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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Sinusoplastia por Balo: Reviso da Literatura
Balloon Sinuplasty: Literature Review
Author(s):
Waldir Carreiro Neto1, Fbio de Rezende Pinna2, Richard Louis Voegels3
Palavras-chave:
balo, sinusoplastia, rinossinusite, frontal
Resumo:

Introduo: A cirurgia nasossinusal apresentou um rpido desenvolvimento nas duas ltimas dcadas, porm, estenoses cicatriciais secundrias manipulao cirrgica ainda ocorrem, mesmo nas mos de cirurgies experientes e, principalmente, em regies estreitas como o recesso do frontal. A sinusoplastia por balo utiliza o princpio da dilatao dos stios sinusais por bales guiados por cateter. Objetivo: Apresentar e discutir a tcnica cirrgica, indicaes, custos e resultados da sinusoplastia por balo, atravs de artigos publicados at agora sobre o assunto. Reviso da Literatura: A sinusoplastia por balo uma alternativa no tratamento da rinossinusite crnica. No substituto da cirurgia funcional dos seios paranasais. O uso do balo combinado abordagem cirrgica endoscpica pode minimizar complicaes cirrgicas como as estenoses cicatriciais, principalmente em regies como o recesso do frontal. Pacientes de UTI que tem um risco anestsico maior e que apresentam doena esfenoidal isolada tambm podem beneficiar-se com o uso do balo. A possibilidade de realizar-se a dilatao com anestesia local outra vantagem. Com relao aos riscos, estes parecem ser baixos, apesar de existir a possibilidade de leso de estruturas nobres como a rbita e a base do crnio. Comentrios Finais: A sinusoplastia por balo parece ser uma tecnologia vivel, segura e eficiente em pacientes selecionados. Apresenta-se como uma terapia auxiliar e complementar cirurgia funcional. Possui maiores perspectivas no tratamento da doena relacionada ao recesso do frontal, pacientes febris de UTI com foco sinusal e pacientes com alto risco anestsico e de sangramento.

INTRODUO

A cirurgia nasossinusal apresentou um rpido desenvolvimento nas duas ltimas dcadas, alavancada principalmente pela introduo dos endoscpios na sua prtica. O conceito da cirurgia endoscpica sinusal funcional ("functional endoscopic sinus surgery" - FESS) (1), abordando as cavidades paranasais de maneira a proporcionar a mxima conservao da mucosa nasossinusal possvel, bem aceita, difundida e apresenta timos resultados. Porm, estenoses cicatriciais secundrias manipulao cirrgica ainda ocorrem, mesmo nas mos de cirurgies experientes e, principalmente, em regies estreitas como o recesso do frontal (2, 3).

Recentemente, as tcnicas baseadas em cateterismo e dilatao tm beneficiado muitos pacientes nas mais variadas reas da medicina. Este mtodo tem sido usado com sucesso nos campos da urologia, gastroenterologia, cirurgia vascular e cardiologia (3). Baseado nisso, em 2002, bioengenheiros da Califrnia iniciaram projetos com a finalidade de adaptar o sistema de dilatao por balo usado na cardiologia intervencionista para realizar a dilatao de stios sinusais. Surge a sinusoplastia por balo, tambm denominada por alguns autores de dilatao endoscpica sinusal funcional ("functional endoscopic dilatation of the sinuses" - FEDS) (4,5). Sugere-se que este princpio de dilatao por bales guiados por cateter menos traumtico a tecidos delicados do que procedimentos cirrgicos habituais. A dilatao por balo primariamente distende o tecido, enquanto na cirurgia corta-se e remove-se material. No que diz respeito delicada mucosa nasossinusal, a dilatao pode evitar a leso mucosa, reduzindo o dano tecidual e a formao de sinquias.

Em 2005 esta nova tecnologia foi aprovada para uso nos Estados Unidos pelo FDA (Food and Drug Administration) como alternativa de tratamento minimamente invasivo da rinossinusite crnica. Desde ento, alguns artigos vem mostrando sua viabilidade, segurana e capacidade de melhora da qualidade de ida dos pacientes.

O objetivo deste trabalho apresentar e discutir a tcnica cirrgica, indicaes, custos e resultados da sinusoplastia por balo, atravs de artigos publicados at agora sobre o assunto.


REVISO DA LITERATURA

Indicaes


O paciente ideal seria aquele com histria crnica ou aguda recorrente de rinossinusite, sem melhora com o uso de antibiticos, corticosterides tpico e / ou manejo da alergia. Os pacientes estudados nos primeiros trabalhos apresentavam tomografia computadorizada alterada com um escore de Lund-Mckay (6) < 10 ou 12 (4,5).

Alm de seu uso em pacientes com rinossinusite crnica, este sistema tambm pode ser uma boa opo naqueles pacientes de unidades de terapia intensiva onde h suspeita de um foco sinusal como responsvel por um quadro febril (2,4). Como esses pacientes geralmente apresentam-se anticoagulados e num estado clnico crtico, uma abordagem minimamente invasiva, com baixo risco de sangramento e curto tempo de durao (pelo risco anestsico) seria uma tima opo (3). Aps a dilatao do stio, possvel a coleta de material para cultura, bipsia e lavagem do seio (3,4). O stio esfenoidal, por exemplo, pode ser facilmente dilatado a ponto de permitir acesso a um endoscpio de 4mm (4).

Pacientes com coagulopatia tambm podem se beneficiar devido ao menor risco de sangramento (2,3).

O uso do balo possui outras indicaes de grande interesse. Pode ser uma alternativa para a Sndrome do Seio Silencioso, onde a uncinectomia, num processo uncinado fino e lateralizado representa um risco de leso de contedo orbitrio (2).

Outra possvel indicao seria seu uso em combinao cirurgia funcional, particularmente naqueles casos difceis de reviso. A canulao guiada por fluoroscopia e transiluminao pode ser muito til nas cirurgias revisionais do frontal (4). Hueman et al, 2008 cita o uso do balo para reduo de fraturas da tbua anterior do seio frontal. Nesse caso, o balo foi inflado dentro do seio e posteriormente na regio do recesso do frontal. Aps 7 meses de seguimento, houve recuperao da funo fisiolgica do seio frontal sem nenhuma seqela cosmtica (7).

A Tabela 1 mostra as principais indicaes e contra indicaes ao uso do balo (2-4,8).




Tcnica Cirrgica

O procedimento realizado sob visualizao endoscpica parcial, podendo ser feito com anestesia local ou geral. Endoscpios rgidos de 0o, 30o e 45o so utilizados no procedimento. Alm dos cateteres com bales (Figura 1), existem cateteres guia com vrias angulaes (Figura 2), necessria para conduzir os cateteres com balo s margens da regio a ser dilatada. No conjunto constam tambm cateteres para lavagem do seio e um dispositivo acoplado a um manmetro (Figura 3) usado para inflar os bales. Os bales so inflados com uma soluo de contraste iodado diludo em gua ou salina estril, numa concentrao aproximada de 150-180mg/ml. O contraste usado para possibilitar a localizao do balo inflado atravs da fluoroscopia. Geralmente 6 a 8 ml de contraste so necessrios para atingirem-se as presses desejadas. O balo normal tem 5 mm, mas tambm existem de 3 e 7 mm. Geralmente presses de 8 a 12/atm so suficientes para a dilatao, sendo que a presso mxima recomendada de 16atm. Presses acima disso aumentam os riscos, por exemplo, de fratura da clula do Agger Nasi e do recesso terminal nos casos de dilatao do recesso do frontal (4). Recentemente tem-se usado tambm um sistema de fibra tica para localizao do seio atravs de transiluminao.


Figura 1. Cateteres com os bales para dilatao sinusal de diferentes tamanhos (Cortesia de Acclarent Inc., Menlo Park, CA).


Figura 2. Cateteres guia semiflexveis de vrias angulaes (Cortesia de Acclarent Inc., Menlo Park, CA).


Figura 3. Dispositivo para inflar os bales (Cortesia de Acclarent Inc., Menlo Park, CA).



Sob visibilizao endoscpica, coloca-se o cateter guia prximo ao stio sinusal. Um fio guia passado atravs do cateter guia, por fluoroscopia, at o seio. O cateter balo ento passado sobre o fio guia at a regio do stio sinusal. Aps a correta locao do balo no stio sinusal atravs da fluoroscopia, a presso dentro do balo aumentada gradativamente pela infuso de contraste iodado. Aps a dilatao, o balo gradativamente desinflado e o cateter retirado (Figura 4).




Anlise da Viabilidade e Segurana

Os primeiros trabalhos publicados procuravam avaliar a viabilidade do uso do balo na prtica e tambm sua segurana. No primeiro estudo a usar cadveres, Bolger WE (3) et al utilizaram 6 cabeas humanas, onde foram dilatados 31 stios. Isto inclua 11 frontais, 11 esfenides, e 9 maxilares. Realizou-se tomografia computadorizada com cortes finos de 1,25mm, antes e depois das dilataes. Alm da confirmao do sucesso da dilatao na endoscopia, ateno especial era dada para possveis sinais de leso inadvertida da base do crnio e da lmina papircea. Os cadveres tambm eram dissecados procura de possveis leses da lamela lateral e da lmina cribiforme. Os cateteres com balo dilataram com sucesso todos os stios. As disseces no demonstraram leso de nenhuma estrutura nobre adjacente aos stios. Observando-se os stios aps a dilatao, notou-se que a dilatao do stio do seio esfenoidal foi mais significativa em sua poro lateral, sendo que o procedimento tambm foi responsvel pela lateralizao da poro posterior e inferior da concha superior. No recesso do frontal, a dilatao predominou medialmente, sendo que a clula do Agger Nasi foi moldada principalmente em sua poro medial e posterior, sendo deslocado lateralmente, anteriormente e inferiormente. O processo uncinado, quando inserido na lmina papircea, teve sua poro superior lateralizada. No stio do seio maxilar, a dilatao provocou uma anteriorizao do tero inferior do processo uncinado.

Brown CL et al (2) , aps realizarem a dilatao por balo em 10 pacientes, em um total de 18 seios, consideraram que: o seio mais fcil de canular foi o esfenide, seguido pelo frontal; sendo o maxilar o mais difcil, devido grande angulao do cateter guia necessrio para transpor-se a extremidade posterior do processo uncinado em direo ao infundbulo etmoidal e seu stio natural. Esse estudo no registrou nenhuma complicao maior como fstula liqurica. Demonstrou um alto grau de preservao de mucosa e um baixo grau de sangramento, concluindo que este mtodo relativamente seguro e vivel.

Durante a fluoroscopia, paciente e cirurgio so expostos a radiao ionizante. Sabendo-se que esta radiao traz riscos inerentes principalmente a tecidos como a pele, tireide e olhos, com a preocupao de saber se o grau de exposio radiao nocivo tanto para pacientes como cirurgies, Church CA (9) et al utilizaram dosmetros termo luminescentes para dosagem desta radiao. Os resultados mostraram que ambos so expostos a doses muito abaixo daquelas permitidas, pensando-se na preveno de doenas ocupacionais.

Anlise de Resultados

Friedman et al (5) comparou um grupo de pacientes tratados com sinusoplastia por balo com um grupo submetido FESS. Um total de 70 pacientes adultos foram avaliados. Todos os pacientes foram submetidos ao teste SNOT 20 (11) antes e depois do procedimento. Os resultados mostraram melhora significativa no SNOT 20 em ambos os procedimentos. A respeito da satisfao dos pacientes com as intervenes; 91,4% responderam "sim, realizariam novamente o procedimento" para sinusoplastia, contra e 48,6% dos pacientes submetidos FESS. A quantidade de dias que os pacientes usaram medicao analgsica tambm foi significativamente menor nos pacientes submetidos sinusoplastia (0,80 0,72 dias) contra os pacientes de FESS (1,34 0,99 dias; p = 0,011) . Os gastos com a sinusoplastia foram de aproximadamente US$ 12,656.57 3,184.08 contra US$ 14,471.14 2,743.68 para FESS, sendo esta diferena significativa (p = 0,013). O autor comenta que a sinusoplastia e FESS foram semelhantes na melhora dos sintomas ps operatrio, porm, a sinusoplastia obteve melhor desempenho na satisfao dos pacientes e na dor ps operatria.

Bolger et al (8), realizaram um estudo multicntrico prospectivo para avaliao da sinusoplastia por balo em pacientes com rinossinusite sem resposta a tratamento clnico e com indicao cirrgica. Um total de 115 pacientes foram avaliados, sendo que 21 deles j haviam sido submetidos cirurgia endoscpica sinusal. No houve eventos adversos graves como leso de tecido orbitrio, base do crnio ou sangramento. Em 12 das 358 aplicaes, os aparelhos apresentaram mau funcionamento (ruptura do balo em 7 casos, obstruo do cateter por tecido em 4 casos e em 1 caso o balo demorou a desinflar). Aps 24 semanas de seguimento, os stios permaneciam patentes em 80,5% dos seios, no patente em 1,6% e indeterminado devido impossibilidade de visibilizao endoscpica em 17,9% Considerando-se apenas os stios que puderam ser visualizados, 98% estavam patentes e 2% estavam obstrudos. Tratamento revisional foi necessrio em 3 seios de 3 pacientes diferentes. O questionrio SNOT-20 demonstrou uma melhora significativa dos sintomas no ps operatrio.

Levine HL et al (12) realizaram um estudo retrospectivo de pacientes submetidos cirurgia endoscpica nasossinusal com uso da dilatao por balo em 27 centros americanos de dezembro de 2005 a maio de 2007, incluindo um total de 1,036 pacientes. Desses, 855 (82,5%) nunca haviam sido submetidos cirurgia sinusal, e 181 (17,5%) eram revisionais. Um total de 3,276 seios foram tratados com a dilatao por balo. Estes foram seguidos em mdia por 40,2 semanas aps o procedimento. Nenhum evento adverso maior relacionado ao procedimento foi reportado. O sangramento mdio foi de 77,5ml, sendo de 27,7ml nos casos onde apenas o balo foi usado e 101,6ml nos casos combinados com FESS. Um total de 2,4% dos pacientes necessitou de reviso devido a recidiva da doena. Eles representavam 1,3% dos seios tratados pela dilatao com balo. Com relao aos sintomas, 95,5% dos pacientes tiveram melhora dos sintomas. Concluram que a dilatao com balo segura, efetiva e melhora a qualidade de vida de pacientes que no obtiveram resposta a tratamento clnico.


DISCUSSO

Sempre que nos deparamos com um novo instrumental cirrgico, necessrio avaliar sua segurana, viabilidade, habilidade em eliminar doena e sua capacidade em melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A sinusoplastia por balo uma alternativa no tratamento minimamente invasivo dos pacientes com rinossinusite crnica refratria ao tratamento clnico exclusivo. No parece ser um substituto para a cirurgia funcional dos seios paranasais, mas uma opo para pacientes selecionados. O uso combinado das tcnicas de sinusoplastia por balo e FESS pode ser boa opo em alguns casos (2-5,8). A abordagem inicial pode ser cirrgica com manipulao das clulas etmoidais anteriores e do complexo osteomeatal, ficando os bales como alternativa para uso na regio do recesso do frontal e do seio esfenoidal por exemplo.

Pacientes de UTI que tem um risco anestsico maior e que apresentam doena esfenoidal isolada podem beneficiar-se com o uso do balo, uma vez que este proporciona um tratamento rpido e com baixo risco de sangramento (2-4). A possibilidade de realizar-se a dilatao com anestesia local tambm vantajosa na abordagem de pacientes com risco anestsico elevado (5). Com relao regio do recesso do frontal, Vaughan WC (13) relata que a cirurgia desta rea pode levar a complicaes srias relacionadas base do crnio, artria etmoidal anterior, mucosa olfatria e tecido periorbitrio. Na experincia do autor, esta a regio que mais requer revises devido estenose cicatricial. A remoo exagerada de mucosa, edema, infeco e cirurgia incompleta levam tambm recidiva da doena. Cita que um dos principais atrativos relacionados ao uso do balo seu potencial para tratamento minimamente invasivo do recesso do frontal. O uso do balo combinado abordagem cirrgica endoscpica pode minimizar as complicaes cirrgicas relacionadas ao recesso do frontal. Rehl et al (14) revisaram uma srie de pacientes onde 136 recessos frontais foram tratados com dilatao por balo. Dos 95 recessos que puderam ser reavaliados, 99% estavam patentes. Payne SC et al (15) reportaram a dilatao do recesso frontal de 20 pacientes com rinossiunusite crnica. Mostraram num seguimento de 5 meses a ausncia de complicaes e a melhora tomogrfica significante no escore de Lund-Mackay.

Com relao aos riscos, estes parecem ser baixos, apesar de existir a possibilidade de leso de estruturas nobres como a rbita e a base do crnio. Para evitar isso, Bolger et al (3) relatam que se deve avaliar cuidadosamente estruturas como a base do crnio a procura deiscncias e tambm a variaes anatmicas do teto do etmide como a classificao de Keros (16) tipo III por exemplo. Brown CL et al (2) tambm citam o cuidado que se deve ter em pacientes com Keros tipo III. Recomendam ainda precaues em pacientes com sinais de neoformao ssea, pois uma tentativa de dilatao pode no ser eficaz e h o risco de no caso de se usar-se uma presso exagerada, esta ser transmitida para estruturas adjacentes como a base do crnio e a rbita. Deve-se tambm tomar cuidado durante o procedimento, para evitar complicaes ps operatrias como a lateralizao da concha mdia e sinquia da mesma com o processo uncinado (4,5). Para evitar-se esta complicao os autores sugerem o uso de gel absorvvel no meato mdio aps o procedimento. Levine et al (12) relataram 3 casos de fstula liqurica em pacientes submetidos a dilatao por balo. Porm relacionaram estes eventos cirurgia endoscpica que foi realizada simultaneamente dilatao.

Church et al CA (9) e Chandra RK (10) demonstraram que as doses de radiao as quais cirurgio e paciente so expostos durante a fluoroscopia so muito baixas. Porm cuidados devem sempre ser tomados para minimizar ao mximo esta exposio. Chandra RK (10) aconselha que cirurgies que praticam muitos procedimentos com o uso de fluoroscopia devem ser encorajados a usar roupas, culos e protetores cervicais especiais contra radiao. Cita ainda que o olho esquerdo do paciente mais exposto a radiao, pois a fonte de radiao comumente localiza-se sua esquerda na incidncia lateral.

No existem estudos randomizados que comparem o uso do balo associado FESS com o uso isolado de FESS. Um estudo nesses moldes seria de extrema valia, j que o uso do balo parece ser mais uma ferramenta a ser utilizada concomitantemente FESS, e no uma terapia substitutiva deste.

Com relao aos custos, Friedman et al (5) demonstraram que os gastos so semelhantes quando comparadas a sinusoplastia com balo e FESS. Porm nos gastos relacionados ao FESS, foi se levado em conta o uso rotineiro da navegao. Na realidade brasileira sabemos que a navegao usada eventualmente, e mesmo assim geralmente apenas em casos de tumores e casos revisionais complicados. Sendo assim, os custos com FESS aqui no Brasil provavelmente seriam mais baixos que os citados no estudo. Alm disso, devido tributao brasileira, provavelmente o preo dos produtos necessrios para realizao da sinusoplastia por balo seriam mais elevados.


COMENTRIOS FINAIS

A sinusoplastia por balo parece ser uma tecnologia vivel, segura e eficiente em pacientes selecionados. Apresenta-se como uma terapia auxiliar e complementar FESS, principalmente na doena relacionada ao recesso do frontal. Possui tambm tima perspectiva em pacientes febris de UTI com foco sinusal e pacientes com alto risco anestsico e de sangramento. Estudos que demonstrem seu custo aqui no Brasil ainda so necessrios para avaliarmos sua viabilidade econmica na realidade brasileira, assim como estudos randomizados com nveis de evidncia elevados que comparem seu uso associado FESS com o uso da FESS isolado.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1. Otorrinolaringologista. Preceptor de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP, Brasil.
2. Doutorado em Otorrinolaringologia. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP, Brasil. Otorrinolaringologista Colaborador do Grupo de Rinologia da Clnica de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP, Brasil.
3. Livre-docncia. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP, Brasil. Professor Associado da Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP, Brasil.

Instituio: Hospital das Clnicas da Faculdade e Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo / SP - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Waldir Carreiro Neto
Rua Athur de Azevedo, 142 - Apto. 31
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Fax: (+55 11) 3069-6539
E-mail: carreiraoneto@hotmail.com

Artigo recebido em 19 de Outubro de 2008.
Artigo aprovado em 8 de Dezembro de 2008.
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