasais ofeream condies timas localizao das Leishmanias. A zona de transio entre os epitlios pavimentoso e o vibrtil pseudo-estratificado, na parte anterior do septo nasal e cabea do corneto inferior, constitui o "locus minoris resistentia" ao processo leishmanitico (7).

Porm, a mais consistente diz que a Leishmania necessita de temperaturas mais baixas para seu crescimento. Logo, sendo a rea anterior do septo nasal mais resfriada devido corrente de ar inspiratria, haveria predileo para proliferao dos parasitos (13).

A destruio especfica da cartilagem nasal tambm pode indicar reao auto-imune, o que explicaria o porqu de alguns pacientes cursarem com intensa destruio tecidual enquanto outros s apresentam o acometimento mucoso dcadas depois. Foi sugerida, tambm, a procura de anticorpos contra colgeno Tipo II, semelhante queles da artrite reumatide (13).

Ao exame fsico se observa hiperemia circunscrita da mucosa e leve infiltrao. Segue-se processo ulcerativo (leses ulcero-vegetantes/polipides, ulcero-crostosas ou ulcero-destrutivas) que provoca perfurao septal e, s vezes, subseptal, ocasionando a queda da ponta nasal (1,2,11,16,18).

A leso se segue com ulcerao nas asas do nariz e posterior infiltrao ou destruio nasal generalizada (em mucosa e cartilagens), expondo estruturas subjacentes (1,18). O comprometimento sseo infreqente, porm h relatos de osteomielite secundria dos cornetos, determinando aspecto ozeniforme (11,13).

A pele da pirmide nasal se encontra muitas vezes com eritema, edema e hipertrofia chegando a lembrar rinofima. Poder ocorrer destruio parcial ou total desta regio (2,11,14).

Esse processo lesivo resulta em colapso do nariz anterior, com alargamento e achatamento, o chamado "nariz em Tapir". Ao levantar a ponta do nariz, algumas vezes todas as estruturas internas parecem ter sido destrudas e a parede posterior da nasofaringe visvel (13).

Os principais sinais e sintomas incluem obstruo nasal, epistaxes recorrentes associadas ou no a crises esternutatrias, ardor e/ou dor respirao forada, rinorria, formao de crostas e at eliminao de tecido necrosado (1,2,11,13,14,16,18). freqente o aparecimento de infeco secundria que provoca dor, cacosmia e rinorria pio-sanguinolenta. Verifica-se ainda foliculite secundria no vestbulo nasal (11,14).

Em estudo realizado com 41 pacientes com o diagnstico de Leishmaniose nasal em 2006, constataram-se como sintomas mais freqentes obstruo (75%), epistaxe (48%) e rinorria (39%). A pirmide nasal se encontrava normal em 24%, com a ponta cada em 19% e alargada em 14%. Os principais aspectos da mucosa nasal eram: presena de crostas (83%) granulosa (61%), infiltrada e edematosa (22%) (19).

Em um relato de quatro casos de LTA associada ao vrus HIV atendidos no Hospital Universitrio de Braslia, verificou-se ulcerao em mucosa nasal associada rinorria, obstruo nasal e epistaxe h um ano: ao exame fsico: infiltrao, eritema em dorso do nariz e lcera em mucosa nasal com destruio parcial do septo. Constataram-se tambm leses infiltrativas e edema em dorso nasal. interessante notar a gravidade das leses associada imunossupresso dos pacientes em questo (20).

Outro estudo relata paciente atendido no HC-FMUSP com queixa de leso ulcerada em regio nasal e lbio superior a trs anos. Ao exame fsico: perfurao de septo nasal, expondo bordos da cartilagem quadrangular hiperemiadas e com aspecto granulomatoso, evoluindo aps um ano com destruio da parede inferior da pirmide nasal, dos cornetos e parede lateral do nariz, com exposio do seio maxilar (15).

Palato, Faringe e Laringe

As leses de cavidade oral, faringe e laringe raramente ocorrem isoladas, sendo mais frequentemente associadas leso inicial na mucosa nasal (7,13,21).

Na boca, o palato duro frequentemente envolvido, com disseminao do processo para o palato mole, vula e faringe. O processo infiltrativo proliferante pode causar fuso da vula, pilares, cordes laterais e parede posterior, originando uma obliterao da nasofaringe. Deformidade e estreitamento da luz da orofaringe podem ocorrer devido fibrose da loja amigdaliana (13,14).

A infiltrao do vu palatino atinge propores de uma verdadeira massa tumoral. Todo o palato se mostra alterado: a vula reduzida a uma massa disforme, de superfcie irregular, vegetante. Na abobada palatina formam-se proeminncias lobuladas, separando-se por sulcos sinuosos e eroses ulceradas (13,14).

Mais raramente pode envolver gengiva e interstcios dentrios, onde se desenvolvem granulaes volumosas e proeminentes, chegando ao lbio superior. A lngua usualmente poupada (13,14).

A hipofaringe, laringe, epiglote, cartilagens aritenides e comissura posterior das pregas vocais so cobertas por leso de aspecto vegetante, que por vezes chegam a se unir. Estas granulaes frequentemente regridem e acabam por desaparecer, tomando a superfcie acometida um aspecto liso e colorao ligeiramente esbranquiada (14).

H inflamao larngea generalizada particularmente na regio dos seios piriformes. As pregas vocais aparentam estar se movendo bem, mas a fonao fraca e o controle muscular da tenso pode estar prejudicado por formao granulomatosa e subseqente fibrose. Mesmo depois do sucesso do tratamento, raramente a voz retorna ao normal e a luz da laringe pode estar reduzida (13). A atuao da fonoaudiloga de suma importncia.

Como queixas mais freqentes, destacam-se: feridas na boca e sialorria, odinofagia devido s afeces farngeas, tosse, disfonia ou mesmo afonia por comprometimento larngeo. As complicaes incluem pneumonias por aspirao, infeces bacterianas, miases secundrias, caquexia por dificuldades na deglutio, edema de glote e asfixia, que pode cursar com o bito do paciente principalmente devido insuficincia respiratria e sepse (1,2,13,14,16).

Em um relato de pseudo-hemoptise por leishmaniose, o paciente iniciou quadro de tosse, hemoptise leve e espordica, anorexia, perda de peso, sudorese noturna, apatia e rouquido intermitente por 15 meses, evoluindo com odinofagia, disfagia e perda de 16 kg em 6 meses. oroscopia: dentio ruim, leses vegetantes, nodulares, verrucosas, ulceradas, eritematosas, comprometendo palato mole, vula e parede posterior da faringe. Apresentou videolaringobroncoscopia leses vegetantes, nodulares, verrucosas, ulceradas, friveis, com sangramento fcil ao toque do aparelho, que se estendiam do palato mole laringe. Pregas vocais comprometidas bilateralmente, porm com mobilidade preservada (21).

Em outro relato de paciente com leishmaniose do palato co-infectado com HIV observaram-se leses granulomatosas e ulceradas no palato mole. videolaringoscopia constatou-se envolvimento demonstrou envolvimento da laringe e epiglote, com infiltrao das pregas vestibulares e cartilagens aritenides e reduo moderada do calibre da via respiratria (22).

Um ultimo caso relata criana de 5 anos com leishmaniose nasal tratada inespecificamente como rinite alrgica que complicou com perfurao de septo nasal, destruio da cartilagem alar, leso granulosa no palato duro, leses infiltradas no mento e regio malar esquerda, e poliadenomegalia cervical. Evoluiu com queda do estado geral e agravamento das leses, atingindo nariz, lbios, palato duro e mole, regies perioral e malar esquerda com necrose e destruio extensa. Cursou finalmente com broncopneumonia e sepse, que a levaram ao bito (23).

Orelha

A afeco da pele e da cartilagem auricular ocorre por ser um local de menor temperatura, propcio para o crescimento da leishmania, alm de ser uma rea exposta inoculao dos vetores (24).

A orelha externa apresenta comumente aumento de volume, lceras com bordos elevados, s vezes recobertas por crostas, podendo se apresentar como placa infiltrada, tubrculo, ndulo e leso vegetante verrugosa, cursando finalmente com mutilao do pavilho auricular (1,2,16,24).


COMENTRIOS FINAIS

O conhecimento a respeito das doenas endmicas tropicais relacionadas s vias areas superiores e a compreenso das suas relaes com a otorrinolaringologia so de extrema importncia para a resolutividade dessas leses, bem como para prevenir as deformidades causadas nas estruturas acometidas.


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1. Mestre em Otorrinolaringologia pela UFRJ e Doutorando em Neurocincias pela UFPA. Professor Assistente de Otorrinolaringologia da UFPA e da UEPA. Preceptor da Residncia Mdica em Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Bettina Ferro de Souza da UFPA.
2. Aluna do Quarto Ano do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Par.
3. Mestre em Otorrinolaringologia pela UFRJ e Doutorando em Neurocincias pela UFPA. Professor Assistente de Otorrinolaringologia da UEPA. Preceptor da Residncia Mdica em Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Bettina Ferro de Souza da UFPA.
4. Aluna do Sexto Ano do Curso de Medicina. Universidade Federal do Par.
5. Aluno do Segundo Ano do Curso de Graduao em Medicina. Universidade do Estado do Par.

Instituio: Centro de Otorrinolaringologia do Par - COP. belm / PA - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Francisco Xavier Palheta Neto
Centro de Otorrinolaringologia do Par
Avenida Conselheiro Furtado, 2391, Sala 1608 - Bairro: Cremao
Belm / PA - Brasil - CEP: 66040-100
E-mail: franciscopalheta@hotmail.com

Artigo recebido em 31 de Maro de 2008.
Artigo aprovado em 31 de Julho de 2008.
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