INTRODUÇÃO

O envelhecimento é um processo complexo, dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas (1). Este processo é determinado por vários fatores que estão presentes desde o nascimento e vão se desenvolvendo ao longo da vida, e tem uma grande variação entre os indivíduos (2, 3, 4).

Um dos fatores de variabilidade do envelhecimento são os hábitos nocivos à saúde, dentre estes, o fumo, que pode interferir ou acelerar esta etapa do desenvolvimento e é considerado um dos maiores problemas de saúde pública característico da espécie humana (5). O tabagismo é atualmente responsável por um terço de todas as mortes por câncer em muitos países ocidentais (6). E a grande maioria dos fumantes está localizada em países desenvolvidos (5).

O fumo é altamente agressivo ao trato vocal e é um dos principais fatores de risco ao câncer de laringe. A fumaça pode levar a irritação do trato vocal, edema em pregas vocais, pigarro, tosse, aumento de secreção e de infecções (4). Além disso, os tabagistas mais aderidos ao vício têm mais prejuízos na qualidade de vida, apresentando sintomas como depressão e ansiedade (7).

Os tecidos da laringe são afetados pela presença do fumo (8). A laringe foi considerada como o órgão mais sensível para mudanças histopatológicas após a exposição à fumaça de cigarro. Foram achados metaplasia escamosa difusa do epitélio pseudoestratificado e hiperplasia escamosa na base da epiglote, dependendo da dose (9).

Portanto, tendo em vista que o fumo é um agressor das pregas vocais e que poucos estudos descrevem as mudanças macroscópicas nestas estruturas, mostra-se relevante investigar as possíveis mudanças morfológicas causadas nas três dimensões das pregas vocais de idosos com e sem adesão a este hábito. Desta maneira, o objetivo desta pesquisa foi avaliar as dimensões das pregas vocais em idosos fumantes e não fumantes do sexo masculino.


MÉTODO

Fizeram parte do estudo 15 cadáveres do sexo masculino, sendo 7 fumantes e 8 não fumantes, na faixa etária de 60 a 90 anos, provenientes do SVO - Serviço de Verificação de Óbitos. Tratou-se de um estudo experimental.

Os casos selecionados obedeceram a critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídos na pesquisa indivíduos vítimas de morte não-violenta, com até 24 horas post-mortem e idade a cima dos 60 anos.

Foram excluídos os indivíduos abaixo dos 60 anos submetidos previamente à traqueostomia, cirurgia laríngea, radioterapia na região cérvico-facial, acometidos por neoplasias benignas ou malignas na região tóraco-cervical ou qualquer patologia que afetasse a região laríngea.

Para a coleta de dados foram seguidas quatro etapas sequenciais:

1ª) História clínica do cadáver: foram feitas anotações no protocolo de morfometria das pregas vocais (Apêndice A), especificamente elaborado para a pesquisa, com objetivo de documentar os dados gerais e história clínica do cadáver.

2ª) Remoção da laringe: após seleção e preenchimento do protocolo, foi realizada durante a necropsia do cadáver, a remoção da laringe através de incisão na pele da região torácica alta e levantamento do retalho cutâneo tóraco-cervical. A laringe foi removida em bloco após secção sobre o osso hioide e ao nível do quarto anel traqueal.

3ª) Dissecação da laringe: a laringe foi dissecada cuidadosamente sendo removidos a musculatura extrínseca da laringe, vasos e nervos.

4ª) Morfometria das dimensões das pregas vocais: as laringes dissecadas não foram fixadas por nenhum tipo de substância, de forma a evitar deformações no tecido e alterações nas medidas.

Os pontos de localização entre as dimensões da porção membranosa das pregas vocais foram baseados num estudo morfométrico das pregas vocais (10) e as medidas realizadas pela mesma pesquisadora de forma a evitar vícios. As medidas foram realizadas em milímetros com paquímetro digital Stainless Hardened de acurácia 0,01mm.

A ordem das mensurações foi realizada na seguinte sequência: largura, espessura e comprimento em ambos os lados direito e esquerdo respectivamente.

O comprimento foi medido com a haste de profundidade do paquímetro digital com localização desde a inserção da prega vocal na cartilagem tireoide, inferiormente ao pecíolo da epiglote até a sua inserção no processo vocal da cartilagem aritenoide.

A largura foi medida com a haste externa do paquímetro digital com localização definida como a distância compreendida entre a borda livre e a transição entre o ligamento vocal e o assoalho do ventrículo laríngeo.

A espessura foi medida com a haste externa do paquímetro digital com localização definida como a distância entre dois planos paralelos traçados superior e inferiormente ao músculo tireoaritenoide (TA).

Os dados coletados foram organizados pelo Microsoft Excel 2003 e distribuídos em forma de tabelas e gráficos para melhor visualização. Para a análise dos dados foram empregados testes paramétricos como o teste t de Student nas comparações quanto às dimensões das pregas vocais e o fumo. Foi considerado índice de significância de 95% (p<0,05). O programa estatístico utilizado foi o BioStat versão 5.0. Por considerações éticas, esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Seres Humanos com registro Nº 309/07.


RESULTADOS

No Gráfico 1, observamos a comparação da média do comprimento das pregas vocais dos idosos fumantes que foi 15,61mm e não fumantes de 16,16mm. Pelo cálculo estatístico através do teste t Student (p<0,05) o índice de significância foi de p=0,58 não havendo diferença estatística significante entre os dois grupos. Logo, o comprimento não foi alterado pelo efeito do fumo.

Gráfico 1. Comparação da média do comprimento das pregas vocais em idosos fumantes e não fumantes do sexo masculino.

Através do Gráfico 2, podemos visualizar a comparação das medidas da largura das pregas vocais entre os idosos do grupo de fumantes com média de 2,37mm e não fumantes de 2,36mm, onde o índice de significância foi de p=0,72 não havendo, portanto diferença significativa nesta medida nos grupos estudados. A largura entre fumantes e não fumantes foi equivalente.

Gráfico 2. Comparação da média da largura das pregas vocais em idosos fumantes e não fumantes do sexo masculino.

Em relação à medida de espessura das pregas vocais nos idosos, a média no grupo de fumantes foi 2,61mm de e não fumantes de 2,50mm. Podemos identificar pelo Gráfico 3 que não houve diferença estatística significativa entre os grupos (p=0,65). No entanto, a média mostra espessura minimamente maior no grupo fumante.

Gráfico 3. Comparação da média da espessura das pregas vocais de idosos fumantes e não fumantes do sexo masculino.

DISCUSSÃO

Atualmente 1,3 bilhão da população do mundo é de pessoas fumantes. Destes, aproximadamente um bilhão é do sexo masculino.

No grupo de idosos fumantes, o comprimento das pregas vocais variou de 13,27mm-18,54mm com média de 15,61mm, já no grupo de não fumantes variou de 13,62mm-17,81mm com média de 16,16mm. No homem adulto a porção membranosa das pregas vocais varia de 11,5mm a 16mm (11). Segundo o Gráfico 1, que apresenta a comparação da média do comprimento das pregas vocais de idosos fumantes e não fumantes, não houve mudança significativa no comprimento.

A literatura refere (11) que quanto maior o comprimento das pregas vocais, menor a frequência fundamental, deixando a voz mais grave. No idoso, porém, outros estudos apontam para um aumento da frequência fundamental no homem não fumante e diminuição na mulher (12) devido ao processo de envelhecimento que causa alterações anatômicas e fisiológicas na laringe e pregas vocais (13). Uma das mudanças anatômicas segundo alguns autores é o encurtamento do comprimento das pregas vocais que ocorre com o envelhecimento observado através de estudo histológico (3).

Autores comprovaram (14) uma diferença significativa entre a frequência fundamental de homens adultos fumantes e não fumantes na leitura oral e na fala espontânea. Os fumantes tiveram menor frequência fundamental do que os valores não fumantes e nas mulheres a tendência foi a mesma.

Num estudo longitudinal (15) com 11 homens com idade de50 a81 anos durante 5 anos, fumantes masculinos tinham uma menor frequência fundamental que não fumantes do mesmo sexo, mas isto parecia ser reversível para aqueles que parassem de fumar. Acredita-se que esta capacidade de reversibilidade, deva-se a diminuição do edema causado pelo fumo (4), tornando a voz menos grave com o cessar do tabagismo. Outros autores (16) investigaram a frequência fundamental antes, durante e após um período de 40 horas sem fumar e constataram que os efeitos do tabagismo podem ser revertidos após 40 horas de cessação tabágica. Apesar das mensurações terem sido realizadas com até24 horas post-mortem, as informações cedidas pelos familiares sobre o tempo de tabagismo dos indivíduos pesquisados eram muitas vezes imprecisas, que pode ter influenciado em nossos achados.

Quanto ao fumo passivo, estudos (17) mostraram que a estrutura e função da prega vocal não foram alteradas negativamente por esta exposição. No entanto, outra pesquisa realizada com (18) ratos expostos ao cigarro evidenciou que houve hiperplasia e metaplasia escamosa na extremidade livre da prega vocal e hiperplasia escamosa na porção mediana da prega vocal e concluíram que a inalação passiva de fumaça do cigarro rendeu mudanças morfológicas importantes no epitélio da prega vocal podendo progredir para neoplasia.

Em nosso estudo, não foram avaliadas as possíveis alterações histológicas na estrutura das pregas vocais, pois o objetivo se deteve ao aspecto macroscópico, tendo em vista a ausência de estudos neste aspecto.

Pesquisadores (19) avaliaram o efeito do tabagismo sobre a voz de 134 jovens fumantes e não fumantes com pouco tempo de tabagismo e sugeriram um possível efeito neurológico da nicotina ou algum outro componente químico do tabaco devido à perturbação da frequência fundamental em ambos os sexos, principalmente nas mulheres e ao tremor vocal presente nos homens.

O Gráfico 2 apresenta a comparação da média da largura em idosos fumantes e não fumantes do sexo masculino. O fumo provoca edema (4) nas pregas vocais e redução da frequência fundamental (16). O Edema de Reinke é uma lesão difusa das pregas vocais caracterizada pelo aumento da massa da prega vocal por fluído levando a um pitch grave (20) e muito associada ao consumo do tabaco, ou seja, sua ocorrência nos fumantes é alta. Uma pesquisa (21) mostrou que a manifestação clínica desta doença estava relacionada ao número de cigarros fumados por dia, ou seja, quanto maior foi a duração da exposição à fumaça do cigarro, maior foi o grau do dano histológico. Desta maneira, acreditava-se que a dimensão da largura pudesse ser comprometida em algum grau em indivíduos fumantes, entretanto, pela morfometria macroscópica não houve diferença estatística significativa nos resultados.

Quanto à dimensão da espessura das pregas vocais de idosos fumantes e não fumantes, no Gráfico 3 visualizamos que não houve diferença significativa entre os grupos. No entanto, estudos (8) mostram que existe um aumento na espessura do epitélio das cordas vocais de fumantes e etilistas, quando comparado com o mesmo tecido de não fumantes e não etilistas. Portanto, a associação fumo-álcool pode potencializar as mudanças morfológicas, mas as diferenças encontradas devem estar limitadas ao nível microscópico.

A fumaça do cigarro representa um importante acelerador do processo de envelhecimento, quer diretamente através de mecanismos complexos predominantemente mediados pela excessiva formação de radicais livres, ou, indiretamente, favorecendo o aparecimento de diversas patologias que tenham o fumo como fator de risco como: câncer, doenças cardiovasculares e respiratórias (22).

Hoje, pelo menos, 15% da totalidade dos cânceres são imputáveis ao tabagismo. Os produtos do tabaco, entre os mais consumidos, o cigarro, contém mais de 50 substâncias cancerígenas estabelecidas ou identificadas e estas podem aumentar o risco de câncer por causar mutações que perturbam a regulação do ciclo celular, ou através de seus efeitos sobre o sistema imune ou endócrino. Alguns fatores como genes, a dieta e as exposições ambientais podem alterar a susceptibilidade ao câncer em tabagistas (23).

A associação entre tabagismo e câncer já é bastante difundida. Além dos cânceres já conhecidos associados ao fumo como laringe, pulmão, cavidade oral, faringe, esôfago, pâncreas, bexiga e pelve renal, estudos mostram tendências a outros, como:câncer da cavidade nasal e seios paranasais, nasofaringe, estômago, fígado, rins (carcinoma das células renais), colo uterino, adenocarcinoma do esôfago e leucemia mieloide (6). Tendo em vista este fato, os não fumantes parecem ser capazes de retardar o aparecimento de doenças e do processo de envelhecimento, alcançando a longevidade (22).

Acredita-se que a complexidade do processo de envelhecimento e o método utilizado são responsáveis pela variabilidade dos achados científicos na população idosa.

Sugerem-se estudos com uma amostra maior, e se possível, associados a mais detalhes da história clínica referente ao tabagismo como tempo, tipo de fumo, quantidade e associação ao álcool.


CONCLUSÃO

De acordo com os resultados obtidos podemos concluir que pela morfometria macroscópica das pregas vocais não se encontraram diferenças significativas entre as dimensões de comprimento, largura e espessura em idosos fumantes e não fumantes do sexo masculino.


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1. Mestre em Patologia - Morfologia Aplicada pela UFPE Especialização em Linguagem com enfoque em Neurociências. Fonoaudióloga.
2. Doutor em Medicina pela UFPE. Professor Associado I da UFPE.
3. Doutor em Nutrição pela UFPE. Professor Adjunto I da UFPE.
4. Mestre em Patologia - Morfologia Aplicada pela UFPE. Fonoaudióloga.

Instituição: Departamento de Patologia da Universidade Federal de Pernambuco. Vitória de Santo Antão / PE - Brasil.

Endereço para correspondência:
Sandrelli Virginio de Vasconcelos
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Artigo recebido em 26 de Novembro de 2008.
Artigo aprovado em 11 de Fevereiro de 2009.