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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722010000200002
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Frequncia de Manifestaes Otorrinolaringolgicas em Pacientes Portadores de Tuberculose Pulmonar
Frequency of Otorhinolaryngologies' Manifestations in Patients with Pulmonary Tuberculosis
Author(s):
Renato Telles de Sousa1, Maria Francisca Siqueira Briglia2, Luiz Carlos Nadaf de Lima3,
Rafael Siqueira de Carvalho4, Lvio Martins Teixeira5, Alexandre Herculanno Ribera Marcio4.
Palavras-chave:
manifestaes otorrinolaringolgicas, tuberculose, frequncia.
Resumo:

Introduo: A tuberculose continua sendo um problema mundial e nos ltimos anos teve um aumento na sua incidncia principalmente pelo nmero crescente de pacientes com HIV. A tuberculose possui como agente etiolgico o Mycobacterium tuberculosis que possui um perodo de latncia geralmente prolongado entre a infeco inicial e a doena. Essa doena pode afetar diversos rgos e sistemas. Objetivo: O objetivo principal do estudo era estimar a prevalncia de manifestaes otorrinolaringolgicas em pacientes portadores de tuberculose e descrever as frequncias das diferentes manifestaes. Mtodo: O estudo em questo descritivo, transversal e prospectivo. Nele, pacientes diagnosticados com tuberculose pulmonar pelo servio de pneumologia do ambulatrio Arajo Lima da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), em Manaus, entre o perodo de Julho de 2005 e Maio de 2006 foram submetidos a exame otorrinolaringolgico em busca de manifestaes da doena. Resultados: Foram analisados 15 casos de tuberculose pulmonar confirmada pela baciloscopia, sendo 7 do sexo feminino e 8 do sexo masculino. A maioria dos pacientes eram adultos jovens entre a terceira e quarta dcada de vida (46,7%). Apenas um dos pacientes possua co-infeco com o vrus HIV. Concluso: O acometimento otorrinolaringolgico pela tuberculose foi observado em 2 pacientes correspondendo a 13,33% da amostra, sendo um paciente com otite mdia tuberculosa e um paciente com linfoadenopatia cervical.

INTRODUO

A tuberculose um problema mundial e h 20 anos apresentava padro de envolvimento clnico diferente do atual. Esta modificao, bem como o aumento do nmero de casos descritos, pode estar associado ao aparecimento do vrus da AIDS (1).

Esta doena uma infeco que possui como principal agente etiolgico o Mycobacterium tuberculosis. Este organismo possui como nico reservatrio natural, o corpo humano (3) e transmitido por via aergena atravs de partculas contaminadas de vrios tamanhos, lanadas no ar pela fala, tosse ou espirro por um paciente bacilfero. um aerbio obrigatrio, por isso afeta com mais frequncia os tecidos com elevada tenso de oxignio regional. Qualquer rgo pode ser acometido pelo bacilo e o acometimento extrapulmonar geralmente secundrio ao acometimento pulmonar e pode ser de difcil diagnstico (4).

Dentre as formas de acometimento extrapulmonar na tuberculose esto as manifestaes otorrinolaringolgicas desta doena, representadas principalmente pela linfoadenopatia cervical, a tuberculose larngea, a otite mdia tuberculosa, a tuberculose nasal e o acometimento da cavidade oral e orofaringe (5).

Pases mais pobres tm uma incidncia sete vezes maior de tuberculose do que pases ricos (1). Com relao aos fatores individuais, as situaes que favorecem o aparecimento da tuberculose so: infeco pelo HIV, adoecimento por sarampo, desnutrio, alcoolismo crnico e uso de drogas imunossupressoras (1).

Segundo dados do ministrio da sade, o Amazonas o estado com o segundo maior nmero de casos de tuberculose no Brasil, perdendo apenas para o Estado do Rio de Janeiro. S no ano de 2003 foram registrados pelo Instituto Cardoso Fontes 1.540 novos casos de Tuberculose na cidade de Manaus, o que justifica o interesse de se aprofundar melhor os conhecimentos sobre o presente assunto.

A forma mais comum de acometimento extrapulmonar da tuberculose em cabea e pescoo a linfadenopatia cervical. A doena tambm pode acometer outros locais, como a orelha mdia, a cavidade nasal, a orofaringe, nasofaringe, partida, esfago, glndula submandibular, palato, lngua, traqueia, laringe, ducto do cisto tireoglosso e a mucosa oral (9).

A presena de linfadenopatia cervical , s vezes, um achado isolado. Pode ocorrer pela introduo dos bacilos atravs das amgdalas, focos dentrios ou faringe, embora a via mais comum seja a linfo-hematognica de um foco primrio pulmonar. Geralmente este tipo de comprometimento ocorre de forma insidiosa com aumento gradual do linfonodo, porm h casos de forma aguda. H evoluo para caseificao, podendo ocorrer fistulizao, com sada de material caseoso pobre em bacilos, denominado de escrofulose (10).

A tuberculose nasal de ocorrncia rara e geralmente secundria ao foco pulmonar. Tem como sede mais comum a poro ntero-inferior do septo nasal, na regio de maior confluncia arteriovenosa denominada zona de Kisselbach (2). As formas anatomoclnicas de tuberculose nasal podem ocorrer como lupo, tuberculoma e forma ulcerocaseosa, com mucosa congesta e nodular, podendo provocar no paciente obstruo nasal, rinorreia purulenta ou perfurao da cartilagem quadrangular septal (10). Na rinoscopia anterior observa-se uma mucosa plida, trpida, podendo haver perfurao do septo nasal, o diagnstico de tuberculose pode ser estabelecido pela baciloscopia do exsudato nasal e a bipsia da leso (2).

Entre as doenas granulomatosas da laringe, a tuberculose a mais comum. Estima-se que o envolvimento da laringe ocorra em torno de 1% dos pacientes com tuberculose pulmonar (7). Um estudo realizado na Dinamarca observou uma prevalncia de 0.8% de acometimento larngeo em pacientes com tuberculose e destes pacientes com acometimento larngeo, 100% apresentavam tuberculose pulmonar (10). O acometimento larngeo pode se apresentar de forma difusa e exsudativa ou como leso localizada (tuberculoma ou leso polipoide) (11).

A comissura posterior da laringe e a rea interaritenoide frequentemente so os primeiros locais de acometimento. Peculiarmente, a tuberculose raramente se estende hipofaringe ou a regio subgltica, o que no acontece com o cncer larngeo (12).

O local mais comum de envolvimento larngeo a prega vocal (50 a 70%), seguido pela banda ventricular (40 a 50%) e os 10 a 15% restantes podem envolver a epiglote, prega ariepigltica, aritenoide, comissura posterior e subglote (7). O acometimento larngeo geralmente ocorre como leso edematosa, que posteriormente se ulcera ao nvel da comissura posterior das aritenoides, e est classicamente associada a extensas leses tuberculosas pulmonares (7). Predomina no sexo masculino com relao aproximada de homem/mulher de 9:1 (10). caracterstica comum destas leses a dor intensa, que compromete a alimentao. Outras manifestaes comuns so rouquido, tosse, hemoptise e disfagia (2).

O acometimento da cavidade oral e orofaringe de ocorrncia rara. Pode ser primrio, o que muito raro, pois haveria a necessidade do rompimento da integridade da mucosa oral para que o Mycobacterium tuberculosis se instalasse. Outra forma a secundria tuberculose pulmonar por via de disseminao hematognica ou por auto-inoculao de secreo brnquica (15).

As leses da mucosa oral secundrias tuberculose pulmonar podem aparecer como ulceraes, que podem variar de morfologia e so muito dolorosas, com bordas irregulares, superficiais ou profundas, com tendncia a crescimento progressivo e ao surgimento de linfonodos regionais confluentes. Outra leso ocorre na forma de lupo, que se manifesta como ndulos redondos em grupos na mucosa, no dolorosos. Acometem principalmente a lngua, lbios, palato mole e duro e os alvolos dentrios, sendo a lngua o local mais comum (11).

O comprometimento da orelha mdia a segunda doena otorrinolaringolgica de etiologia tuberculosa mais frequentemente vista pelo otorrino, mas acredita-se que sua incidncia seja maior por haver um grande nmero de casos no diagnosticados. A otite mdia tuberculosa (OMT) tem como vias de infeco mais frequentes a via da tuba auditiva e a hematognica, sendo a segunda mais comum (9).

A OMT manifesta-se geralmente como uma otite crnica, com otorreia prolongada e resistente ao tratamento clnico, que no incio aquosa e escassa, mas depois torna-se profusa, espessa e purulenta, e caracteristicamente ocorre de forma indolor. Pode ser acompanhada de hipoacusia condutiva profunda precoce e aumento dos linfonodos peri-auriculares. O exame otoscpico pode revelar espessamento e, eventualmente, abaulamento da membrana timpnica, com perda dos pontos de referncia, podendo evoluir para perfurao timpnica que pode ser mltipla ou nica, acompanhada de otorreia purulenta (9).

Algumas complicaes da OMT so fstula retroauricular, paralisia facial perifrica, labirintite, osteomielite e a mastoidite aguda (10,16). A paralisia facial perifrica por tuberculose foi documentada em torno de 21% dos pacientes com otite mdia crnica tuberculosa (10,17). A prevalncia de otite mdia tuberculosa em pacientes com tuberculose pulmonar varia em diversos estudos entre 1 e 8,5% (13).

Os critrios para diagnstico de otite mdia tuberculosa so: otite mdia crnica no responsiva aos antibiticos; disacusia de conduo importante; presena de grande quantidade de tecido de granulao na orelha mdia; paralisia facial; histria de tuberculose pulmonar; prova tuberculnica (PPD) positiva; e linfadenite regional. A existncia de trs destes sinais conduz suspeita do diagnstico. J cinco ou mais, nos levam ao diagnstico (14).

Considerando os aspectos acima levantados, os autores determinaram para esta pesquisa o objetivo de estimar a frequncia de manifestaes otorrinolaringolgicas em pacientes portadores de tuberculose, atendidos no ambulatrio Arajo Lima da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Amazonas, em Manaus, entre o perodo de Julho de 2005 a Junho de 2006, e analisar o comportamento da doena neste grupo. O presente estudo apresenta como objetivos especficos:

1. Descrever as frequncias das diferentes manifestaes otorrinolaringolgicas ocorridas na amostra estudada;

2. Correlacionar os dados do estudo com os achados descritos na literatura;

3. Analisar o comportamento da doena na amostra estudada.


MTODO

Este um estudo descritivo e transversal, em que os pacientes diagnosticados com tuberculose pulmonar atravs do exame de escarro pelo Servio de Pneumologia de um hospital universitrio, entre o perodo de Julho de 2005 e Junho de 2006, foram encaminhados ao Servio de Otorrinolaringologia do mesmo hospital. Estes pacientes foram ento submetidos a um exame otorrinolaringolgico incluindo a rinoscopia anterior, otoscopia, oroscopia e laringoscopia indireta, e de acordo com as queixas, exames complementares poderiam ser solicitados para elucidao diagnstica, de acordo com a rotina do Servio de Otorrinolaringologia do Ambulatrio Arajo Lima, como a nasofibroscopia, fibrolaringoscopia, tomografia computadorizada de orelha e mastoide, audiometria tonal e vocal, entre outros.

Foram includos no trabalho apenas os pacientes diagnosticados com tuberculose pulmonar pelo servio de Pneumologia do hospital, que apresentavam baciloscopia positiva, que ao serem atendidos tenham sido submetidos anamnese, exame fsico e quando necessrio a exames complementares, de acordo com a rotina dos servios especializados e com no mximo duas semanas de tratamento.

Os critrios de excluso do trabalho foram o tempo de tratamento superior a duas semanas, pacientes que no compareceram para exame otorrinolaringolgico e pacientes que tiverem o exame de escarro negativo.

Os dados analisados correspondem aos sintomas otorrinolaringolgicos relatados pelo paciente, achados identificados na otoscopia, rinoscopia anterior, exame da cavidade oral, alm da idade, cor, sexo dos pacientes e tempo de evoluo da doena. Os resultados encontrados foram registrados num protocolo desenvolvido para o estudo.

O trabalho foi realizado obedecendo s seguintes etapas:

1. Atendimento ao paciente e preenchimento do protocolo (modelo em anexo).

2. Compilao dos dados obtidos no atendimento ao paciente.

3. Anlise estatstica dos dados obtidos, atravs do programa Epi Info.

4. Anlise da doena na amostra estudada, a partir dos resultados estatsticos encontrados.

5. Comparao dos dados obtidos com os relatados na literatura.

6. Concluso.

Ao todo, dos 22 pacientes com diagnstico de tuberculose pulmonar confirmado pela baciloscopia e 15 foram atendidos no ambulatrio de otorrinolaringologia, encaminhados pelo servio de Pneumologia. Realizou-se interrogatrio sobre sintomas e exame fsico j descrito anteriormente.


RESULTADOS

Durante o perodo de julho de 2005 a maio de 2006 procuraram o servio de tisiologia, do ambulatrio, vinte e dois pacientes com tuberculose pulmonar confirmada atravs da baciloscopia. Esses pacientes foram ento encaminhados ao ambulatrio de otorrinolaringologia e apenas quinze compareceram, sendo os outros pacientes, que no realizaram o exame otorrinolaringolgico, excludos do estudo. A idade dos pacientes que foram analisados na pesquisa variou entre 21 e 89 anos.

Os resultados sero apresentados a seguir em grficos.

Com relao ao sexo, a frequncia nos sexos masculino e feminino na amostra estudada foi semelhante, sendo sete pacientes pertencentes ao sexo masculino e oito pertencentes ao sexo feminino.

Todos os pacientes atendidos eram naturais do Amazonas, sendo quatorze destes procedentes de Manaus/AM e apenas um procedente do interior do Amazonas, municpio de Parintins, sendo este de etnia indgena.

Com relao cor, na amostra estudada a maioria dos pacientes eram pardos (nove), quatro eram brancos, um paciente era negro e um indgena (Grfico 1).

A maioria dos pacientes encontrava-se entre a terceira e sexta dcada de vida, sendo assim divididos: quatro na terceira dcada (26,7%); trs na quarta dcada (20%); trs na quinta dcada (20%); dois, sexta dcada (13,3%); e na stima, oitava e nona dcadas havia apenas um paciente em cada (6,7%) (Grfico 2).

Quanto ao tempo de doena, a maioria dos pacientes apresentavam sintomas respiratrios h aproximadamente um ms (6 pacientes). Quatro relatavam queixas iniciadas h dois meses, dois h trs meses e o restante ficou dividido em quatro meses, sete meses e um ano. No h como comprovar se esses pacientes com sintomatologia muito arrastada j apresentavam realmente sintomas da tuberculose ou de outra entidade que depois pode ter sido seguida de uma infeco pelo bacilo da TB (Grfico 3).

Dentre os pacientes da amostra, quatro declararam ser tabagistas e onze negaram fazer uso de tabaco.

Apenas um paciente apresentava co-infeco com o vrus HIV e o mesmo no apresentava nenhum tipo de manifestao otorrinolaringolgica da doena (Grfico 4).

As manifestaes otorrinolaringolgicas na tuberculose pulmonar, o objetivo principal de nosso estudo, foram observadas em apenas dois dos quinze pacientes, correspondendo a 13,3% da amostra. Este resultado j era esperado, visto que, vrias bibliografias citam a raridade deste tipo de comprometimento (Grfico 5).

Dentre os 15 pacientes da amostra, cinco apresentaram alteraes otorrinolaringolgicas, mas apenas duas decorrentes da tuberculose: otite mdia tuberculosa (OMT), apresentando cinco critrios (otite mdia crnica no responsiva aos antibiticos, disacusia de conduo importante, histria de tuberculose pulmonar, prova tuberculnica positiva e linfadenite regional) e tuberculose ganglionar (TB ganglionar). Dois pacientes apresentavam doena do refluxo faringolarngeo aps iniciarem o tratamento para tuberculose (Grfico 6).



Grfico 1. Distribuio da amostra de acordo com a cor. Fonte: Souza, Renato et al, 2010.




Grfico 2. Distribuio da amostra de acordo com a faixa etria. Fonte: Souza, Renato et al, 2010.




Grfico 3. Distribuio da amostra de acordo com o tempo de evoluo da doena. Fonte: Souza, Renato et al, 2010.




Grfico 4. Presena de co-infeco com o vrus HIV dentre os pacientes da amostra. Fonte: Souza, Renato et al, 2010.




Grfico 5. Frequencia de manifestaes otorrinolaringolgicas nos pacientes portadores de TB pulmonar. Fonte: Souza, Renato et al, 2010.




Grfico 6. Tipos de manifestaes otorrinolaringolgicas nos pacientes da amostra. Fonte: Souza, Renato et al, 2010.



DISCUSSO

A amostra deste estudo compreendeu 15 pacientes com o diagnstico de tuberculose pulmonar confirmada atravs de baciloscopia. Foi feito um perfil desses pacientes registrando dados como idade, sexo, cor, presena de comorbidades como a infeco pelo HIV, hbitos como o tabagismo.

A distribuio de acordo com o sexo foi equilibrada, sendo 8 mulheres e 7 homens. Em trabalho realizado por BOFFO et al, publicado em 2004, sobre a associao entre AIDS e tuberculose, foi encontrada uma relao homem/mulher com predomnio de homens. Talvez uma combinao de fatores sociais e biolgicos, seja responsvel por essa relao, os quais determinam distines fisiolgicas, diversidade de comportamentos, expectativas e atividades que coexistem em um contexto social, econmico e cultural. Em nosso estudo, porm, esta justificativa no se aplica j que houve uma distribuio semelhante quanto ao sexo. Nas fontes bibliogrficas consultadas, no foram encontradas muitas informaes sobre a prevalncia da TB com relao ao sexo.

A maioria dos pacientes era de cor parda, em segundo lugar aparecem os indivduos de cor branca, depois um negro e um indgena. Esta distribuio da cor com predomnio de pardos pode ser explicada pela prpria caracterstica do povo de nossa regio. No mundo, a prevalncia de tuberculose entre negros duas vezes maior que em brancos (18). As taxas de prevalncia mais elevadas esto na frica, porm mais importante que a relao com a etnia, pode ser a relao deste dado com as condies scio-econmicas do continente africano, j que a literatura traz que a tuberculose uma doena que prevalece em comunidades com condies de vida ruins.

De acordo com a faixa etria, a maioria dos pacientes encontrava-se entre a terceira e quinta dcadas de vida (10 pacientes). Dados encontrados na literatura referem uma concentrao de casos na faixa entre 20 e 49 anos de idade, o que est de acordo com o encontrado em nosso estudo. Tem sido observado um declnio da doena em todas as faixas, sendo a queda maior na faixa de 0-4 anos, provavelmente relacionada BCG. A menor reduo relativa foi na faixa dos 60 anos e mais (8).

Quanto ao tempo de evoluo, a maioria queixava-se de sintomatologia pulmonar h cerca de um ms. Esta a mdia de tempo, a partir da qual os doentes passam a procurar atendimento mdico, ao verificarem que no houve melhora do quadro de febre diria, tosse produtiva, fadiga e outros. Trs, dos quinze pacientes da amostra, procuraram atendimento bastante tempo aps incio dos sintomas. No h como precisar o real incio do quadro respiratrio. Acredita-se que esses pacientes com evoluo, por exemplo, de um ano, apresentassem outros tipos de enfermidades, com sintomas respiratrios e aps algum tempo, a sim, vieram adoecer por tuberculose. Com relao ao tempo de evoluo da doena importante comentar que as manifestaes otorrinolaringolgicas, ocorrem na tuberculose pulmonar ativa, antes do uso de antibiticos para o tratamento (18).

Apenas um paciente apresentava co-infeco com o vrus HIV. Muitas fontes bibliogrficas trazem a questo da associao entre tuberculose e infeco pelo HIV. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1994, mais de 16 milhes de adultos e um milho de crianas estavam infectados pelo HIV. Destes, cerca de 5,6 milhes eram tambm infectados pelo M. tuberculosis. Diversas evidncias sugerem que a co-infeco por HIV e M. tuberculosis responsvel pelo aumento na incidncia de tuberculose em vrias partes do mundo.

Antes do advento do tratamento da tuberculose com os antibiticos utilizados atualmente para isto, os pacientes com tuberculose pulmonar ativa, desenvolviam com frequncia, manifestaes otorrinolaringolgicas, que podiam ser larngeas, otolgicas, nasais e paranasais. Aps o advento do tratamento da tuberculose com o esquema RIP, a incidncia deste tipo de acometimento diminuiu significativamente. Atualmente, a tuberculose otorrinolaringolgica, constitui menos de 5% dos casos de tuberculose extrapulmonar. Em nosso estudo, a prevalncia de manifestaes otorrinolaringolgicas foi um pouco mais alta que o encontrado em outros estudos, sendo de 13, 33%. Apenas 2 pacientes, de um total de 15 apresentaram, um deles otite mdia tuberculosa e o outro linfadenopatia cervical. Em estudo de Pinho, 2003, relatado que a otite mdia tuberculosa uma doena pouco frequente, mas quando ocorre, causa uma morbidade significante. H indcios de que sua frequncia seja na verdade maior do que se estima, havendo um grande nmero de casos no diagnosticados, seja por ausncia de suspeita ou pela dificuldade na confirmao etiolgica. J a presena de linfadenopatia cervical , s vezes, um achado isolado. Pode ocorrer pela introduo dos bacilos atravs das amgdalas, focos dentrios ou faringe, embora a via mais comum seja a linfo-hematognica de um foco pulmonar (2).

Um dado interessante de nossa pesquisa foi o fato de 2 pacientes, aps incio de tratamento relatarem queixas compatveis com as apresentadas por pacientes com refluxo faringolarngeo. Referem que anteriormente doena, no apresentavam esse tipo de sintoma.


CONCLUSO

A amostra foi composta por 15 pacientes, com o diagnstico de tuberculose pulmonar confirmado pela baciloscopia. Todos foram submetidos anamnese e exame otorrinolaringolgico.

A distribuio da amostra de acordo com o sexo foi a seguinte: 8 pacientes do sexo feminino e 7 do sexo masculino. Quanto procedncia, quase todos os pacientes eram de Manaus, exceto um, procedente de Parintins. A maioria constituiu-se de pardos (9 pacientes). O restante da amostra era composto de brancos, negros e indgenas. Dez pacientes situavam-se entre a 3 e 5 dcadas de vida. Havia apenas 2 na sexta e um na stima, nona e oitava.

Quase a metade dos pacientes relatava sintomatologia pulmonar h cerca de um ms. Outros referiam um quadro bem mais arrastado, chegando evoluo de um ano. Estes ltimos, provavelmente podem ter apresentado outra enfermidade, antes de adoecerem pela tuberculose.

A maioria dos pacientes negava uso de tabaco (73%) e apenas um apresentava co-infeco pelo vrus HIV.

A prevalncia de manifestaes otorrinolaringolgicas foi de 13, 33%. Um paciente foi acometido de otite mdia tuberculosa e outro de linfadenopatia cervical. Alm disso, dois pacientes referiram refluxo faringolarngeo aps o incio do tratamento da TB e 1 paciente apresentava hipertrofia de cornetos, sem correlao com a
doena.

Por ser um tipo de acometimento raro em pacientes com TB, existem poucos estudos sobre este tema. Esta pesquisa vem comprovar a baixa frequncia das manifestaes otorrinolaringolgicas e mostrar que apesar das diferenas regionais quanto a hbitos de vida, condio scio-econmica, fator racial e outros, os resultados obtidos so semelhantes aos observados em outros estudos no Brasil e no mundo.


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1 Mestrado. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Amazonas e Preceptor da Residncia de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Getlio Vargas.
2 Mestrado. Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Amazonas.
3 Mestrado. Otorrinolaringologista Assistencial do Hospital Universitrio Getlio Vargas.
4 Mdico Residente de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Getlio Vargas.
5 Mdico. Preceptor da Residncia de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Getlio Vargas.

Instituio: Hospital Universitrio Getlio Vargas da Universidade Federal do Amazonas. Manaus / AM - Brasil.
Endereo para correspondncia: Rafael Siqueira de Carvalho - Rua Apurin, 4 - Praa 14 de Janeiro - Manaus / AM - Brasil - CEP: 69020-170 - Telefone: (+55 92)3621-6500 - E-mail: rsdecarvalho@hotmail.com

Artigo recebido em 18 de Fevereiro de 2008. Artigo aprovado em 4 de Abril de 2010.
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