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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Cirurgia Endoscpica de Ouvido: Disseco da Orelha Mdia
Ear endoscopic Surgery: Dissection of the Middle Ear
Author(s):
Joo Flvio Nogueira Jnior1, Daniel Nogueira Cruz2.
Palavras-chave:
endoscopia, procedimentos cirrgicos otolgicos, dissecao, orelha mdia.
Resumo:

Introduo: Endoscpios so equipamentos utilizados com sucesso em diversos procedimentos de vrias especialidades mdicas. Entretanto, na rea da otologia, mesmo com a incorporao dos endoscpios em procedimentos conjuntos com microscpio, os procedimentos puramente assistidos por endoscopia ainda so muito limitados. Objetivo: Realizar disseco endoscpica transcanal e transcanal modificada da orelha mdia, mostrando marcos anatmicos importantes alm das estruturas que podem ser visualizadas atravs deste acesso. Tipo de Estudo: Prospectivo. Mtodo: Em maio de 2009, 10 peas de ossos temporais foram dissecadas pelo mesmo cirurgio com auxlio de endoscpios. Utilizamos instrumentos de 0 e 45 graus e 4 mm, os mesmos empregados em cirurgias naso-sinusais. Resultados: No houve dificuldades tcnicas maiores na realizao das disseces. Fomos capazes de identificar vrias estruturas-chave tais como a articulao incudo-maleolar, segmento timpnico do nervo facial, canal semi-circular lateral e additus ad antrum, isto sem provocar leses em estruturas da orelha mdia. Concluso: A disseco endoscpica da orelha mdia pelas vias transcanal e transcanal modificada possvel e possibilita excelente visualizao de estruturas importantes na orelha mdia. As tcnicas de cirurgia de ouvido com endoscpio neste momento so semelhantes s microscpicas, porm algumas adaptaes de instrumentos, novas tcnicas e familiarizao com estes aparelhos so fundamentais para o futuro.

INTRODUO

Endoscpios so equipamentos utilizados com sucesso em diversos procedimentos de vrias especialidades mdicas. Em nossa especialidade, os endoscpios so extremamente teis e, atualmente bastante familiares, em cirurgias de nariz, seios paranasais e base do crnio.

Nestas reas, o endoscpio praticamente substituiu o microscpio por apresentar algumas vantagens como excelente visualizao de estruturas, imagem grande angular, visualizao em diversos ngulos e magnificao que possibilitam a realizao de cirurgias complexas (1).

Entretanto, na rea da otologia, mesmo com a incorporao dos endoscpios em procedimentos conjuntos com microscpio, as cirurgias puramente assistidas por endoscopia ainda so muito limitadas (2,3,4).

Atualmente, os procedimentos cirrgicos da orelha mdia so tradicionalmente realizados com auxlio de microscpios. Entretanto, apesar de alguns benefcios, os microscpios, por conta de campo de viso restrito linear, no permitem fcil visualizao de recessos profundos e laterais da orelha mdia. As tcnicas cirrgicas microscpicas convencionais, justamente por conta das limitaes inerentes ao microscpio, requerem exposio para visualizao destas reas, muitas vezes utilizando acessos que requerem broqueamento de estruturas, alm de incises retroauriculares (2,5,6,7).

O endoscpio, apesar de no proporcionar neste momento viso tridimensional, oferece campo de viso amplo e com poder de magnificao ainda maior que alguns microscpios.

Atualmente, estes equipamentos j so utilizados para diagnstico em ambulatrios ou para complementao cirrgica, como em casos de inspeo de possveis colesteatomas residuais, entretanto o uso cirrgico dos endoscpios na otologia ainda muito restrito e suas aplicaes, na grande maioria das vezes, meramente adjuvante ao uso de microscpios (4,5,7,8).

Nosso trabalho tem como objetivo apresentar tcnica de disseco endoscpica transcanal da orelha mdia, avaliando as reas e marcos anatmicos importantes que podem ser acessados atravs deste acesso, discutindo as principais dificuldades tcnicas encontradas.


MTODO

Realizamos a disseco puramente endoscpica da orelha mdia, via trans-canal auditivo externo (transcanal e transcanal modificada), em 10 peas de osso temporal formolizadas no ms de maio de 2009. Utilizamos os seguintes instrumentos:
- Endoscpio: instrumentos de 4 mm e 18 cm de 0 e 45 graus, os mesmos utilizados em cirurgias tradicionais de nariz e seios paranasais (Figura 1B).
- Vdeo: cmera com trs chips (Stryker 1088HD), com fonte de luz halgena de 150 watts.
- Instrumentos: material tradicional de cirurgia otolgica com pinas, curetas, elevadores, alm de aspirador descolador especialmente desenvolvido (Figura 1A).
- Posicionamento: os ossos temporais foram posicionados em bandeja prpria e a disseco foi realizada com o cirurgio visualizando diretamente o monitor que ficou frente do cirurgio.

Um protocolo de disseco endoscpica transcanal e transcanal modificada do ouvido mdio com marcos anatmicos e estruturas que deveriam ser visualizadas foi desenvolvido. As disseces foram baseadas neste protocolo e todas realizadas pelo mesmo cirurgio. Todos os ossos temporais escolhidos apresentavam membrana timpnica intacta. Os condutos auditivos externos foram limpos, para remoo de quaisquer objetos que pudessem prejudicar a introduo dos endoscpios.

A disseco endoscpica iniciava-se com instrumento de 4mm e 0 graus. Um amplo retalho timpanomeatal era confeccionado expondo a orelha mdia. Neste ponto em todas as peas as seguintes estruturas deveriam visualizadas: promontrio, janelas redonda e oval, ramo longo da bigorna, martelo, estribo, processo cocleariforme, tensor do tmpano e nervo facial.

Aps a visualizao destas estruturas uma curetagem era realizada na parede posterior do conduto auditivo externo, devendo expor o nervo corda do tmpano, tensor do estribo e eminncia piramidal (Figura 2).

O prximo passo era a realizao de curetagem na regio atical, devendo ser visualizada a articulao incudo-maleolar. Aps a visualizao destas estruturas com endoscpio de 4mm e 0 graus, uma inspeo da orelha mdia era realizada com endoscpio de 4mm e 45 graus. Com este instrumento angulado deveria ser possvel a visualizao da tuba auditiva, canal do msculo tensor do tmpano, recesso do nervo facial, canal semi-circular lateral e entrada para antro mastoideo (Figuras 3 e 4).

A membrana timpnica, martelo, bigorna e estribo eram ento removidos, expondo completamente a orelha mdia. Neste ponto outra inspeo com endoscpio de 4mm e 45 graus era realizada.



Figura 1. Instrumentos utilizados. A: Material tradicional de cirurgia otolgica adicionado curetas e aspirador descolador especialmente desenvolvido. B: Endoscpios de 4 mm e 18 cm (0 e 45 graus de angulao). Alm destes, aspiradores tradicionais, pinas e tesouras tambm so necessrios.



Figura 2. Disseco endoscpica de ouvido. A: Viso endoscpica (0 graus e 4mm) da orelha mdia, aps curetagem da parede posterior do conduto auditivo externo e remoo do nervo corda do tmpano. B: Mesma viso editada com cores para melhor identificao de algumas estruturas. MT: membrana timpnica. P: promontrio. E: estribo. TE: tendo do estapdio. EP: eminncia piramidal. RLB: ramo longo da bigorna. NF: segmento timpnico do nervo facial. PC: processo cocleariforme e tensor do tmpano.



Figura 3. Disseco endoscpica de ouvido. A: Viso endoscpica (45 graus e 4mm) da orelha mdia, aps curetagem da parede posterior do conduto auditivo externo, remoo do nervo corda do tmpano e incio da curetagem da regio atical. B: Mesma viso editada com cores para melhor identificao de algumas estruturas. MT: membrana timpnica. P: promontrio. JR: nicho da janela redonda. B: bigorna. M: martelo e incio da visualizao da articulao incudo-maleolar. NF: segmento timpnico do nervo facial. PC: processo cocleariforme e tensor do tmpano.



Figura 4. Disseco endoscpica de ouvido. A: Viso endoscpica (45 graus e 4mm) da orelha mdia. B: Mesma viso editada com cores para melhor identificao de algumas estruturas. PC: processo cocleariforme e tensor do tmpano. P: promontrio. E: estribo. TE: tendo do estapdio. RLB: ramo longo da bigorna. NF: segmento timpnico do nervo facial. CSL: canal semi-circular lateral e entrada para antro mastoideo.



RESULTADOS

Todos os 10 ossos temporais foram dissecados com auxlio de endoscpios de 4mm de dimetro e 18 cm de comprimento. Seis eram ossos do lado esquerdo e quatro do lado direito. As principais dificuldades tcnicas encontradas foram o manuseio em alguns momentos do endoscpio e de instrumentos dentro do conduto auditivo externo. Entretanto, apesar destas no houve dificuldades tcnicas maiores, tais como leso (sem inteno) causada pela ponta do endoscpio em estruturas importantes da orelha mdia e no conduto auditivo externo na realizao da disseco assistida por endoscopia.
Todas as estruturas previamente citadas foram visualizadas com sucesso atravs desta via de acesso com o uso de endoscpios de 0 graus ou angulados. Alm destas estruturas encontramos uma excelente visualizao do segmento timpnico do nervo facial, canal semi-circular lateral, antro mastoideo, canal do msculo tensor do tmpano e tuba auditiva (Figuras 5 e 6).



Figura 5. Disseco endoscpica de ouvido. A: Viso endoscpica (45 graus e 4mm) da orelha mdia aps remoo da membrana timpnica e cadeia ossicular. B: Mesma viso editada com cores para melhor identificao de algumas estruturas. NF: segmento timpnico do nervo facial. CSL: canal semi-circular lateral. AM: entrada para antro mastoideo.



Figura 6. Disseco endoscpica de ouvido. A: Viso endoscpica (45 graus e 4mm) da orelha mdia aps remoo da membrana timpnica e cadeia ossicular. B: Mesma viso editada com cores para melhor identificao de algumas estruturas. TA: regio da tuba auditiva. CTT: canal do msculo tensor do tmpano. PC: processo cocleariforme e tendo do msculo tensor do tmpano.



DISCUSSO

Embora os endoscpios j sejam utilizados em nossa especialidade h pelo menos 15 anos, na otologia o uso destes instrumentos ainda muito restrito (2). Uma das principais razes pode ser o papel de proeminentes otologistas que advogam o uso de endoscpios somente para procedimentos secundrios e limitados ao diagnstico. Alm disto, modificar tcnicas tradicionais, com excelentes resultados e universalmente aceitas com uso de microscpios e a adaptao ao trabalho com apenas uma mo difcil.

Outra razo pode ser o uso de endoscpios com dimetro menor em otologia. Estes instrumentos podem ser muito frustrantes aos cirurgies, pois talvez as nicas vantagens dos endoscpios sejam as diferentes angulaes e maior campo de viso, o que no atingido com estes endoscpios "otolgicos" com menor dimetro e comprimento. Alm disto, muitas vezes estes endoscpios menores no possibilitam manuseio adequado dos instrumentos, visto que muitas vezes h espao limitado para a movimentao das mos, o que no acontece com uso de endoscpios de 4mm e 18 cm de comprimento (2,9,10,11,12).

A maioria dos autores afirma que a maior contribuio do endoscpio s cirurgias otolgicas seria no tratamento de colesteatomas (6,7,8,9,12). Os acessos transcanal e transcanal modificado cavidade timpnica tm tido especial ateno pelos que advogam o uso de endoscpios para o tratamento destas leses e com excelentes resultados quanto comparados aos tradicionais acessos microscpicos (2,3,4,6,7,8,9,12).

Realizamos disseco endoscpica utilizando instrumentos de 4mm e 18cm, que possibilitam viso melhor que as obtidas com os endoscpios otolgicos. Estes instrumentos so os mesmos utilizados em cirurgias tradicionais de nariz e seios paranasais. O uso de endoscpios nasais em cirurgias otolgicas um assunto bastante recente. A grande maioria dos autores que advogam o uso da endoscopia para cirurgias otologias, utiliza endoscpios tradicionais de ouvido (2,3,4,9,13).

No encontramos problemas tanto com o dimetro ou pelo espao ocupado no conduto auditivo externo pelo instrumento.
As disseces foram baseadas nos acessos transcanal e transcanal modificado. Algumas dificuldades tcnicas foram observadas pelo cirurgio que realizou as disseces como ausncia de viso estereoscpica tridimensional, e trabalho unimanual. Entretanto, estruturas-chave para a realizao de cirurgias otolgicas com segurana e efetivas foram encontradas, no havendo maiores dificuldades tcnicas. importante citar que se trata de estudo em peas anatmicas e sem sangramentos.

Apesar destas limitaes, a excelente visualizao endoscpica das estruturas da orelha mdia pode trazer um futuro promissor para a cirurgia endoscpica de ouvido. Pela capacidade de visualizao endoscpica de algumas estruturas, leses limitadas regio atical podem ser acessadas pelo conduto auditivo externo com assistncia de endoscpios.

No estudo anatmico fomos capazes de identificar a articulao incudo-maleolar, alm de segmento timpnico do nervo facial, canal semi-circular lateral e entrada do antro mastoideo, isto sem provocar leses em estruturas da orelha mdia. Entretanto, leses extensas podem apresentar um difcil manejo com endoscpios.

O uso de endoscpios em cirurgias otolgicas ainda limitado mas, a partir do estudo de disseco, passamos a realizar cirurgias otolgicas puramente endoscpicas para miringotomias, estapedotomias e tratamento cirrgico de otites mdias colesteatomatosas (Figuras 7 e 8).



Figura 7. Miringoplastia puramente endoscpica. A: Viso endoscpica (0 graus e 4mm) de perfurao em membrana timpnica direita. B: Visualizao endoscpica (45 graus e 4 mm) da orelha mdia atravs da perfurao timpnica. Note viso do estribo, tensor do estapdio, eminncia piramidal, janela redonda, parte do segmento timpnico do nervo facial e recessos em orelha mdia. Este tipo de viso no seria possvel com uso de microscpio. C: Viso endoscpica (45 graus e 4mm) da tuba auditiva atravs da perfurao timpnica. D: Fechamento da perfurao timpnica.



Figura 8. Estapedotomia puramente endoscpica. A: Viso endoscpica (30 graus e 4mm) de perfurao criada em membrana timpnica esquerda. B: Viso endoscpica (30 graus e 4mm) aps a fratura e remoo da super-estrutura do estribo. Note ramo longo da bigorna e nicho da janela oval (com platina do estribo). C: Colocao da prtese. D: Prtese no local.




CONCLUSO

A disseco endoscpica da orelha mdia pelas vias transcanal e transcanal modificada possvel e possibilita excelente visualizao de estruturas importantes na orelha mdia. As tcnicas de cirurgia de ouvido com endoscpio neste momento so semelhantes s microscpicas, porm algumas adaptaes de instrumentos, novas tcnicas e familiarizao com estes aparelhos so fundamentais para o futuro e popularizao da cirurgia endoscpica de ouvido.


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1. Mdico Otorrinolaringologista.
2. Mdico Residente de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP.

Insituio: Instituto de Otorrinolaringologia e Oftalmologia de Fortaleza - IOF Sinus Centro. Fortaleza / CE - Brasil. Endereo para correspondncia: Joo Flvio Nogueira - Rua Dr. Jos Furtado, 1500 - Fortaleza / CE - Brasil - CEP: 60822-300 - Telefone: (+55 85) 9987-6234 - E-mail: joaoflavioce@hotmail.com

Artigo recebido em 25 de Outubro de 2009. Artigo aprovado em 02 de Dezembro de 2009.
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