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Ano: 1998  Vol. 2   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Doena Reumtica Cardaca: Como Uma Infeco de Garganta Pode Desencadear Leso no Corao
Author(s):
1Luiza Guilherme, 2Jorge Kalil
Palavras-chave:
INTRODUO

Trabalhos pioneiros, das dcadas de 30 e 40, postulavam a existncia de associao entre infeco de orofaringe, por estreptococo beta hemoltico, e o desencadeamento da doena reumtica aguda1,2. Os estudos realizados por Rebecca Lancefield permitiram a classificao do estreptococo hemoltico como grupo A e a definio de sua composio celular, levantando questes a respeito das suas funes biolgicas e das relaes com seu hospedeiro, o homem3. A existncia de processo auto-imune, na doena reumtica, foi postulada aps a observao de que as leses no corao estavam associadas presena de anticorpos circulantes que reconheciam tecido cardaco. Kaplan, atravs de vrios estudos em coelhos imunizados com extratos da parede celular do estreptococo, mostrou que os antissoros reagiam, como esperado, com o estreptococo, mas tambm com tecido cardaco. Confirmou, igualmente, a presena de anticorpos reativos contra o corao no soro de pacientes submetidos plstica de valva, sugerindo que as leses no tecido cardaco poderiam ocorrer por mimetismo biolgico4.

Na patogenia da DR, esto envolvidas as estruturas da clula bacteriana, tais como a cpsula, parede celular e produtos liberados pelo estreptococo.

A cpsula formada por hialuronato, no imunognico por estar universalmente distribuido no tecido conjuntivo animal, porm com papel antifagocitrio.

A parede celular composta pelas camadas externa, mdia e interna, sendo que a externa contm as protenas M, T, R e o cido lipoteicico, que parece ser responsvel pela ligao da bactria fibronectina presente na clula epitelial oral do hospedeiro, iniciando, assim, a colonizao bacteriana. As camadas mdia e interna so formadas por acares e conferem rigidez parede, mantendo a morfologia bacteriana.

As protenas M, T, R so antignicas, porm o fator de virulncia mais importante do estreptococo do grupo A a protena M, que se projeta superfcie da bactria, em forma fibrilar dupla, impede a fagocitose e altamente antignica. Anticorpos contra esta protena tm ao neutralizante e opsonizante. A protena M apresenta hipervariabilidade nos 11 primeiros resduos de aminocidos da poro N-terminal (composta de aproximadamente 200 resduos), que definem os 80 sorotipos reconhecidos atualmente5. Alguns desses sorotipos, M1, M5, M6 e M19, so mais freqentemente relacionados com os episdios da DRA, sendo denominados de "reumatognicos"6-15. A metade C-terminal constante. Esta protena apresenta-se, estruturalmente, em mdulos de sete aminocidos, em forma de alfa hlice, o que lhe confere o carter fibrilar. A Figura 1 mostra, esquematicamente, a estrutura do estreptococo.


Figura 1. Representao esquemtica do estreptococo.


Os produtos extracelulares elaborados pelos estreptococos so: estreptolisina O, deoxiribonuclease B, hialuronidase, Dnases A, C e D, estreptolisina S, proteinase, nicotinamida adenina deaminase, estreptoquinase e algumas substncias denominadas de exotoxinas pirognicas. A dosagem de anticorpos anti-estreptolisina O (ASLO) e de outros anticorpos permite a avaliao de infeces recentes em pacientes com DR ou GNDA (glomerulonefrite difusa aguda).

A similaridade da protena M com protenas fibrilares do tecido humano (miosina, tropomiosina, protenas valvares e outras) devida semelhanas, tanto na sequncia de aminocidos, como na conformao espacial. Entende-se que essa homologia possa desencadear resposta imune celular e humoral cruzada, quebrando a tolerncia a protenas prprias do organismo, particularmente do tecido cardaco, levando ao desencadeamento da doena.

Poucos trabalhos na literatura tiveram por objeto a resposta celular, apesar da patognese da doena envolver, fundamentalmente, a imunidade mediada por clulas. O aumento da intensidade aos produtos estreptoccicos, nos testes de hipersensibilidade cutnea tardia, relacionado com a idade dos indivduos estudados, foi uma das primeiras evidncias clnicas da participao de mecanismos celulares na FR. Estes dados coincidem com o aumento progressivo da incidncia da doena com a idade, at a adolescncia, e so sugestivos da participao ativa de clulas mononucleares, no local da leso. O infiltrado inflamatrio presente no tecido cardaco constitudo, principalmente, por linfcitos T, na sua maioria CD4+, provavelmente responsveis pelo processo da auto-agresso16. A transferncia de clulas mononucleares de camundongos singnicos, imunizados com extratos de estreptococos do grupo A, induziu leses no tecido cardaco de camundongos e permitiu demonstrar o papel dos macrfagos na seleo e apresentao dos determinantes antignicos do estreptococo ao linfcito T17.

O desencadeamento da doena reumtica aguda ocorre em aproximadamente 3-4% das crianas (3 a 16 anos) acometidas por infeco de garganta pelo estreptococo beta hemoltico do grupo A. Destas, at 30% desenvolvem a forma grave da doena, a cardite reumtica. Apesar das medidas profilticas, a doena reumtica ainda considerada problema de sade em vrios pases, e o Brasil ocupa o 12 lugar em incidncia18. Em nosso pas, a DRC considerada uma das doenas de maiores custos para o Sistema Previdencirio, pois tolhe o trabalho a indivduos muito jovens e ocasiona mltiplas internaes hospitalares e cirurgias (10.000 correes valvares anuais ou 30% das cirurgias cardacas realizadas no pas)19. Alm disso, esse percentual eleva-se a 90%, quando se analisa apenas as cirurgias cardacas infantis.

Nosso grupo vem, h mais de 7 anos, estudando a suscetibilidade gentica e a resposta imune celular, nos pacientes com doena reumtica cardaca, na tentativa de elucidar os indivduos de risco, os mecanismos imunopatognicos que levam s leses no corao, bem como dissecar os segmentos patognicos e protetores da protena M, com vistas ao desenvolvimento de substncias imunomoduladoras, e outras imunoprotetoras, objetivando a vacinao. Apresentaremos, a seguir, o resumo dos trabalhos desenvolvidos por nosso grupo.

1.Suscetibilidade Gentica

O fato de apenas uma parte da populao acometida pela infeco bacteriana desenvolver a doena, mostra que alm da infeco, outros fatores devam estar envolvidos, como os ambientais, scio-econmicos e, fundamentalmente, genticos. Dentre estes fatores, destacam-se as molculas HLA, de classe II (HLA-DR e DQ), por serem as responsveis pela apresentao do antgeno ao linfcito T, e influenciarem, assim, o processo de reconhecimento. As molculas HLA-DR so altamente polimrficas e alguns alelos esto associados com a suscetibilidade doena, em diferentes populaes. Em uma amostra da populao brasileira, constituda por mulatos escuros e claros, observamos a associao da manifestao da doena com as molculas HLA DR7 e DR 5320,21. Estudo multicntrico, realizado durante o 12 Workshop Internacional de Histocompatibilidade, no evidenciou antgenos HLA, classe II, comuns s populaes de doentes analisadas provenientes de 7 pases; entretanto, alguns antgenos anteriormente descritos nas diferentes populaes, mantiveram-se mais freqentes 22.

2. Resposta celular

A resposta imune celular especfica protena M, do estreptococo, e protenas do tecido cardaco de indivduos acometidos, foi estudada em sangue perifrico, atravs de ensaio de proliferao dos linfcitos T de 86 crianas.

Os pacientes apresentavam acompanhamento clnico de, pelo menos, 5 anos em nossa Instituio. Foram subdivididos em 3 grupos, de acordo com a evoluo da doena: DRC grave (37 pacientes), DRC moderada (16 pacientes) e DRC leve (33 pacientes). A mediana da idade foi de 13,5 anos para os pacientes graves, 11,5 anos para moderados e 13,0 anos para DRC leve. Coria de Sydenham foi observada em 2 pacientes com DRC grave, 2 com DRC moderada e 18 com DRC leve. Os resultados foram comparados entre si e tambm com o grupo controle, constitudo por 35 indivduos adultos (mediana da idade de 31,0 anos), sem histria prvia de doena reumtica.

No houve diferena, estatisticamente significativa, entre os trs grupos de doena; no entanto, quando comparados com indivduos normais, alguns peptdeos da protena M mostraram-se preferencialmente reconhecidos por pacientes. A regio da protena M, poro N-terminal mais reconhecida pelos pacientes com DRC grave (46% contra 8,6% dos indivduos normais), foi a compreendida entre os resduos de aminocidos de 81-96. Os pacientes com DRC moderada reconheceram vrias regies da protena M, no tendo sido evidenciado reconhecimento preferencial. Para os pacientes com DRC leve, a regio preferencial de reconhecimento foi a de resduos de aminocidos de 11-25 (34,6 % dos pacientes contra 8,6% dos indivduos normais). Estes resultados sugerem que, perifericamente, ocorre o reconhecimento de diversos segmentos da protena M do estreptococo, observado tambm nos indivduos normais. Com a evoluo da doena, possvel discriminar o(s) segmento(s), cujo reconhecimento est associado a fases mais avanadas da leso cardaca. Por outro lado, estudos preliminares da poro C-terminal discriminam um peptdeo (resduos de aminocidos de 301-320), reconhecido preferencialmente por indivduos normais (42,0%), e muito pouco reconhecido por pacientes com DRC grave (4,0%). Considerando que adultos normais apresentam resposta de memria a antgenos estreptoccicos por infeces anteriores, este achado parece associar o reconhecimento do epitopo 301-320 proteo, quanto ao desenvolvimento de DRC. A Figura 2 apresenta as regies da protena M mais reconhecidas pelos pacientes (N-Terminal) e pelos indivduos normais (C-terminal).


Figura 2. Localizao e reatividade dos epitops imunodominantes da protena M.


No grupo com DRC grave, 61,1% dos pacientes responsivos ao peptdeo, com resduos de aminocidos 81-96, so portadores da molcula HLA-DR53. evidente que o fato de possuir a molcula HLA-DR53 favorece o reconhecimento deste peptdeo; no entanto, alguns indivduos portadores de outras molculas HLA- DR so capazes de desencadear resposta contra esta sequncia de aminocidos, e tambm verdadeiro que nem todos os indivduos HLA-DR53 reconhecem este peptdeo. Experimentos realizados para verificar a capacidade de ligao dos diversos peptdeos s molculas HLA-DR7 e DR53 mostraram que o peptdeo 81-96 apresenta maior capacidade para ligar-se molcula HLA-DR53. Este resultado est de acordo com a hiptese de que a molcula DR53 favorece a apresentao deste peptdeo ao linfcito T.

O reconhecimento de fraes de protenas cardacas no sangue perifrico foi diferenciado nos pacientes com cardite moderada e grave, sendo que 60% desses pacientes reconheceram algum tipo de protena cardaca, enquanto apenas 15% (P=0,01) dos pacientes com DRC leve, e 20% (P=0,02) dos indivduos normais, reconheceram tecido cardaco. Dentre as protenas mais reconhecidas, destacamos para o tecido valvar, protenas com pesos moleculares na faixa de 65-90 kD e, para o miocrdio, em torno ou superior a 150 kD. Nos pacientes com DRC leve, praticamente no houve reconhecimento do tecido cardaco.

Como a doena localizada no corao, resolvemos estudar os linfcitos T infiltrantes. Assim, a partir de fragmentos de tecido cardaco (valvas mitral e/ou artica e miocrdio), obtidos durante processo cirrgico para correo valvar, foi possvel cultivar os linfcitos T infiltrantes, de 7 crianas, idade mdia de 11 anos, com leses importantes de valva mitral, e leses moderadas e/ou importantes, em valva artica. Quatro destes pacientes apresentavam atividade recente da doena. Apenas linfcitos T, j ativados, proliferaram in vitro, pois no adicionamos antgenos exgenos, afora o prprio tecido cardaco foi acrescentada a interleucina-2 (IL-2), que favorece o crescimento de clulas previamente .

sensibilizadas. Portanto, no alteramos a resposta imune j existente in vivo. A partir destas linhagens permanentes, derivamos clones de linfcitos T. Atravs do ensaio de proliferao, avaliamos a capacidade funcional destes linfcitos em reconhecer a protena M e protenas do tecido cardaco, frente aos mesmos antgenos utilizados para os testes do sangue perifrico. Clones obtidos de 4 dos 7 pacientes com linhagens de linfcitos T infiltrantes, permitiram demonstrar a presena de linfcitos T, capazes de reconhecerem, simultaneamente, segmentos da protena M5 e protenas do corao, evidenciando, pela primeira vez, reao cruzada em nvel celular, no local da leso em humanos23,24,25. Demonstramos, tambm, a presena de clones capazes de reconhecerem apenas peptdeos da protena M5, bem como, s protenas do tecido cardaco. A regio correspondente aos aminocidos de 81-96 foi reconhecida por 10 clones, derivados de 4 pacientes e 7 linhagens, obtidas a partir de fragmentos cirrgicos de 7 crianas com DRC grave. Esse mesmo segmento foi o mais reconhecido por linfcitos de sangue perifrico, de pacientes com DRC grave, conforme mostrado na Figura 2. Das fraes do tecido, as mais reconhecidas foram as de miocrdio com pesos moleculares > 150 kD e 24-30 kD, e da valva artica, 90-150kD, 43-65kD e 30-43kD.

Tanto no tecido, como nas linhagens e nos clones obtidos houve predomnio de linfcitos T CD4+, confirmando a presena destas clulas no infiltrado e mostrando, pela primeira vez, o papel dos linfcitos intralesionais no fenmeno do mimetismo molecular em humanos.

3. Concluses e perspectivas

Nossos achados celulares, tanto perifricos como intralesionais, so concordantes com os critrios j estabelecidos para o desencadeamento de auto-imunidade26 e contribuem significativamente para a compreenso do papel do linfcito T na patognese da DRC. Deste modo, poderamos imaginar que, ao desencadear a resposta de defesa contra o estreptococo beta hemoltico, os indivduos suscetveis desencadeariam resposta preferencial a determinantes antignicos dominantes da protena M e, talvez, de outras estruturas do estreptococo, na periferia. Os linfcitos T CD4+, uma vez sensibilizados, seriam capazes de reconhecer, posteriormente, o prprio estreptococo (clulas de memria), ou estruturas semelhantes, seja na periferia, ou no rgo alvo. Na doena reumtica, as leses no corao aparecem no perodo de 4 ou mais semanas, aps a infeco de orofaringe e na ausncia da bactria no local da leso. Este fato fortemente indicativo de processo lesivo, ocasionado pelo reconhecimento de protenas teciduais, miocrdio, no primeiro momento, seguido de leso nas valvas mitral e artica, por reao cruzada.

Se a reao humoral, descrita h vrias dcadas, e ainda em estudos, tiver significado patognico, ser apenas na fase aguda, quando se observam anticorpos fixados nas fibras miocrdicas e membrana de sarcolema. Estes anticorpos reconhecem, de forma cruzada, principalmente miosina e determinados epitopos da poro N-terminal do estreptococo8,9,11. Ainda na fase aguda (miocardite e/ou valvulite), ocorre aparecimento dos ndulos de Aschoff, que so aglomerado de clulas mono e polimorfonucleares, responsveis pelo processo inflamatrio local. A maioria destas clulas apresenta os antgenos HLA DR, em sua superfcie, e atua como apresentadora de antgenos aos linfcitos T. Assim, os linfcitos T previamente sensibilizados na periferia contra o estreptococo, aps a recirculao, nos pacientes portadores de doena reumtica, localizam-se preferencialmente no tecido cardaco. Em contato com as clulas apresentadoras de antgenos, vo desencadear resposta imune local cruzada, com produo de citocinas, levando destruio tecidual e posterior necrose. Outro fator favorvel a este modelo o fato de o processo lesivo valvar ser contnuo e progressivo, como observado em grande parte dos pacientes, que apresentam leses importantes 10-20 anos aps o primeiro surto reumtico, na ausncia do estreptococo.

Em conformidade com nossos achados, e o modelo acima descrito, podemos sugerir como o epitopo mais envolvido no processo de reao cruzada, o segmento 81-96 da poro N-terminal do estreptococo, reconhecido na periferia Apresenta similaridade de estrutura e/ou conformacional com uma protena do tecido cardaco, de peso molecular na faixa de 65-90 kD, que foi a mais reconhecida pelos pacientes com DRC grave e moderada. A Figura 3 resume este processo.

A busca de segmentos da protena M imunognicos e no patognicos fundamental para a confeco de vacina contra o estreptococo. Bessen e Fischetti utilizaram, em modelo murino, a vacinao oral com epitopos repetidos da poro C-terminal27,28,29, acoplados CTB (subunidade da toxina da clera) e obtiveram a proteo contra o estreptococo do grupo A em camundongos. Esse trabalho abre a perspectiva de vacinao em humanos. Dentro desta ptica, nossos resultados podem contribuir na seleo dos epitopos imunognicos e no patognicos, sendo patognicos aqueles que so reconhecidos, tanto por linfcitos perifricos, como intralesionais, de portadores de doena reumtica crnica grave, e que, portanto, estariam melhor discriminando os epitopos desencadeadores de leso. Outra perspectiva importante a induo de tolerncia oral, utilizada em modelos animais, e que, recentemente, vem sendo aplicada no tratamento de doenas auto-imunes humanas com bons resultados30. Deste modo, na DR, uma vez identificados os epitopos desencadeadores da leso, existe a possibilidade de administr-los aos pacientes oralmente, com a finalidade de induzir tolerncia imune, por mecanismos diversos, impedindo que a resposta auto-imune possa ser desencadeada no momento do reconhecimento do estreptococo pelo linfcito T.

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1- Professor Associado do Departamento de Cirurgia, Disciplina de Cirurgia Experimental, Diretor do Laboratrio de Imunologia de Transplantes do Instituto do Corao, Hospital das Clnicas da Universidade So Paulo.
2- Pesquisadora do Instituto do Corao, Hospital das Clnicas da Universidade So Paulo.

Trabalho premiado com o "Prmio Unibanco de Medicina de 1997".
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