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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Sinuplastia com Balo: Um Novo Conceito na Cirurgia Endoscpica Nasal
Balloon Sinuplasty: a New Concept in the Endoscopic Nasal Surgery
Author(s):
Joo Flvio Nogueira Jnior1, Maria Laura Solferini Silva1, Fbio Pires Santos1, Aldo Cassol Stamm2
Palavras-chave:
sinusite, mucosa nasal, cirurgia vdeo-assistida,seios paranasais
Resumo:

Introduo: Doenas sinusais afetam milhes de pessoas anualmente. Na maioria dos pacientes o tratamento clnico eficaz, mas em casos de falha desta teraputica a cirurgia endoscpica funcional o atual mtodo de escolha para tratamento cirrgico. O objetivo da cirurgia endoscpica funcional a aumentar a ventilao e drenagem dos seios paranasais envolvidos permitindo o retorno do funcionamento adequado dos movimentos mucociliares da mucosa nasal. Entretanto este mtodo ainda apresenta algumas limitaes, principalmente porque remove mucosa nasal e tecido sseo, o que pode levar alteraes fisiolgicas da mucosa nasossinusal e fibrose cicatricial. Muitos destes poderiam ser beneficiados com mtodos menos invasivos, com maior preservao de mucosa nasal. A partir de 2006, um procedimento ainda menos invasivo ganhou destaque em nossa especialidade: a dilatao por bales dos stios dos seios paranasais. Objetivo: Este artigo tem por objetivos: definir o conceito de sinuplastia, mecanismo de ao e apresentar o material necessrio para realizao de procedimentos; descrever as tcnicas utilizadas com o equipamento em modelo simulador de cirurgia endoscpica nasossinusal e revisar na literatura atual, as indicaes, complicaes, resultados e seguimento de pacientes submetidos a este procedimento. A sinuplastia com balo segura e parece ser efetiva na melhoria da qualidade de vida de pacientes no responsivos aos tratamentos clnicos convencionais. Novas aplicaes e indicaes para estes equipamentos devem ser trazidos e pesquisados.

INTRODUO

Doenas sinusais afetam milhes de pessoas. Estudos americanos afirmam que anualmente aproximadamente 31 milhes de americanos so afetados por rinossinusite crnica (1).

As opes teraputicas incluem desde tratamento medicamentoso, cuidados imuno-alrgicos e intervenes cirrgicas. Felizmente na maioria dos casos o tratamento clnico eficaz. Mesmo assim esta opo teraputica possui algumas limitaes, como resistncia bacteriana aos antibiticos, efeitos colaterais e disciplina dos pacientes (2).

Em alguns casos de falha do tratamento clnico, principalmente quando alteraes anatmicas estruturais esto envolvidas endoscopia nasal ou exames de tomografia computadorizada (TC), a cirurgia endoscpica funcional o atual mtodo de escolha para tratamento cirrgico de pacientes.

O objetivo da cirurgia endoscpica funcional (CEF), ainda que discutido por alguns autores, a aumentar a ventilao e drenagem dos seios paranasais (SPN) envolvidos permitindo o retorno do funcionamento adequado dos movimentos mucociliares da mucosa nasal (2).

Este mtodo, apesar de incorporar vrios benefcios quando comparado aos tradicionais procedimentos abertos, ainda possui alguns questionamentos e limitaes inerentes, principalmente porque acaba removendo mucosa nasal e tecido sseo, o que pode levar dor, sangramentos, alteraes fisiolgicas da mucosa nasossinusal, principalmente dos movimentos mucociliares e fibrose cicatricial local (2,3).

Anualmente aproximadamente 330 mil americanos so submetidos CEF e muitos acabam por apresentar sintomas recorrentes, mesmo aps a realizao de tais procedimentos, principalmente quando apresentam caractersticas alrgicas (4,2).

Muitos destes pacientes que realizam CEF poderiam ser beneficiados com mtodos menos invasivos, com maior preservao de mucosa nasal (2). Neste nterim surgem tecnologias e tcnicas alternativas de realizao de cirurgia endoscpica nasal. Em trabalho publicado em 2001, Nayak e colaboradores propuseram abordagem endoscpica fisiolgica, com preservao de mucosa nasal e do processo uncinado no manejo cirrgico de pacientes com rinossinusite crnica associada sintomas alrgicos. Os autores advogavam a realizao de cirurgia nasossinusal fisiolgica, com resultados animadores quando comparados pacientes submetidos cirurgias endoscpicas funcionais tradicionais (2). Infelizmente poucos estudos posteriores foram publicados por estes autores com seguimento e maior nmero de pacientes envolvidos. Outros mtodos tambm foram publicados, mas tambm com escassos trabalhos de seguimento posteriores.

A partir de 2006, um procedimento ainda menos invasivo ganhou destaque em nossa especialidade: a dilatao por bales dos stios dos SPN. Esta tcnica surgiu com grande alarde nos Estados Unidos para o aumento dos stios dos SPN, em especial os seios maxilar, frontal e esfenoidal, na tentativa de tratamento de doenas nasossinusais (6,7,8). Este sistema de dilatao por balo seguia o princpio de utilizao de fio guia, j consagrado nas cirurgias vasculares, de cardiologia intervencionista e de urologia.

O que este sistema permitia era a dilatao dos stios dos SPN e suas adjacncias atravs de uso de balo que poderia suportar altas presses. O sistema foi desenhado tambm para a insero de cateteres de lavagem e aspirao de secrees (6,7,8).

O mtodo, intitulado sinuplastia, apresentou inicialmente uma novo conceito de cirurgia endoscpica nasal, mas que recebeu inmeras crticas da comunidade mdica americana. Atualmente considera-se a sinuplastia como uma ferramenta que dilata, em alguns casos, os stios naturais dos SPN, sem, entretanto, remoo tecidual. Esta nova ferramenta no vem a substituir a cirurgia endoscpica nasal, mas pode ser uma nova arma no tratamento de alguns pacientes selecionados.

No Brasil ainda no h trabalhos sobre este tema, por isto este artigo tem por objetivos:

a) Definir o conceito de sinuplastia, mecanismo de ao e apresentar o material necessrio para realizao de procedimentos.

b) Descrever as tcnicas utilizadas com o equipamento Relieva Sinus Balloon Catheter System (Acclarent, INC, Menlo Park, California) em modelo simulador de cirurgia endoscpica funcional - Sinus Model Otorhino-Neuro Trainer, S.I.M.O.N.T. (Prodelphus, Brasil).

c) Revisar na literatura atual, as indicaes, complicaes, resultados e seguimento de pacientes submetidos a este procedimento.


REVISO DA LITERATURA

Conceito


Sinuplastia um procedimento mdico em que h dilatao por meio de balo da regio dos stios do SPN. Este procedimento atualmente utilizado nos seios maxilar, frontal e esfenoidal (6,7,8,9). O conceito bsico de funcionamento destas ferramentas que a dilatao da regio desejada, que pode chegar 16 atmosferas de presso no balo, produz microfraturas locais, que acabam por remodelar a anatomia, dilatando os stios, permitindo uma aerao normal dos SPN, sem, entretanto, a remoo de tecidos ou danos mucosa nasal. Isto faz com que este procedimento seja ainda menos invasivo que a consagrada CEF (6,7).

Inicialmente foram realizados estudos de segurana e viabilidade da dilatao em cadveres nos Estados Unidos, que apresentaram resultados animadores, seguidos em 2006, pelo primeiro estudo em pacientes (8).

Em 2008, em estudo multicntrico dos resultados de dilatao dos stios dos seios paranasais em 1036 pacientes, os autores concluram que o uso destes instrumentos para a dilatao foram seguros, efetivos e que melhoraram a qualidade de vida dos pacientes (9).

Estes procedimentos so realizados sob anestesia geral e podem ser feitos isoladamente, chamados de sinuplastia pura ou, em casos de plipos nasais ou outras doenas, especialmente em etmide, combinados cirurgias endoscpicas tradicionais, chamados de procedimentos hbridos (10).

Material necessrio

Para a realizao da sinuplastia material de cirurgia endoscpica funcional tradicional, alm de ferramentas prprias so necessrios (3).

Conjuntos de endoscpios de 0, 30, 45 ou 70 graus podem ser utilizados. Adicionalmente um conjunto com cateteres-guia, fios-guia flexveis, cateteres-balo flexveis, cateteres de lavagem e bomba para insuflao do balo com manmetro so necessrios (3).

Os cateteres-guia so disponveis em vrias angulaes. H cateteres para os seios: frontal, com angulao de 70 graus; maxilar, com angulaes de 90 e 110 graus; e esfenoidal, com angulaes de 0 e 30 graus. H tambm cateter para seio maxilar para utilizao peditrica, com dimetro menor e 110 graus de angulao (Figura 1).


Figura 1. Cateteres-guia disponveis. H vrias angulaes para os diferentes seios paranasais. S-0 e S-30 para seio esfenoidal; M-110 e M-90 para seio maxilar; M-110S para seio maxilar peditrico; F-70 para seio frontal.



A soluo utilizada para a insuflao do balo pode ser soro fisiolgico a 0,9%, quando utilizado cateter luminoso, que permite a identificao do seio paranasal atravs da trans-iluminao, ou contraste, nos casos de utilizao de fluoroscopia (3).

Seis a oito mililitros so necessrios para atingir as presses preconizadas. O sistema deve estar livre de bolhas de ar para o correto funcionamento.

Os bales vm acoplados em cateteres (Figura 3). O tamanho padro do balo de 5 milmetros, embora existam bales de 7 e 3 mm. O tamanho adequado do balo a ser utilizado vai depender do tamanho do stio do seio paranasal desejado pelo cirurgio (3).


Figura 2. Bomba de insuflao com manmetro.


Figura 3. Cateter balo.



A mxima presso de insuflao do balo recomendada pelo fabricante de 16 atmosferas (atm). Geralmente so utilizadas presses que variam de 8 12 atms com bons resultados (3,10).

O mesmo balo pode ser utilizado e dilatado em vrios seios paranasais na mesma sesso do mesmo paciente (3).

Tambm h disponveis vrios cateteres de lavagem e o fio-guia, feito com material rgido, mas com ponta bastante flexvel e atraumtica, para a localizao dos stios dos SPN.

Atualmente h basicamente duas ferramentas para localizao e certificao de que os bales esto bem posicionados para dilatao dos stios dos seios paranasais: o uso de fluorosopia e uso de cateteres luminosos. Quando optado pela utilizao da fluoroscopia deve ser utilizado um arco em "C", pois todo o material disponvel para a realizao deste procedimento possui marcadores radiopacos que possibilitam orientao atravs da fluoroscopia (3).

Os cateteres luminosos possuem pequenas fibras ticas em suas extremidades, fazendo com que a localizao se d atravs de trans-iluminao (3).

Em nosso servio estamos desenvolvendo sistema de localizao dos bales atravs de sistema de navegao baseado em computador porttil pessoal - "compact laptop image-guidance system" (Figura 4A). Neste caso, no utilizaramos fluoroscopia ou trans-iluminao.


Figura 4. A: Sistema de navegao em desenvolvimento baseado em computador porttil. B: Arco em "C", comum em vrios centros-cirrgicos, para realizao de procedimentos com auxlio de fluoroscopia.



Embora raramente sejam utilizados pelos otorrinolaringologistas, os arcos em "C" (Figura 4B) geralmente esto disponveis na maioria dos centros cirrgicos, sendo relativamente fceis de operao.

Para realizao de procedimento com auxlio de fluoroscopia, os arcos em "C" so posicionados prximo extremidade em que posicionada a cabea do paciente na mesa cirrgica. Dependendo dos stios dos seios a serem dilatados uma imagem em ntero-posterior (AP) ou lateral realizada (Tabela 1).




Em pacientes com envolvimento dos trs grupos de seios paranasais (maxilar, frontal e esfenoidal) recomendado incio do procedimento com imagem em AP, para a realizao nos seios maxilar e frontal. Aps a dilatao destes, recomendado uso de imagem em perfil para identificao e dilatao do stio do seio esfenoidal (3).

Tcnica

Descrevemos a tcnica para a realizao deste procedimento, semelhante s instrues do fabricante e s tcnicas descritas na literatura para realizao de sinuplastia em pacientes (3).

Para tanto, utilizamos o equipamento de dilatao por balo Relieva Sinus Balloon Catheter System (Acclarent, INC, Menlo Park, California) em modelo simulador de CEF, entitulado de S.I.M.O.N.T. (Sinus Model Otorhino-Neuro Trainer) desenvolvido em nosso centro em conjunto com a empresa ProDelphus (Figura 5).


Figura 5. Equipamento de dilatao por balo Relieva Sinus Balloon Catheter System (Acclarent, INC, Menlo Park, California) e modelo simulador de cirurgia endoscpica funcional S.I.M.O.N.T. (Sinus Model Otorhino-Neuro Trainer, ProDelphus, Brasil).



Aps montagem do conjunto cateter-guia, cateter balo, fio guia e bomba, o equipamento foi introduzido gentilmente na cavidade nasal.

Vale ressaltar que cada stio de SPN a ser dilatado requer cateter-guia especialmente desenvolvido. Iniciamos com a dilatao do stio do seio frontal esquerdo, seguida pela dilatao dos stios maxilar e esfenoidal esquerdos, maxilar, esfenoidal e frontal direitos.

Utilizamos endoscpios de 0 e 45 graus. Sob viso endoscpica, com o posicionamento do cateter-guia na regio prxima ao stio do SPN (Figura 6), o fio guia foi lentamente introduzido para cateterizao do SPN desejado (Figura 7). Aps certificao de introduo do fio-guia no SPN o cateter balo foi introduzido, utilizado o fio-guia como trilho.


Figura 6. Viso endoscpica (45 graus) do posicionamento do cateter-guia na regio prxima ao stio do seio frontal esquerdo em modelo S.I.M.O.N.T.


Figura 7. Viso endoscpica (45 graus) da cateterizao com fio-guia do seio frontal direito em modelo S.I.M.O.N.T.



O cateter balo possui marcadores radiopacos para a identificao do correto posicionamento no stio do SPN sob fluoroscopia.

Aps certificao do posicionamento do cateter, o balo foi insuflado com auxlio da bomba. Utilizamos a presso de 10 atm para a dilatao dos stios do SPN de nosso modelo (Figura 8).


Figura 8. Viso endoscpica (45 graus) da dilatao do stio do seio frontal direito em modelo S.I.M.O.N.T.



A dilatao foi realizada com sucesso uma vez em cada stio de SPN, no apresentando maiores dificuldades.

Indicaes de pacientes

Talvez a indicao atual mais precisa e com mais subsdios na literatura para a realizao destes procedimentos seja em pacientes com rinossinusite crnica associada alergias (2,3,7).

Estudo recente retrospectivo com 70 adultos com rinossinusite crnica e indicao cirrgica por falha na teraputica clnica, divididos em dois grupos: pacientes que realizaram CEF e pacientes que realizao dilatao por balo, mostrou que tanto CEF quanto a dilatao por balo resultaram em melhora significativa da qualidade de vida dos pacientes, entretanto a satisfao e queixas ps-operatrias foram melhores nos pacientes submetidos dilatao por balo. O ndice de recorrncia de infeco dos seios paranasais foi semelhante nos dois grupos (11).

Outras indicaes que utilizam a dilatao dos stios dos SPN por balo incluem (Tabela 2): barotrauma, em que a dilatao, sem remoo de mucosa, pode vir a beneficiar os pacientes quando comparados aos procedimentos habitualmente realizados; cirurgias peditricas, em que h acometimento de SPN em criana e o cirurgio opta por procedimento menos invasivo local; aspiraes de secrees em pacientes em unidades de terapia intensiva, em que se realiza dilatao do stio do SPN possibilitando aspirar secrees, evitando punes mais traumticas; casos de estenose cicatricial ps-operatria, em que a dilatao pode remodelar os tecidos locais, evitando estenose da regio do stio do SPN, trauma, em que fraturas podem ser reduzidas com o uso dos bales (12,13), sndrome do seio silencioso, pneumosinus dilatans, dentre outros.




Atualmente h duas grandes tendncias no uso dos cateteres e bales: a realizao de procedimentos chamados de hbridos, em que h etapas de CEF tradicional e etapas em que o balo utilizado tanto para dilatao quanto para prpria identificao de seios paranasais que apresentam maiores dificuldades, como o seio frontal, e uso de medicaes locais por meio dos cateteres em SPN.

importante ressaltar que este um procedimento recente e que muitas indicaes ainda podem surgir e desaparecer.

Complicaes

Em estudo multicntrico recente em que foram avaliados retrospectivamente 1036 pacientes com rinossinusite crnica, no responsiva tratamento clnico, submetidos dilatao por balo nos stios dos SPN no houve caso de complicao adversa maior com o uso dos dispositivos utilizados no procedimento de sinuplastia (9).

Houve dois casos reportados de fstula liqurica, em pacientes submetidos procedimentos hbridos, dilatao por balo e etmoidectomia concomitante. Entretanto estas fistulas foram atribudas no s ferramentas do balo, mas instrumentos utilizados na realizao das etmoidectomias (9).

Em seis casos, em pacientes submetidos procedimentos hbridos, houve sangramento nasal em que foi necessrio cauterizao cirrgica e uso de tampo nasal. Em nenhum dos casos houve necessidade de transfuso sangnea. Os sangramentos tambm foram associados utilizao de tcnicas tradicionais de CEF e no ao uso de bales (9).

Dos 1036 pacientes tratados neste estudo, 25 (2,4%) necessitaram procedimentos revisionais. Com relao ao nmero de stios dilatados, dos 3276 stios, 41 (1,3%) necessitaram reviso: 1,3% maxilar; 1,2% frontal e 1,3% esfenoidal (9).

Resultados e seguimento

Neste mesmo estudo multicntrico, dos 1036 pacientes tratados com dilatao por balo dos stios dos SPN, 95,5% apresentaram melhora dos sintomas na opinio do cirurgio (9).

Com seguimento de 24 meses, 73,8% dos pacientes estavam livres de infeces sinusais aps realizao de dilatao dos stios dos SPN com balo, comparados com 18,5% de pacientes com 1 infeco sinusal ps-operatria, 5,2% com duas infeces sinusais ps-operatrias; 1,9% com trs infeces sinusais; 0,5% apresentando quatro episdios de infeco sinusal ps-operatria e 0,1% com cinco ou mais infeces sinusais.

Os cuidados ps-operatrios tambm foram avaliados nos 60 dias iniciais aps a realizao dos procedimentos. Foi necessria menos remoo de crostas e houve menos queixas nos pacientes submetidos sinuplastia comparados aos que realizaram procedimentos hbridos (9).


DISCUSSO

Avanos recentes na compreenso de novos conceitos, como biofilmes, na otimizao de medicamentos e nas tcnicas e ferramentas cirrgicas fazem com que o tratamento de doenas nasossinusais siga em plena evoluo (5).

Na rea cirrgica micro-debridadores e sistemas de navegao foram avanos recentemente incorporados prtica de otorrinolaringologistas. Inicialmente estes novos aparelhos tiveram resistncia dos cirurgies por mudanas em tcnicas operatrias consagradas, uso de tecnologia e custo. Entretanto o uso destas novas ferramentas possibilitou avano no tratamento e melhores resultados comprovados para os pacientes.

A introduo da sinuplastia, dilatao dos stios dos SPN por meio de bales, tambm parece passar por fase semelhante. Trabalhos j foram publicados sobre este tema deste 2006, mas muito ainda se pergunta e no se tem resposta.

Com esta reviso, tentamos trazer esta discusso para o Brasil, pas com mais de 4 mil otorrinolaringologistas e que pode ter papel fundamental no desenvolvimento e aplicaes desta nova ferramenta. Muitos mdicos tm resistncia especial com o uso da radiao na realizao destes procedimentos. A respeito da exposio de pacientes e cirurgies radiao na realizao de procedimentos de sinuplastia h alguns trabalhos na literatura (14,15).

Os cirurgies devem estar conscientes que existe uma curva de aprendizado e adaptao para a realizao deste procedimento. Isto requer tempos mais prolongados de exposio radiao, o que pode trazer problemas, como exposio de radiao retina e principalmente ao cristalino dos pacientes.

O uso de fluoroscopia na realizao de sinuplastia no deve exceder 30 minutos para a dilatao dos seis possveis stios dos seios paranasais, o que garante tempo de fluoroscopia de aproximadamente 5 minutos por stio. Respeitando-se este tempo o uso da fluoroscopia na dilatao dos stios dos SPN com uso de bales expe tanto ao paciente quanto ao cirurgio baixas doses de radiao (14,15).

Um parmetro objetivo de avaliao de sucesso na CEF nmero de procedimentos revisionais. Embora haja variao na literatura sobre os ndices revisionais com a CEF em rinossinusites crnicas, a maioria dos estudos traz taxas de 10% aps 1 ano de seguimento. No seio frontal, estes ndices podem chegar a at 30% (11).

Com o uso de bales para o remodelamento dos stios dos SPN e espaos adjacentes, estudos recentes mostram altos ndices de patncia com durao muito maior que o perodo tpico cicatricial. Os ndices revisionais de 1,3% mostram que esta tecnologia bastante promissora no tratamento de pacientes (9).

importante salientar que como trata-se de tecnologia recente so poucos os estudos na literatura com seguimento longo. Ainda no h at o presente momento estudo prospectivo e randomizado sobre esta nova tcnica. O estudo mais detalhado presente na literatura tambm a princpio pode trazer dados satisfatrios, mas apresenta, ao leitor mais detalhista, vrias questes, como por exemplo, patncia de tios, em que no clarificado parmetro objetivo para tal avaliao.


COMENTRIOS FINAIS

A sinuplastia um procedimento novo em que bales so introduzidos nos stios dos SPN, dilatados, produzindo micro-fraturas locais, remodelando a anatomia, sem, entretanto, remover a mucosa nasal.

Esta nova ferramenta segura e parece ser efetiva na melhoria da qualidade de vida de pacientes no responsivos aos tratamentos clnicos convencionais.

A literatura traz vrios trabalhos sobre este novo tema, com resultados animadores. O desenvolvimento desta tecnologia continua e nosso pas pode ter papel fundamental no surgimento de novos equipamentos, como adaptao dos bales sistema de navegao.

Novas aplicaes e indicaes para estes equipamentos tambm devem ser trazidos e pesquisados. Entretanto estas novidades traro mais questionamentos, desafios, crticas e resistncia por parte de alguns cirurgies.

importante estamos atentos para que, como atualmente, estejamos na vanguarda do desenvolvimento de tcnicas cirrgicas em nossa especialidade.


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1. Graduao em Medicina. Residente de Otorrinolaringologia.
2. Doutor. Diretor do Centro de Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia de So Paulo - Hospital Professor Emdundo Vasconcelos.

Instituio: Centro de Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia de So Paulo - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos. So Paulo / SP - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Joo Flvio Nogueira Jnior
Rua Borges Lagoa, 1450 - 3 Andar - Prdio dos Ambulatrios
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Fax: (+55 11) 5080-4357 - www.centrodeorl.com.br
E-mail: joaoflavioce@hotmail.com

Artigo recebido em 30 de Julho de 2008.
Artigo aprovado em 19 de Outubro de 2008.
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