Title
Search
All Issues
12
Ano: 2009  Vol. 13   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português Versão em PDF PDF em Ingls TextoTexto em Ingls
Exciso em Elipse da Cartilagem Lateral Superior na Rinoplastia para Correo do Tero Mdio Nasal Largo
Elliptic Excision of the Upper Lateral Cartilage in the Rhinoplasty for Correction of the Large Middle Third
Author(s):
Antonio Celso Nunes Nassif Filho1, Scheila Maria Gambeta Sass2, Taise de Freitas Marcelino2.
Palavras-chave:
rinoplastia, dorso, cartilagem.
Resumo:

Introduo: A reduo do dorso nasal largo um passo crtico na rinoplastia porque trabalha na rea da vlvula nasal com o desafio de um resultado esttico favorvel sem dano funcional. Mtodo: Foi utilizado um mtodo modificado de reduo da cartilagem lateral superior, atravs de exciso em elipse, com o objetivo de reduzir a largura do tero mdio nasal. A estrutura da vlvula nasal interna, a relao das cartilagens laterais superiores (CLS) com o septo nasal e o excesso de CLSs so avaliados. O excesso de CLS marcado para permitir remoo exata em forma de elipse no sentido longitudinal da cartilagem. A largura da elipse determinada de acordo com a estrutura e o excesso de cartilagem nasal. CLS exposta e resseca-se a elipse em sentido horizontal seguindo a projeo lateral da cartilagem, meia distncia da sua largura para no interferir na vlvula nasal. A avaliao do tamanho da elipse a ser ressecada deve ser feita de forma meticulosa e cuidadosa para evitar estenose da vlvula nasal. Os autores operaram 25 casos durante um perodo de trs anos. Resultados: Em todos os casos os resultados foram satisfatrios. Nenhuma reviso foi necessria. Concluses: Este mtodo uma boa alternativa s tcnicas tradicionais no dorso largo. Em relao ao tero mdio nasal largo, a remoo em elipse das CLSs uma alternativa til quando bem-indicada. Cuidado deve ser tomado em indivduos com comprometimento da vlvula nasal interna, que pode ser agravado

INTRODUO

O sucesso de uma rinoplastia cosmtica julgado inicialmente pelo seu resultado esttico. Entretanto, o resultado final apenas bem sucedido se a funo respiratria estiver preservada (1).

Os dois teros inferiores do nariz so formados pela pirmide cartilaginosa - duas cartilagens laterais superiores e a poro cartilaginosa do septo nasal (2). O tero inferior formado pela ponta nasal - cartilagens laterais inferiores. As cartilagens laterais superiores se prendem na superfcie inferior dos ossos nasais e se estendem caudalmente para formar a poro cartilaginosa do tero mdio nasal, prendendo-se lateralmente ao processo frontal da maxila. Na linha mdia, a unio das cartilagens laterais superiores cartilagem quadrangular do septo forma um ngulo de 15o a 17o e constitui a vlvula nasal mdia (subliminar), que contm a vlvula nasal interna. Esta rea o principal local de resistncia ao fluxo da via area nasal (1,2).

A vlvula nasal interna definida anatomicamente pelo ngulo entre o septo, medialmente, a extremidade caudal da cartilagem lateral superior, lateralmente (idealmente 10 - 15o em Caucasianos), e a extremidade anterior do corneto inferior (3).

A vlvula nasal mdia uma rea importante por suas propriedades estticas e funcionais. Esta estrutura eficiente e simplista revela a sua importncia. Por ser um tecido mvel e delicado, que permite os aumentos variveis na resistncia nasal, to crucial para o fluxo nasal (1,4,5).

A correo do dorso nasal largo um passo crtico na rinoplastia porque trabalha na rea da vlvula nasal com o desafio de um resultado esttico favorvel sem prejuzo da sua funo.

Este trabalho descreve uma tcnica alternativa para reduo do dorso nasal largo, com o objetivo de reduzir a largura do tero mdio nasal, preservando a funo da vlvula nasal interna.


MTODO

Esta tcnica tem sido realizada por mais de 3 anos. De acordo com nossos dados, 25 pacientes, com idade entre 22 e 55 anos, foram operados com essa tcnica.

Tcnica Cirrgica
realizada uma anlise clnica pr-operatria precisa. So analisados todos os parmetros, medidas, ngulos, simetrias e relaes do nariz. Qualquer problema a ser corrigido anotado neste momento. O excesso de cartilagem lateral superior determinado atravs de avaliao subjetiva feita pelo cirurgio, levando em considerao as queixas do paciente.

A cirurgia pode ser realizada sob anestesia geral ou local com sedao, de acordo com a preferncia do cirurgio e do paciente. A tcnica escolhida para o acesso pode ser fechado ou aberto, esse tambm a critrio do cirurgio.

Previamente induo anestsica ou sedao, so instiladas gotas de vasoconstritor tpico nasal (cloridrato de oximetazolina). Em seguida, realiza-se infiltrao do dorso, ponta e septo nasal com soluo de lidocana 2% com adrenalina 1:80000 para anestesia e vasoconstrio local com o mnimo de anestsico necessrio para que no haja distoro da anatomia nasal. realizada tambm infiltrao do local da inciso intercartilaginosa e inciso hemitransfixante, no caso de rinoplastia fechada, ou no local da inciso marginal e da columela para rinoplastia aberta.

No caso da escolha do acesso fechado, realiza-se inciso intercartilaginosa e hemitransfixante com comunicao entre ambas, ou inciso marginal e columelar para descolamento do tecido mole de acordo com a tcnica j consagrada, no caso do acesso externo. Em seguida, a pele do dorso nasal descolada da estrutura osteocartilaginosa, em um plano acima das cartilagens lateral superiores, atravs de disseco com tesoura Metzembaum delicada, tendo o ngulo nasofrontal como limite superior.

Os passos consecutivos a serem realizados so os que seguem: 1) separao das cartilagens laterais superiores do septo; 2) correo da giba nasal; 3) disseco e resseco em elipse das cartilagens laterais superiores; 4) trabalho na ponta nasal; 5) osteotomias laterais e paramedianas bilateral quando indicados; 6) suturas.

Separao das Cartilagens Laterais Superiores do Septo
Realiza-se separao da cartilagem lateral superior da juno septo nasal atravs de incises junto ao septo nasal at a poro inferior do osso nasal bilateralmente com lmina de bisturi nmero 15.

Correo da Giba Nasal
A correo da giba nasal realizada neste momento, se necessrio, atravs do rebaixamento da cartilagem quadrangular do septo e pores mediais das CLSs gradualmente. A seguir, descola-se o peristeo da poro ssea do dorso nasal para retirada da giba ssea com ostetomo e posterior raspagem.

Disseco e Resseco da Elipse das Cartilagens Laterais
No caso da escolha do acesso fechado ou aberto, realiza-se o descolamento do epitlio interno nasal deixando a CLS totalmente desnuda.

Confeco da elipse: antes da confeco da elipse, realizada a anlise da estrutura das CLSs e seu excesso. O excesso de cartilagem lateral superior marcado para localizao exata do local onde ser ressecada uma elipse no sentido diagonal e supero-inferior da cartilagem. determinada a largura da elipse de acordo com a estrutura nasal e excesso de cartilagem presente. Em seguida, demarca-se com azul de metileno uma elipse horizontal quase paralela a cartilagem quadrangular, deixando envolta dela 3 mm de cartilagem para sustentao da cartilagem alar superior (Figuras 1 e 2).

Com o auxlio de um gancho everte-se a asa nasal para expor a cartilagem lateral superior e em seguida com uma lmina de bisturi nmero 11 resseca-se a elipse em sentido horizontal seguindo a projeo lateral da cartilagem, meia distncia da sua largura para no interferir na vlvula nasal. A avaliao do tamanho da elipse a ser ressecada deve ser feita de forma meticulosa e cuidadosa para evitar estenose da vlvula nasal. Importante salientar que deixamos em torno de 2 a 3 mm de cartilagem na margem da elipse.

Refinamento da Ponta Nasal
A correo das deformidades da ponta realizada nesta etapa de acordo com o plano pr-cirrgico.

Osteotomias Laterais e Paramedianas
Procede-se aos demais passos da rinoplastia para um adequado contorno do dorso. Realizam-se as osteotomias laterais e, se necessrio, osteotomia paramediana para perfeita correo do dorso nasal. Anlise cuidadosa do dorso nasal realizada atravs da palpao delicada para assegurar que no haja irregularidades.

Na sequncia feita esparadrapagem nasal e fixao de um molde rgido. No h necessidade de tamponamento nasal. A esparadrapagem e o molde so removidos com sete dias, quando realizada nova esparadrapagem e mantida por mais sete dias. O paciente orientado no ps-operatrio quanto ao uso de medicao analgsica caso necessrio e soluo fisiolgica nasal para lavagem.


Figura 1. Viso lateral da elipse confeccionada na cartilagem lateral superior.



Figura 2. Viso frontal da elipse confeccionada na cartilagem lateral superior.



RESULTADOS

Nos pacientes avaliados a seguir, o follow-up variou de 6 a 24 meses. O acompanhamento foi realizado atravs da inspeo, exame fsico e documentao fotogrfica a cada 3 meses no primeiro ano e na sequncia a cada 6 meses quando possvel.

No houve complicao nos casos estudados, especialmente quanto funo respiratria. Apenas 2 pacientes referiram uma leve presso nasal. A proposta para os prximos casos documentar atravs de rinomanometria acstica a rea nasal antes e aps a cirurgia.

Ao final do sexto ms j foi possvel notar uma aparncia esttica quase completamente natural, fase em que o edema comea a resolver. Todos os pacientes se mostraram satisfeitos com o resultado final do dorso.

Estudo do Casos
Caso 1. Paciente feminina de 24 anos com queixa de nariz torto e desejo de refinamento da ponta nasal. rinoscopia, no havia anormalidades endonasais. inspeo havia laterorrinia para a direita, pequena giba ssea e abaulamento do dorso nasal custa das cartilagens laterais superiores e assimetria da ponta nasal. Os passos cirrgicos realizados foram os descritos acima. Foi optado pelo acesso aberto. A avaliao ps-operatria com 6 meses revela dorso nasal reto esteticamente bem definido harmonioso com as linhas faciais (Figura 3).

Caso 2. Paciente feminina de 40 anos de idade com queixa de nariz alto e dorso largo. Os passos cirrgicos realizados foram os acima descritos atravs do acesso fechado. Avaliao ps-operatria com 24 meses mostra um dorso nasal bem definido esteticamente (Figura 4).

Caso 3. Paciente feminina de 60 anos de idade com queixa de giba nasal e dorso largo. Ao exame externo, a deformidade mais notvel era o dorso largo com pequena giba e assimetria da ponta. Os passos cirrgicos realizados foram os acima descritos atravs do acesso fechado. Avaliao ps-operatria com 12 meses mostra ponta e dorso nasal bem definidos com melhora das propores faciais (Figura 5).


Figura 3. Paciente 1. Pr-operatrio (acima). 6 meses psoperatrio (abaixo).



Figura 4. Paciente 2. Pr-operatrio (acima). 24 meses psoperatrio (abaixo).



Figura 5. Paciente 3. Pr-operatrio (acima). 12 meses psoperatrio (abaixo).



DISCUSSO

Alteraes no dorso nasal um passo crtico na rinoplastia. 2,5 Subdividir uma cirurgia nasal em categorias puramente funcionais e estticas , no pior dos casos, prejudicial ao paciente. Portanto, cada mudana esttica deve estar diretamente relacionada funo nasal (1).

De acordo com procedimentos j consagrados, a manipulao da vlvula nasal durante a rinoplastia est essencialmente limitada ao acesso ao dorso para remoo da giba ssea e estreitamento dos ossos nasais medialmente, correo do colapso da vlvula nasal interna ou correo do nariz desviado com enxertos (1,3,4).

A vlvula nasal uma das estruturas nasais mais estudadas e tambm a mais sensvel a mudanas (1). Os passos da rinoplastia devem trabalhar com cuidado nesta rea e ser meticuloso nas resseces.

O uso de enxertos tipo "spreder-graft" ou correo de insuficincia de vlvula so tcnicas que trabalham a regio da vlvula, mas podem alargar o tero mdio do nariz. Certamente cada tcnica tem sua vantagem quando indicada corretamente. No caso de pacientes com insuficincia de vlvula nasal interna funcional e esteticamente indicado o uso de enxertos.

Nos casos de pacientes completamente contrrios a essa situao, a correo de dorso largo em paciente sem colapso da vlvula nasal interna pode ser realizada com a retirada da elipse da CLS sem prejuzo funcional. Estes pacientes necessitam de um refinamento do dorso nasal sem interferir no fluxo nasal.

No h descries na literatura desta tcnica. Prendiville e col. descreveram uma tcnica semelhante para afinar dorso nasal largo, mas trabalha na juno cartilagem nasal lateral com septo. Descreveram a tcnica como "spreader-graft" reverso, em que retiram uma tira de cartilagem lateral superior em todo o seu comprimento aps solt-la do septo e osso nasal, com bons resultados.


CONCLUSO

Na correo do dorso nasal largo, a resseco da elipse de cartilagem lateral superior uma alternativa til quando bem indicada. Deve-se ter cuidado com pacientes com comprometimento na vlvula nasal interna porque esto contra-indicados a essa manobra pelo fato de poder agravar a disfuno valvular.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Sachs ME. Mastering Revision Rhinoplasty. New York: Springer, 2006.

2. Maniglia AJ, Maniglia JJ, Manilia JV. Rinoplastia: EstticaFuncional-Recosntrutora. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.
3. Clark JM, Cook TA. The butterfly graft in functional secondary rhinoplasty. Laryngoscope. 2002, 112(11):1917-
25.

4. Prendiville S, Zimbler MS, Kokoska MS, Thomas JR. Middle-vault narrowing in the wide nasal dorsum: the "Reverse Spreader" technique. Arch Facial Plast Surg. 2002, 4(1):52-5.

5. Arslan E, Aksoy A. Upper lateral cartilage-sparing component dorsal hump reduction in primary rhinoplasty. Laryngoscope. 2007, 117(6):990-6.








1. Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da PUC-PR. Preceptor de Rinologia e Cirurgia Plstica da Face da residncia de Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron. Coordenador do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Paran.
2. Otorrinolaringologista. Fellow em Plstica Facial do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Paran.

Instituio: Departamento de Cirurgia Plstica e Reconstrutiva Facial Hospital Angelina Caron e Hospital da Cruz Vermelha Brasileira.
Curitiba / PR - Brasil.

Endereo para correspondncia: Antonio Nassif Filho - Hospital Sugisawa - Avenida Iguau, 1236 - Sala 305 - Rebouas - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80250-120 - Telefone: (+55 41) 3259-6663 - E-mail: nassiffilho@uol.com.br

Artigo recebido em 26 de Julho de 2009. Artigo aceito em 14 de Setembro de 2009.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024