INTRODUÇÃO

São cada vez mais consistentes na literatura (1,2,3) as evidências de que o refluxo gastroesofágico (RGE) contribui para as afecções de vias aéreas (principalmente na população pediátrica), embora ainda não se tenha comprovação direta da relação de causa e efeito (4,5). A primeira dificuldade no diagnóstico da doença do RGE (DRGE) está em se estabelecer os limites individuais a serem considerados entre RGE fisiológico e patológico. Outro aspecto a considerar é o significado de uma série de achados na região posterior da laringe, denominados de laringite posterior (1-5).

Acredita-se que o refluxo gastroesofágico esteja associado a uma variedade de desordens laríngeas, dentre as quais a laringite por refluxo é a mais frequente. Estima-se que 4,0% a 10,0% dos adultos que procuram assistência otorrinolaringológica tenham DRGE e cerca de 60,0% a 80,0% deles apresentem sinais e sintomas de laringite (2,6). Entretanto, não se tem tal estimativa na população pediátrica (7,8).

As alterações encontradas mais sugestivas de laringite por refluxo são edema e hiperemia de pregas vocais (PPVV), de região interaritenoídea e/ou retrocricoídea, granulomas em região posterior da laringe e, em casos extremos, estenose subglótica subglótica e carcinoma laríngeo (9,10,11).

O aumento da prevalência da DRGE e as várias questões ainda sem respostas definitivas referentes à fisiopatologia, diagnóstico, evolução e tratamento das manifestações extra-esofágicas, constituem inesgotável campo de investigação (12, 13).

É importante ressaltar que as manifestações atípicas respiratórias podem ser os primeiros sinalizadores da afecção gastroesofágica oculta (14, 15) e a videonasolaringoscopia é um dos recursos propedêuticos iniciais para avaliação das cavidades nasal, faríngea e laríngea (16, 17).

A escassez de publicações sobre o tema na população pediátrica constituiu motivação para o estudo, que contempla a realização da videonasolaringoscopia de crianças submetidas à pH-metria esofágica por manifestações clínicas de refluxo extra-esofágico.

Objetivos do estudo é relacionar achados videonasolaringoscópicos à pH-metria esofágica prolongada, em crianças com manifestações clínicas de refluxo extra-esofágico.


MÉTODO

Neste estudo clínico prospectivo transversal foram avaliadas 44 crianças de quatro a 12 anos de idade, de ambos os gêneros, através da videonasolaringoscopia.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG e o consentimento informado foi obtido de todos os familiares dos participantes.

Todas as crianças foram submetidas previamente à pH-metria para pesquisa de refluxo oculto, por terem apresentado cinco ou mais episódios de otites, sinusites, asma, laringites e/ou disfonia nos últimos 12 meses. As pH-metrias foram realizadas no Serviço de Gastroenterologia Pediátrica da UFMG, utilizando sondas pediátricas semi-descartáveis com sensor de antimônio e monitoração do pH esofágico distal, conforme procedimento padrão. Os registros foram feitos no mínimo por 18 horas, enquanto os pacientes exerciam atividades normais (18,19). O diagnóstico definitivo de refluxo foi baseado em um estudo positivo da pH-metria esofágica de 24 horas (Score de DeMeester > 14,72).

Foram excluídos do estudo, pacientes com malformações congênitas aero-digestivas ou que foram submetidos á cirurgia do aparelho digestivo, com infecção aguda de vias aéreas, com alergia à proteína do leite de vaca, que estavam em uso de corticosteroide oral ou inalado, de bloqueadores da secreção ácida gástrica, procinéticos e antiácidos nos 14 dias precedentes à avaliação otorrinolaringológica.

As videonasolaringoscopias foram realizadas de janeiro de 2005 a abril de 2006 na Clínica Otomed BH. As crianças eram acomodadas sentadas no colo dos pais ou responsáveis na cadeira de exame. A vasoconstrição e a anestesia nasal foram feitas minutos antes do procedimento (lidocaina tópica a 2% e neosinefrina spray nasal pediátrico). As endoscopias foram realizadas utilizando fibra óptica Machida (3,2mm de diâmetro) e as imagens gravadas em fitas de videocassete VHS, para posterior análise.

Não existe atualmente instrumento único que tenha sido validado ou que seja amplamente usados em contexto acadêmicos ou privados (36) e os achados de laringite posterior são atualmente aceitos como os sinais laringoscópicos mais comuns de refluxo, com base em pesquisa internacional entre otorrinolaringologistas (37).

Os parâmetros considerados nas avaliações videonasolaringoscópicas foram:

a) presença ou ausência de secreção purulenta em cavidades nasal;
b) volume das adenoides;
c) presença ou ausência de edema de mucosa interaritenoídea;
d) presença ou ausência de edema em região retrocricoídea;
e) presença ou ausência de nódulos em PPVV.

Os dados coletados dos protocolos de avaliação individual foram executados usando o SPSS 11.0.1. Para as análises foram considerados os pacientes que tinham pH-metria normal (negativa) e alterada (positiva). As hipóteses testadas consideraram como estatisticamente significante p< 0,05.

Para comparar os achados videonasolaringoscópicos entre os grupos de crianças que tinham pH-metria normal e alterada foi empregado o teste do Qui-quadrado (avaliação das associações entre variáveis) ou teste exato de Fisher para análise das variáveis categóricas (idade, sexo etc.).


RESULTADOS

Os 44 pacientes tinham idade média de quatro anos, sendo que 16 (36,0%) eram meninas e 28 (64,0%) meninos. Vinte e nove (66,0%) tinham pH-metria alterada e 15 (34,0%) pH-metria normal. Dentre os 29 que tinham pH-metria alterada, 19 (65,5%) eram meninos e 10 (34,5%) meninas. Apesar de ter existido discreta predominância de ocorrência da DRGE na população masculina, não houve diferença com significância estatística entre os gêneros da amostra (p> 0,05). Das 44 crianças seis apresentaram secreção purulenta em cavidades nasal.

Na Tabela 1 podemos observar a distribuição dos volumes adenoideanos.

A distribuição das frequências da presença ou ausência de edema das regiões interaritenoídeas, das retrocricoídeas e de nódulos em PPVV em função das pH-metrias estão demonstrados nas Tabelas 2, 3, e 4.

Não houve diferença com significância estatística (p>0,05) quanto aos parâmetros avaliados nas videonasolaringoscopias entre os grupos de crianças com pH-metria normal e alterada. Na casuística foi encontrado pelo menos um sinal de laringite posterior à videonasolaringoscopia em 15 (80,0%) crianças que tinham pH-metria normal e em 29 (89,7%) das alteradas.


DISCUSSÃO

Apesar de o RGE ser condição frequente e geralmente benigna na infância, ele pode estar relacionado a várias afecções respiratórias, por isso, o conhecimento das várias formas de apresentação das manifestações extra-esofágicas, associado a uma boa história clínica é de suma importância para diagnóstico da DRGE.

Na literatura, os sintomas e afecções mais frequentemente apresentados pelas crianças com DRGE oculto são: crises de asma, apneia, estridor laríngeo, tosse crônica, sinusites, otites e pneumonias de repetição, dentre outros (3, 5, 21). O que difere dos mais frequentemente apresentados pelos adultos que são: sensação de globus faríngeo, tosse crônica, rouquidão, pigarro persistente, dor torácica, dentre outros (22, 23).

A prevalência de 66,0% da DRGE na população estudada foi bastante significativa, apesar da falta de achados laringoscópicos definitivos. De fato, outros estudos da literatura (24, 25,26) encontraram dados semelhantes. Além do mais, qualquer que seja a direção da relação entre RGE e afecções respiratórias, o RGE não tratado tem muitas complicações potenciais (24, 25, 26).

Um estudo brasileiro (27) envolvendo adultos encontrou prevalência de 12,0% da DRGE entre os que apresentavam sintomas típicos de pirose duas ou mais vezes por semana. Entretanto, este estudo não levou em consideração as manifestações atípicas, o que, provavelmente, elevaria muito esses números.

As pH-metrias dos pacientes do estudo foram realizadas utilizando somente sensor distal. Alguns autores consideram que o uso de eletrodo esofágico proximal ou faríngeo não aumenta o poder diagnóstico da pH-metria (28). Além disto, as monitorações do pH da faringe e do esôfago proximal não foram totalmente validadas e ainda existem controvérsias sobre sua real importância no diagnóstico dos pacientes com manifestações atípicas (29).

Phipps et al. (26), utilizaram a pH-metria de duplo canal para avaliar 30 pacientes com idades entre dois e 18 anos, com sinusite crônica. Dezenove (63%) tinham RGE patológico em esôfago distal e somente seis apresentaram refluxo em nasofaringe, sendo que 15 tiveram melhora após tratamento clínico. A consideração de instituição de tratamento clínico em todos os pacientes que tiveram alterações de pH em esôfago distal e que apresentaram melhora clínica reforça a controvérsia existente a respeito da real necessidade e da importância do uso do eletrodo proximal.

A analise da positividade das pH-metrias entre os gêneros não encontrou diferença com significância estatística, apesar de ter existido discreta predominância de ocorrência da DRGE na população masculina. Dados semelhantes foram também encontrados em estudos realizados por outros autores (30, 31).

Nenhuma das 44 crianças avaliadas tinham adenoides, que ocupavam mais que 75,0% da coluna aérea do cavum. Na literatura pesquisada, somente um artigo (24) encontrou volumes maiores, na população pediátrica com diagnóstico adicional de DRGE.

A prevalência de nódulos em pregas vocais nas crianças com pH-metria alterada foi de 17,2% e nas com pH-metria normal de 20,0%. O que difere da literatura envolvendo adultos, que encontraram prevalência de 55,0% a 75,0% de nódulos nos pacientes com DRGE (7,8). Essa diferença, talvez possa ser explicada pelo menor tempo de presença da DRGE na população estudada.

Na literatura, a porcentagem de achados de laringite posterior em pacientes com RGE são variáveis. Koufman et al. (23) encontraram prevalência de 60,0% a 82,0% de edema interaritenoídeo e retrocricoídeo nos adultos avaliados. Esta relação de associação tem sido embasada por outros estudiosos (32), pelo desenvolvimento tecnológico de equipamentos que medem a acidez no esôfago proximal, distal e na faringe (8), além das fibras ópticas, largamente utilizadas na prática clínica e que tornaram a visualização da laringe bastante facilitada. Todavia, a padronização dos procedimentos endoscópicos por meio de protocolos com a caracterização macroscópica da região laríngea seriam bastante úteis.

Na casuística avaliada, os achados endoscópicos de laringite posterior, não tiveram relação com a positividade das pH-metrias. Estudo realizado por McMurray et al. (33), também não encontraram relação entre os achados de laringite posterior e de esofagite à endoscopia digestiva, quando comparados aos resultados das pH-metrias. Outro estudo (34), também não relacionou os achados de esofagite à endoscopia digestiva aos resultados das pH-metrias.

As alterações laríngeas encontradas em 80,0% das crianças com pH-metria normal e em 89,7% das com pH-metria alterada, podem refletir a existência de refluxos não ácidos não detectados pelo método, pelas características histológicas da região avaliada nessa faixa etária ou mesmo pelo choro comumente presente durante a realização da endoscopia nasal.


CONCLUSÃO

O resultado do presente estudo alerta para a considerável prevalência do refluxo gastroesofágico em crianças com afecções respiratórias e/ou otorrinolaringológicas de repetição. Entretanto, na avaliação das complicações extra-esofágicas do RGE, os dados obtidos não demonstraram diferença com significância estatística (p<0,05) entre os achados videonasolaringoscópicos associados ou não à presença de RGE ácido, comprovado por pH-metria. Portanto, não foi possível demonstrar relação entre RGE ácido patológico e alterações videonasolaringoscópicas de crianças com manifestações extra-esofágicas de refluxo. Entretanto, o acompanhamento e o tratamento clínico destes pacientes poderiam definir a real importância do RGE na fisiopatologia das manifestações respiratórias e otorrinolaringológicas da população avaliada.

Contudo, é lícito supor que as manifestações extra-esofágicas do RGE ainda constituem desafio para médicos, pacientes e pesquisadores.


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1. Mestre em Ciências da Saúde Diretora Técnica da Otomed Clínica de Otorrino Belo Horizonte / MG.
2. Doutora em Ciências da Saúde. Professora Titular do Departamento de Pediatria da UFMG.

Instituição: UFMG, Departamento de Pediatria. Belo Horizonte / MG - Brasil.

Endereço para correspondência:
Neide Fatima Cordeiro Oliveira
Rua dos Otoni, 881 - Sala 402 - Bairro Santa Efigênia
Belo Horizonte/MG - Brasil - CEP: 30150-270
Telefone: (+55 31) 3273-2000
E-mail: otomed@uai.com.br

Artigo recebido em 06 de Abril de 2008.
Artigo aceito em 27 de Maio de 2009.