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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
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Abscesso Retrofarngeo de Evoluo Tardia Aps Ingesta de Corpo Estranho
Late Evolution Retropharyngeal Abscess After Ingestion of Foreign Body
Author(s):
Henrique Faria Ramos1, Marystella Tomoe Takahashi1, Tatiana Alves Monteiro1, Henry Ugadin Koishi2, Rui Imamura3.
Palavras-chave:
abscesso retrofarngeo, corpos estranhos, disfagia.
Resumo:

Introduo: As complicaes relacionadas ingesta de corpos estranhos, como o abscesso retrofarngeo, so de baixa prevalncia, no entanto potencialmente graves. Objetivo: Apresentar um caso de abscesso retrofarngeo de evoluo tardia aps ingesta de corpo estranho. Relato de Caso: Paciente do sexo feminino apresentando disfagia, dor a movimentao cervical e sensao de corpo estranho em faringe, cerca de um ms aps remoo de corpo estranho no nvel do msculo cricofarngeo. Apesar de no apresentar febre ou leucocitose, devido leve dificuldade de mobilizao cervical e perda da crepitao larngea foram realizados radiografia simples e tomografia computadorizada de pescoo, que demonstravam sinais de abscesso retrofarngeo. Drenagem cirrgica do abscesso e antibioticoterapia conduziram a boa evoluo do quadro e reverso dos sintomas. Concluso: Abscesso retrofarngeo pode ocorrer vrias semanas aps ingesta de corpo estranho. Ausncia de febre e leucocitose no exclui o diagnstico mesmo em pacientes imunocompetentes. Um alto grau de suspeio conduz realizao de exames diagnsticos e conduta adequados.

INTRODUO

A ingesta de corpos estranhos constitui um diagnstico relativamente comum nos servios de emergncia de otorrinolaringologia, ocorrendo principalmente em indivduos de baixa condio scio-econmica e de idade avanada devido ao uso de prtese dentria. Cerca de 8090% dos corpos estranhos que alcanam o trato gastrintestinal sero eliminados espontaneamente, 10-20% necessitaro de intervenes no-cirrgicas e 1% de cirurgia (1). As complicaes relacionadas ingesta de corpos estranhos so a perfurao esofgica, formao de abscesso cervical e migrao do corpo estranho, sendo de baixa prevalncia, no entanto potencialmente graves (2).

Apresentamos um caso de abscesso retrofarngeo de evoluo tardia aps ingesta de corpo estranho.


RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 56 anos, parda, procura o servio de emergncia de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) com histria de ingesta de corpo estranho (espinha de peixe) h 48 h evoluindo com odinofagia e dor cervical. Foi realizada na ocasio uma radiografia de pescoo em perfil, demonstrando corpo estranho radiopaco no nvel do cricofarngeo (Figura 1) e endoscopia digestiva alta (EDA) com retirada de corpo estranho do segmento faringoesofgico (Figura 2) e visualizao de discreta lacerao local. A paciente evoluiu com melhora parcial da disfagia e da cervicalgia aps o procedimento, recebendo alta com anti-inflamatrio noesteroidal e orientada quanto aos sinais de alerta.

Cerca de um ms aps, a paciente retorna ao servio referindo piora gradativa da disfagia, dor a movimentao cervical ntero-posterior e esquerda, sensao de corpo estranho em faringe, sem qualquer episdio de febre. No exame fsico encontrou-se uma leve dificuldade de mobilizao cervical e perda da crepitao larngea. Foi ento colhido um hemograma, com 4930 leuccitos sem presena de desvio esquerda e realizado uma radiografia de pescoo em perfil, demonstrando um alargamento dos tecidos moles pr-vertebrais e perda da lordose cervical (Figura 3). Deste modo foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) de pescoo que evidenciou uma coleo multiloculada com intenso realce perifrico aps injeo de contraste e com pequena quantidade de lquido interno ocupando regio retrofarngea mediana e paramediana esquerda (Figura 4).

Diante dos achados, foi introduzida antibioticoterapia com ceftriaxone e clindamicina, hidrocortisona e optado por abordagem cirrgica para drenagem do abscesso, via laringoscopia de suspenso. Durante o procedimento foi visualizado abaulamento de parede posterior da faringe, desde altura de aritenoides at poucos milmetros superiormente a transio faringo-esofgica, realizado seco longitudinal de mucosa com sada de secreo purulenta em pequena quantidade, seguida pela passagem de sonda nasogstrica (SNG). No material enviado para cultura, houve crescimento de Staphylococcus coagulase negativo e Streptococcus bovis.

A paciente evoluiu com melhora clnica e laboratorial, com TC de controle no 6 dia ps-operatrio sem colees ou edema, recebendo alta no 8 dia ps-operatrio com alimentao via oral.


Figura 1. Radiografia de pescoo em perfil demonstrando corpo estranho radiopaco impactado no nvel do M. cricofarngeo.



Figura 2. Corpo estranho retirado na endoscopia.



Figura 3. Radiografia de pescoo em perfil demonstrando alargamento dos tecidos moles pr-vertebrais e perda da lordose cervical.



Figura 4. Tomografia computadorizada de pescoo eviden-ciando uma coleo multiloculada ocupando regio retrofarngea mediana e paramediana esquerda.



DISCUSSO

Infeces que acometem o espao retrofarngeo podem originar-se por contiguidade ou secundria a trauma penetrante. Na primeira, pode haver supurao de linfonodos retrofarngeos, que drenam infeces de vias areas superiores ou extenso a partir do acometimento de outros espaos cervicais. J na segunda via, a infeco secundria a um trauma penetrante, que pode ser ingesta de corpo estranho e at mesmo iatrognico aps endoscopia digestiva alta (EDA), intubao orotraqueal, laringoscopia e passagem de sonda nasogstrica (SNG) (3).

Considerando-se como complicaes o desenvolvimento de abscesso cervical, perfurao esofgica e a necessidade de abordagem cirrgica, LAI et al encontrou como fatores preditivos de complicao aps ingesta de corpo estranho a presena de mais de dois dias de histria, a visualizao de corpo estranho na radiografia de pescoo no perfil e a presena de corpo estranho impactado em cricofarngeo ou esfago superior (devido ao maior risco de perfurao) (2).
A tomografia computadorizada apresenta alta sensibilidade e especificidade tanto para localizao do corpo estranho como para avaliar a presena de possveis complicaes (4,5,6).

Segundo CIRIZA et al a instalao imediata de sintomas aps ingesta de corpo estranho, disfagia e ausncia de localizao farngea foram fatores preditivos de achado de corpo estranho impactado na EDA (1).

No caso apresentado, chama a ateno o longo intervalo de tempo observado entre a ingesta do corpo estranho e a manifestao do abscesso retrofarngeo. possvel que um pequeno fragmento do corpo estranho tenha permanecido nos tecidos retrofarngeos aps remoo de sua maior parte, causando o abscesso local. Outros estudos relatam a ocorrncia tardia de abscesso retrofarngeo aps ingesta de corpos estranhos biologicamente menos ativos, como o vidro (7,8). O abscesso permaneceu limitado e com poucas manifestaes sistmicas, tais como febre e leucocitose, outro aspecto interessante do caso apresentado. A drenagem cirrgica pode ter permitido extruso no identificada deste fragmento e resoluo do quadro.


COMENTRIOS FINAIS

Abscesso retrofarngeo pode ocorrer vrias semanas aps ingesta de corpo estranho. Ausncia de febre e leucocitose no exclui o diagnstico mesmo em pacientes imunocompetentes. Um alto grau de suspeio conduz realizao de exames diagnsticos e conduta adequados.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ciriza C, Garca L, Surez P, Jimnez C, Romero MJ, Urquiza O, Dajil S. What predicitve parameters best indicate the need for emergent gastrintestinal endoscopy after foreign body ingestion? J Clin Gastroenterology. 2000, 31(1):23-28.

2. Lai ATY, Chow TL, Lee DTY, Kwok SPY. Risk factors predicting the development of complications after foreign body ingestion. Br J Surg. 2003, 90:1531-1535.

3. Sennes LU, Tsuji DH, Imamura R, Anglico Junior FV. Head and Neck Space Infections: A prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000, 123(2):255-256.

4. Lue AJ, Fang WD, Manolidis S. Use of plain radiography and computed tomography to identify fish bone foreign bodies. Otolaryngol Head and Neck Surg. 2000, 123(4):435-438.

5. Palme CE, Lowinger D, Petersen AJ. Fish Bones at the Cricopharyngeus: A Comparison of Plain-Film Radiology and Computed Tomography. Laryngoscope. 1999, 109(12):1955-1958.

6. Frizzarini R, Wiikmann C, Imamura R, Tsuji DH, Sennes LU. Achados Radiolgicos de Corpo Estranho de Esfago. Limitao da Radiografia Simples para o Diagnstico Diferencial com Abscesso Retrofarngeo. Int Arch Otorhinolaryngol., 2003, 7(4):254.

7. Allotey J, Duncan H, Williams H. Mediastinitis and retropharyngeal abscess following delayed diagnosis of glass ingestion. Emerg Med J. 2006, 23(2):e12.

8. Woolley SL, Smith DR. History of possible foreign body ingestion in children: dont forget the rarities. Eur J Emerg Med. 2005, 12(6):312-6.








1. Medical Doctor. Otorrhinolaryngology Third-year resident at Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2. PhD (Assistant Doctor at Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. )
3. PhD (Collaborator Professor at the Otorrhinolaryngology Discipline from the Universidade de So Paulo Assistant Doctor at Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo)

Instituio: Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Henrique Faria Ramos - Rua Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 255. Secretaria do Departamento de Otorrinolaringologia - So Paulo / SP
- CEP: 05403-000 - Telefone: (+55 11) 3088-0299 - E-mail: henriquefariaramos@terra.com.br

Artigo recebido em 30 de Agosto de 2008. Artigo aceito em 05 de Maro de 2009.
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