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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
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Adrenoleucodistrofia: Relato de Caso e Aspectos Relevantes ao Otorrinolaringologista
Adrenoleukodystrophy: Case Report and Aspects Relevant to the Otorhinolaryngologist
Author(s):
Maria Carolina Souza Queiroz1, Emilia L. de Barros1, Marcos L. Antunes2, Roberta Ismael Dias Garcia3, Michele R. G. Kunigk4, Priscila B. Rapoport5.
Palavras-chave:
adrenoleucodistrofia, transtornos de deglutio, perda auditiva neurossensorial.
Resumo:

Introduo: A adrenoleucodistrofia uma doena gentica com padro de herana ligado ao X, que consiste numa alterao do metabolismo ocasionando um acmulo de cidos graxos de cadeia muito longa (AGCML) associados desmielinizao dos axnios e insuficincia adrenal. Pode manifestar-se inicialmente com alteraes de com portamento, da audio, da viso, da fala, da escrita, da marcha e nos casos mais avanados cursa com hipertonia generalizada, perda das funes cognitivas, motoras e disfagia. O diagnstico confirmado dosando-se os nveis plasmticos dos AGCML, achados na ressonncia magntica e caritipo. Relato do Caso: Relatamos o caso de A.V.F., 5anos, encaminhado ao servio de otorrinolaringologia por dificuldades na escola e de comunicao para avaliao auditiva. A audiometria evidenciou uma perda auditiva moderada bilateral. Alguns meses depois evoluiu com perda progressiva da viso, piora da escrita e agressividade, na ocasio encaminhado ao neuropediatra com a hiptese de doena neurodegenerativa. Foi realizada ressonncia evidenciando leses extensas parieto occipitais. Seu diagnstico foi confirmado atravs de caritipo realizado pelo geneticista com incio imediato do tratamento. Aproximadamente 1 ano aps incio dos sintomas apresentou disfagia orofarngea grave e broncoaspirao silente diagnosticado pelo videodeglutograma. Comentrios Finais: Atualmente com gastrostomia. No existe uma terapia definida at o momento para a adrenoleucodistrofia. Cabe ao otorrinolaringologista conhecer esta doena pois, assim como no caso acima descrito, um dos primeiros profissionais a ser consultado, podendo contribuir para o diagnstico precoce beneficiando o paciente e auxiliando na identificao dos portadores.

INTRODUO

A adrenoleucodistrofia (ADL) uma doena gentica com padro de herana ligado ao X , que consiste numa alterao do metabolismo dos peroxissomos, ocasionando um acmulo de cidos graxos de cadeia muito longa (AGCML) constitudos de 24 e 26 tomos de carbono no organismo sobretudo no crebro e nas glndulas adrenais. Tal acmulo est associado desmielinizao dos axnios afetando a transmisso dos impulsos nervosos e a insuficincia adrenal (1). Afeta quase exclusivamente o sexo masculino com incio dos sintomas entre 4 e 10 anos e incidncia estimada de 1:25000 homens. A manifestao clnica da doena consiste inicialmente em alteraes de comportamento, da audio, da viso, da fala, da escrita, memria, da marcha, distrbios adrenais e nos casos mais avanados cursa com hipertonia generalizada, perda das funes cognitivas, motoras, convulses e disfagia. O diagnstico confirmado dosando-se os nveis plasmticos dos AGCML, Ressonncia Magntica mostrando leses desmielinizantes com distribuio em "asa de mariposa" na substncia branca parieto-occipital bi-hemisfrica, eletromiografia compatvel com polineuropatia tipo mielinoptico, pesquisa laboratorial para insuficincia adrenal e caritipo cujo gene defeituoso o ABCD1 localizado no lcus X9-28 do cromossomo X (2, 3, 4,5,6).


RELATO DO CASO

A.V.F., 7 anos, encaminhado ao servio de otorrinolaringologia por dificuldades na escola e de comunicao h 3 meses, para avaliao auditiva. O exame fsico era normal e no havia antecedentes para patologia auditiva. Foi solicitada inicialmente audiometria a qual foi realizada com muita dificuldade necessitando por parte das fonoaudilogas darem as instrues ao paciente por meio da escrita. Foi detectada uma perda auditiva sensorioneural moderada bilateral, timpanometria com curva tipo A. A audiometria vocal no foi realizada pois a criana no entendia a fala em nenhuma intensidade. Foi ento solicitado o BERA que se apresentou normal com limiares em 15 dB. Alguns meses depois evoluiu com perda progressiva da viso, piora da escrita e agressividade, na ocasio, encaminhado ao neuropediatra com a hiptese de doena neurodegenerativa. Foi realizada uma Ressonncia magntica evidenciando leses desmielinizantes em substncia branca extensas parieto occipitais. Seu diagnstico foi confirmado atravs de caritipo realizado pelo geneticista com incio imediato do tratamento com leo de Lorenzo. Aproximadamente 1 ano aps incio dos sintomas apresentou quadro de engasgos e perda da capacidade de deambulao ficando restrito a cadeira de rodas. Desde ento iniciou acompanhamento no ambulatrio de disfagia de nosso servio onde no foi possvel realizao de videoendoscopia da deglutio devido ao choro intenso e agitao do paciente, realizado ento exame de videodeglutograma que evidenciou disfagia orofarngea de fase preparatria oral e disfagia farngea adaptada e num segundo exame (4 meses depois) apresentou disfagia orofarngea grave com broncoaspirao silente. Foi ento encaminhado para a cirurgia peditrica para realizao de gastrostomia. Atualmente o paciente encontra-se clinicamente estvel. O segundo filho da famlia do paciente realizou estudo gentico e no portador do gene para ADL.


Figura 1. Fotos do paciente saudvel e doente. Na parte superior da foto, paciente saudvel e na inferior, 1 ano aps o incio dos sintomas.



Figura 2. RNM corte coronal. Observa-se imagem em asa de mariposa em ambos os hemisfrios.



Figura 3. RNM corte sagital. Imagem em asa de mariposa (caracterstica da doena).



Figura 4. Videoendoscopia da deglutio. Realizada aps um ano do incio dos sintomas, na qual observamos escape posterior do bolo que est indicado pela seta.



DISCUSSO

A ADL uma doena gentica rara includa no grupo das leucodistrofias e que afeta o cromossomo X, sendo uma herana ligada ao sexo de carter recessivo transmitida por mulheres portadoras e que afeta fundamentalmente ho-mens. O gene defeituoso responsvel pela codificao de uma enzima denominada ligase acil CoA gordurosa, que encontrada na membrana dos peroxissomos e est relacionada ao transporte de cidos graxos para o interior dessa estrutura celular. O gene defeituoso ocasiona uma mutao nessa enzima, os AGCML ficam impedidos de entrar nos peroxissomos e se acumulam no interior celular. Os mecanismos precisos atravs dos quais os AGCML ocasionam a destruio na bainha de mielina ainda so desconhecidos. As possibilidades de descendncia a partir de uma mulher portadora da ALD so 25% de chance de nascer um filho normal; 25% de nascer um filho afetado; 25% de nascer uma filha normal; 25% de nascer uma filha portadora heterozigota. As chances de descendncia para um homem afetado, se tiver filhas, sero todas portadoras da doena; e se tiver filhos, sero todos normais; (1). A clnica da doena muito varivel mas a manifestao inicial mais frequente a mudana de comportamento da criana apresentando isolamento social e dfict de ateno. Habitualmente nestes casos questionada a audio do paciente que pode variar de normal a graus variados de perda neurossensorial melhor verificados com BERA j que o paciente pode apresentar algum prejuzo cognitivo prejudicando a realizao da audiometria convencional. O BERA quando alterado mostrauma diminuio da amplitude e no tempo de conduo das ondas sugerindo uma patologia retrococlear e alteraes diversas de limiar.

No nosso paciente em especial, o BERA mostrou-se normal, com audiometria tonal de difcil realizao que evidenciou perda auditiva neurossensorial moderada. Nesse instante poderia se tratar de uma perda auditiva central ou uma doena neurolgica ou psicossomtica como autismo, por exemplo. Provavelmente os potenciais auditivos de mdia e longa latncia, como o P300, poderiam nos auxiliar na deteco de alteraes a nvel de crtex cerebral.

Outros sinais como disartria, dismetria , bradilalia, disgrafia ou alteraes na marcha apontaro para a hiptese de doena neurodegenerativa a qual deve ser investigada e diagnosticada. Na ADL o diagnstico auxiliado pela Ressonncia Magntica que mostra leses desmielinizantes com distribuio em asa de mariposa na substncia branca parieto-occipital bi-hemisfrica, dosagem dos nveis plasmticos dos AGCML aumentados, eletromiografia compatvel com polineuropatia tipo mielinoptico, pesquisa laboratorial para insuficincia adrenal e caritipo. Aps o diagnstico importante uma equipe multiprofissional para acompanhamento e reabilitao desses doentes j que se trata de uma doena evolutiva. Em fases mais avanadas cursam com graus variados de disfagia neurognica diagnoticadas atravs de videoendoscopia da deglutio ou videodeglutograma. A terapia nestes estgios consiste em manobras de deglutio ou gastrostomia se alimentao oral no segura ou inadequada.

No existe uma terapia definida para a ADL at o momento, segundo estudos a dieta livre de AGCML como espinafre, queijo e carne vermelha, associada ao azeite ou "leo de Lorenzo" tm obtido xito especialmente se administrada no incio ou antes da apario dos sintomas. O tratamento da disfuno adrenal, atravs da administrao de hormnios e atualmente os transplantes de medula so modalidades de tratamento adotadas na ADL com grau de sucesso na evoluo da doena muito varivel na literatura. Muitas vezes, o grande intervalo de tempo entre o incio dos sintomas e o diagnstico, prejudica o tratamento e aponta para um pequeno conhecimento dos mdicos sobre o assunto (7,8,9,10). O otorrinolaringologista, em especial, deve conhecer esta doena pois , habitualmente, um dos primeiros profissionais a serem consultados podendo ento, contribuir para um diagnstico precoce ao encaminh-los ao neuropediatra e ao geneticista beneficiando assim, no s o paciente mas tambm os familiares na identificao dos portadores e no aconselhamento gentico.


COMENTRIOS FINAIS

A ADL uma doena rara, neurodegenerativa, que necessita de diagnstico precoce para um melhor prognstico. No existe uma terapia definitiva porem o tratamento com leo de Lorenzo tem obtido xito associado a um acompanhamento multiprofissional. O otorrinolaringologista habitualmente um dos primeiros profissionais a entrar em contato com esses pacientes, devendo encaminh-los precocemente para diagnstico e acompanh-los at fases mais avanadas onde a disfagia se faz presente.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Vargas CR, Barschak AG, Coelho DM, Furlanetto V, Souza CFM, Karam SM et col. Clinical and biochemical findings in 7 patients with X-linked adrenoleukodystrophy treated with Lorenzo's Oil. Genet. Mol. Biol. 2000, 23(4):697-701.

2. Marques PR, Melo RJV, Barraquer BL. Adrenoleucodistrofia :estudo clnico e histopatolgico de um caso associado ao uso de abortivos no segundo ms de gestao. Arq. Neuropsiquiatr. 1992, 50(2):219-24.

3. Vargas CR, Barschak AG, Coelho DM, Souza CFM, Puga AS, Schwartz IVD et col. X-linked adrenoleucodystrophy: clinical and laboratory findings in 15 Brazilian patients. 2000, 23(2):261-4.

4. Echeverri PO, Espinosa EE, Moser WH, Pea SO, Barrera AL. Adrenoleucodistrofia ligada al X en ocho casos colombianos. Acta Neurol Colomb. 2005, 21(4):299-305.

5. Romero C, Martnez A, Meli F, Salas E. Desmielinizacin en alas de mariposa: hallazgo caracterstico de adrenoleucodistrofia en resonancia magntica. Rev argen Radiol. 1995, 59(3):151-6.

6. Sanchez A, Parma R, Echecury M, Vazquez N, Boland R, Drittanti L, Saccoliti M, Taratuto AL. Paraplejia espstica e insuficiencia suprarrenal primaria: un caso de adrenomieloneuropatia / Spastic paraplegia and primary adrenal insuficiency: a case of adrenomyeloneuropathy. Medicina (B. Aires). 1998, 48(3):290-6.

7. Susuki Y, Imamura A, Shimozawa N, Kondo N. The clinical course of chieldhood and adolescent adrenoleukodystrophy before and after Lorenzo's oil. Brain Dev. 2001, 23(1):30-3.

8. Moser HW. Komrower Lecture. Adrenoleukodystrophy: natural history, treatment and outcomes. J. Inherit Metab Dis. 1995, 18(4):435-47.

9. Moser HW. Follow-up of 89 asyntomatic patients with adrenoleukodystrophy treated with Lorenzo's oil. Arch. Neurol. 2005, 62(7):1045-80.

10. Moser H, Dubey P, Fatemi A. Progress in X-linked adrenoleukodystrophy. Curr Opin Neurol. 2004, 17(3):263-9.








1. Mdica Residente do Terceiro Ano da Faculdade de Medicina do ABC.
2. Mestre e Doutor pela Unifesp. Professor Assistente da Faculdade de Medicina do ABC.
3. Mdica Otorrinolaringologista. Mdica Assistente da Faculdade de Medicina do ABC.
4. Fonoaudiloga Especilialista em Motricidade Oral, Mestre em Cincias de Sade. Fonoaudiloga do Hospital Estadual Mrio Covas.
5. Doutora pela Faculdade de Medicina da USP. Professora Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do ABC.

Instituio: Faculdade de Medicina do ABC.
Santo Andr / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Maria Carolina Souza Queiroz - Rua Oliveira Alves, 495 - Apto. 82 - So Paulo / SP - Brasil - CEP: 04210-061 - Telefone: (+55 11) 2273-8131 - E-mail carolorlabc@yahoo.com.br

Artigo recebido em 21 de Maro de 2008. Artigo aceito em 27 de Maio de 2009.
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