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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
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Obstruo Nasal no Recm-Nascido: Diagnstico Diferencial
Nasal Obstruction of the Newborn: a Differential Diagnosis
Author(s):
Denise Manica1, Mariana Magnus Smith2, Cladia Schweiger3, Daniela Brunelli e Silva1, Gabriel Kuhl4.
Palavras-chave:
obstruo nasal, neonato, atresia de coanas, ducto nasolacrimal.
Resumo:

Introduo: A obstruo nasal potencialmente grave quando acomete os recm-nascidos, respiradores nasais preferenciais. Os neonatos com obstruo nasal podem apresentar desde um quadro assintomtico at uma situao grave de obstruo da via area, com cianose cclica. A cianose piora com alimentao e melhora com choro. Apesar de a causa mais comum de obstruo no neonato ser o edema de mucosa secundrio rinite viral ou rinite idioptica do lactente, importante estar atento para o diagnstico das alteraes anatmicas nasais. Embora pouco frequentes, so afeces nas quais o diagnstico e manejo precoces so fundamentais para evitar, alm da obstruo da via area, as dificuldades de alimentao com aspirao recorrente. Objetivo: O objetivo da presente srie de casos descrever as trs causas mais comuns de obstruo nasal anatmica no neonato: a atresia de coanas, a dacriocistocele e a estenose da abertura piriforme anterior. Consideraes Finais: As caractersticas clnicas, investigao diagnstica e tratamento dessas trs patologias so apresentadas. Atravs disso, buscamos alertar para a importncia de que a passagem de uma sonda nasal faa parte do exame fsico de todo recm-nascido, em especial se ele apresentar disfuno respiratria ao nascimento e/ou cianose s mamadas.

INTRODUO

A obstruo nasal potencialmente grave quando acomete os recm-nascidos (RN), uma vez que estes so respiradores nasais preferenciais. Tal caracterstica se mantm, em mdia, at o quinto ms de vida (1,2). Nesta faixa etria a lngua ocupa praticamente todo espao da cavidade oral, situando-se junto ao palato, a laringe est em posio mais elevada e a epiglote alcana ou mesmo ultrapassa o palato mole em direo nasofaringe. Dessa forma, a anatomia da via area alta permite a manuteno da respirao por via nasal e a deglutio ao mesmo tempo (2). Assim, os RN com obstruo nasal em geral apresentam dificuldade alimentar, com cianose, engasgos ou necessidade de pausas para respirar durante as mamadas. Alm dos sintomas associados alimentao, muitos apresentam cianose cclica, que melhora com o choro, porque nesta condio o RN assume a respirao oral. Apesar de a causa mais comum de obstruo nasal no neonato e no lactente ser o edema de mucosa secundrio rinite viral ou rinite idioptica do lactente (3), importante estar atento para o diagnstico das anomalias anatmicas nasais. O objetivo da presente srie de casos apresentar trs pacientes que representam as causas mais comuns de obstruo nasal anatmica no neonato e alertar para a importncia da investigao diagnstica e do manejo precoce desses casos.


RELATO DOS CASOS

Caso 1 - Paciente do sexo feminino, nascida de parto vaginal sem intercorrncias, apresentou disfuno respiratria imediatamente aps o nascimento, com dificuldade de progresso da sonda de aspirao em ambas fossas nasais. A RN foi intubada na sala de parto e encaminhada Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Foram realizadas duas tentativas de extubao, mas a paciente apresentou dificuldade respiratria crescente, tiragem de frcula e intercostal e cianose intermitente (aliviada pelo choro), sendo necessria nova intubao oral. Foi solicitada avaliao da otorrinolaringologia no sexto dia de vida. O exame otorrinolaringolgico bsico era normal e fibronasoendoscopia foi observada atresia coanal bilateral. Foi solicitada tomografia computadorizada (TC) de ossos da face que confirmou a atresia bilateral, com significativo espessamento posterior do vmer (Figura 1). A avaliao da gentica descartou outras malformaes. No oitavo dia de vida, a paciente foi submetida correo endoscpica da atresia coanal, sendo deixado stent de silicone por quatro dias. No perodo ps-operatrio no houve intercorrncias e a alta hospitalar ocorreu no stimo dia, sem sintomas. Trs meses aps a cirurgia, a paciente voltou a apresentar sintomas de obstruo nasal, sendo evidenciado fechamento completo da coana direita e estenose esquerda. Foi novamente submetida abertura endoscpica, desta vez sem uso de stent no ps-operatrio. A evoluo aps o segundo procedimento foi excelente, com alta no terceiro psoperatrio. Atualmente a paciente encontra-se com 18 meses de vida e est assintomtica.

Caso 2 - Paciente com 13 dias de vida, feminina, branca, em aleitamento materno exclusivo, foi transferida para hospital tercirio por apresentar taquipneia, rudo respiratrio e esforo ventilatrio. A me relatava que o quadro clnico estava presente desde o nascimento, com piora durante as mamadas. Referia tambm muitas pausas durante a alimentao. A paciente nasceu com 35 semanas de idade gestacional, por parto vaginal, pesando 2980 gramas. No houve intercorrncias durante a gestao, exceto preclmpsia no peri-parto. Ao exame, a RN mostrava-se taquipneica, com rudo respiratrio inspiratrio grave e tiragem subcostal. Houve dificuldade na progresso nasal da sonda de 3 mm. Identificou-se tambm sopro sistlico e presena de fstula genitourinria. Os exames complementares mostravam anemia ferropriva, ecocardiograma sem alteraes, ecografia de vias urinrias com dilatao pielocalicinal direita, caritipo normal e eletroencefalograma, solicitado por episdio de tremores em extremidades, alterado. Suspeitando-se de atresia de coanas, foi solicitada TC de ossos da face que apresentava imagem compatvel com mucocele do ducto nasolacrimal bilateral e coanas prvias (Figura 2). Durante endoscopia nasal, houve dificuldade de passagem de endoscpio flexvel de 3,4 mm e identificou-se uma leso cstica ao nvel do meato inferior bilateralmente. Durante essa investigao diagnstica, a RN apresentou melhora progressiva da disfuno respiratria e da alimentao por via oral. Optouse, ento, por conduta conservadora. No seguimento ambulatorial, a paciente, agora com 8 meses de idade, mantm-se sem disfuno respiratria e apresenta aceitao normal da dieta.

Caso 3 - RN do sexo masculino apresentou disfuno respiratria por obstruo nasal nas primeiras horas de vida, sendo solicitada avaliao da otorrinolaringologia. Paciente nascido a termo, com 3260g, por parto vaginal sem intercorrncias, APGAR 9 e 10. Na avaliao, apresentava rudo respiratrio inspiratrio, obstruo nasal e cianose intermitente com alvio durante o choro. Havia relato de dificuldade de progresso de sonda nasal, sendo possvel progredir apenas sonda de aspirao nmero 2 direita. rinoscopia anterior, foi observada diminuio do espao da vlvula nasal e no foi possvel progredir o fibronasolaringoscpio de 3,4mm em ambas fossas nasais. Foi solicitada TC de ossos da face. Nesta, evidenciou-se estenose congnita da abertura piriforme anterior, com espao de 0,07cm esquerda e 0,10cm direita (Figura 3), alm de incisivo superior central solitrio. Inicialmente, foi tentado tratamento conservador com lavagens nasais, mas, como o paciente seguiu apresentando crises de cianose e dificuldade para mamar, foi indicado procedimento cirrgico. O mesmo ocorreu no sexto dia de vida, atravs de acesso mdio-facial (acesso de degloving), com broqueamento do processo nasal medial da maxila. O paciente foi encaminhado UTIN com tubos de silicone nmero 3.5mm moldando as fossas nasais e intubado via oral (Figura 4). Foi extubado nas primeiras 24 horas e os moldes foram retirados no terceiro dia de ps-operatrio. O paciente voltou a mamar no quarto dia ps-operatrio, sem intercorrncias. A respirao nasal foi assumida e no ocorreram mais episdios de cianose, recebendo alta hospitalar no quinto dia de ps-operatrio. O paciente apresenta agora seguimento de 1 ano com bom desenvolvimento e sem obstruo nasal.


Figura 1. Corte tomogrfico evidenciando atresia de coana bilateral.



Figura 2. Corte tomogrfico coronal demonstrando mucocele de ducto nasolacrimal bilateralmente. A mucocele esquerda apresenta preenchimento por material com densidade de partes moles, provavelmente associado secreo.



Figura 3. Corte tomogrfico axial demonstrando estenose da abertura piriforme bilateralmente.



Figura 4. Aspecto do paciente no ps-operatrio imediato, com moldes de silicone nas fossas nasais e tubo orotraqueal.



DISCUSSO

Apresentamos aqui trs casos de obstruo nasal manifesta nos primeiros dias de vida causados por diferentes patologias, mas com quadro clnico praticamente indistinguvel. A atresia de coanas, por ser a alterao anatmica nasal mais frequente, em geral a primeira hiptese.

A exuberncia das manifestaes clnicas vai depender da uni ou bilateralidade e do grau de obstruo. O quadro clnico clssico em casos bilaterais de obstruo grave constitui-se de esforo ventilatrio, taquipneia e cianose subsequente. A ausncia de batimento de asa nasal em quadro de disfuno respiratria sugere o diagnstico de obstruo nasal. A hipxia gerada desencadeia o choro e, quando este se inicia, a obstruo aliviada porque h respirao oral. Quando a oxigenao melhora e o choro cessa, iniciado um novo quadro de obstruo, seguido de hipxia e choro e assim por diante. As crianas que adquirem respirao oral e ultrapassam essa fase sem tratamento podem apresentar dificuldades de alimentao por no conseguirem sugar adequadamente. No entanto, conforme descrito por WILLIAMS em 1971 (4), h alguns pacientes que "aprendem" rapidamente a respirao oral, o que explica raros casos de, por exemplo, atresia coanal bilateral diagnosticados na vida adulta.

Nos casos de obstruo unilateral, o diagnstico pode ser feito pela incapacidade de progredir com uma sonda de aspirao pela fossa nasal afetada. Entretanto, em muitos casos o diagnstico tardio, quando o paciente procura atendimento mdico por obstruo nasal, anosmia e rinorreia unilaterais de longa data.

Como em toda patologia pouco frequente, o alto grau de suspeio fundamental para o diagnstico das anomalias congnitas nasais. A primeira forma de diagnstico, como j citado, a no progresso de uma sonda pela cavidade nasal. Levantada a suspeita, o passo seguinte a obteno de via area prvia, podendo ser necessrio lanar mo da colocao de uma cnula oral (cnula de Guedel ou chupeta de McGovern) ou mesmo de intubao via oral. A avaliao do otorrinolaringologista deve ser solicitada assim que houver a suspeita diagnstica e inclui rinoscopia anterior e posterior atravs da nasoendoscopia. Os exames de imagem so fundamentais para definio diagnstica e para o possvel planejamento cirrgico.

A atresia de coanas a anomalia nasal congnita maior mais frequente. Apresenta incidncia de 1: 4.000 a 1: 10.000 nascidos vivos e mais comum em meninas (5,6). uma malformao da abertura nasal posterior, impossibilitando a passagem do ar para a rinofaringe. Pode ser uni ou bilateral, sendo unilateral em 60-70% dos casos (5). Em relao composio, pode ser classificada em sseo-membranosa (dois teros dos casos) ou puramente ssea (7). Pode apresentar-se isoladamente ou ser parte de um quadro sindrmico, sendo que j foi descrita sua associao com mais de 20 sndromes. O quadro sindrmico mais frequente representado pelo acrnimo CHARGE (coloboma, congenital heart defect, atretic choanae, retarded physical and neuromotor development associated with CNS anomalies, genital hypoplasia, ear anomaly and/or deafness), estando a atresia coanal presente em 60% dos casos (8). A atresia de coanas tambm foi descrita aps exposio a metimazol durante a gestao (8). Assim, sugere-se avaliao com geneticista de todos os pacientes com atresia coanal para excluir outras possveis malformaes. No caso apresentado, a atresia coanal era malformao isolada. Os exames de imagem so fundamentais no diagnstico, sendo a TC o exame padro-ouro. A coanografia (RX lateral aps colocao de contraste nas fossas nasais), apesar de no responder a questes importantes para o planejamento cirrgico, tem fundamental valor diagnstico onde os recursos radiolgicos so limitados. O tratamento para a atresia coanal sempre cirrgico, sendo que a intensidade das manifestaes clnicas determina o momento da interveno. Na RN apresentada o tratamento foi precoce devido ao quadro clnico grave manifestado. Quanto mais precocemente o paciente necessita de interveno, maior a probabilidade de reestenose, com necessidade de mais de uma cirurgia at conseguir manter a coana prvia. O acesso para abertura coanal pode ser transnasal ou transpalatino. Com o advento da microscopia e da endoscopia, a via transnasal a mais realizada pelo menor tempo cirrgico, menor risco de sangramento, baixa morbidade e mnimo risco de leses a estruturas em desenvolvimento (5).

A dacriocistocele congnita foi descrita primeiramente por RAFLO em 1982 como uma obstruo do sistema nasolacrimal e como uma causa rara de disfuno respiratria nos RN, quando se estende para cavidade nasal (9). No h uma diferenciao clara na literatura entre os termos dacriocistocele e cisto do ducto nasolacrimal, sendo estes inclusive empregados como sinnimos (10). Utilizamos o termo dacriocistocele nos referindo obstruo tanto distal quanto proximal no sistema nasolacrimal, de acordo com TSAI (11). Tal obstruo ocorre em mais de 80% dos RN. No entanto, em apenas 2 a 4% dos casos essa obstruo torna-se sintomtica e, em 80% desses, a ruptura espontnea ocorre por volta do sexto ms de vida. A dacriocistocele congnita mais comum nos hispnicos e de 3 a 9 vezes mais comum no sexo feminino, o que tem sido atribudo ao ducto nasolacrimal mais estreito nesse grupo (3,10). Clinicamente, pode se apresentar ao nascimento ou nas primeiras semanas de vida como uma massa cantal medial ou nasal assintomtica, epfora, dacriocistite, celulite periorbitria, sepse, obstruo nasal e, raramente, disfuno respiratria (12). No h descrio na literatura de anomalias associadas (8), diferentemente da paciente apresentada que mostrava alterao genitourinria e neurolgica.

O diagnstico feito atravs da histria clnica, endoscopia nasal e exame de imagem. A endoscopia pode mostrar uma massa cstica ao nvel do meato inferior, como no caso relatado. A ressonncia nuclear magntica (RNM) superior TC no estudo do ducto nasolacrimal, mas o exame de imagem solicitado tambm para avaliar atresia ou estenose de coanas e outras anormalidades nasais, fazendo da TC o exame de escolha na investigao de obstruo nasal no recm-nascido (9,12). O tratamento da dacriocistocele pode ser conservador na ausncia de comprometimento respiratrio e inclui massagem, lava-gem nasal, compressas quentes e cateterizao do ducto nasolacrimal (3,10,12). A resoluo espontnea geralmente ocorre em 85-95% dos casos nos primeiros 12 meses de vida (12) e esta foi a evoluo observada na paciente descrita. Quando h comprometimento respiratrio que interfira com alimentao ou quando h insegurana excessiva dos pais em manter a criana em casa com obstruo nasal, a interveno cirrgica pode ser apropriada, sendo a marsupializao endoscpica do cisto o tratamento recomendado (9,10).

Descrita pela primeira vez por BROWN em 1989 (13), a estenose congnita da abertura piriforme (ECAP) tambm uma causa incomum de obstruo nasal no RN. caracterizada por um estreitamento da cavidade nasal (no incio da parte ssea) pelo crescimento excessivo do processo nasal medial da maxila (14). considerada uma forma menor da holoprosencefalia, uma falha do desenvolvimento do prosencfalo e das estruturas faciais medianas. Tal hiptese baseada na presena do incisivo superior central solitrio, que uma das manifestaes da holoprosencefalia e que est presente em metade dos casos de ECAP (13,15,16). O paciente relatado apresentou essa alterao. Assim, apesar da ECAP e da presena de incisivo superior central solitrio poderem ser achados isolados, a hipoplasia pituitria e outras anormalidades do sistema nervoso central precisam ser excludas (8), preferencialmente com RNM (15). A ECAP em geral bilateral e se manifesta no nascimento. A TC com cortes paralelos ao palato duro o exame de imagem de escolha. Uma abertura piriforme considerada estentica quando o dimetro transverso de cada abertura for menor ou igual a 3 mm ou o dimetro transverso total da abertura piriforme for menor que 8-11mm em um RN a termo (8,15). O paciente relatado apresentava 0,7 mm esquerda e 1,0mm direita de dimetro transverso, confirmando o diagnstico de ECAP. Se os pacientes conseguirem uma boa respirao e adequada ingesta alimentar com lavagem nasal, podem ser manejados clinicamente, j que a melhora sintomtica geralmente ocorre por volta dos 6 meses de idade. A ampliao cirrgica da abertura piriforme recomendada naqueles pacientes com dificuldade de respirao e alimentao (16). O acesso pode ser via transnasal (tecnicamente difcil no nariz de um neonato) ou via sublabial, com melhor visualizao e preservao da mucosa nasal, tcnica esta utilizada no caso relatado. O osso da abertura deve ser desgastado o suficiente para permitir a passagem de um tubo endotraqueal de 3,5mm.


CONCLUSO

A obstruo nasal nos RN pode se manifestar de forma dramtica, gerando disfuno respiratria grave e distrbios de deglutio com aspirao secundria. A avaliao detalhada destes quadros fundamental para o diagnstico precoce e manejo adequado, buscando evitar complicaes. A dificuldade de progresso da sonda de aspirao via nasal no exame rotineiro em sala de parto deve alertar o neonatologista para obstruo anatmica da fossa nasal, especialmente se o RN apresentar clnica de dificuldade respiratria ou deglutitria. Os quadros de atresia de coanas, dacriocistocele e estenose congnita da abertura piriforme podem ser clinicamente indistinguveis, mas apresentam abordagens teraputicas distintas e o diagnstico diferencial adequado fundamental.


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1. Mdica Residente do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
2. Mdica Contratada do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
3. Mdica Fellow em Laringologia e Via Area Peditrica do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
4. Professor do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Instituio: Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
Porto Alegre / RS - Brasil. Endereo para correspondncia: Denise Manica Avenida - Joo Pessoa, 1051/408 - Bairro Cidade Baixa - Porto Alegre / RS - Brasil - CEP: 90040-000 - Telefone: (+55 51) 2101-8249 - E-mail: denisemanica@gmail.com

Artigo recebido em 27 de Julho de 2008. Artigo aceito em 05 de Abril de 2009.
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