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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Incidncia de Sintomas de Refluxo Gastroesofgico em Pacientes com Rinossinusite Crnica Refratria ao Tratamento Clnico
Incidence of Gastroesophageal Reflux Symptoms in Patients with Refractory Chronic Sinusitis Upon Clinical Treatment
Author(s):
Marina Serrato Coelho1, Milton Rogrio Spolaor2, Evaldo Dacheux de Macedo Filho3, Edgar Sirena4, Paulo Romam5, Marcela Schmidt B. de Oliveira6.
Palavras-chave:
sinusite, refluxo gastroesofgico, associao.
Resumo:

Introduo: A rinossinusite crnica (RNSC) uma patologia que apresenta alteraes estruturais e histolgicas. A associao entre RNSC e a doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) vem sido bastante debatida nos ltimos anos. Para que esta relao seja comprovada necessrio que haja evidncias de que pacientes com RNSC apresentem maior incidncia de DRGE, de que a fisiopatologia de ambas as doenas explique a associao entre elas e de que o tratamento do DRGE cure ou melhore os sintomas de RNSC. Objetivo: Avaliar a incidncia de DRGE em pacientes portadores de RNSC e grau de melhora dos sintomas da doena nasossinusal aps o tratamento com inibidores de bomba de prtons. Mtodo: Estudo retrospectivo com 30 pacientes com RNSC refratria ao tratamento clnico e/ou patologia polipoide da cavidade nasal com indicao de cirurgia endoscpica funcional dos seios paranasais. Foi aplicado um questionrio para avaliao da sintomatologia e tratamento prvio para refluxo Gastroesofgico. Os dados foram submetidos anlise estatstica por mtodo do Qui-Quadrado ou teste exato de Fisher com significncia de 5%. Resultados: Associao entre RNSC e doena do RGE ocorreu em 40% dos pacientes. Dos pacientes portadores de RGE, 33% apresentaram melhora da sintomatologia da RNSC com medicaes para tratamento da patologia gstrica. Concluso: Ainda no possvel afirmar que o RGE seja um fator responsvel pela RNSC, e este deve ser investigado como cofator ou fator desencadeante quando no houver outra etiologia evidente. H, entretanto, mecanismos biolgicos plausveis para esta associao.

INTRODUO

A rinossinusite crnica (RNSC) consiste de uma patologia crnica da mucosa nasossinusal, com sinais e sintomas presentes h mais que 12 semanas, ocorrendo alteraes estruturais e histolgicas tanto da mucosa nasossinusal como do osso subjacente.

Esta doena afeta 5-15% da populao mundial, sendo responsvel por 11,6 milhes de consultas mdicas por anos nos Estados Unidos (1). Ocorre igualmente entre os sexos, raas e grupos etrios. Inmeros fatores esto comprovadamente associados a esta condio, como alergia, asma, imunodeficincias, intolerncia a aspirina e diminuio da funo ciliar (2). Nos ltimos anos, outro fator vem sendo relacionados a RNSC - o refluxo gastroesofgico (RGE).

O RGE uma entidade bastante conhecida dos otorrinolaringologistas; apresenta relao com tosse crnica, disfonia, disfagia, globus farngeo, laringoespasmo, estenose subgltica, leses benignas e malignas das pregas vocais (3). Sua associao com RNSC, entretanto, ainda motivo de controvrsias, assim como seu impacto na evoluo e teraputica da doena.

Este estudo tem como objetivo avaliar a incidncia de DRGE em pacientes portadores de RNSC e grau de melhora dos sintomas da doena nasossinusal aps o tratamento medicamentoso da doena gastroesofagica


MTODO

Estudo clnico retrospectivo em que foram avaliados 30 pacientes, com idades entre 11 e 68 anos de idade, no perodo de janeiro de 2007 a novembro de 2008, em acompanhamento no servio de otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas - UFPR por rinossinusite crnica e polipose nasal.

Em nosso grupo amostral, os pacientes haviam sido selecionados para a cirurgia segundo uma anamnese detalhada, exame fsico e exames complementares. Foram includos no estudo pacientes com histria clnica de rinossinusite crnica refratria ao tratamento clnico e portadores de patologia polipoide da cavidade nasal, sendo que todos apresentavam indicao de cirurgia endoscpica funcional dos seios paranasais (FESS).

Foi aplicado um questionrio para avaliao da sintomatologia do grupo estudado, ocorrncia de tratamento clnico prvio da RNSC, quais medicaes j haviam sido utilizadas, grau de melhora com estes medicamentos, tratamento cirrgico nasal prvio, presena de diagnstico prvio de doena do refluxo gastroesofgico, medicaes utilizadas para controle do mesmo, grau de melhora da RNSC e RGE com estas drogas, e se o paciente j havia realizado endoscopia digestiva alta e pHmetria.

O presente estudo foi aprovado pelo comit de tica e pesquisa do Hospital de Clnicas - Universidade Federal do Paran.

Os dados foram submetidos anlise estatstica por mtodo do Qui-Quadrado ou teste exato de Fisher com significncia de 5%, e foi realizada uma reviso minuciosa da literatura sobre associao de Rinossinusite crnica e doena do refluxo gastroesofgico.


RESULTADOS

A avaliao do grupo amostral evidenciou, no nosso estudo, uma associao entre rinossinusite crnica e doena do refluxo gastroesofgico em 40% dos pacientes. Dos pacientes portadores de RGE, 33% apresentaram melhora da sintomatologia da RNSC com medicaes para tratamento da patologia gstrica.

Quanto sintomatologia nos pacientes em estudo, foram encontrados sintomas tanto da RNSC quanto do RGE.

Em relao ao uso de medicaes, 100% dos pacientes j havia feito tratamento clnico anterior para RNSC, sendo citados vrias formas de tratamento. Foi relatado o uso de Budesonida em 90% dos casos. Outras drogas foram citadas: amoxacilina, levofloxacina, prednisona, entre outras. A melhora com tratamento clnico foi parcial em 60% dos pacientes, total em 23% e no houve melhora alguma em 17% dos casos.

Do ponto de vista da prevalncia da RNSC e RGE entre os sexos, 20% das mulheres apresentavam apenas RNSC enquanto 33% dos homens apresentavam esta patologia isoladamente. Entretanto, 30% das mulheres tinha associao entre RNSC e DRGE enquanto apenas 16% dos homens tinha a mesma associao.


DISCUSSO

A associao entre RNSC e RGE, assim como a importncia do refluxo na histria clnica e teraputica da RNSC vem sido bastante debatida nos ltimos anos. Para que esta relao seja comprovada necessrio que haja evidncias de que pacientes com RNSC apresentem maior incidncia de RGE, de que a fisiopatologia de ambas as doenas explique a associao entre elas e de que o tratamento do RGE cure ou melhore os sintomas de RNSC (4).

Essa associao entre RNSC e DRGE esteve presente no nosso estudo em 40% dos pacientes. Outros autores tambm relataram essa associao. DIBAISE e cols observaram uma prevalncia de 81,8% de RGE em pacientes com RNSC (5). Em questionrio aplicado na comunidade, 56% dos entrevistados referiram sintomas de RGE, 75% sintomas nasossinusais, e 45% apresentavam ambos os sintomas, demonstrando ser esta uma associao bastante comum (6).

Para DIBAISE e cols, 78% das RNSC apresentavam critrios diagnsticos de RGE de acordo com a pHmetria de 24 horas (7). Em um estudo comparativo entre 2 grupos, 63% dos pacientes com RNSC apresentavam pHmetria de 24 horas alterada; no grupo controle o refluxo foi diagnosticado no exame somente em 18% (8).
De acordo com WONG, adultos com RGE complicado possuem maior incidncia de RNSC quando comparados a um grupo controle (9).

A FESS , atualmente, a abordagem cirrgica de escolha para RNSC refratria ao tratamento clnico. efetiva em 89% dos casos, com melhora dos sintomas a longo prazo em at 98% (10). Os possveis fatores envolvidos na falha teraputica so tcnica cirrgica inadequada, doena irreversvel da mucosa, sinquia, alergia, tabagismo e RGE (11). O RGE comprovadamente um fator que determina uma resposta pobre a FESS (12).

Em estudo publicado por DELGAUDIO, os casos de RNSC refratrios a FESS apresentavam uma maior quantidade de episdios de refluxo at o esfincter esofgico superior e nasofaringe - com um grau maior de acidez (pH < 5) - do que o grupo controle (3).

Trs mecanismos fisiopatolgicos poderiam explicar a associao entre as doenas: o efeito direto do cido na mucosa nasal, uma disfuno do sistema nervoso autnomo e a presena do Helicobacter pylori (HP) (4).

Sabe-se que o contato do cido estomacal com a mucosa nasal resulta em edema desta, com diminuio do clearence mucociliar e obstruo do stio de drenagem sinusal. Para WONG e cols, o refluxo cido um evento raro na nasofaringe (5% dos casos), apesar de uma parcela significativa dos pacientes com RNSC (32%) apresentar pHmetria alterada (1). Em estudo publicado por PHIPPS e cols, 63% dos casos de RNSC apresentavam refluxo esofgico e 32% refluxo na nasofaringe (13).

A disfuno autonmica - via nervo vago - possui papel de destaque na fisiopatologia da asma e RGE. O aumento do tnus vagal pode ser parcialmente responsabilizado pela hiper-reatividade das vias areas ao cido (14).

Quadro semelhante pode ocorrer na cavidade nasal e seios paranasais.

comprovada a importncia do Helycobacter pylori (HP) na fisiopatologia da gastrite aguda, gastrite crnica ativa, lceras gstrica e duodenal crnica, adenocarcinoma gstrico e linfoma primrio de clulas B do estmago (1). Recentemente o HP tem sido identificado no esfago distal, dentes, saliva, tonsilas palatinas e adenoides, sem saber - at o momento - se a sua presena resultaria em alguma anormalidade nestes tecidos (1). DINIS encontrou a mesma incidncia de HP nos pacientes com RNSC e no grupo controle, em avaliao feita atravs de PCR e histologia (15). Para KIM HYO YEOL, o HP possui um papel limitado na patognese da RNSC (16).

Estudos retrospectivos demonstram melhora de 69 a 89% dos sintomas nasossinusais aps tratamento para RGE (8, 17). PHIPPS e DIBAISE e cols observaram melhora clnica nasossinusal em 80 a 91% dos casos aps tratamento com inibidores de bamba de prtons (IBP), em estudos prospectivos (13,18). Em estudo realizado por PINCUS e cols, 56% apresentaram melhora e 28% resoluo da sintomatologia nasossinusal (19). Para DIBAISE, a melhora foi discreta aps 3 meses de tratamento com IBP e a completa resoluo dos sintomas foi rara (5). No presente estudo pode ser observado melhora da sintomatologia da RNSC em 33% dos tratados com inibidores de bomba de prtons.

Segundo AMIN e cols, ainda no possvel afirmar que o RGE seja um fator responsvel pela RNSC, e este deve ser investigado como cofator ou fator desencadeante quando no houver outra etiologia evidente. H, entretanto, mecanismos biolgicos plausveis para esta associao (20).

Nosso estudo mostrou que os sintomas da DRGE so bastante prevalentes nos pacientes com RNSC, porm, o diagnstico diferencial entre essas duas doenas apenas pelo quadro clnico pode ser um tanto difcil, visto que, manifestaes atpicas do RGE podem ser semelhantes aos sintomas apresentados por pacientes portadores de RNSC e da mesma forma o contrrio tambm possvel, ou seja, sintomas de RNSC podem simular manifestaes atpicas da DRGE.

Diante desse desafio diagnstico que se impe e para que no haja uma supervalorizao do RGE, sugerimos quando possvel a realizao de exames complementares, como a pHmetria de 24 horas, para que o diagnstico preciso da DRGE possa se feito, caso nenhum exame esteja disponvel, o teste teraputico com inibidores da bomba de prtons pode ser bastante sugestivo da presena de RGE em pacientes DRGE refratria.

Alm disso, outros questionamentos ainda podem ser levantados com relao a DRGE: uma doena que complica a patologia j instalada? Pode ser considerado um fator etiolgico? Mais estudos so necessrios para que essas e outras perguntas possam ser esclarecidas.


CONCLUSO

O presente estudo sugere que pode existir associao entre o RGE e a RSC, o que deve ser lembrado nos pacientes refratrios ao tratamento convencional. Porm, outros estudos so necessrios para melhor esclarecer a associao dessas doenas.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1. Mdica Residente em Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
2. Mdico Otorrinolaringologista.
3. Doutor. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
4. Mdico Residente do Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
5. Acadmico de Medicina do Sexto Ano de Medicina da UFPR.
6. Mdica Estagiria do Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.

Instituio: Servio de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran.
Curitiba / PR - Brasil.

Endereo para correspondncia: Marina Serrato Coelho - Rua Francisco Juglair, 298 301 - Bairro: Ecoville - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 81200-230 - Telefone: (+55 41) 3314-1500 - E-mail: emacedo@onda.com.br.

Artigo recebido em 05 de Julho de 2009. Artigo aceito em 07 de Setembro de 2009.
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