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Ano: 2009  Vol. 13   Num. 4  - Out/Dez Print:
Case Report
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Correo Cirrgica do Nariz em Sela: Relato de Caso
Surgical Correction of the Saddle Nose: Case Report
Author(s):
Francisco Sales de Almeida1, Leandro Lemos Miarro2, Paulo Roberto Pialarissi3,
Edson Shirane4.
Palavras-chave:
nariz/cirurgia, rinoplastia.
Resumo:

Introduo: O nariz em sela pode ser causado por diferentes fatores; biolgicos, genticos e iatrognicos. As leses podem comprometer a parte cartilaginosa, a ssea, ou ambas. A interveno cirrgica necessria para corrigir transtornos anatmicos, fisiolgicos e melhorar o aspecto esttico e o emocional. Objetivo: O objetivo desse relato de caso abordar diferentes tcnicas cirrgicas para reconstruo do nariz em sela enfatizando a utilizao da cartilagem condro-costal. Relato do Caso: A Paciente DBJD, 42 anos de idade apresentava deformidade nasal, nariz em sela, de etiologia traumtica. Foi submetido correo utilizando a cartilagem condro-costal. Consideraes Finais: A utilizao dessa cartilagem para reconstruo do nariz em sela de fcil manuseio e apresentando bom resultado esttico-funcional.

INTRODUO

O nariz como uma estrutura anatmica de projeo facial vulnervel a traumas, e sua apresentao oferece um grau de diferenciao personalizado. O padro de normalidade anatmica do nariz relativo e depende do biotipo humano, embora existam padres tipicamente consagrados como anormais. O nariz constitudo por duas partes uma mvel (cartilaginosa) e outra fixa (ssea). Esse rgo, fisiologicamente, tem a funo de aquecer, purificar e umidecer o ar inspirado (1).

Quando h uma deformidade anatmica, a exemplo, comprometimentos do dorso, nariz em sela, rinoescoliose, desvio septal ou uma anomalia congnita, poder prejudicar sua fisiologia e at acarretar transtornos de ordem sistmica (2).

O nariz em sela pode ser decorrente de um traumatismo seguido de abscesso septal. Consideram-se como fatores etiolgicos do nariz em sela, as infeces como hansenase, sfilis, tubrculos e blastomicoses. Destacam-se, ainda, as causas iatrognicas, originrias primariamente das sequelas das cirurgias naso-fronto-orbitria (2).

Segundo Villela, os traumas crnios faciais deixam como sequela depresses no dorso do nariz denominado nariz em sela que causam leso no canto interno da rbita, ocorrendo o telecanto. O aparelho lacrimal pode ser comprometido levando a dacriocistite. O paciente pode sofrer obstruo narinria, devendo s vezes, submeter-se correo cirrgica do septo e do corneto (3).

O nariz uma estrutura vulnervel ao trauma e se no for corrigida de maneira adequada resultar em sequela antomo-fisiolgica. Esta denominada nariz em sela que classificada em anterior, devido ao acometimento da poro cartilaginosa, e posterior, com o acometimento da poro ssea. Hoje, apesar dos extensos registros na literatura sobre os diferentes tipos de enxerto, neste relato de caso, primou-se pela a enxertia costal pela a maior facilidade tcnica do cirurgio. Deve-se estar atento para o cuidado com a osteognese, que, diferentemente do que se pensava, ela ocasionada pelos tecidos receptores e no dos doadores (1,4).

Segundo LIMA, o nariz em sela pode ser anterior devido a constrio do dorso aparecendo em consequncia de infeco do septo nasal e contuses do mesmo, o posterior deve-se aos traumatismos crnios-faciais como contuses de acidentes de trnsito e infeces granulomatosas (5).

THOMASSIN et al. apud GURLEK et al. descrevem as causas do nariz em sela, resumidamente, divididas em trs grandes reas: infeces, traumtica e iatrogncias. O uso de biomateriais, osso, cartilagens, e material sinttico, j foram descritos como soluo para o suporte dos enxertos (6).

O objetivo desse relato de caso abordar diferentes tcnicas cirrgicas para a reconstruo do nariz em sela enfatizando a utilizao da cartilagem condro-costal.


REVISO DE LITERATURA

Data-se que as primeiras cirurgias de reconstruo do nariz iniciaram-se na ndia do sculo VII antes de Cristo. O tipo de material que dever ser usado para a correo do nariz em sela deve-se primar pelas caractersticas de ser facilmente obtido, moldado, baixo custo, causar o mnimo de reao tecidual e reabsoro pelo corpo. Os implantes aloplsticos esto sendo utilizados nas rinocirurgias, tendo como vantagem a simplificao da cirurgia, porm, ainda com uma significativa taxa de rejeio. Os homoenxertos apresentam vantagem sobre os autoenxertos por ser menos sujeito ao encurtamento. Dentre os autoenxertos utilizados destacam-se as cartilagens septais e as costais. A utilizao de um determinado tipo de enxerto e de uma tcnica cirrgica est ligado implicitamente a experincia do cirurgio (7).

No decurso histrico, considerando-se a reconstruo ssea na face, o primeiro procedimento cirrgico realizado teve como objetivo o reparo de um defeito craniano e foi utilizado o xenoenxerto canino. Para a correo cirrgica do nariz em sela, inicialmente, utilizou-se crista tibial, ilaca, costela, cbito e calota craniana. Em relao a utilizao do enxerto autgeno de costela tanto seu segmento cartilaginoso, sseo ou osteocartilaginoso pode ser manejado. H relatos de sua aplicabilidade a partir de 1920 pelo cirurgio GILLIES (1).

Segundo RAMOS et al. a correo do nariz em sela pode ser realizada por diferentes tcnicas e/ou tticas cirrgicas, mas a utilizao do retalho do pavilho auricular apresenta bom resultado. A vantagem da utilizao desse retalho se presta a sua facilidade de remoo da rea doadora e resultado esttico, porm, como desvantagem, destaca-se a necessidade de refazer a cirurgia, devido, s vezes, ao inconveniente da absoro do retalho e as dificuldades tcnicas inerentes prpria pirmide nasal (2).

Para GURLEK et al. o uso do corneto inferior apresenta-se favorvel para a reconstruo do nariz em sela, pois fcil obteno, baixo custo, pronto para ser usado, sem reabsoro em longo prazo e no necessria uma rea doadora secundria e aumentando a passagem de ar, prevenindo assim, uma possvel obstruo. Os autores apresentam trs casos de nariz e sela e adotam esse material para sua reconstruo. Na cirurgia, o corneto inferior foi seccionado com tesoura e dissecado de modo a deixar o peristeo intacto. O tamanho e volume do enxerto obedeceram s condies do formato do molde realizado previamente. O osso do corneto inferior sofre pequena absoro por ser do tipo membranoso e no endocondral (6).

DEMIRTAS et al. relatam o uso de parafuso biosinttico para a fixao do osso parietal para a reconstruo nasal, especialmente o nariz em sela. Utilizou-se em 10 pacientes, os quais foram bem sucedidos e demonstrou uma opo teraputica para correo desta deformidade. A vantagem do uso do osso parietal deve-se pelo fato de no apresentar reabsoro ssea e usando o parafuso no h necessidade de uma segunda cirurgia para sua remoo. Retirou-se um enxerto sseo, o qual foi ajustado deformidade do nariz em sela. Fez-se uma inciso no dorso nasal no sentido crnio-caudal e inserido o retalho com posterior fixao cranial com parafuso biodegradvel. O parafuso foi fixado um centmetro abaixo do ngulo nasofrontal. A vantagem do uso do mesmo concerne no melhor mtodo para a fixao do enxerto, pois faz uma absoluta imobilizao ssea e no causa reabsoro em volta do fio (8).

Em deformidades nasais precedidas de nariz em sela, o uso de fio de Kirschener fixado no processo frontal da maxila, apresenta-se uma maneira fcil e segura sem uma deformidade da pele. O uso de tais tcnicas demonstra-se favorvel em fraturas nasais, acompanhadas da fratura septal e de instvel fixao o que pode causar uma deformidade secundria. Caso o processo frontal esteja instvel devido fratura, deve-se primeiramente fixar a fratura ou suturar o fio de Kirschener em algum outro osso estvel (9).

As deformidades complexas do nariz em sela podem estar acompanhadas de outras anormalidades como hipoplasia nasal, dobras epicantais, baixa projeo da ponta nasal e columela curta. Nestes casos, usa-se a sexta cartilagem costal, seguindo os padres de GIBSON e DAVIS. As propriedades do enxerto costal, quando usadas, tm as vantagens da consistncia, flexibilidade, facilidade para esculpir, baixa imunidade e baixa reabsoro fazendo-se parecer com as cartilagens costais, sendo que tal enxertia pode ser preferida ao invs do uso das tradicionais enxertias da crista ilaca ou osso calvrio, e demonstra-se uma boa opo. A reconstruo do nariz em sela necessita material suficiente para sustentar as retraes que possam ocorrer no ps-operatrio, sendo a cartilagem costal a melhor enxertia para essa tarefa (9).

A partir da dcada de 70 GILLIES aborda uma tcnica usando retalho de pele da regio nasomaxilar para o tratamento cirrgico do nariz em sela. Realiza-se uma inciso vestibular superior endereando ao peristeo maxilar, continua a dessecao na parte septal anterior, liberando em seguindo todo dorso nasal. Coloca-se um fragmento de pele da coxa no arcabouo. Duas semanas depois o molde removido e colocado silicone temporariamente para preservar o espao. Aproximadamente trs meses depois, uma prtese permanente ser posta definitivamente. Originalmente tal mtodo era usado por GILLIES somente em casos severos de nariz em sela ou em caso de sfilis. Esta tcnica foi utilizada por outros autores. Hoje essa tcnica foi abandonada devido o grande nmero de complicaes e o surgimento de tcnicas mais refinadas e menos traumticas (10).

Para correes de pequenas alteraes do dorso nasal, KALOGJERA et al. utilizam as cartilagens inferior e superior. Na cartilagem alar inferior faz-se uma inciso vertical com pedculo superior. O mesmo procedimento realizado na cartilagem oposta. Levantam-se os dois retalhos e realiza-se a sutura. Este fragmento cartilaginoso vai alocar-se sobre o segmento superior do septo nasal. Na cartilagem superior faz-se uma inciso na rea de unio com a cartilagem quadrangular. Em seguida se eleva e medializa a cartilagem superior, realizando a sutura dos segmentos previamente seccionados. Esta tcnica promove uma melhora significativa da esttica facial, aumenta a projeo da ponta do nariz e corrige a retrao columelar, bem como restabelece o pertuto narinrio melhorando a respirao nasal (11).

ELIK et al. descrevem o uso de cartilagem septal e auricular na reconstruo severa e preferem usar enxertia ssea craniana. Os autores usaram o retalho osteocartilaginoso em pequenas deformidades do dorso nasal em mais de 60 pacientes. Em deformidades significativas usaram as enxertias sseas temporoparietais associadas cartilaginosa auricular, sendo estas interpostas e unidas com Spongostan. Mantm-se um curativo sob presso por duas semanas e a enxertia estar consolidada em trs meses. Em casos de deformidades sutis do nariz em sela ainda pode ser necessria uma camada de enxertia muito fina, sendo assim, como consagrado pela literatura, prefere-se o uso de enxertia autgena (12).


RELATO DO CASO

A Paciente DBJD, 42 de idade, natural de Itajub, Minas Gerais, procurou o servio Otorrinolaringolgico para submeter-se avaliao quanto possibilidade de correo do nariz em sela. Ao exame fsico foi confirmado a deformidade nasal com aspecto de nariz em sela, com o comprometimento dos ossos prprios do nariz.

A paciente alegou ter sofrido uma queda que resultou na deformidade nasal e somente apresentava como histria clnica a obstruo nasal.

Ao exame fsico otorrinolaringolgico apresentava obstruo nasal custa do desvio septal e das hipertrofias dos cornetos inferiores. Havia ntido comprometimento dos ossos prprios do nariz em suas pores laterais. Ao exame fsico geral nada foi evidenciado digno de nota. Todos os aparelhos encontravam-se nos padres de normalidades.

A paciente foi submetida aos seguintes exames especficos: videorinoscopia e raios-X das cavidades paranasais. Destes, o resultado relevante foi o encontrado pela videorinoscopia, confirmando a obstruo nasal parcial devido ao desvio septal e a hipertrofias dos cornetos inferiores.

Aps avaliao e liberao cardiorespiratria, quanto aos riscos cirrgicos, foram indicados a septoplastia, turbinectomia, e correo do nariz em sela. Para a correo desta ltima deformidade optou-se pela utilizao da cartilagem costal e o procedimento cirrgico foi indicado.

Descrio Cirrgica
Inicialmente optamos pela correo dos cornetos, procedendo a turbinectomia inferior parcial, para facilitar, caso necessrio, o acesso cirrgico ao septo nasal. Realizado em seguida a septoplastia pela tcnica de Killiam.

Para a correo do nariz em sela optamos pela utilizao da oitava cartilagem costal. Foi realizada uma moldagem da rea do nariz em sela que apresentava a deformidade trabalhada em modelito de plstico no sentido de fornecer o comprimento, largura e espessura local. A cartilagem costal foi moldada no sentido de aproximar-se o mais prximo possvel do modelito a ser colocado na rea de perda. Procedeu-se uma inciso de um centmetro nos espaos intercartilaginosos bilateralmente, para poder acoplar a cartilagem. Aps a realizao deste procedimento, o enxerto sseo foi colocado e fixado com um ponto transfixante, fio de nylon trs zeros, um cranial e outro caudal.

Finalmente procederam-se as suturas nas reas costal com fio de nylon trs zeros e nasal com categute dois zeros, esta seguida de tamponamento e colocao de tubo para respirao. O dorso nasal foi mantido com micropore.



Figura 1. Apresentao pr-operatria do nariz em sela.



Figura 2. Exposio do enxerto demonstrando sua acomodao.



Figura 3. Apresentao no ps-operatrio.




DISCUSSO

Para a correo cirrgica do nariz em sela, dentre as diversas tcnicas e os diferentes enxertos, destacamos a utilizao da cartilagem costal escolhida desde o incio dos procedimentos cirrgicos para a correo desta deformidade fsica (1).

A correo da deformidade nasal extremamente importante para restabelecer a anatomia e a fisiologia respiratria o qual ratificamos no ps-operatrio (2). Ressaltamos, tambm, no termos encontradas outras complicaes associadas a esta deformidade, no per-operatrio (3).

Atribumos a deformidade septal ao traumatismo nasal o qual tambm relatado por outros autores (4, 6).

A experincia do profissional de suma importncia na escolha do melhor enxerto e da tcnica cirrgica a ser eleita para o melhor xito da cirurgia (7). Utilizamos preferencialmente, para a reconstruo do nariz em sela, a cartilagem condro-costal. H uma boa aceitao pelas prprias caractersticas desse tecido aliado a um bom resultado esttico-funcional.

A enxertia exgena, embora utilizada por muitos autores, para a correo do nariz em sela ainda pouco estudada e dispendiosa para a realidade da medicina brasileira (8).

Inmeras tcnicas de reconstruo do nariz em sela so abordadas na literatura (1, 2, 6, 7, 8, 11 e 12), mas optamos pela reconstruo utilizando a cartilagem condro-costal que nos ofereceu bom resultado o qual vai ao encontro e est em conformidade com resultados da literatura (1,4, 7, 9).

As cartilagens homlogas so mais estudadas e quando aplicadas apresentam bons resultados estticos. Preferimos cartilagem costal pelo fato de ter pouca reabsoro ssea, fcil manuseio, pequena morbidade da area doadora e facilmente adaptada, mesmo em grandes traumas narinrios. Deve-se estar atento, pois a osteognese provm da rea receptora e no da rea doadora, diferentemente do que se pensava (1).

Apesar das inmeras tcnicas apresentadas por diferentes cirurgies, a satisfao da paciente com a tcnica utilizada foi evidente, bem como o sucesso da correo anatmica do nariz em sela e a melhoria da fisiologia respiratria.


CONSIDERAES FINAIS

A utilizao da cartilagem condro-costal para reconstruo do nariz em sela apresenta-se como uma alternativa cirrgica de fcil manuseio, bom resultado esttico-funcional e boa aceitabilidade pela paciente.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Costa EA, Pitanguy I. Enxerto costal em nariz. Rev Bras Cirurgia. 1991, 81(4):197-3.

2. Ramos CC, Mello JR JF. Cornetos nasais na reconstruo do dorso nasal. Relato de caso cirrgico. Arq Intl Otorrinolaringol. 1992, 8(5):195-205.

3. Villela FS, Reginato LE. Tratamento das fraturas naso-orbitrias nas crianas e suas seqelas-atualizao e consideraes em torno de dois casos. Rev Bras Otorinolaringol. 1972, 38(2):267-2.

4. Demirtas Y, Yavuzer R, Findikcioglu K, Atabay K, Jackson IT. Surgical Strategies - Fixation of the Split Calvarial Graft in Nasal Reconstruction. The Journal of Craniofacial Surgery. 2006, 17(1):131-8.

5. Lima, JC. Nariz em Sela-Etiologia, Clnica e Tcnica Cirrgica. In: Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. Anais do Simpsio Brasileiro do Contorno Facial. s.l. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. 1983, 188-93.

6. Gurlek A, Askar I, Bilen BT, Aydogan H, Fariz A, Alaybeyoglu N. The use of Lower Turbinate Bone Graft in the Treatment of Saddle Nose Deformities. Aesthetic Plastic Surgery. 2002, 26:407-12.

7. Patrocnio L, Patrocnio A. Uso de Enxertos em Rinoplastia. Arq Intl Otorrinolaringol. 2001, 5(1):21-5.

8. Yabe T, Muraoka. Treatment of Saddle Type Nasal Fracture Using Kirschner Wire Fixation of Nasal Septum. Annals of Plastic Surgery. 2004, 53(1):89-92.

9. Riechelmann H, Rettinger G. Three-Step Reconstruction of Complex Saddle Nose Deformities. Archives of Otolaryn-gology - Head and Neck Surgery. 2004, 130:334-38.

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11. Kalogjera L, Bedekovic V, Baudoin T, Ivkic M. Modified Alar Swing Procedure in Saddle Nose Correction. Aesthetic Plastic Surgery. 2003, 27:209-12.

12. elik M, Haliloglu T, Bayin N. Bone Chips and Diced Cartilage: An Anatomically Adopted Graft for the Nasal Dorsum. Aesthetic Plastic Surgery. 2004, 28:8-12.









1. Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade de So Paulo - USP/SP. Staff do Hospital Odontomed.
2. Acadmico da Faculdade de Medicina de Itajub - MG.
3. Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade de So Paulo - USP/SP. Professor Titular da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.
4. Ps-graduao em Anestesiologista pela USP/SP. Staff do Hospital Odontomed.

Instituio: Ncleo de Pesquisa e Ensino do Hospital Odontomed. Itajub / MG - Brasil. Endereo para correspondncia: Francisco Sales de Almeida - Hospital Odontomed - Rua Major Belo Lisboa, 88 - Itajub / MG - Brasil - CEP: 37500-016 - Telefone: (+55 35) 3629-5333 - E-mail: fsalesdr@sulminas.com.br

Artigo recebido em 9 de Setembro de 2008. Artigo aprovado em 24 de Fevereiro de 2009.
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