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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Comportamento Vocal de Crianas em Idade Pr-escolar
Vocal Behavior in Preschool Children
Author(s):
Telma Kioko Takeshita1, Llian Aguiar-Ricz2, Myriam de Lima Isaac3, Hilton Ricz3, Wilma Anselmo-Lima4.
Palavras-chave:
voz, distrbios da voz, criana, pr-escolar, creches
Resumo:

Objetivo: Descrever o comportamento vocal, identificado pelos pais, de crianas pr-escolares pertencentes creche-escola. Mtodo: Desenvolveu-se por meio da anlise descritiva de dados de um questionrio respondido por 33 pais de crianas com idade entre cinco e sete anos, sem distino de raa e gnero. O questionrio continha questes a respeito do comportamento vocal das crianas e de possvel fator patolgico associado. Resultados: Hbitos vocais abusivos como gritar, falar muito, em forte intensidade ou com esforo e gargalhar representaram 39,6%. A brincadeira predileta de 55,3% das crianas envolvia o uso da voz e 24,2% imitavam outras vozes. Evidenciou-se que 33,3% dos pais consideraram a voz da criana como alterada, e destes, 27,3% classificaram-na como rouca e 18,2% como de forte intensidade. O fator alrgico (rinite alrgica) ocorreu em 66,3% dos questionrios. Para a reao dos pais diante das alteraes da voz do filho, 36,4% dos mesmos falaram sobre o assunto com a criana, e 18,2% procuraram por atendimento profissional. Concluses: A maioria dos pais respondeu que seus filhos apresentavam comportamentos vocais abusivos, apesar de muitos terem considerado a voz de seu filho como normal. Das brincadeiras prediletas das crianas que foram citadas, mais da metade envolvia o uso contnuo da voz. Uma parcela considervel das crianas alrgicas apresentou algum tipo de alterao vocal, segundo opinio de seus pais. Houve prevalncia nas respostas dos pais com relao a atitude de falar com a criana diante da alterao vocal.

INTRODUO

As alteraes de voz na infncia interferem de modo negativo no desempenho social ou mesmo no desenvolvimento afetivo-emocional de qualquer criana. Disfonia conceituada como um enfraquecimento de todos os parmetros vocais, apresentando vrias modificaes na qualidade do som, do timbre, do pitch ou da intensidade (1). Por ocorrerem em uma fase de formao de carter e personalidade, os problemas de voz na infncia requerem sempre uma investigao precisa, o que demanda tempo e dedicao dos profissionais que lidam com esse tipo de alterao (2). Destaca-se ainda que a disfonia um sintoma comum em crianas, sendo de etiologia diversa, variando desde alteraes no funcionamento dos rgos fonoarticulatrios at leses incapacitantes e com risco de vida (3).

Os fatores predisponentes e agravantes das disfonias infantis podem ser agrupados em cinco categorias: hbitos vocais inadequados; fatores ambientais fsicos e psicolgicos; estrutura da personalidade; inadaptao fnica; fatores alrgicos, dentre outros (4).

A caracterizao de hbitos vocais presentes na infncia contribui para a anlise das possveis causas e fatores mantenedores que podem estar relacionados a alteraes vocais. Nas creches, as crianas apresentam muitas oportunidades para cometer abusos vocais que levam aos distrbios larngeos: exposio a rudos que induz competio vocal; poeira que leva ao ressecamento do trato vocal; padro inadequado dos educadores que se configura num modelo vocal negativo; participao em atividades ao ar livre, onde o autocontrole vocal dificultado (5).

Com relao prevalncia de disfonia infantil por gnero, estudos afirmam no existir diferena significativa entre meninos e meninas (4-5). Entretanto, a maioria das pesquisas destaca uma maior ocorrncia dessa alterao vocal em crianas do sexo masculino, justificada pela exigncia social de um comportamento mais agressivo (6,7-8).

A incidncia de disfonia infantil em escolas varia de 6% a 23,4%, com pico entre cinco e 10 anos de idade, porm, no raro encontrar crianas com trs anos de idade com diagnstico de ndulos vocais (4). Assim, a atuao dos profissionais na equipe multidisciplinar e principalmente nas escolas e creches proporciona maior esclarecimento aos pais, educadores e outros profissionais da sade, que se mostram mais atentos aos diversos aspectos do desenvolvimento da linguagem, incluindo o desempenho vocal da criana (9), o que poder contribuir para a preveno de possveis distrbios vocais nessa populao infantil, tendo em vista seus comportamentos vocais.

Desse modo, como forma de identificarmos a percepo dos pais com relao a voz de seu filho, o objetivo deste estudo foi descrever o comportamento vocal, identificado pelos pais, de crianas pr-escolares pertencentes a uma creche-escola.


MTODO

Consideraes ticas
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (HCFMRPUSP), processo nmero 10568/2004.

Caracterizao da amostra
O projeto desenvolveu-se por meio da anlise de um questionrio respondido por 33 pais de crianas prescolares na faixa etria entre cinco e sete anos de idade, com mdia de idade de seis anos e dois meses, sem distino de raa e gnero, sendo 14 (42,4%) meninas e 19 (57,6%) meninos, pertencentes uma creche-escola. Esses pais apresentavam nvel de escolaridade abrangendo o 1 grau completo (16,7%), 2 grau completo (36,7%), superior (completo: 26,7% e incompleto: 13,3%) e psgraduao (6,6%). A mrito de controle, foram entregues inicialmente 75 questionrios, porm apenas 33 (44%) foram respondidos e devolvidos.

Procedimento
O questionrio foi confeccionado para avaliar de maneira qualitativa as respostas dos pais com relao ao comportamento vocal de seu filho e possvel ocorrncia de fator patolgico associado. O instrumento foi autoadministrado, contendo 12 questes e dividido em seis categorias: identidade vocal, brincadeira predileta, hbitos vocais e ambiente familiar, fator patolgico e comportamento dos pais com relao alterao vocal.

A aplicao do questionrio, entregue juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foi feita aos pais ou responsveis pessoalmente pela pesquisadora, na prpria instituio ao incio e trmino de dias letivos escolhidos pela diretora. Os questionrios preenchidos foram depositados em uma urna deixada pela pesquisadora na creche-escola, segundo determinao da responsvel pela instituio.

Anlise estatstica
Realizou-se por meio da estatstica descritiva, suficiente para resumir o fenmeno de interesse, por meio da utilizao de tcnicas que sumarizaram os dados em tabelas e medidas descritivas.


RESULTADOS

A partir da explorao dos 33 questionrios, observou-se que comportamentos vocais das crianas tais como gritar, falar excessivamente, em forte intensidade, com esforo e gargalhar, foram respondidos por 39,6% dos pais (Tabela 1). O hbito de imitar outras vozes foi notado em 24,2% dos questionrios, destacando-se vozes de monstros (26,3%), de personagens de TV (31,6%) e de animais, com 21%.

Na identidade vocal de todas as crianas, a maioria dos pais (66,7%) classificou a voz de seu filho como normal, e o restante classificou-a como alterada. Destes, 27,3% consideraram a voz como rouca, seguidos por 18,2% que a caracterizaram como de forte intensidade e 9,1%, rouca e de forte intensidade. Tambm foram anotadas as caractersticas: fraca intensidade, nasal, nasal e de forte intensidade e outras.

Os pais que afirmaram existir algum tipo de alterao vocal em seu filho, citaram que isso ocorria quando a criana voltava da creche, gritava muito e cantava em forte intensidade, respondendo cada uma com 18,2% do total de questionrios (Tabela 2). Apenas 25% dos pais responde-ram que a voz de seu filho chamava a ateno de outras pessoas.

Com relao atitude dos pais diante da alterao vocal do seu filho, 36,4% conversaram com a criana a respeito do problema e 18,2% solicitavam que a criana parasse de falar. Outras respostas, tais como: eram indiferentes, orientavam a criana como usar a voz, procuravam por assistncia mdica e por auxlio mdico e fonoaudiolgico, foram registrados, cada uma em 9,1% dos questionrios.

Das brincadeiras que envolvem o uso contnuo da voz, o futebol apresentou a maior prevalncia (30,8%), seguido pelo cantar e brincar com bonecas, respondendo cada uma com 15,3% (Tabela 3). Contrapondo-se a isso, segundo os pais, andar de bicicleta representou a brincadeira que menos utiliza continuamente o uso da voz (23,8%), seguida pelo desenhar e natao, representada cada uma com 19% (Tabela 4).

Do total de brincadeiras prediletas das crianas, 55,3% envolvem diretamente o uso contnuo da voz. O hbito de gritar ou falar alto (forte intensidade) na casa da criana ocorreu em 39,4% das famlias e, deste valor, 28,6% referem ocorrer de forma constante.

A presena da rinite alrgica nas crianas foi assinalada em 63,6% dos questionrios, dos quais 40,9%, segundo os pais, esto associados a alteraes vocais.










DISCUSSO

A princpio, deve-se ressaltar que menos de 50% dos questionrios foi respondido e devolvido pelos pais, o que pode ser entendido como falta de preocupao dos pais com relao s possveis alteraes vocais de seu filho, desconhecimento a respeito dos problemas da voz em crianas, desinteresse em colaborar com o estudo, ou ao contrrio, somente pais preocupados com a existncia de distrbios vocais em seus filhos tenham preferencialmente optado por responder ao questionrio. Porm, a maioria dos pais (66,7%) classificou a voz de seu filho como normal, o que torna essa ltima possibilidade citada menos vivel.

Metodologicamente, o estudo foi desenvolvido criando-se as mesmas oportunidades para que os 75 pais convidados respondessem ao questionrio, obedecendo ao livre consentimento do participante em colaborar com a pesquisa.

Com relao aos resultados obtidos neste trabalho, puderam-se observar hbitos vocais abusivos em 39,6%, a exemplo de gritar, falar excessivamente, falar em forte intensidade, falar com esforo e gargalhar. Produo vocal em forte intensidade e de modo forado foi observada tambm em crianas com rouquido crnica (6). Crianas com alteraes vocais mantm a intensidade forte em diversas situaes de conversao, no se preocupando em adequ-la ao ambiente ou com a inteno da mensa-gem (2).

Destaca-se ainda que abusos vocais, como a fala com muito esforo ou fala excessiva, podem contribuir para a fixao de um padro hiperfuncional que em algum momento poder resultar em leses adicionais nas pregas vocais (10). Sabe-se que o abuso e mau uso vocal primrio podem causar, relativamente cedo, reaes teciduais nas pregas vocais de crianas, em virtude da plasticidade histolgica e comportamental que estas apresentam (11).

Portanto, as disfonias crnicas na infncia so causadas pelo uso excessivo da voz, em que crianas excedem os limites mximo e mnimo do alcance da intensidade vocal em relao sua idade (12). No presente estudo, as respostas dos pais que afirmaram existir algum tipo de alterao vocal na criana esto de acordo com a literatura, demonstrando que essas atitudes so muito comuns em crianas com disfonia (11).

Alm dos fatores vocais abusivos j citados, outros hbitos foram observados no presente estudo, porm em menor ocorrncia, como o gargalhar e o sussurrar. Da mesma forma, existem achados (9) sobre prticas consideradas abusivas e acentuadamente presentes durante a infncia que so o chorar, o rir (gargalhar), imitar rudos ou outras vozes, tossir e pigarrear (1-12), que podem tambm contribuir para a alterao vocal infantil.

Diante do resultado obtido acerca do comportamento vocal abusivo reconhecido pelos pais, surgem questionamentos envolvendo aqueles que no assinalaram a ocorrncia desses hbitos em seus filhos. Questiona-se se esse tipo de comportamento vocal realmente no ocorre ou se esses pais apenas no o reconhecem como sendo abusivo e, portanto, faz-se necessria orientao profissional para a conscientizao dos hbitos vocais nocivos produo natural da voz.

Por outro lado, temos que considerar sobre os pais que responderam que seus filhos cometem algum tipo de mau uso da voz, ou seja, ser que est claro o suficiente para esses informantes sobre o que hbito vocal com carter "abusivo". Acrescido a isso, as condies aceleradas da vida diria promovem um comportamento mais estressante nos pais, dificultando o dilogo e o contato mais prximo com os filhos e diminuindo a possibilidade de melhor avaliar e atentar-se aos hbitos vocais deles.

preciso ressaltar que os dados relacionados aos hbitos vocais das crianas obtidos neste trabalho, mostram apenas a percepo dos pais acerca do comportamento vocal de seu filho em determinada unidade escolar, no sendo possvel a inferncia disso para a populao de modo geral. Porm, pode contribuir para uma maior reflexo a respeito do bem-estar vocal em crianas em idade pr-escolar, associando-se a outros estudos existentes e que apresentam a mesma preocupao.

A criana pode desenvolver problemas de voz em virtude da imitao vocal, pois durante o desenvolvimento da linguagem, ela aprende tanto o significado das palavras quanto a maneira como so produzidas auditivamente. Somado a isso, ndulos vocais podem ser encontrados em crianas propensas a falar em forte intensidade, gritar constantemente, ou produzir sons nocivos de imitaes de animais, veculos ou herois e monstros de desenhos anima-dos (13).

Tais comportamentos vocais abusivos podem gerar a disfonia e comprometer o desempenho comunicativo, uma vez que a voz no apenas um som produzido pelas pregas vocais; tambm responsvel pela competncia comunicativa que depende da modulao do som, ajustes da intensidade, ressonncia e do prprio tipo de voz que transmite os aspectos emocionais e possibilita a caracterizao da personalidade da criana.

Neste estudo, evidenciou-se que 33,3% dos pais participantes perceberam e consideraram a voz da criana como alterada, e que 27,3% classificaram-na como rouca, concordando com outros estudos (5-6), que tambm constataram a rouquido como sendo a alterao vocal mais comum em crianas, predominando em escolares mais precoces. Apesar da concordncia com a literatura a respeito da rouquido, convm destacarmos que os achados relacionados caracterizao qualitativa de voz normal ou alterada se basearam na percepo dos pais em relao voz de seu filho, estando susceptveis a influncias diretas da subjetividade auditiva dos mesmos, e se somada a uma avaliao vocal fonoaudiolgica teria maior confiabilidade a respeito disso. Porm, tais achados, junto ao que preconizado pela literatura, permitem nos alertar a respeito do comportamento vocal das crianas em idade escolar junto aos pais e educadores, favorecendo um trabalho conjunto visando preveno de hbitos vocais nocivos e a promoo do bem-estar vocal.

Posto que a rouquido seguida do uso vocal em forte intensidade prevaleceu segundo a percepo dos pais, e que em 9,1% das vozes alteradas, a rouquido ocorreu associada forte intensidade, constroi-se o questionamento de que tais qualidades vocais possam ou no se relacionar como causa e como consequncia.

Com relao ao momento em que mais se evidenciou a alterao vocal na criana, de acordo com os pais que responderam existir algum tipo de desordem vocal em seu filho, a maioria optou pelos momentos em que a criana volta da creche-escola, grita muito e canta, correspondendo cada um a 18,2% desses pais. O fato da alterao vocal ocorrer na volta da creche, pode estar relacionado s oportunidades para cometer abusos vocais que a prpria instituio educacional oferece como a exposio a rudos que induz competio vocal e ao padro inadequado, que se configura como um modelo vocal negativo, dentre outros (5). De acordo com os resultados encontrados devese pensar que seriam salutares aes que promovam o bem estar vocal, como palestras de orientao a pais, professores e crianas, de modo a favorecer a ocorrncia de hbitos vocais mais saudveis e de brincadeiras menos nocivas ao aparelho fonador.

importante que a questo ambiental seja considerada, principalmente quando determinados momentos ou atividades da criana favorecem a piora vocal da mesma. Isto faz com que os profissionais da rea da sade alertem os pais a terem ateno especial nessas ocasies, verificando os possveis fatores desencadeantes da piora e, assim, tomando os cuidados pertinentes sade vocal.

Do mesmo modo, convm ressaltar que 55,3% das crianas, segundo seus pais, apresentaram como brincadeiras prediletas quelas que envolvem continuamente o uso da voz, o que tambm sugere alerta aos pais, de modo a faz-los compreender os riscos vinculados a essas brincadeiras, porm ponderando entre precauo e diverso da criana. Isto vlido uma vez que se trata de brincadeiras preferidas e que, portanto, ocorrem de forma constante. Especialmente para aquelas que envolvem a movimentao corporal associada ao uso vocal, devem ser criadas novas estratgias que correspondam utilizao vocal, como uso de gestos e sinais que favorecem o menor desgaste da voz durante as brincadeiras. Tais cuidados so necessrios em virtude da associao do esforo fsico e da vocalizao, ou seja, a criana pode apresentar uma sobrecarga na regio cervical em muitas atividades, favorecendo uma vocalizao mais comprimida e tensa, podendo prejudicar o aparelho fonatrio.

Tambm devem ser consideradas aquelas brincadeiras que envolvem a voz, porm sem associao a qualquer tipo de esforo corporal, pois apesar disto, so brincadeiras frequentes, posto que prediletas, podendo ocorrer vocalizaes de maneira inadequada que, em repetidas vezes podem prejudicar a voz da criana, o que justifica a ateno dos pais.

Sade vocal pde ser observada na maioria das respostas presentes, estando entre elas a ingesto frequente de gua (16,7%) e ter sono adequado (19,4%). Recomenda-se repouso corporal adequado criana aps uso intensivo da voz, pois a fonao exige uma grande quantidade de energia que necessita ser recuperada diariamente. Dessa forma, concomitante ao repouso corporal, o descanso vocal pode tambm ser estabelecido.

Diante de uma alterao vocal, 36,4% dos pais agiram por meio do dilogo a respeito do assunto (alterao vocal) com a criana e, apenas 18,2% procuraram por atendimento profissional (mdico e/ou fonoaudiolgico). Por outro lado, somente 9,1% responderam ficar indiferentes a alterao vocal do filho.

Quando tratamos de desordens vocais isoladas, nem sempre dado o devido cuidado, especialmente por parte das famlias, que muitas vezes ainda consideram a rouquido infantil como um sintoma temporrio e sem importncia (9). As desordens vocais esto sempre relacionadas com alterao na estrutura, funo ou desenvolvimento da fonao, devendo assim ser adequadamente investigadas, podendo a voz ser considerada como um valioso ndice de Takeshita TK sade ou doena da criana. Os resultados encontrados no presente estudo diferiram do contedo da literatura no que diz respeito ateno dos pais para com as alteraes vocais de seus filhos, evidenciando preocupao com a desordem vocal. Esse resultado pode estar relacionado populao selecionada para esta pesquisa, pois se tratam de pais com nvel de instruo elevado.

Ainda de acordo com o estudo, evidenciou-se na questo ambiental, que o hbito de gritar ou falar em forte intensidade na casa da criana ocorreu em 39,4% dos questionrios, sendo que o som da voz ou o estilo de interao vocal de uma criana normalmente similar quele de uma pessoa adulta no seu ambiente, podendo a criana no estar consciente disso (10), o que pode inferir que as crianas dessas famlias esto mais propensas a desenvolver padres fonatrios similares ao de seu ambiente, ou seja, do modelo vocal oferecido pelos seus pais e educadores.

Os pais referem-se aos horrios de refeio, banho, escovao de dentes e hora de dormir, os quais so realizados por meio de seus gritos de ordem, como os momentos de maior competitividade vocal em seus lares. Diante dessas repostas, sugerem-se estratgias para colocao de limites e evitar assim, os abusos vocais. reforado que a competio vocal entre membros da famlia bastante evidente no ambiente da criana disfnica (13).

Convm acrescentar que caractersticas genticas, culturais e ambientais, somadas a particularidades de personalidade ou temperamento mesclam-se j nos primeiros anos de vida para constituir e formar a voz de um novo ser (9). Um estudo envolvendo um grande nmero de crianas do Reino Unido com oito anos de idade no identificou diferena significativa entre rudo ambiental e ocorrncia de disfonia infantil (14).

Em se tratando das alergias respiratrias e infeces das vias areas superiores, as crianas frequentemente as apresentam nas creches, fazendo com que a voz seja produzida em condies desfavorveis, na presena de mucosas ressecadas, edemas e irritao no trato vocal (5). Para constatarmos a relao entre voz e alergia, verificamos no atual estudo, que a porcentagem de crianas consideradas alrgicas representou 63,6% da amostra, e 40,9% dessas crianas apresentavam algum tipo de alterao vocal.

De acordo com a literatura, sabido que tanto a rinite alrgica quanto hbitos vocais inadequados contribuem para o desenvolvimento da disfonia. Mediante a esses resultados possvel entender que a associao entre rinite alrgica e hbitos vocais abusivos pode contribuir significativamente para o desenvolvimento do distrbio vocal e comprometer o desempenho comunicativo. Essa correlao voz-rinite tambm foi observada na literatura (13), que mostrou que cerca de 25% das crianas com ndulos vocais apresentam alergia. Outro estudo envolvendo 71 crianas com idade entre 3 e 13 anos e queixas de disfonia, constatou rinite alrgica em apenas 8 dessas crianas (7). A influncia desses fatores alrgicos na produo vocal ocorre principalmente quando associadas s atividades que exigem vocalizaes, podendo essas crianas apresentar risco de desenvolver padres hiperfuncionais de comportamento vocal (10).

Podemos enfatizar que o presente estudo contribui para a compreenso do comportamento vocal de crianas pr-escolares, por meio das respostas dos seus pais, permitindo comparaes e possibilitando a realizao de novas pesquisas nessa rea, j que, de acordo com a literatura, no h programas especficos de preveno em pr-escolas, havendo, portanto, necessidade de mais trabalhos na promoo de hbitos vocais mais saudveis (15).

Pode-se tambm destacar a importncia da deteco precoce da alterao vocal infantil, j que tida como uma desordem bastante comum em crianas pr-escolares (616), podendo ter reflexos no desenvolvimento da capacidade de comunicao adequada na vida adulta (2). Diante das dificuldades de percepo da criana com relao alterao vocal, as quais dificilmente queixam-se de cansao, dor ou esforo para falar (9) ou no acham que sua voz rouca seja uma voz anormal (17), deve-se salientar a importncia da orientao familiar e educacional para proporcionar um ambiente e situaes mais favorveis a essas crianas, e contribuir, quando necessrio, para o sucesso teraputico (10). Somado a isso, temos ainda de considerar a importncia de orientao e esclarecimento s crianas a respeito dos danos que elas podem causar voz, porm, demonstrando compreenso, pois muitos desses comportamentos fazem parte do cotidiano da criana.

A caracterizao de hbitos vocais presentes na infncia contribui para a anlise das possveis causas e fatores mantenedores que possam estar relacionados a alteraes vocais nas crianas.

A amostra estudada pequena e essa investigao deve se estender buscando outras populaes de escolas e creches diferentes. No entanto, baseado no que foi citado de literatura e nos achados dessa pesquisa, percebe-se a necessidade de um trabalho de orientao aos pais a respeito do bem estar vocal para que haja a preveno de disfonia infantil. A rouquido no deve ser identificada como parte do desenvolvimento normal da criana; as brincadeiras e hbitos, por sua vez, devem ser revistos para a manuteno da voz normal, do pleno desenvolvimento da comunicao e do ajuste social e emocional do discurso da criana.


CONCLUSES

Pela explorao dos dados, conclui-se que maioria dos pais avaliados nessa amostra reconheceu que seus filhos apresentavam comportamentos vocais abusivos, apesar de muitos deles terem caracterizado a voz como normal; as brincadeiras prediletas das crianas, predominantemente, envolviam o uso da voz; a rinite alrgica foi fator associado a algum tipo de alterao vocal em quase metade das crianas; hbito de gritar ou falar em forte intensidade na casa da criana ocorreu em menos da metade dos sujeitos pesquisados, sendo que, em alguns destes, isto ocorreu de modo constante; e a atitude mais comum aos pais frente a alterao vocal foi de conversar com o filho sobre o assunto, em detrimento a procurar atendimento profissional.


AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Edson Zangiacomi Martinez pela elaborao da estatstica descritiva e ao graduando de Medicina Fabricio Henrique Monaretti pelas importantes consideraes realizadas. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) pela colaborao e incentivo aos iniciantes da rea cientfica.


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1. Fonoaudiloga. Ps-graduanda da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
2. Professora Doutora. Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
3. Professor (a) Doutor (a). Docente da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo)
4. Professora Associada. Docente da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.

Instituio: Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto / SP - Brasil.

Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Hilton Ricz - Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo - Av. Bandeirantes, 3900 - Monte Alegre - Ribeiro Preto / SP - Brasil - CEP: 14048-900 - Telefone: (55 16) 3602-2353 - Fax: (55 16) 3602-2860 - E-mail: hricz@fmrp.usp.br CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico.

Artigo recebido em 08 de Maio de 2009. Artigo aceito em 04 de Julho de 2009.
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