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Ano: 1998  Vol. 2   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Protetizao Auditiva: Reflexes sobre sua Adequao
Author(s):
1Laura Garcia E. Vasconcelos, 2Maria Flvia B. B. de Moraes, 3Sandra Regina de S. Braga
Palavras-chave:
INTRODUO

Desde o sculo XVIII, o homem utiliza-se de instrumentos na tentativa de suprir suas dificuldades auditivas, iniciando com objetos de natureza mecnica, como as trombetas, at os dias de hoje, com o surgimento da Era Digital.

Esses instrumentos apresentam vrias denominaes, como prteses auditivas, aparelhos auditivos, aparelhos de amplificao sonora individual e outros. Optamos pelo nome "Prteses Auditivas". Segundo o Novo Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa, o termo prtese definido como "qualquer aparelho que auxilie ou aumente uma funo natural".

Em 1940, surgiram as primeiras prteses auditivas portteis de caixa, seguindo-se as retro-auriculares (adaptadas atrs do pavilho auricular) e as intra-aurais (adaptadas dentro da concha e do meato acstico externo). Deste ltimo grupo fazem parte as prteses intra-canais e micro-canais (C. I. C. - completamente dentro do canal). Basicamente, a diferena entre eles est no posicionamento dentro do meato acstico externo e na distncia at a membrana timpnica, com conseqentes diferenas quanto ao nvel de amplificao sonora.

Alm da miniaturizao dos circuitos eletrnicos, os avanos tecnolgicos permitiram o desenvolvimento do processamento do sinal eletrnico, proporcionando uma qualidade sonora muito alm do que se obtinha anos atrs. Enquanto as prteses auditivas analgicas amplificam a onda sonora de forma anloga original, as digitais processam a amplificao de forma computadorizada, garantindo maior qualidade de som e fidedignidade onda sonora que est sendo amplificada.

INDICAO

Devido grande variedade de opes existentes no mercado, muitos indivduos que no obtiveram sucesso com a protetizao no passado podem vir a t-lo nos dias de hoje. Isto possvel pela imensa variedade de circuitos eletrnicos das prteses auditivas, podendo ser adaptadas a diversos tipos de perdas auditivas.

Os pacientes freqentemente referem: "ouo, mas no entendo o que me falam" ou "em local ruidoso no entendo o que as pessoas dizem" ou "entendo melhor o noticirio do que os filmes e as novelas " ou "entendo melhor as vozes masculinas do que as femininas", ou ainda "ouo muito barulho dentro do ouvido que piora noite". Essas queixas so corroboradas pelos achados audiomtricos e imitanciomtricos: baixos nveis de discriminao auditiva, presena de recrutamento e/ou perda neurossensorial de configuraes e graus diversos.

Alguns pacientes com zumbido, por exemplo, podem ser beneficiados com as prteses auditivas, pois a amplificao de sons ambientais e da fala pode exercer um efeito mascarador sobre este rudo subjetivo, ou seja, enquanto o paciente est usando a prtese, no percebe o zumbido.

Os pacientes que no suportam sons de forte intensidade devem fazer uso de prteses com circuitos que possuam algum tipo de compresso da curva de ganho (A.G.C.), que permite limitar a amplificao destes nveis de intensidade de forma a no causar desconforto auditivo em ambientes ruidosos. Este sistema diminui o nvel de amplificao de sons de forte intensidade e, dependendo do circuito de cada prtese, pode atenuar sons de freqncias altas, mdias e baixas de forma especfica ou generalizada. Estas limitaes so controladas de acordo com o tipo de configurao da curva audiomtrica e das referncias de sensao auditiva mencionadas pelo paciente.

Como podemos perceber, todas estas referncias so determinantes para a escolha do tipo, circuito e tecnologia das prteses auditivas. Diante desta realidade e esgotadas todas as alternativas clnicas e/ou cirrgicas viveis para a soluo do problema, pode-se pensar na indicao de seu uso.

PAPEL DO OTORRINOLARINGOLOGISTA E DO FONOAUDILOGO

importante salientar a importncia da figura do otorrinolaringologista no processo de seleo e adaptao de prteses auditivas.

O conhecimento das possibilidades tecnolgicas e dos benefcios na esfera social e familiar permite ao mdico contribuir no processo de aceitao da prtese pelo paciente, facilitando o trabalho do fonoaudilogo. Suas colocaes e sugestes tm um papel marcante no momento da procura pela prtese, nas alternativas possveis para uma amplificao sonora adequada e na motivao do seu uso.

Ao fonoaudilogo cabe a explicao de todo o processo de seleo e adaptao da prtese auditiva, sendo de sua responsabilidade a execuo da bateria de testes audiomtricos (audiometria tonal e vocal; screening instrumental, se necessrio) e imitanciomtricos, alm do acompanhamento do paciente aps a adaptao da mesma.

Os critrios considerados para a seleo da prtese mais adequada so: o tipo de curva audiomtrica, os limiares tonais, de discriminao vocal e de desconforto auditivo, o tipo de prtese de preferncia do indivduo (retro-auriculares ou intra-aurais), dificuldades de comunicao e necessidade de adaptao mono ou binaural.

Tambm de nossa competncia a responsabilidade de enfatizar o ngulo social da audio, posto que a deficincia auditiva sempre um fator limitante, seja para a criana, adulto ou idoso. O indivduo pode tornar-se desconfiado e desagregado, o que certamente ser um fator negativo para sua auto-estima, causando isolamento do ambiente escolar, de trabalho e familiar.

Em crianas, independente da maturidade cronolgica e mental, podemos utilizar screening instrumental como recurso complementar, alm da importante observao do comportamento auditivo da mesma. Como tais testes so subjetivos, o mdico pode requerer exames objetivos como o BERA e ECoG. No entanto, sempre que possvel, deve-se evitar o encaminhamento da criana para protetizao somente com o resultado destes ltimos. Se o BERA revela "respostas ausentes bilateralmente em 100 dBNA com possveis restos auditivos em freqncias graves", no podemos saber se o perfil da curva plano ou descendente e nem como a criana se utiliza dessas possveis reservas auditivas. Desta forma, uma anamnese cuidadosa feita com os pais ou responsveis e a anlise do comportamento auditivo (com descrio detalhada desta observao), so fatores essenciais para o nosso trabalho. Tambm preciso considerar outros fatores que podem alterar o comportamento auditivo do indivduo, como certos distrbios de comportamento, imaturidade neurolgica, alteraes de recepo de fala ou do processamento auditivo central.

O processo de adaptao de prteses auditivas em crianas inclui tambm, alm da seleo e acompanhamento do fonoaudilogo, a orientao familiar, terapia de fala e linguagem, bem como o encaminhamento escolar adequado, sempre que necessrio.

importante frisar que quanto mais precoce tal processo ocorrer, maior a possibilidade de um desenvolvimento global, seja em casos de perdas moderadas, severas ou profundas, uni ou bilaterais.

ALTERAES DO PROCESSAMENTO AUDITIVO

Sabe-se que o processamento auditivo inicia-se a partir do nascimento da criana e se desenvolve atravs da experincia de estmulos sonoros de toda natureza. Essa experincia nica e individual. O perfeito funcionamento do sistema auditivo, desde sua poro perifrica, sensorial e neural, condio essencial para que se desenvolva dentro de padres normais.

Pereira (1996) considera como desordem do processamento auditivo central, um distrbio da audio em que h um impedimento da habilidade de analisar e/ou interpretar padres sonoros. Esta inabilidade pode decorrer do prejuzo da capacidade biolgica inata do organismo de um indivduo e/ou falta de experienciao em um ambiente acstico. Tem como provveis causas alteraes neurolgicas ou alteraes sensoriais auditivas (como por exemplo, as perdas auditivas condutivas), mesmo que transitrias, decorrentes de episdios de otite mdia na infncia.

Na primeira infncia estas alteraes so comumente encontradas em crianas que apresentam otites de repetio com conseqentes nveis de audio flutuante de grau leve/moderado e que esto em fase de aquisio de linguagem e fala. Muitas vezes passam desapercebidas, mas observando os relatos dos pais, as queixas incidem em questes como: distrao, inquietude ou passividade exageradas, solicitao constante de repetio do que lhes dito (Ahn?, O qu?); dificuldade em seguir ordens verbais, alteraes de linguagem como empobrecimento de vocabulrio e de sintaxe e a fala com substituies, omisses ou distores fonmicas. A elas somam-se as dificuldades de aprendizagem e conseqente baixo rendimento pedaggico no incio da fase escolar.

No raramente esses sintomas so interpretados subjetivamente pela famlia ou pela escola como parte das caractersticas de personalidade da criana.

A conduta nesse caso no a indicao do uso de prteses auditivas, mas sim o encaminhamento para o fonoaudilogo. Este ter como objetivo avaliar a audio deste paciente, caso ainda no tenha sido feita, com a bateria de testes audiolgicos habituais. posteriori, realizada a avaliao do processamento auditivo central atravs de testes especficos. A anlise dos resultados permitir concluir se ela dever ou no iniciar programa especfico de treinamento nessa rea.

Cabe ressaltar que essas crianas podem apresentar limiares normais na avaliao audiolgica e, no entanto, sair-se de forma insatisfatria nessa segunda avaliao..

ADAPTAO E ACOMPANHAMENTO

No caso de crianas com perdas auditiva, mistr a orientao do mdico no sentido de enfocar a necessidade da protetizao precoce posterior ao tratamento de habilitao da comunicao. A famlia necessita conscientizar-se que no basta somente a colocao da prtese, mas todo o trabalho de acompanhamento da adaptao. Em nossa experincia clnica, costumamos exemplificar esta questo dizendo que apesar da criana estar com, sete anos de idade, por exemplo, auditivamente como se ela estivesse "nascendo" no momento da colocao das prteses e seu desenvolvimento de linguagem depender do acompanhamento e estimulao a serem seguidos.

Em casos de crianas com perdas severas a profundas, percebemos o grande benefcio que as prteses auditivas trazem quando adaptadas em ambos os ouvidos, tanto quantitativa como qualitativamente. Para melhor observao aconselhvel que se faa uma experincia domiciliar por um perodo pr-determinado (em torno de 7 dias), para que se possa analisar a performance do paciente com uma e duas prteses de acordo com o relato de suas sensaes durante este perodo.

Em curvas audiomtricas do tipo "U" ou "U" invertido, ou mesmo com grandes oscilaes, observa-se maiores dificuldades na seleo de uma prtese auditiva. Alm disso, a adaptao quase sempre problemtica, sendo necessrio vrios retornos com o fonoaudilogo para controle das regulagens possveis, conforme o nvel de desconforto do paciente e referncias quanto intensidade de sua prpria voz, do ambiente silencioso ou ruidoso.

Em casos deste tipo, algumas vezes melhorar a percepo e localizao da fonte sonora, proporcionando maior segurana ao paciente em situaes de vida em geral ou simplesmente a manuteno do estado de alerta, que costuma estar ausente nestes casos.

de suma importncia o esclarecimento mdico em relao ao prognstico esperado de benefcios que as prteses auditivas proporcionaro ao paciente, adequando assim suas expectativas. Neste momento, mais uma vez se faz importante o incentivo experincia domiciliar antes de sua aquisio, pois durante este perodo que ele ter condies de vivenciar o que a amplificao sonora ir lhe proporcionar nos vrios ambientes que freqenta. tambm aconselhvel a adaptao mono e binaural nos casos indicados para avaliarmos qual lhe trar maior conforto.

Outro aspecto importante a boa adaptao dos moldes auriculares. Devido a alguns formatos do meato acstico externo, h pacientes que referem ter dificuldades para usar suas prteses auditivas devido ao desconforto causado pelo tipo de molde auricular adaptado.

A visualizao do meato acstico externo feita atravs da meatoscopia antes de se iniciar o processo de seleo das prteses auditivas, pois fatores como excesso de cerumen, infeces ou malformaes congnitas do conduto auditivo externo interferem negativamente na adaptao dos moldes auriculares, impedindo muitas vezes a continuidade do processo de protetizao. Aps mastoidectomias radicais, por exemplo, observamos que a meatoscopia auxilia na confeco e utilizao dos moldes para a adaptao de prteses, pois elemento facilitador - de colocao e remoo dos mesmos.

Contamos atualmente com vrios tipos de materiais para a confeco de moldes auriculares, desde o acrlico (mais rgido), at o silicone (mais flexvel e confortvel, indicado para pacientes alrgicos e crianas). Os moldes devem ser freqentemente reavaliados devido ao rpido crescimento e com isso, alterao dos condutos auditivos externos.

Durante o perodo de adaptao das prteses auditivas, necessrio que o paciente seja orientado quanto aos cuidados com a limpeza dos moldes, manuteno peridica de suas prteses auditivas e uso de acessrios para a boa utilizao das mesmas. Tais cuidados so imprescindveis para que o usurio seja beneficiado com a amplificao por todo o tempo. Estas orientaes devem vir acompanhadas de retornos peridicos ao otorrinolaringologista, a fim de controlar de forma efetiva a amplificao adequada a at a viabilidade de troca de modelos das prteses nos caso de perdas progressivas.

Acreditamos que estes cuidados e orientaes facilitam o processo de protetizao de modo a garantir uma adaptao mais adequada e natural, favorecendo bons resultados para o paciente.

COMENTRIOS

Como vimos, o processo de protetizao de um indivduo, no to simples como parece, envolvendo vrias etapas e cuidados durante a escolha da melhor prtese e das suas caractersticas eletrnicas.

importante salientar que o paciente, antes de iniciar testagens com prteses auditivas, passa por vrias fases at chegar aceitao de sua deficincia.

Primeiro, h o aparecimento das dificuldades auditivas com conseqente comprometimento do meio em que vive. Nesta fase, ainda existem dvidas quanto ao que realmente est acontecendo em relao audio.

Num segundo momento, necessrio a busca da comprovao do diagnstico para identificar as providncias adequadas a serem tomadas frente ao problema. Neste momento de fundamental importncia a presena do mdico quanto ao aconselhamento da protetizao explicando o processo e seus benefcios.

A terceira fase, em muitos pacientes, a de negao do problema, tentando-se evitar a realidade, culpando muitas vezes fatores externos (falta de compreenso das pessoas, barulho ambiental, etc) e no o problema propriamente dito. Alguns deles, que possuem um pouco mais de auto-estima, aceitam o problema e buscam solues, porm isto nem sempre acontece. Nesta fase muito importante a presena da famlia ou amigos ajudando na aceitao da deficincia auditiva e do comprometimento que esta pode trazer para as relaes pessoais, sociais e profissionais.

A quarta fase a de aceitao do problema, onde o paciente comea a experimentar as prteses auditivas e vivenciar seus benefcios. Neste momento muito importante a presena do fonoaudilogo, o qual dever orientar o paciente quanto ao melhor tipo de prtese, circuito, molde e cuidados que deve ter com a prtese, como mencionamos anteriormente.

Diante de todos estes aspectos, de suma importncia que os profissionais percebam a existncia dos fatores psicolgicos que envolvem o indivduo candidato protetizao e saibam lidar com isso de forma cuidadosa, visando a aceitao do problema e, com isso a soluo do mesmo.

Como nos lembra Ackerman (1992), "O som engrossa o caldo sensorial de nossas vidas e dependemos dele como auxlio para interpretar, comunicar e expressar o mundo em torno de ns. O espao sideral silencioso, mas na Terra, quase tudo produz rudo".

Refletir sobre a oportunidade de devolver um pouco deste universo sonoro a um indivduo, seguramente nos engrandecer como profissionais e como seres humanos.

BIBLIOGRAFIA

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1- Fonoaudiloga da Seo de Foniatria da Diviso da Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, especialista em Motricidade Oral.
2- Fonoaudiloga da Seo de Foniatria da Diviso da Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3- Fonoaudiloga responsvel pelo Setor de Fonoaudiologia do Centro Auditivo AUDIBEL.
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