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Ano: 1998  Vol. 2   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Controvrsias sobre Timpanoplastia em Crianas
Author(s):
1Mario Valentini Junior, 2Renata Cantisani Di Francesco, 3Rubens Vuono de Brito Neto, 4Aroldo Miniti
Palavras-chave:
INTRODUO

A otite mdia um dos diagnsticos mais freqentes nas crianas, no apenas os episdios agudos, como tambm suas seqelas. A seqela mais comum a persistncia de efuso no ouvido mdio, embora no se possa esquecer da perfurao da membrana timpnica e/ou comprometimento da cadeia ossicular, ou ainda, das mais graves, como as complicaes infecciosas intracranianas. Todo comprometimento do ouvido leva a maior ou menor comprometimento da audio.1

Nos pases em desenvolvimento, como o nosso, a incidncia das complicaes das otites ainda maior, em razo da carncia de cuidados ou atendimento adequado em algumas regies.

Quando a otite mdia aguda supurada no tem a evoluo adequada, a perfurao da membrana timpnica pode permanecer, caracterizando a otite mdia crnica2. Entre outras causas dessas perfuraes, est o trauma da membrana timpnica, tambm comum em crianas.

Segundo Isaacson, a principal causa de perfurao em membrana timpnica de crianas ocorre como seqela de tubo de ventilao. Para tubos de curta durao, temos 1 a 4 % e, para tubos de mdia e longa durao, 12 a 25%. Muitas delas resolvem-se espontaneamente; quando persistem mais de 6 meses, pode-se indicar procedimento cirrgico.3

O tratamento dessas perfuraes crnicas da membrana timpnica, ditas "secas", ainda hoje difcil e controverso. Se, por um lado, a perfurao permite a ventilao e a drenagem da orelha mdia, por outro, no permite a proteo adequada do ouvido. A perfurao da membrana timpnica favorece a entrada de gua no ouvido durante o banho ou a natao, limitando a vida da criana. Alm disso, estas crianas apresentam maior tendncia de infeces desse ouvido.

Outro aspecto importante a perda auditiva. Sabemos que, na infncia, a audio fundamental para o desenvolvimento da linguagem e da comunicao, alm de contribuir para o desenvolvimento do pensamento lgico da criana. Sabe-se que mesmo a perda auditiva unilateral pode trazer dificuldades de linguagem nessa idade.

Apesar de tudo, observamos grande dificuldade na determinao da poca adequada para realizar a reconstruo da membrana timpnica, nos casos de otite mdia crnica simples, em crianas.

A membrana timpnica e a caixa do tmpano mudam muito pouco da infncia para a idade adulta. Entretanto, h diferenas importantes a serem consideradas nas cirurgias do ouvido mdio em crianas. O cirurgio, quando realiza procedimento na criana, deve faz-lo para que dure pelo menos 70 anos, alm de dever ser resistente aos esportes praticados na adolescncia. AS cirurgias peditricas devem ter poucos cuidados pr-operatrios, j que, muitas vezes, as crianas pouco colaboram.3

Vrios fatores so reconhecidos como predisponentes s infeces nas crianas. A tuba auditiva mais curta e menos inclinada, facilitando a entrada de bactrias da nasofaringe para a orelha mdia. Crianas alimentadas em decbito horizontal tambm tm maior possibilidade de otites pela regurgitao do contedo da nasofaringe para a caixa timpnica, alm da presena de maior quantidade de tecido linfide na regio do stio tubrio. na infncia que ocorre a maior incidncia de infeces do trato respiratrio. Circunstncias especiais, como fenda palatina ou malformaes orofaciais, tambm contribuem para a ocorrncia de infeces.

Apesar de ocorrer nas crianas a maior incidncia de infeces de ouvido e, conseqentemente, ser nesta poca da vida que grande parte das perfuraes timpnicas se inicia, tem-se como conceito aguardar a pr-adolescncia para a correo cirrgica dessas perfuraes. Se pensarmos que a infncia a poca em que existe maior importncia para a membrana do tmpano ser ntegra, seja pela funo auditiva na aquisio de linguagem e comunicao, seja pela funo primria de proteo da caixa timpnica em idade que muitos tm sua iniciao nos esportes aquticos, achamos interessante rever este conceito cirrgico e estudar sua base.

Os termos adequados para as cirurgias de reconstruo da membrana timpnica so: miringoplastia, para o fechamento unicamente da membrana timpnica, e timpanoplastia para os fechamentos da membrana timpnica que requerem explorao e/ou reconstruo da cadeia ossicular. Entretanto, para facilitar a leitura, utilizaremos o termo timpanoplastia para ambos os procedimentos. Devemos lembrar que a nfase desta reviso a reconstruo da membrana timpnica.

Timpanoplastia em crianas merece consideraes especiais. Embora haja muitos artigos sobre timpanoplastias em geral, poucos as descrevem em crianas, mesmo considerando que a maioria das perfuraes se origina na infncia. H ainda grande controvrsia sobre a indicao da cirurgia, seleo do paciente e idade, tcnica cirrgica e fatores preditivos de sucesso, cujo ndice de sucesso pode variar de 35-93%.4

ARGUMENTOS PR E CONTRA TIMOPANOPLASTIA EM CRIANAS

H diversas razes para prorrogar a idade da timpanoplastia nas crianas. Seriam os principais: 4,5

a) As perfuraes poderiam fechar espontaneamente

b) Disfuno tubria at os 7-8 anos

c) Funo da perfurao similar ao tubo de ventilao

d) Dificuldade cirrgica

e) Difcil colaborao da criana no ps-operatrio

f) IVAS freqentes

g) Maior ndice de perfuraes tardias

Por outro lado, h argumentos favorveis realizao de timpanoplastia em tempo mais precoce, embora haja divergncia entre os autores quanto idade mnima:4,5

a) Minimizar os riscos de infeces crnicas e suas conseqncias, como dano na cadeia ossicular e formao de colesteatoma

b) Liberdade em esportes aquticos e banho

c) Elevada taxa de sucesso cirrgico

INDICAES DE TIMPANOPLASTIA

A perfurao por otite mdia aguda supurada no indicao precisa para timpanoplastia, pois 94% apresentam fechamento espontneo.

Assim, a principal indicao para timpanoplastia a otite mdia crnica, com ou sem alterao da cadeia ossicular. Quando se tem perfurao pequena, sem perda condutiva, a miringoplastia quase que cirurgia esttica, porm traz melhoria na qualidade de vida, permitindo maior liberdade para a prtica de esportes aquticos, sem necessidade de usar os tampes auriculares, que tanto incomodam.

Quando h perda auditiva, a reconstruo da membrana timpnica tem indicao mais formal, j que pode promover melhora da audio. Como j referido, mesmo as hipoacusias unilaterais podem resultar em distrbios de linguagem para crianas.1

O SUCESSO DA TIMPANOPLASTIA EM CRIANAS

A "pega" do enxerto no deve ser o nico critrio de sucesso da timpanoplastia em crianas. Devemos levar, ainda, em considerao: recorrncia de efuso no ouvido mdio, elevada presso negativa, atelectasias, reperfurao e necessidade de tubo de ventilao.

A predisposio ao insucesso, em crianas de tenra idade, pode estar relacionada imaturidade da estrutura e/ou funo da tuba auditiva.

Segundo Bluestone, os seguinte critrios devem ser levados em considerao para a deciso sobre a timpanoplastia em crianas:6

 Idade

 Durao da perfurao (quanto menor, maior a tendncia para a cicatrizao espontnea)

 Estado da orelha contralateral, quando a membrana timpnica estiver intacta (pode-se avaliar indiretamente a funo da tuba)

 Funo da tuba auditiva

 Presena ou ausncia de otorria ou colesteatoma.

A AVALIAO DA TUBA AUDITIVA

A avaliao adequada da tuba auditiva do paciente, antes da cirurgia, pode ser sinal indicativo de sucesso.

Holmquist7 estudou a funo da tuba auditiva em adultos que foram submetidos timpanoplastia: aqueles com boa funo foram os que obtiveram os melhores resultados.

Bluestone e colaboradores6 estudaram 45 crianas antes da timpanoplastia. De 51 orelhas, 8 tinham uma funo tubrea adequada e destes, 7 obtiveram timos resultados quanto ao enxerto, ausncia de efuso no ouvido mdio e no recorrncia da perfurao, em seguimento de 12 a 24 meses.

House e Sujana8, operando 268 ouvidos de crianas de 0-19 anos (mdia de 10 anos), com a tcnica "sobre" e fscia temporal, obtiveram 92% de fechamento da perfurao e 84% de gap < 25dB, independente do grupo etrio estudado.

Os autores citam que a m funo da tuba auditiva, quando avaliada no pr-operatrio, no vai ser a condio sine qua non para a indicao cirrgica, j que sempre h outros fatores associados, como j comentamos. A criana deve ser avaliada, ainda, quanto a fatores obstrutivos da tuba auditiva, como: hipertrofia de adenide, tumores da nasofaringe e outras causas obstrutivas nasais, principalmente a rinite alrgica.

O exame da membrana timpnica contralateral pode colaborar com o prognstico. Kessler et al.9 avaliaram 209 timpanoplastias em crianas e encontraram acentuada associao entre presena de efuso no ouvido contralateral e insucesso, j que a funo tubrea equivalente para os dois ouvidos. Se um dos ouvidos apresentar otite mdia secretora e for necessria a colocao de tubo de ventilao, no se deve fazer a timpanoplastia no ouvido contralateral at que esta se resolva.

TIMPANOPLASTIA E ADENOIDECTOMIA

O papel da adenoidectomia controverso. Seria lgico esperar que, como a presena de uma adenide hipertrfica altera a funo tubrea, a retirada desta, no momento da timpanoplastia, favoreceria o sucesso da mesma. Entretanto, os estudos no conseguiram mostrar essa relao.

Na prtica, otologistas peditricos consideram adequada para a timpanoplastia a idade em torno dos 6 anos.3 Kessler9, no mesmo trabalho citado anteriormente, realizou 209 timpanoplastias em 183 crianas com idade de 0-18 anos utilizando a via retroauricular e enxerto medial ao anel timpnico sete pacientes foram submetidos a adenoamigdalectomia ou adenoidectomia no mesmo tempo cirrgico e 41, no pr-operatrio. Aps o sexto ms de acompanhamento, obteve 92-95% de ndice de "pega" do enxerto nos trs intervalos de idade estudados: 0-6 anos, 6 aos 12 anos e dos 12 aos 18 anos.

Trs estudos retrospectivos em crianas no tiveram sucesso em demonstrar que a adenoidectomia interfere na boa evoluo da timpanoplastia6. Entretanto, no se pode esquecer que a adenoidectomia eficaz no tratamento das otites secretoras. Outros estudos devem ser realizados para o esclarecimento destes fatos.

A TCNICA CIRRGICA

Os princpios das timpanoplastias so os mesmos, em adultos ou crianas.

Em crianas, sempre se realiza as miringo/timpanoplastias sob anestesia geral e, por isso, os benefcios da cirurgia devem ser mais fortes que o risco da anestesia geral.

Os enxertos autlogos so a primeira escolha (fscia temporal ou pericndrio do tragus), j que no se conhece os efeitos dos enxertos heterlogos e homlogos em prazos mais longos.

Tratamento alternativo seria a cauterizao com cido tricloro-actico. Como esse procedimento tambm necessita de anestesia geral nas crianas, muitas vezes acaba-se optando pela cirurgia convencional.

O conduto auditivo externo, na criana, menor e mais tortuoso: por isso, mais indicado o acesso retroauricular. Ainda, sua poro ssea menor e a inciso para o retalho timpanomeatal deve ser realizada com cuidado. Pela tortuosidade do conduto, a remoo da poro abaulada do CAE deve ser realizada com broca, de preferncia. Deve-se lembrar que o nervo facial lateral ao annulus nesta posio.

H controvrsias quanto aplicao da tcnica "sob" ou "sobre". A tcnica "sobre" teria a vantagem de que a presso negativa do ouvido mdio exercida pela tuba auditiva favoreceria a posio do enxerto aderida sobre a reborda da membrana timpnica remanescente.6

Em pacientes com doenas do ouvido mdio, ou funo diminuda da tuba auditiva, pode ser necessria a colocao de tubo de ventilao e, geralmente, espera-se 6 a 8 semanas para a cicatrizao da neomembrana, antes de sua insero.

Quando a perda auditiva condutiva muito intensa, infere-se que ocorra alterao tambm da cadeia ossicular, que pode ser explorada durante a cirurgia. Com a melhoria dos aparelhos de amplificao sonora, esse procedimento pode esperar a vida adulta para a obteno de melhor resultado.

As manobras ps-operatrias devem ser minimizadas, j que geralmente h pouca colaborao das crianas. O fechamento da inciso retroauricular deve ser feito com fio absorvvel. O conduto auditivo externo tambm deve ser preenchido com material absorvvel para garantir menor manipulao do mesmo.1

A IDADE IDEAL

Os autores definem, como idade ideal para a timpanoplastia, 2 a 3 anos antes da puberdade. Paparella10 afirma que a timpanoplastia pode ser feita em qualquer idade, mas Sheehy e Anderson11 no recomendam timpanoplastia eletiva antes de 7 anos.

Bento, Miniti e colaboradores consideram que a cirurgia tem indicao excepcional antes dos 6 anos e deve ser realizada com muito critrio. O ideal operar somente aps 10 anos, pela menor incidncia de fatores etiopatognicos que fariam recidivar infeces.12

CONCLUSO

Crianas so candidatas duvidosas miringo ou timpanoplastia, j que grande parte delas apresenta alteraes da funo tubrea (especialmente em menores der 6 anos). Em casos bem selecionados, obtm-se grande sucesso. Com o desenvolvimento de novas tcnicas para a avaliao da funo tubrea, talvez haja aumento dos ndices de sucesso. Casos bem selecionados devem ter bons resultados em qualquer idade.

Assim, quando o procedimento bem indicado e a criana e os pais bem orientados sobre os potenciais riscos e benefcios, os resultados so melhores.

Em nossa opinio, no h idade ideal para a timpanoplastia. De modo geral, as crianas na pr-adolescncia teriam maior possibilidade de sucesso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Blustone C, Klein J. Intratemporal complications and sequelae of otitis media. In: Blustone C et al. Pediatric Otolaryngology. Vol 1. Third Edition. Saunders. Philadelphia.1996.

2. Miniti, Bento, Botugan. Otorrinolaringologia: Clnica e Cirrgica. Ed. Atheneu.1993.

3. Isaacson G. Tympanoplasty in Children . Otolaryngologic Clinics of North America.27:3593-605. 1994.

4. Rizer FM. Overlay Versus Underlay Tympanoplasty. Part I: Laryngoscope. 107:1-25.1997.

5. Rizer FM. Overlay Versus Underlay Tympanoplasty. Part II: The Study. Laryngoscope 107:1-25.1997.

6. Blustone C. Cantekin E. Douglas G. Eustachian tube funtion related to the results of tympanoplasty in Children. Laryngoscope. 89:450-458. 1979.

7. Holmquist J. the role of Eustachian tube in Myringoplasty. Acta Otorynolagol (Stockh). 66:209. 1968.

8. Chandrasekhar,S. ; House,J., et al: Pediatric Tympanoplasty: a 10 - year experience. Arch. Otolaryng. Head Neck Surg. Vol.121, August 873-878.1995.

9. KesslerA, Postic WP,Marsh RR. Type I tympanoplasty in children . Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 20:487 1994.

10. Paparella MM. Otologic Surgery in Children. Otolaryngol clin Clin North Am 10:145. 1977

11. Sheey JL, Anderson RG. Miryngoplasty: a review of 432 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 89;331. 1980.

12. Bento RF; Miniti A, Di Francesco R C, Figueiredo LA. Atlas Interativo de Cirurgia das Infeces do Ouvido Mdio. Fundao Otorrinolaringologia- Pfizer. 1997.

1- Doutorando do Curso de Ps Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2- Doutoranda do Curso de Ps Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3- Doutorando do Curso de Ps Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
4- Professor Titular do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Mediciana da Universidade de So Paulo.
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