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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 4  - Out/Dez Print:
Case Report
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Condroma de Cartilagem Cricide
Chondroma of The Cricoid Cartilage
Author(s):
Giulianno Molina de Melo1, Thomaz Antonio Fleury Curado2, Giancarlo Bonotto Cherobin2, Tiago Vieira Tavares2, Julise Landim Gajo3
Palavras-chave:
condroma, cartilagem cricide, neoplasias larngeas
Resumo:

Introduo: Os tumores cartilaginosos da laringe so raros, compreendendo 1% de todos os tumores cartilaginosos. O condroma tumor benigno mais comum acometendo a cartilagem cricide da laringe (75%), manifestando-se comumente no gnero masculino, com disfonia, dispnia progressiva e disfagia em alguns casos. Objetivo: O presente estudo tem como objetivo relatar um caso de condroma de cartilagem cricide, em paciente com sintoma de leso nodular em regio cervical anterior, de crescimento lento e progressivo. Relato do Caso: O tratamento foi a laringectomia parcial modificada, com resseco do hemisegmento inferior da cartilagem tireide, hemicartilagem cricide e primeiro anel traqueal com margens livres e reconstruo com de retalho de pericndrio e muscular pr-tireoideano. O exame antomo-patolgico demonstrou condroma de 1,1 cm, de baixa celularidade e baixas figuras de mitose atipicamente na regio anterior da cartilagem cricide. Concluso: Neste relato concordamos com a literatura para o tratamento primariamente cirrgico, de extenso dependendo da localizao e do tamanho do condroma de cricide, porm outras modalidades de tratamento podem ser adotadas nos casos onde a extenso tumoral indique a laringectomia total ou quando esta no passvel de realizao, visando preservao da laringe. Para o tratamento adequado de condromas de cricide e entendimento da evoluo natural da doena mais relatos de casos ainda so necessrios.

INTRODUO

Os tumores cartilaginosos da laringe so raros, compreendendo 1% dos tumores cartilaginosos (1-7). A reviso de literatura relata as primeiras descries feitas por Travers e Heusinger (4) em 1816 e at o momento foram descritos menos de 250 casos, sendo 72% de condromas e 28% de condrossarcomas (2,5).

O condroma, tumor benigno mais freqente, mais comum na cartilagem cricide (75%) com incidncia de 0,07-0,2% manifestando-se comumente com disfonia, obstruo de via area superior de progresso lenta, dispnia e disfagia, prevalecendo entre a 3 e 7 dcadas de vida e mais comum no gnero masculino (3:1) (2,4,6,8). A localizao mais freqente na poro posterior da cartilagem cricide (9,10-15).

Apresentam crescimento lento, com agressividade local e tendncia a recidivas (2). So menos agressivos na laringe do que em outros stios e as metstases cervicais e distncia so raras (8,5%) (3). A sintomatologia depende do local de origem e da extenso tumoral. A disfonia e dispnia so freqentes nas leses de cartilagem cricide, e a disfagia ocorre no crescimento em direo a hipofaringe (15).

O diagnstico diferencial dos condromas inclui condrometaplasia e condrossarcoma de baixo grau (12). Quanto etiopatogenia, relataram-se casos em que se observa trauma raqui-medular cervical e instabilidade vertebral antecedendo o quadro clnico (4).

O exame fsico do pescoo demonstra leso nodular palpao quando da localizao anterior do tumor e laringoscopia massa submucosa em poro posterior ou pstero-lateral da rea subgltica (4,10,15).

Atualmente pela sua baixa incidncia, as experincias so limitadas e consequentemente o conhecimento tende a ser limitado. O presente estudo tem como objetivo relatar um caso de condroma de cartilagem cricide, seu manejo teraputico e a reviso da literatura, visando cooperar no entendimento destes tipos raros de tumores.


RELATO DO CASO

Paciente do gnero masculino com 21 anos de idade, branco, foi atendido em clnica privada com queixa de leso nodular em regio cervical anterior percebido h cerca de 2-3 meses, de crescimento lento e progressivo, sem outros sintomas ou antecedentes em Fevereiro de 2002. Ao exame fsico, evidenciou-se formao de consistncia endurecida ao nvel da cartilagem cricide, indolor, mvel deglutio, sem outras massas ou linfonodos aumentados. O exame laringoscpico indireto no evidenciou leso em orofaringe, supraglote, glote ou na parte visvel da subglote.

A tomografia computadorizada evidenciou leso hiperdensa, bem circunscrita, com pequena rea calcificada mais saliente na poro anterior e inferior da cartilagem cricide esquerda da linha mdia (Figura 1).


Figura 1. Tomografia Computadorizada - Condroma em Cartilagem Cricide.



Foi realizada a laringectomia parcial modificada, com resseco de hemicartilagem cricide, hemicartilagem tireide e primeiro anel traqueal como margens. Previamente se identificou e preservou o nervo larngeo inferior ipsilateral at sua entrada no msculo cricofarngeo (Figura 2). A reconstruo foi feita atravs de retalho muscular pr-tireoidiano com pericndrio da cartilagem tireide e traqueostomia de proteo da sutura. O paciente evoluiu sem intercorrncias recebendo alta hospitalar no sexto dia ps-operatrio.


Figura 2. Intraoperatrio - Laringectomia Parcial Modificada.



Na evoluo, o paciente apresentou paresia temporria da prega vocal esquerda com retorno funo normal em 40 dias, momento em que foi retirada a traqueostomia, sem outras complicaes ou seqelas.

Ao exame anatomopatolgico a leso tumoral mensurava 1,1cm, desenvolvendo-se atipicamente na regio anterior da cartilagem cricide, em suas fossas anterior e lateral com margens livres, demonstrando estrutura homognea de padro nico, com baixa celularidade, no mais que 30 ou 40 ncleos por campo, ncleos pequenos e com baixas figuras de mitose. O diagnstico foi condroma sem sinais de malignidade, com focos de calcificao em tecido esbranquiado, contgua face anterior da cartilagem cricide (Figuras 3 e 4).


Figura 3. Pea Cirrgica - Condroma em Cartilagem Cricide.


Figura 4. Histologia do Condroma - Baixa celularidade em meio matriz homognea.



No acompanhamento ambulatorial, realizado com exame fsico e tomografia computadorizada a intervalos de 6 meses o paciente no apresentou recidivas e na ltima consulta de seguimento em Maro de 2008 estava sem evidncia de doena.


DISCUSSO

A literatura demonstra uma idade mdia de incidncia de 65 anos, sendo mais frequente no sexo masculino em proporo 3:1 (10,11). Wang et al (7) apresentaram um caso atpico de uma paciente do sexo feminino com condroma em poro anterior da membrana da cartilagem cricide, apresentando-se como uma massa cervical. Foi demonstrado em trabalhos anteriores (2-4,6,8-15) que a sintomatologia principal a disfonia, seguida por disfagia e dispnia, o que no foi observado no presente estudo, no entanto Olsen et al (12) apresentou dois casos com quadro inicial de restrio da salivao e outros dois casos com limitao da atividade da cartilagem cricide.

Guillem et al (1) relataram um caso operado por uma massa sintomtica mediastinal superior, com exame histopatolgico de condroma benigno inicialmente diagnosticado sem qualquer critrio de malignidade, desenvolvida a partir de cartilagem cricide. A reviso subseqente de lminas revelou condrossarcoma de baixo grau de malignidade responsvel pelo bito, apontando a necessidade de resseco dos condromas por seu potencial de malignidade.

Nakayama et al (9) relataram um caso de paciente com 7 anos de idade com metstases clavicular aps a resseco de condrossarcoma larngeo, evoluindo a seguir com metstastases cervicais, pulmonares e em corpo vertebral. O exame antomo-patolgico identificou a transformao de condrossarcoma de baixo grau para um indiferenciado (possivelmente o primeiro a ser relatado em reviso de literatura de 20 casos de condrossarcomas com metstases distncia), sendo o grau de diferenciao correlacionado diretamente com a presena de metstases distncia.

A tomografia computadorizada o exame complementar de escolha (4,6,9-15), podendo demonstrar comprometimento respiratrio, o que no foi observado neste caso. O presente achado de leso bem circunscrita hiperdensa e de calcificaes, achado caracterstico dos condromas (10,13,14), foi semelhante Wang et al (6), no entanto a localizao posterior e lateral (1-6,8) no foi identificada neste relato (anterior e lateral). No houve tambm relao entre achado radiogrfico de calcificao com o diagnstico antomo-patolgico. A ressonncia magntica no foi utilizada neste estudo devido sua baixa sensibilidade calcificao (1-14), no entanto poderia ser utilizada uma vez que delimita a extenso tumoral em outros tecidos pela sua resoluo contrastada em tecidos moles.

Guillem et al (1) e Wang et al (7) enfatizam o uso da puno aspirativa por agulha fina para diagnstico diferencial de massas cervicais, ocasionalmente de difcil realizao pela natureza firme do condroma, no sendo realizado no presente relato de caso devido ao pequeno tamanho do tumor, no entanto se realizada pode no oferecer prova de malignidade (13,14).

A localizao anterior e lateral do tumor na cartilagem cricide descrito no presente estudo, rara segundo literatura revisada (1-15), condiciona sua apresentao clnica atpica como leso cervical sem sintomatologia o que no se observa na maioria dos casos em que h disfonia, disfagia e dispnia devido localizao mais comum ser a posterior e lateral.

Segundo literatura, o tratamento deve ser primariamente cirrgico (5,6,11-15), onde a radioterapia e a quimioterapia no so adequadas como terapia primria, tendo talvez papel adjuvante. Harwood et al (13) descreveram o uso de radioterapia em casos de leses consideradas irressecveis, de alto grau ou de margens comprometidas ao exame antomo-patolgico sendo que a quimioterapia manteve papel controverso mesmo nestes casos podendo ser adjuvante em casos de metstases distncia concomitante (6,13).

A exciso do segmento de cartilagem envolvida com margens livres o tratamento padro (11-15), tanto para tumores benignos como malignos, com a recidiva ocorrendo nos casos tratados fora deste objetivo. Em muitos casos a diferena entre condroma e condrosarcoma se deve pela recidiva, sendo que as metstases distncia so raras (mais freqentes para o pulmo, linfonodos cervicais, rins e ossos) (11,14,15). Em nosso relato de caso, no houve evidncia de recidiva no perodo de seis anos de seguimento, caracterizando-se clinicamente o condroma.

Wang et al (6) referiram que achado de paralisia de corda vocal pode ser sinal precoce de envolvimento da juno cricoaritenide em casos de malignidade e que quando a resseco envolve toda a cartilagem cricide a laringectomia total est indicada. Propuseram que toda neoplasia contendo cartilagem hialina deve ser considerado condrosarcoma at que se prove o contrrio (6,11), sendo a nica prova de benignidade ausncia de metstase ou recorrncia aps tempo varivel de acompanhamento ou sua aparncia ao exame da leso inteira.

A distino entre o condroma e condrosarcoma de baixo grau considerada muito difcil em tumores cartilaginosos de laringe, provavelmente no podendo ser feita, sendo necessrio o exame da pea inteira para o diagnstico (9,11). Os condrosarcomas diferenciam-se dos condromas por apresentarem leses de tamanho maior (excedendo 3 cm), tipicamente em adultos, com padro histolgico de crescimento lento e lobular, invasivo dos tecidos adjacentes, com pleomorfismo nuclear, policromasia e forma binuclear (11,12,13), achados diferentes do presente relato de caso.

Wang et al (7) prope uma nova classificao que divide os tumores cartilaginosos por espectro de malignidade em baixo, intermedirio e alto. No entanto esta classificao puramente antomo-patolgica no leva em conta a evoluo clnica destes tumores, sendo necessrio outros critrios para, em determinados casos, indicar a radicalidade do tratamento cirrgico.

Segundo Thom (5), em casos de condromas ou condrosarcomas de baixo grau de malignidade o acompanhamento sugeriu que a abordagem cirrgica inicial e o prognstico no dependem do prvio diagnstico de malignidade e da distino histopatolgica definitiva e que a recidiva manejada com cirurgia de resgate no tem impacto adverso na sobrevida. Neste presente relato concordamos com Baatenburg et al (15) onde o tratamento deve ser primariamente cirrgico, porm particularizado para cada caso, onde a extenso cirrgica obviamente depender da localizao e do tamanho do tumor de cartilagem cricide, podendo ser adotada at o autotransplante de traquia assegurado assim margens adequadas. Em certos pacientes onde a extenso cirrgica indique a laringectomia total, outras modalidades de tratamento adjuvante podem ser adotadas visando preservao da laringe, uma vez que o tipo de tratamento cirrgico no afetar o prognstico e somente no seguimento saberemos se o condroma era na realidade condrosarcoma.

O seguimento em longo prazo necessrio nestes pacientes com condroma para a deteco precoce das recidivas e, se houverem, o condroma inicialmente diagnosticado poderia ser o condrosarcoma de baixo grau no detectado histologicamente (11,12,15).

Em nosso presente relato de caso o tratamento foi realizado conforme a literatura, com seguimento clnico e radiolgico adequados, no se apresentando at o momento evidncia de recidiva ou metstase distncia, apesar do baixo tempo de seguimento considerado para estes tumores.


COMENTRIOS FINAIS

O presente relato de caso concorda com a literatura referente ao tratamento cirrgico do condroma de cartilagem cricide. Devido localizao atpica do tumor encontrado, houve discordncia da apresentao clnica quanto sintomatologia descrita na literatura. Mais relatos so necessrios para o entendimento da evoluo natural desta doena e o conseqente acmulo de experincia poderiam nortear protocolos de tratamento destes raros tumores de cartilagem cricide.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Guillem P, Porte H, Copin MC, Chevallier D. A case of giant chondrossarcoma of the cricoid cartilage presenting as a superior mediastinal tumor. Eur J Cardiothorac Surg. 1998, 14(5):520-2.

2. Polo I, Laborda J M, Alemn O, Burgos A, Talavera J, Trigueros M. Cartilaginous tumors of the larynx. A report of 3 cases. An Otorrinolaringol Ibero Am. 1998, 25(1):65-75.

3. Mata Castro N, Vega Carrasco M C, Saucedo Daz G, Vergara Trujillo J, Veja MF. Cartilaginous tumors of the cricide: imaging diagnosis. A case report. Acta Otorrinolaringol Esp. 1997, 48(3):247-50.

4. Verhulst J, Gal M, Carles D, Saurel J, Teixeira SM: Devars F, Traissac L. Les condromes et chondrosarcome du larynx: props de 4 observations. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1996, 117(3):183-8.

5. Thom R, Thom DC, de la Cortina RA. Long-term follow-up of cartilaginous tumors of the larynx. Otolaryngol Head neck Surg. 2001, 124(6):634-40.

6. Wang SJ, Borges A, Lufkin RB, Sercarz JA, Wang MB. Chondroid tumors of the larynx: computed tomography findings. Am J Otolaryngol. 1999, 20(6):379-82.

7. Wang J, Heffner DK, Venegas R, French SW. Atypical chondroma of the cricoide cartilage: fine-needle aspiration cytologic and histopathologic findings. Diagn Cytopathol. 1999, 20(3):164-6.

8. Browne JD. Management of nonnepidermoid cancer of the larynx. Current concepts in laringeal cancer II. 1997, 30(2):215-29.

9. Nakayama M, Hafez G, Brandemburg J. Dediferentiated chondrossarcoma of the larynx with regional and distant metastases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993, 102:785-791.

10. Burggraaff B, Weinstein G. Imaging case study of the month Chondrosarcoma of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1992, 101:183-184.

11. Devaney KO, Ferlito A, Silver CE. Clinicopathological consultation Cartilaginous tumors of the larynx. Ann Otol Rhino Laryngol. 1995, 104:251-255.

12. Lewis JE, Olsen KD, Inwards CY. Cartilaginous tumors of the larynx: clinicopathologic review of 47 cases. Ann Otol Rhino Laryngol. 1997, 106:94-100.

13. Harwood AR, Krajbich JI, Fornasier VL. Radiotherapy of chondrosarcoma of bone. Cancer. 1980, 45:2769-2777.

14. Kambic V, Zargi M, Gale N. Laryngeal chondrossarcoma: is conservative surgery adequate treatment?. The Journal of Laryngology and Otology. 1989, 103:970-972.

15. Baatenburg de Jonq RJ, van Lent S, Hogendoorn PC. Chondroma and Chondrossarcoma of the larynx. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2004, 12(2):98-105.










1. Mestrado-FMUSP; TCBC-SP (Assistente Cirurgia de Cabea e Pescoo do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital da Beneficncia Portuguesa de So Paulo.
2. Graduando. Residente de Otorrinolaringologia do Servio de Otorrinolaringologia "Ivan Fairbanks Barbosa" do Hospital da Beneficncia Portuguesa de So Paulo.
3. Graduanda. Estagirio do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo "Jorge Fairbanks Barbosa" do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo.

Instituio: Servios de Cirurgia de Cabea e Pescoo Dr. Jorge Fairbanks Barbosa e de Otorrinolaringologia Dr. Ivan Fairbanks Barbosa do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo. So Paulo/SP - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Giulianno Molina de Melo
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Telefones: (+55 11) 3283-4591 e 3683-2401
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E-mail: giulianno_molina@hotmail.com

Artigo recebido em 25 de Novembro de 2007.
Artigo aprovado em 24 de Maio de 2008.
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