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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 4  - Out/Dez Print:
Case Report
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Fascete Necrotizante Cervical em Lactente: Relato de Caso
Cervical Necrotizing Fasciitis in Infant: Case Report
Author(s):
Renata Renn Schiavetto1, Lauana R. L. Cancian1, Daniel Martiniano Haber2, Mauricio Pereira Maniglia3, Claudia Pereira Maniglia4, Atlio M. Fernandes5
Palavras-chave:
infeco, criana, pescoo, agentes antibacterianos
Resumo:

Introduo: A Fascete Necrotizante uma infeco bacteriana caracterizada por extensa necrose dos tecidos, que pode envolver desde a pele at a musculatura. mais prevalente na populao adulta do que peditrica e os principais locais de acometimento so o tronco e extremidades, sendo a regio da cabea e pescoo menos comumente atingida. Os patgenos mais freqentemente isolados so Streptococcus pyogenes (grupo A) e Staphilococcus aureus. O exame anatomopatolgico o melhor mtodo diagnstico identificando precocemente a doena. O suporte clnico, o debridamento cirrgico, alm de antibioticoterapia endovenosa so fundamentais para o tratamento. Objetivo: Relatar o caso de um lactente que apresentou Fascete Necrotizante na regio cervical. Relato do caso: Lactente, sexo masculino, branco, 2 meses de idade, previamente hgido, com quadro de Fascete Necrotizante em regio cervical anterior e lateral direita. Com tratamento adequado o paciente obteve excelente recuperao sem apresentar importantes alteraes estticas ou funcionais. Concluso: A Fascete Necrotizante cervicofacial rara em crianas. O debridamento cirrgico precoce necessrio para controlar a infeco mesmo que possa resultar em ferimentos grandes e profundos. A antibioticoterapia de amplo espectro e o suporte hemodinmico tambm so fundamentais para o sucesso teraputico.

INTRODUO

A Fascete Necrotizante (FN) uma doena bacteriana, rapidamente progressiva, caracterizada por extensa necrose de pele, tecido subcutneo, fscias e msculo (1). Descrita pela primeira vez por Jones na Guerra Civil Americana no sculo IX como uma complicao bacteriana das feridas por arma de fogo, ela uma doena potencialmente fatal (2).

A Fascete Necrotizante prevalece na populao adulta em relao peditrica e algumas desordens sistmicas e fatores locais como alcoolismo, diabetes, uso drogas intravenosas, imunossupresso, alteraes dentrias, pequenos traumas, foliculites; esto associados a esta doena (3,4).

Os locais mais comumente acometidos so a parede abdominal, as extremidades, plvis e parede torcica, sendo menos comum na regio da cabea e pescoo (1).

No estgio inicial a infeco esta localizada na fscia superficial. A evoluo ocorre com a trombose de pequenos e mdios vasos sanguneos sendo que nessa fase a pele torna-se eritematosa e edematosa desenvolvendo vesculas e apresentando-se com o aspecto de "casca de laranja". Devido a perfuso inadequada a pele posteriormente torna-se isqumica e necrtica. O envolvimento muscular raro e quando acometido sugere infeco por Clostridium sendo denominada Mionecrose Clostridial (5).

Os patgenos envolvidos na fasceite necrotizante so heterogneos e compreendem bactrias aerbias e anaerbias. Os microorganismos mais freqentemente isolados so Streptococcus pyogenes (grupo A) e Staphilococcus aureus, os quais produzem toxinas e enzimas que ativam colagenases e hiluronidases levando necrose dos tecidos subcutneos. As bactrias anaerbias como Clostridium, Bacteriides e Fusobactrias so responsveis pela produo gs e fermentao dos tecidos (1).

O exame anatomopatolgico o mtodo diagnstico mais preciso para identificao precoce da doena. A tomografia computadorizada com contraste importante para verificar a extenso da doena, a relao com estruturas anatmicas, localizao stio primrio da infeco. As principais complicaes desta doena so mediastinite, pericardite, choque sptico, obstruo respiratria, eroso arterial e trombose veia jugular.

O debridamento cirrgico, agressivo e precoce, alm de antibioticoterapia de amplo espectro e suporte hemodinmico so essenciais para o tratamento. Quando o procedimento cirrgico realizado antes de 48 horas a partir do diagnstico a taxa de sobrevivncia superior a 75% (6).


RELATO DO CASO

Paciente 2 meses de idade, sexo masculino, branco, foi trazido Emergncia do Hospital de Base / FAMERP com histria de abaulamento cervical direita associado irritabilidade e febre (no aferida) com 1 dia de evoluo. A me do lactente negou que o mesmo havia apresentado episdio de IVAS, trauma ou qualquer outra alterao. Relatava que a criana havia nascido de parto cesrio com 39 semanas e 5 dias, apgar 9/10, peso 2840g. Alimentava-se de leite materno exclusivo, as vacinaes estavam em dia e era acompanhado periodicamente pelo pediatra.

Ao exame fsico a criana apresentava-se em bom estado geral, eupneica, corada, hidratada e febril (T = 38,5oC). rinoscopia, oroscopia e otoscopia no mostravam alteraes. Na inspeo e palpao cervical evidenciou-se abaulamento cervical em reas I, II, III e IV direita de, aproximadamente, 5 x 5cm de dimetro, com limites mal definidos, hiperemia, dor e calor local. A mmica facial estava preservada.

Mediante a esse quadro foi feita hiptese diagnstica de abscesso cervical profundo e a criana foi internada com antibioticoterapia endovenosa: Cefalotina (100mg/Kg/dia) e Amicacina (15mg/Kg/dia), associados a antiinflamatrio hormonal: Dexametasona (0,15mg/Kg/dose) e com analgsicos (Dipirona). Tambm foram solicitados exames laboratoriais que revelaram linfopenia relativa e absoluta com 5.900 leuccitos (VN > 11.000), sendo 68% segmentados e 22% linfcitos tpicos, e elevao da protena C reativa (PCR) com valor de 20mg/dl (VN = 0 a 1 mg/dl).

No 2 dia de internao (DI), o paciente foi submetido drenagem cirrgica com sada de secreo purulenta (enviada para cultura) e debridamento de reas musculares desvitalizadas (enviadas para avaliao anatomopatolgica).

No 3 DI o paciente evoluiu com sinais de sofrimento de pele em ferida operatria (Figura 1) e optou-se juntamente com o Servio de Pediatria pela troca da Cefalotina por Clindamicina, debridamento cirrgico das reas teciduais desvitalizadas, cuja avaliao anatomopatolgico revelou tecido fibro-adiposo e muscular com extensa rea de necrose, compatvel com fascete necrotizante. Diante deste quadro, o paciente foi transferido para a UTI Peditrica onde permaneceu por 33 dias.


Figura 1. Regio cervical com sinais de sofrimento de pele.



Neste perodo, foram realizados mais quatro debridamentos cirrgicos (7, 9, 14 e 16 DI) permanecendo a ferida operatria aberta com exposio da musculatura da regio cervical direita (Figura 2).


Figura 2. Ferida operatria ps debridamento cirrgico com exposio de estruturas cervicais
.


No 4 DI o Servio de Pediatria orientou a mudana da antibioticoterapia para Vancomicina, Cefepime utilizados por 22 dias e Metronidazol por 12 dias (baseados no crescimento de Streptococus viridans e Pseudomonas aeruginosa na secreo cervical drenada no 2 DI ).

Diariamente eram realizadas lavagens da ferida com soro fisiolgico 0,9% e clorexidine degermante e curativos com placas absorventes (Hidrogel). Para melhor evoluo da cicatrizao o paciente tambm realizou sesses de cmara hiperbrica.

Como intercorrncias durante a internao, a criana apresentou paralisia do ramo marginal do nervo facial direito (1 PO de drenagem do abscesso cervical), necessitou de transfuses sanguneas devido queda de hematcrito aps os debridamentos e de duas intervenes da Cirurgia Peditrica para correo de hrnia umbilical.

O lactente recebeu alta hospitalar aps 42 dias de internao, com a ferida cervical em processo de cicatrizao por segunda inteno (Figura 3), orientao de curativos dirios com soro fisiolgico e permanece em acompanhamento ambulatorial sem grandes alteraes funcionais ou estticas (Figura 4).


Figura 3. Ferida operatria em processo de granulao.


Figura 4. Aspecto final da cicatrizao por segunda inteno da ferida operatria.



DISCUSSO

A Fascete Necrotizante mais freqente na populao adulta do que peditrica. Segundo Ricalde et al (5) a diferena mais notvel entre adultos e crianas que quase todos os pacientes peditricos com fascete necrotizante so totalmente saudveis. O autor encontrou 11 casos de FN cervicofacial em menores de 16 anos descritos na literatura inglesa e todos eram previamente hgidos, como no caso apresentado.

A regio da cabea e pescoo um local incomum de acometimento. Quando esta regio acometida a infeco mais freqente na regio cervical anterior (60% dos casos), seguido pela face com acometimento em torno de 17% (1). O paciente do nosso relato apresentava sinais infecciosos em toda regio cervical anterior e lateral direita.

Apesar dos patgenos mais freqentemente envolvidos na fasceite necrotizante serem o Streptococcus pyogenes (grupo A) e o Sthaphilococcus aureus, Lang et al (7) relataram um caso de fasceite necrotizante envolvendo a cabea e pescoo de lactente de 5 meses de idade no qual foi isolado Streptococcus grupo B. Nesse trabalho os autores consideraram a prematuridade como um fator de risco e sugeriram uma origem nosocomial para a FN causada por este microorganismo.

No caso apresentado foi isolado o Streptococcus viridans e em nossa reviso bibliogrfica no encontramos nenhum caso, at o momento, no qual fosse isolado esta bactria.

O exame anatomopatolgico confirmou a doena. A tomografia computadorizada no foi realizada no nosso paciente pois ao exame fsico, no havia sinais de extenso ou complicao da doena e o paciente vinha apresentando melhora clnica e laboratorial importante.

O debridamento cirrgico realizado foi agressivo e precoce, alm de antibioticoterapia de largo espectro conforme a literatura preconiza.

A terapia coadjuvante com oxignio hiperbrico permanece controversa. Mohammed et al (8) observou que a mesma pode ser benfica no estgio inicial da Mionecrose Clostridial, entretanto esse tipo de tratamento pode ser prejudicial devido a bactrias aerbias serem componentes significativos na infeco dos tecidos moles.

Em nosso relato a ferida operatria do lactente foi tratada com curativos a base de alginato, as quais absorvem o exsudato mantendo o leito da ferida mido e estimulam o debridamento autoltico. Concomitante, o paciente foi tratado com cmara hiperbrica. A ferida operatria cicatrizou por segunda inteno e o lactente evoluiu com excelente resultado.


CONCLUSO

A Fascete Necrotizante (FN) cervicofacial uma doena bacteriana, rapidamente progressiva, caracterizada por extensa necrose da fscia superficial, tecido subcutneo, msculos e pele.

Em crianas uma patologia incomum e o acometimento da regio da cabea e pescoo infrequente. A deteco precoce e o debridamento cirrgico agressivo so essenciais para o sucesso teraputico desses pacientes.

Como terapia adjuvante imprescindvel utilizao de antibioticoterapia de amplo espectro e suporte hemodinmico.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Berlucchi M, Galtelli C, Nassif N. et al. Cervical necrotizing fasciitis with mediastinitis: a rare occurrence in pediatric age, American Journal of Otolaryngology. 2007, 28:18-21.

2. Jones J. Editor, Investigation upon the nature, cause, and treatment of hospital gangrene as it prevailed in the Confederate Armies 1861-1865, Surgical Memories of the war of Rebellion US Sanitary Comission, New York (1871).

3. Cavel O, Gil Z, Khafif A. et al, Necrotizing Fasciitis of the Skull Base and neck in a pacient with AIDS and Non- Hodgking's Lymphoma. Skull Base. 2006, 16:201-206.

4. Hanna BC, Delap TG, Scott K. et al. Surgical debridament of craniocervical necrotizing fasciitis: the window of opportunity. The Journal of Laryngology and Otology. 2006, 120:702-704.

5.Ricalde P, Engroff SL, Jansisyanont P. et al, Pediatric necrotizing fasciitis complicating thir molar extraction: report of a case. Int. J. Oral Maxillofac Surg. 2004, 33:411-414.

6.Moss RL, Musemeche CA, Kosloske AM. Necrotizing fasciitis in children: prompt recognition and aggressive therapy improve survival. J Padiatric Surg. 1996, 31:1142-1146.

7. Lang ME, Vaundry W, Robinson JL. Case report and Literature Review of late-Onset Group B Streptococcal Disease manifesting as necrotizing Fasciitis in Preterm Infants: Is this a New Syndrome? Clinical Infectious Diseases. 2003, 37:132-135.

8. Mohammedi I, Ceruse P, Duperret S. et al. Cervical necrotizing fasciitis: 10 years' experience at a single institution. Intensive Care Med. 1999, 25:829-834.










1. Mdica. Residente 3 ano do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo - Hospital de Base/FAMERP.
2. Mdico Otorrinolaringologista. Otorrinolaringologista do Hospital So Joaquim - UNIMED de Franca e da Santa Casa de Franca/SP.
3. Otorrinolaringologista. Mdico Otorrinolaringologista.
4. Otorrinolaringologista. Responsvel pelo Servio de Otorrinopediatria do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo - Hospital de Base / FAMERP.
5. Otorrinolaringologista. Responsvel pelo Servio de Rinologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo - Hospital de Base/FAMERP.

Instituio: Faculdade de Medicina So Jos do Rio Preto - FAMERP / Hospital de Base. So Jos do Rio Preto/SP - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Renata Renn Schiavetto
Rua Joaquim Manoel Pires, 273, Apto. 13 - Bairro: Pinheiros
So Jos do Rio Preto / SP - Brasil - CEP: 15091-210
Telefone: (+55 17) 3229-3131
Fax: (+55 17) 3201-5000
E-mail: renata.rs@bol.com.br

Artigo recebido em 25 de Novembro de 2007.
Artigo aprovado em 15 de Junho de 2008.
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