INTRODUÇÃO

Na perda auditiva sensorioneural os achados da audiometria tonal liminar não informam sobre o topodiagnóstico preciso da lesão, se sensorial (coclear) ou neural (retrococlear).

Dentre os exames capazes de estabelecer o diagnóstico diferencial somente alguns exames como as EOAEs, Eletrococleografia e avaliação de Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE) são capazes de diferenciar as lesões sensoriais das neurais (1).

O exame das Emissões Otoacústicas (EOAs) oferece dados que permitem inferir sobre a condição coclear. A presença de EOAs indica ausência de alteração da via auditiva até as células ciliadas externas do órgão de Corti. EOAEs são geradas pelas células ciliadas externas quando estimuladas por clique ou por dois tons puros, denominadas transientes ou produto de distorção, respectivamente (2).

As EOAETs são eliciadas por estímulos acústicos breves tais como clicks ou tonepipes (2). O estímulo ativa a cóclea simultaneamente em uma vasta região da parte basal à apical. As respostas são captadas em orelhas não patológicas com audição melhor que aproximadamente 30dB (1).

Portanto a análise das EOAs pode fazer parte da bateria de exames utilizados para o topodiagnóstico das perdas auditivas neurossensoriais, contribuindo para a identificação de patologias como Neurinoma do Acústico (retrococlear), doença de Menière e Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR) (cocleares) e ainda Neuropatia Auditiva.

A relevância do trabalho está em conhecer o topodiagnóstico desta alteração auditiva para possibilitar a escolha da intervenção mais adequada para cada caso.

O objetivo deste estudo foi identificar sinais de alteração retrococlear em indivíduos com diagnóstico de disacusia neurossensorial.


MÉTODO

Estudo prospectivo, quantitativo, observacional e transversal, no qual a amostra foi constituída por pacientes atendidos no Setor de Habilitação e Reabilitação Auditiva do Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Realizou-se a análise dos prontuários dos pacientes.

Os pais ou responsáveis foram informados sobre os objetivos e procedimentos propostos e, estando de acordo, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Este trabalho está vinculado ao projeto "Pesquisa em base de dados em saúde auditiva" registrado no Comitê de Ética em Pesquisa da UFSM sob o número 019731.

Foram estudados indivíduos de dois a 16 anos de idade com perda auditiva neurossensorial de grau moderado, moderadamente severo, severo e profundo, diagnosticada previamente com Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) e/ou Audiometria Tonal Liminar (ATL). Tais dados foram extraídos dos prontuários dos pacientes no SAF. O critério de classificação do grau da perda auditiva foi de 41 à 55 dB moderado, 56 à 70dB moderadamente severo, 71 à 90 dB severo, acima de 90 dB profundo (3).

Foram excluídos do estudo os sujeitos que apresentaram perda auditiva neurossensorial de grau discreto (de 16 a 25 dB) ou leve (26 a 40 dB) (4) pois as EOAETs podem ser registradas nestes graus de perda auditiva, malformação de orelha externa e/ou média, sinais de alteração condutiva como curva timpanométrica tipo B ou Ar (5), em uma ou ambas as orelhas.

Os sujeitos que evidenciaram sinais de alteração condutiva foram excluídos do estudo e encaminhados para avaliação otorrinolaringológica.

Os dados foram analisados por orelha, visto que alguns sujeitos tinham perda auditiva de tipos e graus diferentes.

Realizou-se avaliação de emissões otoacústicas transientes (EOAETs) nas frequências de 700, 1000, 1400, 2000, 2800 e 4000 Hz. Considerou-se EOAETs presentes quando a relação sinal ruído foi maior ou igual a 3 dB em pelo menos quatro frequências. A análise de EOAETs foi realizada em local silencioso, com o aparelho Otoread Clínico da marca Interacoustics/Audiotest, sempre pelo mesmo avaliador.

Os sujeitos que não apresentaram EOAETs tiveram a condição das orelhas média e externa avaliada. A meatoscopia foi executada utilizando Otoscópio da Adva-Lite. As Medidas de Imitância Acústica foram verificadas com imitanciômetro da marca Interacoustics, modelo AZ-7/AZ-7R. Foram mantidas no estudo somente as orelhas com timpanogramas tipo A e C (5).

Os indivíduos sem evidência de alteração condutiva foram classificados segundo a presença ou ausência de EOAETs. Considerou-se perda auditiva coclear quando as EOAETs estiveram ausentes e retro-coclear quando presentes.


RESULTADOS

Foram analisados os prontuários de 34 indivíduos, usuários do SAF. Vinte e um foram excluídos por apresentarem perda auditiva discreta, condutiva e/ou alteração de orelha média, malformação coclear ou haverem sido desligados do SAF. Não compareceram para a realização do exame proposto sete sujeitos.

Os 13 indivíduos restantes totalizaram 26 orelhas. A Tabela 1 expõe a distribuição das orelhas estudadas segundo o grau da perda auditiva.

Das 26 orelhas estudadas 22 (85%) apresentaram curva timpanométrica tipo A e quatro (15%) tipo C.

Em 24 orelhas (92%) as EOAETs não se manifestaram. Verificou-se presença de EOAETs em duas orelhas de um mesmo indivíduo.

DISCUSSÃO

A perda auditiva pode decorrer de agravo a diversos locais do sistema auditivo, com diferentes consequências e distintas formas de intervenção.

As EOAETs avaliam a biomecânica da cóclea, a integridade e a funcionalidade das células ciliadas externas (2,6). Assim, espera-se ausência de EOAETs quando há dano nas células ciliadas externas. Já nas lesões situadas nas células ciliadas internas, no nervo auditivo ou na sinapse entre estes elementos (7), espera-se presença de EOAETs.

As curvas timpanométricas do tipo A foram evidenciadas em 85% das orelhas e do tipo C em 15%. Orelhas com timpanometria tipo C podem evidenciar EOAETs com amplitude diminuída (6,8).

No presente estudo duas orelhas (8%) de um mesmo sujeito apresentaram EOAETs. Outros estudos relatam ocorrência de EOAETs em 2,44% a 8,44% das disacusias neurossensoriais (9,10,11,12,13).

A presença de EOAETs em duas orelhas de um mesmo sujeito com perda auditiva neurossensorial aponta para possível alteração retrococlear. Esse indivíduo não tem indicadores de risco conhecidos para dano retrococlear segundo os critérios vigentes do JCIH (14). Também não se constataram outras causas apontadas na literatura, tais como prematuridade, hiperbilirrubinemia, hipóxia, isquemia neural, imaturidade do sistema nervoso central, administração de antibióticos e diuréticos em unidades de terapia intensivas e hereditariedade (12,13,15,16). Considera-se a possibilidade de neuropatia auditiva, já que os limiares auditivos constatados pela ATL do único sujeito que teve EOAETs presentes são de grau profundo (10,11,12,13,14).

Considerando os sujeitos estudados, e não as orelhas, verificou-se que há predomínio de comprometimento coclear, evidenciado pela ausência de EOAETs em 12 (92%) dos casos. Embora a associação de alterações retrococleares nestes casos não deva ser descartada (2,6).

As alterações puramente retrococleares são desordens raras. No presente estudo apenas uma criança (8%) evidenciou sinais de tal alteração. Este índice é inferior ao referido por estudos internacionais, os quais relatam ocorrência de alteração retrococlear em 11% a 15% dos sujeitos com disacusia neurossensorial (15,17). Admite-se que estudo executado com maior número de indivíduos possa fornecer dados distintos dos mencionados.

Embora nas disacusias neurossensoriais haja predomínio de dano coclear, alerta-se para a possível existência de alterações retrococleares que podem por em risco os esforços reabilitativos. Assim, sugere-se incluir a avaliação de EOAETs no protocolo de avaliação audiológica visando estabelecer o topodiagnóstico entre danos cocleares e retrococleares.


CONCLUSÃO

Em sujeitos com perda auditiva neurossensorial de grau moderado a profundo houve predomínio de alterações cocleares evidenciadas pela ausência de emissões otoacústicas transientes.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Northern JL, Downs MP. Testes Fisiológicos da Audição. In:______. Audição na Infância. 5 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005, p. 169-207.

2. Lonsbury-Martin BL, Martin GK, Telichi FF. Emissões Otoacústicas. In: Musiek FE, Rintelmann WF. Perspectivas atuais em Avaliação Auditiva. Barueri: Ed. Manole Ltda; 2001, p. 163-92.

3. Lloyd ll. & Kaplan, 1978 apud Momensohn-Santos TM, Russo ICP, Brunetto-Borgianni LM. Interpretação dos resultados da avaliação audiológica. In: Momensohn-Santos TM, Russo ICP. Prática da audiologia clínica. 6ª ed. São Paulo: Cortez; 2007, p. 291-310.

4. Northern JL, Downs MP. Medical Aspects of Hearing Loss. In: ______. Hearing in children. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1984, p. 89.

5. Norris TW. Impedance Masurements. In: Keith RW. Audiology for the physician. Baltimore: Williams & Wilkins; 1980, Cap 4, p. 61.

6. Sousa LCA, Piza MRT, Alavarenga KF, Coser PL. Emissões Otoacústicas. In:________. Eletrofisiologia da Audição e Emissões Otoacústicas: Princípios e Aplicações Clínicas. São Paulo: Tecmedd; 2008, p. 109-30.

7. Neto OM. et al. Auditory neuropathy: relevant aspects to clinical investigation. Rev Bras Otorrinolaringol. 2001, 67(5). Disponível em: . Acesso em: 10 Aug 2008.

8. Méndez-Ramírez MR, Altamirano-González A. Emisiones otoacústicas evocadas transientes em pacientes con patología aguda de oído médio. Cir Ciruj. 2006, 74:309-14.

9. Lee JSM, McPherson B, Yuen KCP, Wong LLN. Screening for auditory neuropathy in a school for hearing impaired children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001, 61(1):39-46.

10. Tang TPY, McPherson B, Yuen KCP, Wong LLN, Lee JSM. Auditory neuropathy/auditory dys-synchrony in school children with hearing loss: frequency of occurrence Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004, 68(2):175-83.

11. Foerst A, Beutner D, Lang-Roth R, Huttenbrink KB, Von Wedel H, Walger M. Prevalence of auditory neuropathy/synaptopathy in a population of children with profound hearing loss. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006, 70(8):1415-22.

12. Lotfi YMD, Mehrkian SMSC. The Prevalence of Auditory Neuropathy in Students with Hearing Impairment in Tehran, Iran. Arch Iranian Méd. 2007, 10(5):233-5. Disponível em: . Acesso em: 18 Ago 2008.

13. Duman K, Ayçiçek A, Sargin R, Kenar F, Yilmaz MD, Dereköy FS. Incidence of auditory neuropathy among the deaf school students. J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008, 72(7):1091-5.

14. Joint Committee on Infant Hearing - Position Statement. ASHA. Pediatrics. 2007, 120:898-921.

15. Ngo RYS, Tan HKK, Balakrishnan A, Lim SB, Lazaroo DT. Auditory neuropathy/auditory dys-synchrony detected by universal newborn hearing screening. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006, 70:1299-306.

16. Vlastarakos PV, Nikolopoulos TP, Tavoulari E, Papacharalambous G, Korres S. Auditory neuropathy: endocochlear lesion or temporal processing impairment? Implications for diagnosis and management. J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008, 72(8):1135-50.

17. Berg A, Sptzer J, Towers H, Bartosiewicz, Diamond B. Newborn hearing screening in the NICU: profile of failed auditory brainsteim response/ passed otoacustic emission. Pediatrics. 2005, 116 (4):933-8.









1. Fonoaudióloga. Aluna do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da UFSM, Bolsista CAPES.
2. Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana. Professora Associada do Curso de Fonoaudiologia da UFSM.
3. Fonoaudióloga. Aluna do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da UFSM.

Instituição: Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria / RS - Brasil. Endereço para correspondência: Cacineli Marion de Franceschi - Benjamin Constant, 1044/303 - Centro, Santa Maria / RS - Brasil - CEP: 97050-022 - Telefone: (+55 55) 9113-9339 - E-mail: cacimf@gmail.com. Fundo de Incentivo Extensão (FIEX) - UFSM. Artigo recebido em 7 de Outubro de 2009. Artigo aprovado em 6 de Março de 2010.