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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Avaliao Eletrofisiolgica do Nervo Auditivo em Pacientes Normo-ouvintes com Ausncia do Reflexo Estapediano
Electrophysiological Evaluation of the Auditory Nerve in Normal Hearing Patients with Absence of Stapedial Reflex
Author(s):
Keiny Sander Almeida Pinotti1, Maria Cristina Alves Corazza2, Patrcia Arruda de Souza Alcars3.
Palavras-chave:
eletrofisiologia, diagnstico auditivo, reflexo estapediano, neuropatia auditiva.
Resumo:

Introduo: O reflexo estapediano uma contrao do msculo estapdio, localizado na orelha mdia, induzido por um estmulo acstico intenso. esperado que indivduos com limiares auditivos dentro dos padres de normalidade tenham reflexos estapedianos presentes, desde que haja integridade de orelha mdia. Entretanto, tem sido observada a existncia de sujeitos ouvintes normais, com ausncia de reflexo estapediano, o que pode sugerir a ausncia do msculo estapdio ou at mesmo alterao do nervo auditivo (neuropatia). O Potencial Evocado de Tronco Enceflico (PEATE) um exame objetivo e complementar da audio que avalia o funcionamento do nervo vestbulo-coclear. Objetivo: O presente estudo foi realizado com o objetivo de se analisar os achados da avaliao eletrofisiolgica do nervo auditivo, atravs do PEATE, em pacientes normo-ouvintes, sem queixas auditivas, com ausncia do reflexo estapediano, confirmado pela Imitanciometria. Mtodo: Foram estudados 68 sujeitos de ambos os sexos da faixa etria de 18 a 30 anos, sem queixas auditivas. Os procedimentos realizados compreenderam anamnese, inspeo do meato acstico interno, audiometria tonal liminar, logoaudiometria, imitanciometria e PEATE. Resultados: Os exames de PEATE da amostra populacional mostraram resultados dentro do padro de normalidade com presena de onda I, III e V tendo os valores de latncia absoluta e interpicos dentro dos padres de normalidade, sugerindo integridade das vias auditivas centrais. Concluso: A ausncia dos reflexos estapedianos em pacientes normo-ouvintes, sem queixa auditiva por si s no suficiente para diagnosticar a existncia de neuropatia auditiva, necessitando ser empregado o exame de PEATE.

INTRODUO

A funo auditiva de fundamental importncia para a contribuio do complexo sistema da comunicao humana. Por isso qualquer alterao da percepo auditiva pode levar a problemas no desenvolvimento da fala, linguagem, leitura, na aprendizagem e at na socializao de crianas, adultos e idosos.

Por ter tanta importncia, muitos so os assuntos estudados sobre a audio, suas alteraes, sua habilitao e reabilitao.

A partir de 1995, o termo neuropatia auditiva usado para definir grupos de alteraes auditivas a partir do resultado de exames complementares na avaliao da audio, que est relacionada alterao que se caracteriza por falha na obteno dos potenciais auditivos evocados de tronco enceflico e presena de emisses otoacsticas dentro dos parmetros de normalidade.

A neuropatia auditiva consiste no acometimento do nervo auditivo, que gera uma dessincronia na conduo nervosa, provavelmente relacionada com alteraes de mielinizao dessas fibras. A localizao precisa da alterao no est definida e pode diferir nos diversos casos, mas provvel que esteja nas clulas ciliadas internas, nas sinapses entre as clulas ciliadas internas e o VIII par, no VIII par propriamente dito, ou ainda, em vrias dessas estruturas.

Clinicamente estes pacientes podem apresentar audio normal, perda auditiva pr ou ps-lingual, dos mais diferentes nveis ou at a surdez completa, geralmente com discriminao auditiva incompatvel com o limiar tonal.

O potencial evocado auditivo de tronco enceflico pode mostrar alteraes a partir da onda I, presentes mesmo com limiares tonais pouco alterados. Este comprometimento neural tambm evidenciado pela ausncia do reflexo do estapdio e do reflexo olivococlear medial.

A audio o sentido que promove a comunicao humana, desenvolvendo fala e linguagem no ser humano.

A avaliao perifrica do sistema auditivo compreendida pela Audiometria Tonal Liminar (ATL), Logoaudiometria, Imitanciometria, Emisses Otoacsticas (EOA), Eletrococleografia (EcochG) e Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE).

A Audiometria Tonal Liminar (ATL) considerada uma avaliao subjetiva da audio que avalia a integridade do sistema auditivo de forma quantitativa, oferecendo informaes quanto ao tipo e grau da perda auditiva. A avaliao constituda pela pesquisa da via area (conduo do som por meio de fones) e via ssea (conduo do som por vibrador sseo) e realizada por meio de um Audimetro e uma Cabine Acstica, ambos devidamente calibrados.

A Logoaudiometria, considerada como uma avaliao subjetiva definida pela capacidade em avaliao a compreenso da fala humana, realizada atravs de listas de palavras, Audimetro e Cabine Acstica.

A Imitanciometria um teste objetivo, no necessitando da resposta do paciente, sendo possvel a verificao das condies da orelha mdia. composta por duas etapas: a timpanometria e a pesquisa do reflexo estapediano. A timpanometria corresponde medida da presso na orelha mdia, obtida atravs da admitncia (facilitao transmisso de sinais acsticos) ou impedncia (oposio transmisso de sinais acsticos) do sistema tmpano ossicular, caracterizando as curvas timpanomtricas.O reflexo estapediano teria a funo de proteger a cclea de sons intensos e quando a via do reflexo fosse eliciada, o msculo estapdio de ambas as orelhas contrair-se-ia, enrijecendo a cadeia ossicular, levando a uma mudana na imitncia. Esta via composta pela cclea, o VIII nervo craniano, o ncleo coclear ventral, o complexo olivar superior, o ncleo motor do facial e o ramo motor do nervo facial. A ausncia do reflexo acstico poderia significar perda auditiva em grau intenso o suficiente para inibi-lo ou que a orelha mdia apresentaria alterao ou que haveria leso na via do reflexo (1).

As EOAs, definidas como sons encontrados no conduto auditivo externo resultante da atividade fisiolgica coclear associada ao processo auditivo, caracterizam-se por uma energia proveniente da movimentao das clulas ciliadas externas da cclea, cuja energia caminha de forma retrgrada ao sistema, podendo ser captadas no conduto auditivo externo por meio de um microfone, segundo KEMP (1997). Por esse motivo, as EOAs seriam consideradas como avaliao objetiva do sistema auditivo, uma vez que seus achados no dependeriam da resposta do paciente (2,3).

Outros testes objetivos podem ser realizados alm das EOAs, entre eles a avaliao eletrofisiolgica do nervo auditivo, compreendendo a pesquisa do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE). Essa pesquisa avalia a integridade da via auditiva desde o nervo auditivo at o tronco enceflico, ocorrendo durante os oito primeiros milissegundos a partir da estimulao acstica. Os mesmos autores relataram que o PEATE seria composto por sete ondas, sendo as ondas I, III e V as mais visveis. Em relao aos stios geradores dessas ondas, a classificao mais aceita atualmente seria a seguinte: I - poro distal ao tronco enceflico do nervo auditivo; II - poro proximal ao tronco enceflico do nervo auditivo; III - ncleo coclear; IV - complexo olivar superior; V - lemnisco lateral; VI - colculo inferior e VII - corpo geniculado medial (4).

O potencial evocado auditivo de tronco enceflico (PEATE) vem sendo muito utilizado como mtodo para avaliao da funo coclear em indivduos com diagnstico de neuropatia auditiva. Na ausncia das emisses otoacsticas, muitos casos de neuropatia auditiva foram diagnosticados pela presena do microfonismo coclear identificado no PEATE (5).

Os avanos tecnolgicos tm levado ao aumento nos recursos de diagnstico e interveno nos casos de Neuropatia Auditiva (6).

A pesquisa da latncia do reflexo estapediano um procedimento clnico que diferencia leses de origem coclear e retrococlear, podendo ser realizado por meio da Imitanciometria.

O reflexo acstico, ou seja, a contrao dos msculos da orelha mdia devido ao estmulo acstico de intensidade elevada tem sido considerada como uma importante ferramenta diagnstica na avaliao clnica da audio, pois fornece dados referentes ao funcionamento da orelha mdia e das vias auditivas ao nvel do Sistema Auditivo Nervoso Central (7).

O conhecimento da anatomia e fisiologia do arco reflexo estapediano de fundamental importncia para a interpretao dos achados de testes auditivos.

O teste do reflexo acstico considerado uma ferramenta importante para o diagnstico das desordens do sistema nervoso auditivo central, fornecendo medidas funcionais das estruturas localizadas no tronco enceflico em virtude do envolvimento do arco reflexo com as atividades neurais dos ncleos auditivos a localizados. Os referidos ncleos tambm desempenham atividades envolvidas no Processamento Auditivo (PA) e seria possvel que uma disfuno levasse a alteraes do reflexo acstico estapediano, podendo estar presente em nveis de intensidade aumentados, com limiares superiores a 90 dBNS - Decibel em Nvel de Sensao e ausentes em algumas frequncias, como tambm apresentar falhas nas habilidades envolvidas no PA, como localizao, ateno seletiva, reconhecimento de fala no rudo, seletividade de frequncia (8).

A ausncia do reflexo estapediano contralateral sem justificativa tem sido frequentemente observada na prtica clnica. Tal achado durante a realizao da Imitanciometria chamou a ateno de audiologistas (9).

O presente estudo foi realizado com o objetivo de analisar os achados da avaliao eletrofisiolgica do nervo auditivo, atravs do PEATE, em pacientes normo-ouvintes, sem queixas auditivas e que apresentassem ausncia do reflexo estapediano, observado na Imitanciometria.






MTODO

O presente estudo de carter transversal teve incio aps a aprovao da Comisso de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Dr. Domingos Leonardo Cervolo, do Comit de tica em Pesquisa da Universidade do Oeste Paulista de Presidente Prudente - SP (UNOESTE) e do Comit de Pesquisa da Unoeste em maio de 2008.

A pesquisa foi realizada Instituto de Audiologia do Hospital Universitrio Dr. Domingos Leonardo Cervolo, vinculado institucionalmente Faculdade de Fonoaudiologia de Presidente Prudente, da Universidade do Oeste Paulista.

Previamente coleta dos dados, o indivduo a ser pesquisado recebeu um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo I) e aps assinar o TCLE, foram realizados os procedimentos de testagem. O TCLE foi elaborado em duas vias, uma do pesquisador e outra do sujeito da pesquisa, em pgina nica. O TCLE foi datado e assinado por ambas as partes e arquivado pelos pesquisadores.

A amostragem populacional compreendeu em 68 indivduos da faixa etria de 18 a 30 anos de idade, do sexo masculino e do sexo feminino, recrutados na Clnica escola de Fonoaudiologia. Foram somente includos na continuidade da pesquisa aqueles que apresentaram audio dentro dos padres da normalidade e ausncia do reflexo estapediano, confirmados pela Audiometria Tonal Limiar e Imitanciometria. Somente aps essa primeira avaliao e resultado foi realizado o exame de Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE).

Para a composio da amostra foram estabelecidos os seguintes critrios: limiares auditivos at 20 dBNA (Decibel em Nvel de Audio) nas frequncias de 250 8000 Hz ; limiar de reconhecimento de fala compatvel com a mdia dos limiares auditivos; ndice de reconhecimento de fala acima de 88% para palavras monossilbicas; curva timpanomtrica do tipo A, caracterizada pela complacncia esttica entre 0,3 1,3 ml (mililitros); ausncia do reflexo estapediano contralateral orelha testada para as frequncias de 500 4000 Hz.

Os procedimentos realizados compreenderam em:

1. Anamnese: entrevista inicial que foi realizada atravs de um questionrio em conjunto fechado, cujos dados coletados envolveram a identificao do paciente, queixa, caracterizao da queixa, histria atual da sade em geral, histria pregressa da sade em geral e hbitos atuais, protocolo padro da Audiologia do H.U. (Anexo II).

2. Inspeo do Meato Acstico Externo: compreendeu a verificao da integridade do conduto auditivo externo (CAE), cujo objetivo foi o de descartar presena de corpos estranhos ou a existncia de excesso de cerume, os quais poderiam comprometer a realizao dos testes propostos. Como material, foi utilizado o Otoscpio da marca HEIDJI.

3. Audiometria Tonal Liminar: foi realizada a avaliao bsica da audio, onde o paciente foi posicionado em uma cabine tratada acusticamente conforme a norma ISO 8253.1, e atravs de estmulos sonoros de tom puro por via area (VA) emitidos pelo fone TDH-39 foi pesquisado com a tcnica descendente proposta por KATZ (1999) os limiares de audibilidade na seguinte ordem de apresentao dos estmulos: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 500 e 250 Hz. Como material, foi utilizado o Audiomtro AC-40, da marca Interacoustic, com os fones TDH-39 e Cabine Acstica, ambos devidamente calibrados conforme padro ANSI 3.6 (1969) (10,11).

4. Logoaudiometria: compreendeu a avaliao vocal, sendo solicitada ao paciente que repetisse uma lista de palavras disslabas a uma intensidade superior a mdia tonal (500, 1000 e 2000 Hz) at que fosse confirmado seu limiar de fala, representado pela confirmao de 50% dos estmulos emitidos. Alm disso, foi pesquisado o ndice percentual de reconhecimento de fala aplicado por meio de uma lista de 25 palavras monossilbicas proposta por PEN e MANGABEIRA - ALBERTINAZ (1973), apresentadas a uma intensidade fixa de 40 dBNA acima da mdia tonal (500, 1000 e 2000 Hz). A normalidade caracterizada pela obteno de ndice de acerto superior a 88% dos estmulos apresentados. O teste tambm foi feito com uso do Audimetro AC-40 da marca Interacoustic, com os fones TDH-39 e Cabine Acstica, devidamente calibrados conforme as normas da ANSI 3.6 (1969) (11,12).

5. Imitanciometria: compreendeu a pesquisa da complacncia esttica da orelha mdia, a fim de verificar o volume da orelha mdia representado graficamente atravs da Timpanometria. Alm disso, a Imitanciometria compreendeu a pesquisa do reflexo estapediano nas frequncias de 500 a 4000 Hz. Foi utilizado o Analisador de Orelha Mdia da marca Interacoustic, modelo AT 235, com sonda de 226 Hz, calibrado conforme a norma ANSI 3.6/ ISO 389 (13).

6. PEATE: a avaliao eletrofisiolgica da audio compreendeu a pesquisa do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE), cujo intuito foi verificar a integridade do sistema aferente do nervo auditivo. Os aspectos analisados foram: a presena das ondas I, III e V; replicabilidade da latncia de cada componente; valor de latncia absoluta das ondas I, II e V; valor de latncia interpico I-V, I-III e III-V; valor da amplitude da onda V em relao onda I; diferena interaural da latncia interpico I-V e/ou da latncia V. O equipamento utilizado foi o Navigator Pro da marca Bio-Logic, eletrodos de captao da atividade eltrica do nervo auditivo e fones de insero ER-3A para eliciar acusticamente o nervo auditivo; alm do software AEP, calibrados conforme da norma do ANSI S1.40-1984 (14).

Foram excludos da amostra os sujeitos que apresentaram alterao nos parmetros descritos como critrio de incluso.

Os dados foram analisados por meio de testes no paramtricos, em virtude da natureza das variveis envolvidas. Para verificao de igualdade ou no entre as orelhas foi utilizado o "Teste de Wilcoscon", com p< 0,05. Na possibilidade de igualdade das orelhas, direita e esquerda, foram somadas passando-se a analisar a diferena entre os parmetros do procedimento audiolgico realizado mediante teste de "Mann - Whitney", p<0,05. Quando no houvesse igualdade entre as orelhas, seriam tratadas como orelha direita e orelha esquerda at o fim da anlise e continuar-se-ia com o "Teste de Wincoscon". Para descrio da populao amostral foi utilizado Estatstica Descritiva: sexo, faixa etria, escolaridade, entre outros.


RESULTADOS

Os resultados esto representados nas Tabelas 1 e 2 e Grficos 1 e 2.



Grfico 1. Diviso da populao estudada segundo sexo e faixa etria.



Grfico 2. Incluso e Excluso de indivduos para a segunda etapa da pesquisa segundo as caractersticas bsicas exigidas.







DISCUSSO

Tendo em vista que a audio o sentido que promove a comunicao humana, desenvolvendo fala e linguagem no ser humano, sua integridade impedir a promoo de um dficit auditivo, o que ocasionar em alteraes qualitativas (interpretao e decodificao) ou quantitativas (grau de leso).

Com o intuito de analisar os achados da avaliao eletrofisiolgica do nervo auditivo, atravs do PEATE, em pacientes normo-ouvintes, sem queixas auditivas e que apresentem ausncia do reflexo estapediano, observado na Imitanciometria, foram avaliados 68 indivduos no perodo de coleta de dados. Dos 68 indivduos, 34 eram do sexo masculino (50%) e 34 do sexo feminino (50%), como mostra a Tabela 1 e o Grfico 1.

Seguindo os critrios de incluso para coleta dos dados, no primeiro ms de coleta, foram avaliados sete sujeitos, sendo que quatro deles apresentaram os pr-requisitos bsicos para passar para a prxima fase da pesquisa (limiares auditivos dentro dos padres de normalidade, ausncia de queixa auditiva, logoaudiometria compatvel com a audiometria tonal limiar, curva timpanomtrica tipo A e ausncia de reflexos estapediano). O equipamento de PEATE, entretanto, quebrou nesse perodo, sendo impossvel dar continuidade a pesquisa por se tratar de um equipamento importado, de alto custo e manuteno cara. Foi necessrio continuar a pesquisa atravs de pesquisa de pronturio do "Hospital Universitrio Dr. Domingos Leonardo Cervolo" de pacientes que j haviam passado por esse exame.

Foram analisados 61 pronturios (total existente de pessoas de 18 a 30 anos de idade) que existiam o exame de PEATE. Dos 61 pronturios apenas 1 apresentava bilateralmente e 2 unilateralmente, os pr-requisitos exigidos pela pesquisa.

Apenas 10% dos sujeitos estudados, conforme demonstrado no Grfico 2, apresentaram os pr-requisitos para segunda etapa da pesquisa (audio dentro dos padres de normalidade, logoaudiometria compatvel com a audiometria, curva timpanomtrica tipo A e ausncia de reflexos estapediano. Dados muito semelhantes ao de RANCE et. al. (1999) que observaram prevalncia das mesmas caractersticas em 11% da populao (15).

Foram realizados exames de audiometria tonal limiar, logoaudiometria, imitanciometria (pesquisa dos reflexos estapediano) e PEATE, que passaram a integrar a bateria de testes audiolgicos utilizados durante o diagnstico diferencial da neuropatia auditiva (16,17).

Os pacientes no tinham queixa auditiva, segundo o critrio de eliminao, sendo que os resultados da logoaudiometria mostraram nveis de inteligibilidade de fala dentro dos padres de normalidade e compatveis com a audiometria (resultados compatveis com a audiometria tonal limiar). BERLIN, 1999 mostra em seu estudo que o reconhecimento da fala da populao portadora de neuropatia auditiva mostra-se compatvel com a audiometria tonal limiar (16). J KRAUS (2001) em um estudo mostrou que as neuropatias auditivas afeta significantemente a percepo de fala, mesmo naqueles sujeitos que apresentam limiares audiomtricos normais (18).

Os resultados dos exames de PEATE mostraram integridade das vias auditivas centrais, como revelado na Tabela 2, ao contrrio do estudo feito por KRAUS (2001), que h quase vinte anos, encontrou pacientes que apresentavam ausncia de respostas no Potencial Evocado Auditivo do Tronco Enceflico (PEATE) e alterao do reflexo estapediano ao mesmo tempo em que os limiares audiomtricos encontravam-se dentro dos padres de normalidade ou muito prximos deles (18).

A desordem do nervo auditivo na neuropatia auditiva pode ser capaz de fornecer a fundamentao da perda dos reflexos acsticos. Segundo STARR (2001), nos casos de neuropatias auditivas, o nervo auditivo pode no realizar suficientemente uma alta taxa de descarga, necessria para a ativao das contraes do reflexo acstico dos msculos da orelha mdia (19).


CONCLUSO

A ausncia dos reflexos estapediano por si s em pacientes sem queixa auditiva no suficiente para diagnosticar a existncia de neuropatia auditiva, no podendo ser descartado o exame de PEATE mesmo sendo um exame de alto custo. A alterao na sincronia neural no justifica a ausncia de reflexo do msculo estapdio presente na neuropatia auditiva, podendo a perda dos reflexos acsticos ser secundria perda axonal.


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1. Graduao em Fonoaudiologia.
2. Doutora. Diretora do Curso de Fonoaudiologia da Unoeste e Docente da rea de Audiologia do Curso de Fonoaudiologia da Unoeste.
3. Especialista em Audiologia Clnica. Docente no Ensino Superior do Curso de Fonoaudiologia da Unoeste.

Instituio: Faculdade de Fonoaudiologia de Presidente Prudente - Unoeste. Presidente Prudente / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Keiny Sander Almeida Pinotti - Rua Ararigboi, 825 - Centro - Presidente Venceslau / SP - Brasil - CEP: 19400-000 - Telefone: (+55 18) 9105-3482 - Email: kspinotti@yahoo.com.br

Artigo recebido em 2 de Maro de 2009. Artigo aprovado em 15 de Novembro de 2009.
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