INTRODUÇÃOO carcinoma mucoepidermóide é o tumor maligno mais freqüente de glândulas salivares, acometendo glândulas salivares maiores e menores (1, 2). É o tumor maligno mais comum na parótida (60-70% casos) (1,2). Originam do epitélio dos ductos excretores glandulares, podendo se desenvolver também nas salivares menores da cavidade nasal, seios maxilares, nasofaringe, orofaringe, laringe, pregas vocais, traquéia, pulmões e glândulas lacrimais (1, 3, 4).
Tumores malignos localizados em cavidade nasal e seios paranasais são extremamente raras, correspondendo por cerca de 3% das neoplasias de cabeça e pescoço. Nos Estados Unidos, há uma estimativa de menos de um caso para 100.000 habitantes (5, 6). A literatura cita poucos casos de acometimento do septo nasal. Destes tumores cérvico-faciais, apenas 10% são provenientes de glândulas salivares localizadas na mucosa nasossinusal, tendo como principais subtipos, em ordem de freqüência, o adenóide cístico, adenocarcinoma e o mucoepidermóide (5) (Tabela 1). Em estudo realizado por Calderon-Garcidueñas et al. (6), com 256 pacientes portadores de neoplasia maligna nasossinusal, não foi descrito nenhum caso de carcinoma mucoepidermóide nesta localização.
RELATO DO CASOUma paciente de 32 anos, feminino, melanoderma. Atendida com história de obstrução nasal, rinorréia fluida e epistaxes freqüentes de fossa nasal direita há cerca de 2 anos. Relata ter eliminado massa avermelhada da mesma narina há aproximadamente 1 ano, durante crise esternutatória.
Ao exame otorrinolaringológico: fossa nasal direita apresentava massa tumoral com aspecto verrucoso, róseo, macio e sangrante à manipulação, não pulsátil, implantado em septo nasal, ocluindo a via aérea.
Nasofibroscopia (Figura 1) revelou lesão vegetante originada na região anterior do septo nasal, estando preservados assoalho e parede lateral. Tomografia Computadorizada (TC) dos seios da face (Figura 2) mostrou acometimento do septo nasal à direita em áreas II, III e IV de Cottlè. TC cervical revelou linfonodomegalia reacional.
Figura 1. Carcinoma Mucoepidermóide de Septo Nasal. Endoscopia nasal. CID: corneto inferior direito.
Figura 2. Exame de imagem do carcinoma mucoperpidermóide de septo nasal. Tomografia axial dos seios da face. Pré-operatório. Tumoração septal à direita.
A biópsia tumoral revelou Carcinoma Mucoepidermóide. O tumor foi classificado com T1, N0, M0.
Na endoscopia nasal peroperatória (Figura 3) de cavidade nasal direita observou-se margem superior exígua, acometendo septo acima do ângulo valvar. Foi submetida à cirurgia para exérese do tumor, com acesso via endonasal (Figura 4), associado a descolamento de dorso nasal. O tumor foi retirado em bloco único e amplo, incluindo a cartilagem septal e mucosa contra lateral, resultando em ampla perfuração do septo (Figuras 4, 5) e teto septal cartilaginoso com cerca de 0,5 mm. As margens de segurança estavam macroscopicamente normais, sendo confirmadas por exame de congelação no intra-operatório.
Figura 3. Carcinoma Mucoepidermóide de Septo Nasal à Direita. Visão endoscópica per-operatória.
Figura 4. Ressecção do carcinoma septal. Sítio cirúrgico videoendoscópico. CID: corneto inferior direito. CIE: corneto inferior esquerdo. CSD: corneto superior direito. CSE: corneto superior esquerdo.
Figura 5. Ressecção do carcinoma septal. Peça cirúrgica ressecada.
O exame anátomo-patológico (Figura 6) revelou carcinoma mucoepidermóide de alto grau de malignidade, (Tabela 2) medindo 1,6x1,5x0,3 cm, retirado com margens cirúrgicas livres. Cartilagem septal sem infiltração tumoral.
Figura 6. Exame de microscopia óptica do carcinoma mucoperpidermóide de septo nasal. Microscopia (HE 200 x e 100 x).
Foi encaminhada ao Serviço de Oncologia para radioterapia complementar.
Tomografias pós-operatórias mostram a área ressecada (Figuras 7, 8). Não se observa sinais de selamento em dorso nasal, mesmo após radioterapia.
Figura 7. Exame de imagem pós ressecção cirúrgica. Tomografia axial pós-operatória da área septal ressecada.
Figura 8. Exame de imagem pós ressecção cirúrgica. Tomografia sagital pós-operatória da área septal ressecada.
Encontra-se no 3º ano de seguimento, sem sinais de recidiva local, regional ou à distância.
DISCUSSÃOO carcinoma mucoepidermóide corresponde a 6 a 9% de todos os tumores de glândulas salivares (3), sendo encontrado principalmente em glândulas salivares maiores e menores intra-orais. Cerca de 10% dos casos de carcinoma mucoepidermóide ocorrem fora das glândulas salivares maiores. A dificuldade em se estudar esses sítios não habituais é a escassez de estudos e publicações (1,3).
A cavidade nasal e os seios paranasais são regiões infreqüentes de lesões malignas. O principal tumor maligno nasossinusal é o carcinoma espinocelular. Dos glandulares, o mucoepidermóide é o terceiro em freqüência, menor que o adenóide cístico e o adenocarcinoma, respectivamente (5,6). Estudos mostram que 0,6% de todos os tumores de glândulas salivares são mucoepidermóides nasossinusais. Quando consideramos todos os mucoepidermóides, 4,8% são nasossinusais (4).
O carcinoma mucoepidermóide é infreqüente na primeira década de vida, tendo um aumento da incidência em adultos jovens (3). Estudos são conflitantes com relação ao sexo: alguns acreditam não haver predileção (1), outros afirmam preferência pelo sexo feminino (60,2%) (3). Como fatores predisponentes têm-se exposição à radiação ionizante, RT prévia, refino de níquel, solventes químicos, couro, serragem, formaldeído, poluição (6). A paciente trabalhava em salão de beleza com tinturas químicas e formol.
Manifestam-se como massa única, indolor, de crescimento progressivo e arrastado (1,3). Geralmente, tumores nas fossas nasais são encontrados mais precocemente que os paranasais, devido aos seus sintomas (1,5). A incidência de metástases ocultas é baixa.
Histologicamente, o carcinoma mucoepidermóide é caracterizado pela presença de células mucosas, escamosas e intermediárias (com metaplasia epidermóide) (3,4). O padrão é cístico ou papilar cístico (3). Podem ser classificados em baixo, intermediário ou alto grau de malignidade baseando-se em cinco parâmetros: proporção de elementos císticos e sólidos, presença de invasão neural, necrose, anaplasia e taxa mitótica (1,4) (Tabela 2). Apesar de histologicamente ter sido classificado como de alto grau de malignidade, clinicamente apresentou um comportamento indolente.
O tratamento é baseado no grau de malignidade do tumor, extensão tumoral e nas condições gerais do paciente. Deve-se realizar ressecção cirúrgica ampla, seguida de radioterapia pós-operatória para os tumores de intermediário e alto grau, sendo aceitável apenas a cirurgia em tumores de baixo grau (1,4). Esvaziamento cervical deve ser realizado nos casos com metástase regional, estadiamento clínico avançado ou alto grau histológico (1,3). A quimioterapia tem sido sugerida em carcinomas de alto grau por terem sensibilidade semelhante aos carcinomas espinocelulares (3). No caso, optou-se por não realizar esvaziamento ganglionar, mantendo acompanhamento com TC cervicais.
O prognóstico é influenciado pelo grau tumoral, invasão óssea, ausência de tumor nas margens cirúrgicas, idade maior de 60 anos, dor, metástase cervical e paralisia facial. Os tumores de baixo grau apresentam 90% de sobrevida em 10 anos, enquanto os de alto grau 42% (4).
CONCLUSÃOAs massas tumorais nasais devem ser estudadas com exames de imagem e histopatologia.
A tomografia computadorizada revela os limites, a origem da massa e exclui tumores muito vascularizados - nasoangiofibroma ou em comunicação com o SNC - meningoceles, estesioneuroblastoma. A endoscopia nasal complementa o estudo na identificação da implantação tumoral.
A biópsia do tumor pode surpreender com um diagnóstico de neoplasia maligna, fazendo com que o planejamento cirúrgico seja adequado para curá-lo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Pires FR, Alves FA, Almeida OP, Kowalski LP. Carcinoma mucoepidermóide de cabeça e pescoço: estudo clínico-patológico de 173 casos. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002, 68(5):679-84.
2. Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer of the Head and Neck. In: Cancer - Principles & Practice of Oncology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997, p. 833.
3. Salazar CM, Saa J, Sánchez-Jara MR, García JL, González M. Carcinoma mucoepidermóide de vestíbulo nasal. Acta Otorrinolaring Esp. 2000, 51(7):729-32.
4. Thomas GR, Regalado JJ, McClinton M. A rare case of mucoepidermóide carcinoma of the nasal cavity. Ear Nose Throat J. 2002, 81(8):519-22.
5. Mendonça VF, Carvalho ACP, Freitas E, Boasquevisque EM. Tumores malignos da cavidade nasal: avaliação por tomografia computadorizada. Radiol Brás. 2005, 38(3):175-80.
6. Calderón-Garcidueñas L, Delgado R, Calderón-Garcidueñas A, Meneses A, Ruiz LM, Garza J, Acuna H, Villarreal- Calderón A, Raab-Traub N, Devlin R. Malignant neoplasms of the nasal cavity and paranasal sinuses: A series of 256 patients in México City and Monterrey. Is air pollution the missing link? Otolaryngol Head Neck Surg. Apr. 2000, 122:499-508.
1. Especialista em Otorrinolaringologia pela ABORL-CCF. Otorrinolaringologista.
2. Especializanda em ORL. 3º Ano Especialização.
3. Especializando em ORL. 2º Ano Especialização.
4. Especialista em Otorrinolaringologia pela ABORL-CCF. Preceptora da Especialização em ORL do Hospital Socor - Belo Horizonte / MG.
5. Acadêmica do 4º Ano da Graduação em Medicina da Faculdade de Barbacena / MG.
Instituição: Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Socor Belo Horizonte / MG. BeloHorizonte / MG - Brasil.
Endereço para correspondência:
Alano Nunes Barcellos
Rua Juiz de Fora, 115/1301 - Bairro: Barro Preto
Belo Horizonte / MG - Brasil - CEP: 30180-060
Fax: (+55 31) 3832-1647
E-mail: dr_alano@yahoo.com.br
Apresentado como pôster no 5º Congresso Triológico de Otorrinolaringologia, durante os dias 6 a 9 de junho de 2007, em Brasília / DF.
Artigo recebido em 3 de Novembro de 2007.
Artigo aprovado em 23 de Agosto de 2008.
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