Title
Search
All Issues
6
Ano: 2009  Vol. 13   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português Versão em PDF PDF em Ingls TextoTexto em Ingls
Efeito da Adenotonsilectomia sobre a Qualidade de Vida de Crianas com Hiperplasia Adenotonsilar
Adenotonsillectomy Effect on the Life Quality of Children with Adenotonsillar Hyperplasia
Author(s):
Luiz Euribel Prestes Carneiro1, Gabriel Cardoso Ramalho Neto2, Marcela Gonalves Camera3
Palavras-chave:
adenotonsilectomia, rinite, qualidade de vida.
Resumo:

Introduo: A hiperplasia adenotonsilar a causa mais comum de obstruo respiratria em crianas originando um grupo variado de anormalidades como ronco e sndrome da apneia obstrutiva do sono, com elevada reincidncia de infeces das vias areas superiores e uso frequente de antibiticos. Em certos casos, a adenotonsilectomia o melhor tratamento. Objetivo: Analisar o efeito da adenotonsilectomia na qualidade de vida de crianas com hiperplasia adenotonsilar. Mtodo: Cinquenta e um pais ou responsveis de crianas submetidas a adenotonsilectomia foram entrevistados 12 a 18 meses aps a cirurgia atravs do questionrio sobre qualidade de vida desenvolvido por De Serres et al., que inclui os domnios: sofrimento fsico, distrbios do sono, problemas de fala e deglutio, desconforto emocional, limitao das atividades e preocupao do responsvel. Foram includos os domnios: prevalncia de rinite, episdios de infeces de vias areas superiores e uso de antibioticoterapia antes e aps o procedimento cirrgico. Resultados e Concluso: Correlacionando-se os domnios entre si, observamos que a adenotonsilectomia melhorou a qualidade de vida das crianas, a longo prazo, em especial entre distrbios do sono, como diminuio do ronco (4,161,47 vs 0,430,96; *p< 0,001), significativa queda do nmero de tonsilites (4,431,14 vs 0,610,94 *p< 0,001) e menor uso de antibiticos (4,431,14 vs 0,590,90; p< 0,001), quando comparado antes e aps a cirurgia. No entanto, a melhora foi menos significativa em crianas com sintomas de rinite (8,821,81 vs 9,710,68 *p= 0,007), comparado as crianas sem rinite e em meninos que meninas (9,131,48 vs 9,850,49; *p= 0,02).

INTRODUO

A hiperplasia adenotonsilar a causa mais comum de obstruo respiratria em crianas desencadeando distrbios obstrutivos do sono, que incluem um grupo variado de anormalidades como ronco e a sndrome da apneia obstrutiva do sono. Alm disso, essas crianas podem apresentar uma elevada incidncia de infeces recorrentes das vias areas superiores com uso frequente de antibiticos (1). Esses pacientes apresentam sintomas clnicos variados podendo ocorrer alteraes do padro respiratrio normal, da arcada dentria, aumento da curvatura do palato, da dico, da mastigao e da deglutio (1,2). possvel ainda a ocorrncia de alteraes de comportamento como baixo rendimento escolar, irritabilidade, sonolncia e cefaleia matinal ou relacionada ao crescimento como baixo ganho ponderal e baixa estatura (2,3). Nos casos mais severos as crianas podem ter manifestaes cardiovasculares como hipertenso sistmica, cor pulmonale ou hipertrofia do ventrculo esquerdo. Em muitas situaes a adenotonsilectomia o tratamento de escolha (4).

As tonsilas e adenoides esto localizadas na entrada do trato areo e gastrointestinal e so os maiores componentes do anel linftico de Waldeyer, estruturas fundamentais para induo de resposta imune e formao de anticorpos. Pode ser a sede de uma gama de processos patolgicos, principalmente infecciosos acarretando uma srie de sinais e sintomas importantes, especialmente em crianas que tm uma resposta imune diminuda, gerando quadros repetidos de tonsilites (1,4,5). Este um dos principais motivos de prescrio e uso indiscriminado de antibitico com consequente aumento da resistncia e seleo bacteriana (6). Embora a rinite alrgica no seja o fator essencial na gnese da hiperplasia adenoideana, h indcios de sua maior incidncia em crianas com rinite sendo mais um fator que contribui para a instalao de uma reao inflamatria crnica da mucosa nasal, estimulando o tecido linftico (7).

A administrao de antibiticos e o uso tpico intranasal de corticoesteroides para alvio temporrio dos sintomas obstrutivos e/ou alrgicos, usado principalmente naqueles casos onde se deseja postergar a cirurgia ou o risco cirrgico muito elevado (8). Dessa forma, as indicaes e contra-indicaes das adenotonsilectomias devem ser criteriosas e levados em conta os danos fsicos, psquicos e scio-econmicos dos pacientes que muitas vezes gastam tempo e dinheiro para obterem assistncia mdica (1,4,9).

Vrios estudos tm demonstrado o papel da adenotonsilectomia em diferentes aspectos como melhora do comportamento, cognio e da qualidade de vida de crianas com hiperplasia adenotonsilar (2,3,10,11). No entanto, a maioria avalia a melhora imediatamente ou alguns meses aps a cirurgia. Poucos estudos analisam esses resultados a longo prazo, com perodos iguais ou maiores h um ano. Em nosso meio, JUNIOR et al (2008)(12) relataram que o impacto positivo na qualidade de vida se manteve em cerca de 15 meses aps a cirurgia. Atravs de um questionrio desenvolvido por DE SERRES et al (2,3) DI FRANCESCO et al (2004) (13) relataram um aumento da qualidade de vida crianas submetidas a adenotonsilectomia avaliando domnios como sofrimento fsico e distrbios do sono. Apesar de alguns autores mostrarem que em certas crianas a alergia pode ser um fator de risco para a hiperplasia da adenoide (7) e de que crianas com hiperplasia adenotonsilar tm um risco aumentado para IVAS e uso contnuo de antibioticoterapia (1,6), so raros os trabalhos na literatura que abordam estes aspectos.

O presente trabalho analisou o efeito da adenotonsilectomia sobre a qualidade de vida de crianas com hiperplasia adenotonsilar, de uma forma mais ampla, abrangendo aspectos como prevalncia da obstruo nasal, rinite, IVAS e o uso de antibiticos antes e aps um longo prazo da cirurgia.


MTODO

Atravs de um estudo clnico prospectivo foram entrevistados 51 pais ou responsveis de pacientes provenientes do Sistema nico de Sade (SUS), que foram submetidos a adenotonsilectomia no Hospital Universitrio "Leonardo Domingos Cervolo", Presidente Prudente, SP (HU), com idades entre 3 a 14 anos. As cirurgias foram realizadas entre Agosto de 2006 e Agosto de 2007 e as entrevistas foram realizadas no mnimo 12 meses e no mximo 18 meses aps a cirurgia. Os critrios de incluso foram a hiperplasia das tonsilas palatinas grau III ou mais, e aumento da tonsila farngea no mnimo em 50% (no RX de Cavum), e/ou presena de amigdalites de repetio. Foram excludas malformaes maxilofaciais, doenas neurolgicas ou concomitantes cirurgias otolgicas e/ou nasais. O projeto teve a aprovao do Comit de tica e Pesquisa da UNOESTE e do HU.

Para avaliao dos pacientes foi utilizado um questionrio proposto por DE SERRES et al. (2000; 2002) (2,3) (Figura 1) e usado previamente no Brasil por DI FRANCISCO et al. (2004) (13). Outros domnios foram pesquisados utilizando-se um questionrio com escala de 1 a 4 ou mais de 4, como o nmero de tonsilites antes da cirurgia; o uso de antibiticos antes e aps a cirurgia; o nmero de IVAS aps a cirurgia e o aparecimento de episdios de faringite 7devidamente diagnosticada aps a cirurgia.




Figura 2. Valores mdiosDP dos domnios obstruo nasal, presena de roncos e episdios de tonsilites e faringites de crianas com hiperplasia adenotonsilar antes e aps a adenotonsilectomia. *p< 0,05 comparando a obstruo nasal; *p< 0,001 comparando a presena de ronco e *p< 0,001 comparando a presena de tonsilites e faringites.



Figura 3. Valores mdiosDP da reduo na frequncia de uso de antibiticos relatados por 51 crianas com hiperplasia adenotonsilar antes e 12 a 18 meses aps a adenotonsilectomia; *p< 0,01.



Em uma escala variando de 1 a 10 foi perguntado se os pais ou responsveis se preocupavam com o ronco da criana mesmo aps a cirurgia e do grau de satisfao dos pais em relao cirurgia. Para avaliar o papel da rinite na qualidade de vida em crianas submetidas a adenotonsilectomia, foram indagados sobre o diagnstico mdico e presena dos principais sintomas de rinite.

A anlise estatstica foi realizada utilizando o teste t de Student, atravs do software estatstico R v. 2.5.1 (R Development Core Team 2009,

Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0) e GraphPad software (V4.0) (San Diego, CA). Os coeficientes de correlao foram calculados utilizando o software estatstico MINITAB v.13. O nvel de significncia estatstica foi estabelecido em 5%.


RESULTADOS

Foram analisadas 51 crianas, sendo 31 do sexo masculino (60,78%) e 20 do sexo feminino (39,22%) (*p< 0,05), com idades entre 3 a 14 anos na poca da cirurgia, estando a maior prevalncia entre crianas de 3-6 anos de idade (29 de 51; 56,86%). O nmero de crianas que residiam em Presidente Prudente (28 de 51; 54,90%) foi semelhante as que residiam em outros municpios da regio (23 de 51; 45,10%) (p> 0,05).

Verificamos uma diminuio significativa no grau de obstruo nasal sendo que 39 crianas (76,47%) apresentavam alto grau de obstruo nasal antes (4,001,48) e 9 (17,65%) relataram raros eventos aps a cirurgia (0,740,85; *p< 0,05). No domnio sobre distrbio do sono, houve uma diminuio acentuada do ronco das crianas aps a cirurgia (4,161,47 vs 0,430,96; *p< 0,001). Ao se avaliar o efeito da cirurgia sobre nmero de tonsilites, verificamos que 39 (76,47%) das crianas apresentaram 5 ou mais episdios por ano antes da cirurgia (4,431,14) e apenas 1 (1,96%) apresentou o mesmo episdio, por um perodo de at 1 ano aps a cirurgia (0,610,94; *p< 0,001) (Figura 2).

Houve uma diminuio significativa do uso de antibiticos quando comparados os perodos antes (4,331,26) e aps a cirurgia (0,590,90; *p< 0,001) (Figura 3) com diminuio do nmero de infeces de vias areas superiores (IVAS) sendo que 30 (58,82%) crianas apresentaram apenas dois episdios em at 18 meses aps a cirurgia. No houve alteraes significativas nos domnios sobre problemas de fala e deglutio, desconforto emocional e limitaes de atividade sendo essas queixas de menor prevalncia dentre todos os parmetros avaliados.

Quando indagados sobre o grau de satisfao dos pais em relao cirurgia, verificamos um elevado grau de satisfao uma vez que numa escala de 1 a 10, 8 (15,7%) pais atriburam nota 8, 4 (7,8%) nota 9 e 37 (72,5%) relataram nota mxima de satisfao (Figura 4). Sendo observado mais predominante no sexo feminino (9,850,49 vs 9,131,48; p=0,020) que no masculino (Tabela1).

De uma forma geral a rinite frequente em pacientes com patologias de vias areas superiores, estando presente em 17 (33,33%) dos indivduos de nosso estudo. Essas crianas apresentaram menor grau de satisfao com a cirurgia (8,821,81) quando comparadas as crianas sem rinite (9,710,68; *p= 0,007) (Tabela1). Todos os entrevistados que no apresentaram grau de satisfao mxima (27,5%) apresentavam rinite.


Figura 4. Grau de satisfao geral quanto cirurgia atribudo pelos pais de crianas com hiperplasia adenotonsilar e submetidas a adenotonsilectomia.





DISCUSSO

Nas ltimas dcadas, o nmero de adenotonsilectomias tem diminudo mas ainda se constitui em uma das cirurgias peditricas mais frequentes. Os processos obstrutivos respiratrios severos e a alta prevalncia de infeces recorrentes, com uso contnuo de antibiticos e seleo de um nmero significativo de bactrias resistentes podem ser critrios para a realizao da cirurgia (1,4). Em nosso meio temos que considerar no apenas o sofrimento fsico, mas questes polticas e econmicas como a imensa procura as consultas mdicas, longos perodos de espera para atendimento e uso de antibiticos muitas vezes com preos inacessveis a maioria da populao. Em nosso estudo, um fator importante a ser realado o fato de que todos os pacientes atendidos eram usurios do SUS, predominantemente com baixa renda familiar. Entre as crianas analisadas, houve um nmero significativamente maior de meninos submetidos a cirurgia do que meninas, semelhante aos encontrados por MITCHELL et al (2004) (14), sendo o nmero de crianas residentes em outros municpios semelhante as residentes em Presidente Prudente. Embora a adenotonsilectomia seja um ato cirrgico de baixa complexidade, este dado demonstra as dificuldades encontradas pelos pais no atendimento especializado em seus municpios de origem.

A faixa etria com maior prevalncia situou-se entre 3 e 6 anos, perodo em que o tecido linfoide associado a mucosa (MALT) est em formao apresentando maior susceptibilidade a processos infecciosos e alrgicos. A partir de 8-9 anos esse tecido j apresenta um estgio maior de maturao tornando as crianas menos predisponentes, fato tambm demonstrado por MODRZYNSKI & ZAWISZA (2007) (7) em crianas alrgicas com hiperplasia de adenoide.

Ao avaliarmos o sofrimento fsico das crianas antes da cirurgia, a obstruo nasal apresentou o maior escore mdio com uma grande reduo aps a cirurgia. Entre os distrbios do sono, a presena de ronco ao dormir apresentou o maior escore mdio com grande reduo aps a cirurgia. Segundo MITCHELL & KELLY (2007) (14) a adenotonsilectomia melhorou de 79 a 92% a qualidade de vida de crianas que apresentavam distrbio obstrutivo do sono. BENNINGER & WALNER (2007) (15), afirmam que quando esses distrbios no so corrigidos podem levar a problemas como falta de ateno, dficit de aprendizado, problemas de comportamento, ou podem causar morbidades de maior gravidade como diminuio do crescimento e hipertenso pulmonar.

As cirurgias reduziram de 76,47% para 1,96% o nmero de episdios infecciosos posteriores. CONLON et al (1999) (16) constatou que a diminuio das tonsilites aps a cirurgia era o principal motivo de satisfao dos pais (100%). FUJIMORI et al (2002) (17) sugeriu que o tratamento cirrgico uma efetiva abordagem para melhorar a flora bacteriana oral em crianas com tonsilite. Como citado anteriormente, nas condies dos pases em desenvolvimento, a dificuldade de acesso a profissionais especializados e o alto custo dos antibiticos, nem sempre disponveis na rede pblica, so fatores importantes a serem levados em conta na indicao da cirurgia em crianas que apresentam IVAS de repetio.

O domnio com menor pontuao basal pr e psoperatrio encontrado foi desconforto emocional e limitaes das atividades, o que difere de trabalhos apresentados especialmente em pases desenvolvidos (9,11,18). Em resultados semelhantes aos nossos, DA SILVA et al. (2006) (19) procurou justificar tais achados nas questes culturais e climticas j que brasileiros so considerados mais prospectivos e com climas mais quentes e ensolarados no qual h baixa prevalncia desse tipo de queixa.

Quando solicitado aos entrevistados uma avaliao quanto a satisfao em relao cirurgia no que concerne a qualidade de vida pr e ps-operatrio, obtivemos alto grau de satisfao total sugerindo a importncia da cirurgia em crianas com perfil scio-econmico semelhante ao por ns pesquisadas. A melhora da qualidade de vida de uma populao com caractersticas sociais semelhantes a nossa apresentando distrbios obstrutivos do sono foi constatada aps adenotonsilectomia em Fortaleza, Cear (19).

importante salientar que o grupo que no atribuiu satisfao mxima apresentava rinite associada, um resultado tambm demonstrado por DI FRANCESCO et al (2004) (13). Devemos considerar a baixa escolaridade e nvel scio econmico dos pais ou responsveis e dificuldade desses no acesso aos servios especializados dos SUS no que tange a boa adeso ao tratamento ps-cirrgico e a subjetividade do questionrio em relao aos sintomas alrgicos.

Pelos dados apresentados podemos concluir que a adenotonsilectomia melhorou a qualidade de vida das crianas, principalmente pela melhora dos distrbios do sono, da significativa queda do nmero de episdios de IVAS e pelo uso decrescente de antibiticos. No entanto, a melhora foi menos significativa em crianas com sintomas de rinite


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Garetz SL. Behavior, cognition, and quality of life after adenotonsillectomy for pediatric sleep-disordered breathing: summary of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008, 138:19-26.

2. De Serres LM, Derkay C, Astley S, Deyo RA, Rosenfeld RM, Gates GA. Measuring quality of life in children with obstructive sleep disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 126:423-429.

3. De Serres LM, Derkay C, Sie K, Biavati M, Jones J, Tunkel D, Manning S, Inglis AF, Haddad Jr J, Tampakopoulou D, Weinberg AD. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002, 128:489-496.

4. Burton MJ, Glasziou PP. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/ recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev. 2000, (2):CD001802.

5. Avelino MAG, Pereira FC, Carlini D, Moreira GA, Fujita R, Weckx LLM. Avaliao polissonogrfica da sndrome da apneia obstrutiva do sono em crianas, antes e aps amigdalectomia. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002, 68:308-311.

6. Le TM, Rovers MM, van Staaij BK, van den Akker EH, Hoes AW, Schilder AG. Alterations of the oropharyngeal microbial flora after adenotonsillectomy in children: a randomized controlled trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007, 133:969-972.

7. Modrzynski M, Zawisza E. An Analysis of the incidence of adenoid hypertrophy in allergic children. Int. J. Pediatr Otorhinolaringol. 2007, 71:713-719.

8. Brodsky L, Poje C. Tonsillitis, Tonsillectomy, and adenoidectomy. In: Bailey BJ, et al. Head and neck surgery - otolaryngology. 3th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Williams; 2001. p. 980-91.

9. Constantin E, Kermack A, Nixon GM, Tidmarsh L, Ducharme FM, Brouillette RT. Adenotonsillectomy improves sleep, breathing, and quality of life but not behavior. J Pediatr. 2007, 150:540-546.

10. Do Nascimento GMS, Salgado DC, Maia MS, Lambert EE, Pio MRB, Tiago RSL. Impacto do Tratamento cirrgico na qualidade de vida de crianas com hiperplasia de tonsilas. Acta ORL. 2007, 25:119-123.

11. Van den Akker EH, Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AG. Effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: open, randomised controlled trial. Clin. Otolaryngol. 2005, 30:60-63.

12. Lima Jnior JM, Silva VC, Freitas MR. Long term results in the life quality of children with obstructive sleep disorders submitted to adenoidectomy/adenotonsillectomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2008, 74:718-724.

13. Di Francesco RC, Komatsu CL. Melhora da qualidade de vida em crianas aps adenoamigdalectomia. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004, 70:748-751.

14. Mitchell RB, Kelly J, Call E, Yao N. Quality of life after adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004, 130:190-194.

15. Benninger M, Walner D. Obstructive sleep-disordered breathing in children. Clin Cornerstone. 2007, 9:6-12.

16. Conlon BJ, Donnelly MJ, Mcshane DP. Improvements in health and behavior following childhood tonsillectomy:a parental perspective at 1 year. Int J Pediatr Otorhinolaringol. 1997, 41:155-161.

17. Fujimori I, Goto R, Kikushima K, Hisamatsu Ken-ichi, Murakami Y, Yamada T. Investigation of oral a -Streptococcus showing inhibitory activity against pathogens in children with tonsillitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1995, 33:249-255.

18. Flanary, VA. Long-term effect of adenotonsillectomy on quality of life in pediatric patients. Laryngoscope. 2003, 113:1639-1644.

19. Da Silva VC, Leite AM. Qualidade de vida em crianas com distrbios obstrutivos do sono: avaliao pelo OSA-18. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72:747-756.








1. Doutor. Professor Doutor, Orientador Ps-graduao. Professor Doutor do Departamento de Imunologia, Orientador do Depto. de Ps-graduao da Universidade do Oeste Paulista
2. Especialista. Mdico da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Domingos Leonardo Cervolo.
3. Mdica da Universidade do Oeste Paulista.

Instituio: Universidade do Oeste Paulista. Departamento de Ps-Graduao-Unoeste.
Presidente Prudente / SP - Brasil.

Endereo para correspondncia: Luiz Euribel Prestes Carneiro - Departamento de Imunologia, Universidade do Oeste Paulista - Rua Jos Bongiovani 700 - Cidade Universitria - Presidente Prudente / SP - Brasil - CEP: 19050-680 - Telefone/Fax: (+55 18) 229-1013 - E-mail: luiz@unoeste.br

Artigo recebido em 25 de Novembro de 2008. Artigo aceito em 24 de Julho de 2009.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024