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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Valor da Auscuta Cervical em Pacientes Acometidos por Disfagia Neurognica
Value of the Cervical Auscultation in Patients Affected by Neurogenic Dysphagia
Author(s):
Maria Cristina de Almeida Freitas Cardoso1, Elisiane Godoy Fontoura2.
Palavras-chave:
auscultao, deglutio, transtornos de deglutio, respirao.
Resumo:

Introduo: A ausculta cervical um recurso instrumental utilizados na abordagem clnica fonoaudiolgica funcional da alimentao e a ausculta pulmonar constitui-se em mtodo semitico para a explorao clnica do trax e do corao. Objetivo: Relacionar os rudos das auscultas cervical e pulmonar. Mtodo: Estudo prospectivo, clinico e experimental, quantitativo e comparativo entre as auscultas cervical e pulmonar e amostra composta de 19 pacientes adultos com diagnstico clnico de disfagia orofarngea neurognica, ps acidente vascular enceflico, com idade mdia de 59,11 anos. Foram estabelecidos percentuais para as variveis considerando-se dois avaliadores. A anlise estatstica evidencia presena de disfagia leve em 66,67%; disfagia moderada em 16,67% e severa em 16,67%. Na ausculta cervical a presena de cliques secos ocorreu entre 42,11% e 78,95%, para os diferentes avaliadores, sendo observado maior frequncia de alteraes para o avaliador 1. Na ausculta pulmonar a maior frequncia foi de murmrio vesicular normal para ambos os avaliadores. Verificamos diferena significativa entre os graus de disfagia para com as variveis de ausculta cervical e pulmonar, cuja correlao mostra baixa concordncia e verificou-se discordncia significativa entre os avaliadores para a ausculta cervical e concordncia perfeita para a ausculta pulmonar. Concluso: No h relao entre os rudos auscultados, mesmo tendo a funo respiratria como base e a regio da avaliao estar prxima, mas evidencia relao entre a disfagia e a ausculta pulmonar, cujos resultados estabeleceram a frequncia de 100% de alteraes na ausculta pulmonar nos quadros de disfagia, em graus de comprometimento de moderado a severo.

INTRODUO

A atuao fonoteraputica em hospitais relativamente recente, sendo que uma das suas contribuies, neste mbito, caracteriza-se por uma avaliao precoce e um diagnstico diferencial para os casos de disfagia, nos quais sua atuao previne, evita e/ou minimiza complicaes clnicas dos pacientes.

Essa contribuio passa pela ampliao das perspectivas prognsticas, com a reduo do tempo de internao e a reduo nas taxas de reinternao por pneumonia aspirativa, propiciando, significativamente, para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes (1-5).

Clinicamente, a disfagia orofarngea pode se manifestar por meio de uma srie de sintomas como: desordem na mastigao, dificuldade de iniciar a deglutio, regurgitao nasal, controle da saliva diminudo ou tosse e /ou engasgos durante as refeies, dor no peito, globus farngeos - sensao de alimento parado na garganta, podendo tambm apresentar desidratao, perda de peso, tempo da refeio prolongado, diminuio de apetite e pneumonia aspirativa ou quaisquer outros problemas pulmonares (1).

O distrbio de deglutio pode ser dividido em trs graus, cada um com dificuldades e demandas especificas, ou seja (6-7):
- disfagia orofarngea leve - distrbio de deglutio presente, com presena de tosse e/ou pigarro espontneos e eficazes; leves alteraes orais com compensaes adequadas; h necessidade de orientaes especficas e de pequenas modificaes na dieta;
- disfagia orofarngea moderada - observa-se tosse reflexa fraca ou ausente e a existncia de risco significativo de aspirao, na qual h necessidade de alimentao oral suplementada, por via alternativa; o paciente pode se alimentar de algumas consistncias, utilizando tcnicas especficas para minimizar o potencial de aspirao e/ou facilitar a deglutio, com necessidade de superviso no processo de alimentao;
- disfagia orofarngea severa - h impossibilidade de alimentao via oral, pois se observa engasgo com dificuldade de recuperao; presena de cianose ou broncoespasmos; h aspirao silente para duas ou mais consistncias; a tosse voluntria mostra-se ineficaz e h inabilidade para iniciar a deglutio.

A partir dos dados obtidos no exame clnico possvel a formulao de hipteses e indicaes precisas de exames complementares pertinentes a cada caso, como a indicao de avaliao instrumental ou avaliao de outros profissionais.

A equipe multidisciplinar, que atende o paciente disfgico, deve estar atenta deteco e a valorizao dos sinais clnicos, pois quanto mais precocemente forem identificados, maior ser a chance de reverter-se complicaes clnicas, principalmente as pulmonares que podem levar o paciente ao bito (7).

As disfagias neurognicas so causadas por doenas ou traumas neurolgicos e tem uma estimativa de 50% de ocorrncia frente aos acidentes vasculares enceflicos (AVE) (8).

As disfunes neurolgicas podem afetar a ao muscular responsvel pelo transporte do bolo alimentar da cavidade oral para o estmago. As disfagias apresentam alteraes nas etapas oral e farngeas, sendo denominadas como disfagias orofarngeas neurognicas de acordo com a literatura (1-2, 7, 9-11).

A avaliao de diagnstico dos distrbios de deglutio realizada de forma clnica, contendo dados da ausculta cervical e da oximetria de pulso, em conjunto, e atravs dos exames da videofluroscopia da deglutio e fibronasolaringoscopia, considerados como de padro ouro, alm de outros exames radiolgicos ou endoscpicos (5-6).

As diferentes triagens e avaliaes clnicas junto ao leito para o diagnstico de disfagia so continuamente analisadas estatisticamente e tm ndices variveis de sensibilidade (42% a 92%) e de especificidade (59% a 91%) conforme os dados de RAMSEY e SMITHARD (12), os quais sugerem necessidade de verificao mais acurada.

A literatura traz dados de sensibilidade para o WST de 85,5% (13), de 100% para o GUSS (14), e de 91,3% para o TOR-BSST (15). Esses demonstram excelentes resultados, mas sugerimos que frente a dvidas quanto ao grau de comprometimento do distrbio de deglutio e/ou pela possibilidade de aspirao laringotraqueal, seja realizada a verificao atravs dos exames de padro ouro.

A ausculta cervical um dos recursos instrumentais utilizados na abordagem clnica fonoaudiolgica funcional da alimentao. Esta definida como uma avaliao subjetiva, a qual tem como objetivo avaliar ou auscultar os sons da deglutio. Para a sua realizao, coloca-se o estetoscpio na cartilagem tireoide, na sua poro lateral, auscultando-se, num primeiro momento, a passagem do ar na respirao e depois os rudos referentes deglutio, ou seja, do transporte do bolo alimentar pela faringe (6).

Embora controverso, os dados da ausculta cervical vem sendo utilizados para correlacionar os rudos da deglutio na etapa farngea da deglutio, ao mesmo tempo em que se busca um mtodo para a sua realizao que possa ser avaliado de forma objetiva.

A ausculta pulmonar constitui-se em mtodo semitico para a explorao clinica do trax e do corao. Esta deve ser efetivada em um ambiente silencioso, exigindo grande concentrao por parte do profissional que a estiver realizando, a partir da colocao do estetoscpio na regio do trax, com certa presso, e solicitando-se ao paciente que realize movimentos respiratrios de mdia amplitude (16).

Dados clnicos so pesquisados relacionando a ocorrncia de pneumonia frente aos quadros de disfagia ps AVE como comum de alta incidncia (16-18).

Considerando os aspectos atuais quanto insero da fonoaudiologia em ambientes hospitalares e aliado-a a necessidade de se estabelecer avaliaes objetivas e de referncia cientfica, vimos necessidade de relacionar a ausculta cervical, atravs da avaliao clnica dos rudos da deglutio, aos rudos da ausculta pulmonar, visto que ambas so realizadas em rea corporal prxima e tem a funo respiratria como parmetro de avaliao.


MTODO

Trata-se de um estudo transversal, populacional, de carter quantitativo e comparativo entre as auscultas cervical e pulmonar.

Para a sua realizao, solicitou-se a orientao e treinamento de um profissional da fisioterapia para a pesquisadora assistente na realizao da ausculta pulmonar dos pacientes e, para ausculta cervical, a mesma teve a orientao de um fonoaudilogo.

O presente estudo foi aprovado pelo comit de tica em pesquisa do Centro Universitrio Metodista IPA sob o protocolo nmero: 363, em 2007. Os participantes da pesquisa foram devidamente esclarecidos sobre os objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

A coleta de dados foi realizada numa populao de 19 pacientes e que apresentaram disfagia orofarngea neurognica, diagnosticados atravs da avaliao fonoaudiolgica para as disfagias orofarngeas junto ao leito - protocolo AFDN (19), que tem como objetivo analisar as questes orofaciais e estabelecer o grau de disfagia que o paciente apresenta - e que estavam internados no Hospital Parque Belm (HPB), de Porto Alegre/RS, no perodo de 01de maro a 15 de maio de 2008.

Os participantes da amostra apresentavam na baixa hospitalar o diagnstico clnico mdico de AVE e fonoaudiolgico de disfagia orofarngea. Foram excludos os pacientes que apresentavam diagnstico clnico mdico de outras neuropatias e deglutio normal.

A partir da seleo da amostra foi realizada a avaliao fonoaudiolgica pela pesquisadora assistente, atravs do mesmo protocolo e complementada com dados para a coleta da ausculta pulmonar.

A ausculta pulmonar foi realizada atravs da solicitao ao paciente que continuasse a respirar normalmente para se auscultar sua respirao, configurando o seu resultado como o do avaliador 1.

Para ausculta cervical, foi solicitado que o paciente, no primeiro momento, respirasse normalmente e, no segundo momento, que engolisse a saliva. Os dados colhidos foram configurados como o do avaliador 1.

Os dados dos avaliadores 2 foram copiados dos pronturios dos pacientes e referiam-se s observaes dos acadmicos de fisioterapia (para a ausculta pulmonar) e de fonoaudiologia (para a ausculta cervical), que rotineiramente realizam tais avaliaes em suas aes clnicas junto ao leito.

No procedimento de anlise foi realizada a comparao das auscultas pulmonares e cervicais com base nos dados coletados da pesquisadora assistente (avaliadora 1) e das acadmicas no dia da coleta (avaliador 2).

Para a comparao das variveis foi realizada uma anlise descritiva geral.

Para descrever o perfil da amostra segundo as variveis em estudo, foram feitas tabelas de frequncia das variveis categricas (grau de disfagia, ausculta cervical e etc.), com valores de frequncia absoluta (n) e percentual (%), e estatsticas descritivas da varivel contnua (idade), com valores de mdia, desvio padro, valores mnimo e mximo, mediana e quartis.

Para comparao das variveis categricas entre os graus de disfagia foi utilizado o teste Qui-Quadrado ou, quando necessrio, o teste exato de Fisher (na presena de valores esperados menores que 5). Para comparar a varivel numrica entre os grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney.

Para analisar a concordncia entre as auscultas cervical e pulmonar dos 2 avaliadores foi utilizado o coeficiente kapa de concordncia (K), cujos valores acima de 0.75 indicaram alta concordncia, enquanto que valores entre 0.40 e 0.75 indicaram concordncia intermediria, e valores abaixo de 0.40 mostraram baixa concordncia entre os avaliadores. Para verificar se as avaliaes foram diferentes entre os avaliadores e para analisar a relao entre as auscultas cervical e pulmonar foi utilizado o teste de McNemar para amostras relacionadas.

O nvel de significncia adotado para os testes estatsticos foi de 5%, ou seja, p<0.05.


RESULTADOS

A anlise descritiva foi estabelecida por meio de percentuais para as variveis idades, grau de disfagia dos pacientes avaliados e da ausculta cervical e pulmonar.

Atravs da anlise descritiva geral e da varivel numrica, a amostra caracteriza-se com uma idade mdia de 59,11 anos e o desvio padro de 17,66 anos.

A frequncia maior da populao estudada est entre a faixa etria de 60 a 79 anos, apresentando disfagia leve em 66,67%, presena de cliques secos em 42,11% da populao (dados que se divergiram entre os avaliadores, pois o segundo avaliador encontrou este rudo alterado em 78,95%) e, ausculta pulmonar com maior frequncia para a presena de murmrio vesicular normal conforme ambos os avaliadores.

Para a anlise comparativa entre graus de disfagia, foi necessrio o agrupamento dos dados, assim como os da ausculta cervical e pulmonar, sendo estes na ausculta cervical em: cliques secos como normal e os outros rudos coletados como alterados; na ausculta pulmonar: o murmrio vesicular e o murmrio vesicular uniformemente distribudo foram considerados como normal e os outros rudos como alterados.

As Tabelas 1 e 2 apresentam as comparaes das principais variveis categricas e contnuas entre os graus de disfagia (leve vs moderada ou severo). Devido ao tamanho reduzido da amostra, foi necessrio o agrupamento dos dados e encontrado, entre os pacientes menores de 60 anos, encontrado como portadores de disfagia leve em 41,67% e, entre os maiores de 60 anos, como disfagia de grau moderado a severo em 66,67%.

Em relao ausculta cervical e o grau de disfagia foi encontrado alterao na ausculta cervical em 83,33% dos pacientes com disfagia de graus moderados e severos.

A ausculta pulmonar, quando comparada com a disfagia, teve como resultados 100% de alterao em graus moderados e severos.

Pelos resultados, verifica-se diferena significativa entre os graus de disfagia moderado e/ou severo para as variveis: ausculta cervical 1 (p=0,043) e 2 (p=0,005) e ausculta pulmonar 1 (p=0,009) e 2 (p=0,009).

Pela anlise descritiva e comparativa entre auscultas cervical e pulmonar encontrou-se como alterao o percentual de 47,37%.

A Tabela 3 apresenta as comparaes das auscultas cervicais e pulmonares, para cada avaliador. Os resultados mostram que no houve discordncia significativa entre as auscultas cervical e pulmonar para o avaliador 1 e houve discordncia significativa entre as auscultas cervical e pulmonar para o avaliador 2, nas quais, houve menor frequncia de alteraes na ausculta cervical e maior frequncia de alteraes na ausculta pulmonar.

Os resultados da anlise descritiva e comparativa entre os avaliadores 1 e 2, teste de McNemar (p= 0,025), verificou-se que houve discordncia significativa entre os avaliadores para a ausculta cervical (maior frequncia de alteraes para o avaliador 1) e concordncia perfeita entre os avaliadores para a ausculta pulmonar (IC=95%), pois todos os resultados foram coincidentes. A Tabela 4 apresenta a anlise descritiva e de concordncia das auscultas cervical e pulmonar entre os avaliadores 1 e 2.










DISCUSSO

A avaliao clnica junto ao leito, realizada por fonoaudilogos que atuam em ambiente hospitalar, engloba uma anlise de pronturio, avaliao dinmica da deglutio, elaborao mental, mobilidade das estruturas orofaciais e qualidade vocal.

O nosso estudo utilizou o protocolo AFDN, que contempla o indicado na literatura (3, 6, 9,11), por ser esse protocolo o utilizado pelo setor de fonoaudiologia do HPB, local onde foi realizada a coleta de dados.

Ao estabelecermos a frequncia de ocorrncia dos graus de disfagia dos pacientes com AVE, que compe a amostra do nosso estudo, encontramos dados de maior ndice para a presena de disfagia orofarngea neurognica de grau leve (66,67%), sendo este dado em concordncia com o referenciado na literatura (20).

Ao correlacionarmos os dados entre o grau de disfagia e a idade dos componentes da amostra, encontramos uma frequncia maior de disfagia de grau leve em pacientes com idade abaixo de 60 anos e de grau moderado a severo em pacientes maiores ou iguais aos 60 anos, no sendo encontrado suporte referencial na literatura, mas tem-se que em adultos acima de 60 anos, encontra-se a disfagia como um problema comum, principalmente quando associados s dificuldades crnicas de sade, cuja estimativa a ocorrncia acima de 80% (21).

A avaliao instrumental da deglutio do paciente disfgico tem como objetivo observar como a deglutio processada, com que grau de efetividade o bolo alimentar atinge esfago e, principalmente, se existe seguridade na realizao da funo de deglutio. Entre os recursos instrumentais que podem ser utilizados durante a abordagem clnica esto a ausculta cervical e a oximetria de pulso.

A ausculta cervical uma instrumentao adicional na deteco de um quadro clnico de disfagia, pois se auscultam os sons de passagem do ar e da deglutio, na etapa farngea. Na oximetria de pulso mede-se a saturao de oxignio na hemoglobina funcional e, este, pode auxiliar no monitoramento dos pacientes que dessaturam oxignio em consequncia da aspirao laringotraqueal (6-7).

Na literatura encontra-se que o melhor local para se realizar a ausculta cervical a parte lateral do pescoo, onde ocorre a juno da laringe, traqueia e a artria cartida (4, 6, 22), tendo sido este o local utilizado na coleta dos dados deste estudo.

Frente a um distrbio na deglutio podemos encontrar uma ausculta cervical alterada, que possibilita estabelecer as caractersticas fisiolgicas do mesmo (4, 6, 22).

Verificamos na literatura polmicas quanto ao uso da ausculta cervical por essa no estabelecer concordncia entre os investigadores cientficos quanto ao recurso de deteco acstica utilizado, microfone ou acelermetro como refere o estudo de REYNOLDS, VICE e GEWOLB (23), quer pela caracterizao dos rudos (24), ou dessa testagem ser utilizada individualmente como um recurso avaliativo (25-26), ou, ainda, da mesma no conter dados especficos de correspondncia fisiolgica (26), mas todos concordam que h necessidade de mais estudos para a sua utilizao.

Por ser esta coleta de carter subjetivo para o estabelecimento da presena ou ausncia do rudo, assim como, das caractersticas do mesmo, ou seja, na qualidade a ser estabelecida a partir de dados auditivo-qualitativos, os pesquisadores tm agrupado os resultados em normais e/ou alterados, como no estudo publicado por LESLIE et al (26). O nosso estudo seguiu esta prtica e os resultados foram agrupados em normais e alterados.

Foi encontrado um percentual de 10,53% em ausncia de cliques, 5,26% em cliques diminudos, 42,11% de clique secos, 10,53% cliques secos no lado direito, 21,05% de rudos crepitantes e rudos de movimentao de lngua de 10,53%. A partir do agrupamento destes dados, obtivemos a porcentagem de 42,11% para os rudos normais e de 67,99% para os rudos alterados.

A comparao entre os rudos normais e alterados entre os avaliadores da ausculta cervical foi verificada como de discordncia significativa entre os mesmos, corroborando o encontrado em LESLIE et al (26), na qual tem-se concordncia pobre no julgamento entre os avaliadores, sugerindo caractersticas auditivas prprias dos rudos da ausculta cervical.

A discordncia encontrada em nosso estudo permite-nos conjecturar que a ausculta cervical dependente de um equipamento sensvel e de treinamento auditivo contnuo.

Os rudos encontrados na ausculta cervical so caracterizados, na literatura, como: estridor, estertor, estridor discreto, crepitante, gorgolejo e bolhas (2, 6, 10, 20). Estes se encontram definidos no Quadro 1.

A ausculta pulmonar um mtodo semitico para examinar a regio torcica, servindo para a avaliao respiratria e cardaca, sendo realizada de maneira comparativa entre as regies de cada lado do pulmo. O estetoscpio deve ser movido de um segmento pulmonar, primeiramente no hemitorax direito, logo aps no hemitorax esquerdo.

O murmrio vesicular (MV) considerado como um rudo normal da respirao, o qual se caracteriza por ser ouvido durante a inspirao e no inicio da expirao em todo o trax, sendo que este termo referido como um som traqueal (17).

Entre os rudos pulmonares, entramos na literatura a seguinte descrio: murmrio vesicular, normal, murmrio vesicular abolido, murmrio vesicular diminudo, estridor, ronco e sibilos (11,20,27-29). Estes esto especificados no Quadro 2.

Em nosso estudo encontramos 47,37% de murmrio vesicular, murmrio vesicular abolido de 5,26%, murmrio vesicular diminudo de 10,53%, murmrio vesicular rude de 5,26%, murmrio vesicular uniformemente distribudo em 5,26% e roncos bilaterais em 10,53%. Estes rudos foram agrupados como normais 52,63% e alterados em 47,37%.

Os rudos pulmonares auscultados, quando comparados entre os dois avaliadores, tiveram como resultado a concordncia perfeita entre os mesmos.

Comparando-se os rudos encontrados nas auscultas cervical e pulmonar, partindo de sua descrio fisiolgica, podemos deduzir uma proximidade terica entre os mesmos, embora contradiga os dados de ANGELO e SANDOVAL (28) quanto ao sopro de Beau.

Correlacionando as auscultas podemos inferir semelhana entre o som traqueal ao murmrio vesicular e entre o ronco de transmisso e o ronco. Estes se encontram descritos no Quadro 3.

Considerando os dados da ausculta cervical, avaliao de qualidade auditiva, e comparando-os aos rudos da ausculta pulmonar disponveis no site da 3M (30), conclumos como semelhantes os rudos crepitantes, descritos nos exames da ausculta pulmonar, ao ronco da ausculta pulmonar e ao crepitante da ausculta cervical.

Analisando a comparao da varivel ausculta pulmonar e os graus de disfagia, encontramos um percentual de frequncia de 100% para com a alterao de ausculta pulmonar nos graus de disfagia moderado e/ou severo.

Estes dados comparativos nos levam a considerar certa relao entre a disfagia e s alteraes encontradas nas auscultas pulmonares, sugerindo a possibilidade de ocorrncia de aspirao, sendo este o grupo composto por adultos maiores que 60 anos.

Verifica-se na literatura controvrsias quanto ao uso da ausculta cervical como instrumento de avaliao e amplos resultados de sensibilidade e especificidade para a avaliao clnica junto ao leito para os distrbios de deglutio.

No foram encontrados estudos que relacionem as auscultas cervical e pulmonares aos quais o nosso ensaio pudesse ser comparado.

Os nossos resultados mostram uma estreita relao entre as auscultas cervical e pulmonar, frente aos distrbios da deglutio. Tal relao dever ser melhor explorada, pois a nossa amostra apresentou um tamanho reduzido.










CONCLUSES

O nosso estudo estabelece que, entre as auscultas cervical e pulmonar, no h relao entre os rudos auscultados, mesmo tendo a funo respiratria como base e a regio da avaliao estarem prximas.

Os resultados evidenciam a relao entre a disfagia e a ausculta pulmonar, pois os nossos resultados estabeleceram a frequncia de 100% de alteraes na ausculta pulmonar nos quadros de disfagia, em graus de comprometimento de moderado a severo, embora ressaltamos que o grupo com tal comprometimento compe-se por adultos maiores que 60 anos.

Mais estudos devem ser viabilizados quanto ao uso das avaliaes junto ao leito, da ausculta cervical e comparativos entre os rudos auscultados.


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1. Doutoranda em Gerontologia Biomdica. Professora e Supervisora Clnica.
2. Bacharel em Fonoaudiologia. Fonoaudiloga Clnica.

Instituio: Centro Universitrio Metodista IPA. Porto Alegre / RS - Brasil. Endereo para correspondncia: Maria Cristina de Almeida Freitas Cardoso - Av. Eduardo Prado, 695 casa 37 - Cavalhada - Porto Alegre / RS - Brasil - CEP: 91751-000 - Telefone: (+55 51) 3245-1462 - E-mail: mccardoso@via-rs.net

Artigo recebido em 13 de Maio de 2009. Artigo aprovado em 24 de Novembro de 2009.
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