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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722010000200003
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Disfonia Espasmdica: Descrio da Doena e dos Distrbios Neurolgicos Associados
Spasmodic Dysphonia: Description of the Disease and Associated Neurologic Disorders
Author(s):
Marina Serrato Coelho1, Evaldo Macedo2, Marcela Schmidt Braz de Oliveira3, Paulo Lobo4, Andra Thomaz Soccol5, Heloisa Nardi Koerner1.
Palavras-chave:
doenas neuromusculares, distrbios da voz, disfonia.
Resumo:

Introduo: A disfonia espasmdica (DE) um problema que afeta a fala e a vocalizao, sendo uma das mais devastadoras desordens da comunicao oral. caracterizada por qualidade vocal tensaestrangulada, spera e/ou entrecortada, com ataque vocal brusco e grande tenso no aparelho fonador. A etiologia da disfonia espasmdica no clara. Alguns autores apontam para causas psicognicas, neurolgicas ou at desconhecidas. Objetivo: Avaliar a prevalncia de distonias musculares e outros sintomas neurolgicos nos pacientes com diagnstico de disfonia espasmdica. Mtodo: Estudo retrospectivo de 10 casos com diagnstico de disfonia espasmdica quanto a sintomas e desordens neurolgicas associadas. Resultados: Houve franca predominncia da doena no sexo feminino (9:1). A idade mdia do incio dos sintomas foi de 32 anos, variando entre 14 e 60 anos. O tempo mdio de evoluo da doena foi de 10 anos. Dos pacientes avaliados, 87,5% tinham diagnstico de distrbios do movimento feito por neurologista, entre eles distonias orofacias (50%), tremor essencial (50%) e paraparesia espstica (12%). Concluso: A presena de desordens do movimento acompanhou quase que a totalidade os casos de disfonia espasmdica. Mais estudos so necessrios a fim de esclarecer a base fisiopatolgica da doena.

INTRODUO

A disfonia espasmdica (DE) um raro distrbio da voz causado por uma distonia focal dos msculos da laringe (1). Distonia pode ser definida como um distrbio involuntrio do movimento caracterizado por contraes musculares sustentadas, determinando movimentos de toro e/ou posturas anormais. Entre o grupo de doenas caracterizado por distonia focal podem sem citados: cimbra do escrivo, torcicolo espasmdico, blefaroespasmo e disfonia espasmdica (distonia da laringe) (2).

A disfonia espasmdica acomete mais frequentemente o sexo feminino e se inicia tipicamente por volta dos 30 anos de idade (3). A disfonia espasmdica pode se apresentar de duas formas: disfonia espasmdica de aduo que se trata da forma de apresentao mais comum da doena e manifesta-se com voz tensaestrangulada (fechamento intenso da laringe) e outra, bem mais rara, de abduo caracteriza-se por episdios intermitentes de soprosidade, ou afonia (dificuldade no fechamento das pregas vocais), resultando em escape de ar durante a fonao. Podendo ainda ser encontrado em alguns pacientes, um tipo adutor-abdutor combinado (4).

A etiologia da disfonia espasmdica ainda no muito bem compreendida, assim como das outras formas de distonia focais. Alguns autores associam esses distrbios doenas psicolgicas, neurologicas ou traumticas (5).

Esse artigo tem como objetivo avaliar a prevalncia de distonias musculares e outros sintomas neurolgicos nos pacientes com diagnstico de disfonia espasmdica, visto que uma maior ocorrncia de distrbios neurolgicos nestes pacientes pode corroborar com a hiptese de uma origem neurolgica como base etiolgica para disfonia espasmdica.


MTODO

O presente estudo obedeceu s normativas do comit de tica do HC-UFPR (Registro no CEP/HC 1778.195/2008-09).

Foram inclusos no estudo pacientes com diagnostico clnico e laringoscpico de disfonia espasmdica em acompanhamento no ambulatrio de otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas da UFPR.

Os pacientes foram avaliados por meio de questionrio quanto disfonia espasmdica e sintomas associados, alm de outras distonias e sintomas neurolgicos.

Foram considerados como portadores de outros distrbios neurolgicos aqueles pacientes que j apresentavam diagnostico prvio pelo neurologista.

Foi realizada reviso dos pronturios mdicos (otorrinolaringolgicos e neurolgicos) e reviso de literatura sobre o tema.


RESULTADOS

Foram avaliados 10 pacientes com diagnstico de disfonia espasmdica. Destes, oito responderam ao questionrio. Houve franca predominncia do sexo feminino (9:1).

A idade mdia do incio dos sintomas foi de 32 anos, variando entre 14 e 60 anos. O tempo mdio de evoluo do quadro foi de 10 anos.

Todos os oito pacientes referiram piora dos sintomas com o passar dos anos.

Em todos os casos, os pacientes definiram-se como ocupando uma posio de responsabilidade na famlia ou trabalho. Em 50% dos casos houve relato de tenso emocional e 25% de flutuaes de humor.

Sete dos oito pacientes foram submetidos injeo de toxina botulnica, havendo melhora significativa em 100% dos casos.

Quanto avaliao de desordens de movimento, todos os oito apresentaram alguma queixa, e sete (87,5%) tinham diagnstico de distrbios do movimento feito por neurologista, entre eles distonias orofacias (50%), tremor essencial (50%), paraparesia espstica (12%). Uma deteriorao subjetiva da escrita foi relatada por 3 pacientes (37%).


DISCUSSO

De acordo com dados da literatura a disfonia espasmdica trata-se de uma afeco que acomete principalmente o sexo feminino. Este mesmo dado foi encontrado em nosso estudo, no qual 90% da amostra estudada era composta por mulheres (3,4).

Caracteristicamente a disfonia espasmdica considerada como idioptica, sendo um distrbio no qual a voz est prejudicada por contraes incontrolveis dos msculos larngeos. Frequentemente os sintomas so confundidos com outros comportamentos, uma vez que esta desordem exacerbada por estresse, fadiga ou hbitos compensatrios mal adaptados e estados emocionais alterados.

De qualquer forma, a etiologia da DE tema ainda no totalmente esclarecido. Alguns sustentam a hiptese de que a disfonia espasmdica possa se tratar de um distrbio de base psicognica (2).

No presente estudo, houve relato de tenso emocional em 50% dos casos e flutuao do humor em 25%. Em outro estudo 21% dos pacientes associaram o incio dos sintomas da disfonia com algum distrbio emocional (5). LIU et al. mostraram maiores ndices de ansiedade, depresso e distrbios de somatizao entre os pacientes com disfonia espasmdica em comparao com os controles normais. Neste estudo, o estado emocional e qualidade de vida foram avaliados aps o tratamento realizado com toxina botulnica e o resultado mostrou melhora nessas variveis aps o tratamento. Dessa forma os autores sugerem que os sintomas emocionais dos pacientes com disfonia espasmdica sejam principalmente secundrios ao distrbio da voz (6). Na casustica apresentada por AMINOFF et al. nenhum dos pacientes com disfonia espasmdica estudados apresentavam distrbios psiquitricos documentados (7).

Atualmente alguns autores tm levantado hiptese de que a disfonia espstica seja uma distonia focal larngea devido a uma disfuno no gnglio basal e muitas so as distonias focais que podem manifestar-se junto a ela como: blefaroespasmo, torcicolo espasmdico e cimbra do escrivo (8).

O artigo de ROBE citado por BEHLAU (1990) (9), apresenta alteraes nos traados eletromiogrficos de 90% de um grupo de 10 pacientes portadores de disfonia espstica. Tal estudo representa um marco na evoluo do conceito de disfonia espstica, tendo direcionado fortemente a ateno dos pesquisadores em questo, para a natureza neurolgica da doena.

Outro estudo que sugere que a origem da disfonia espasmdica possa estar no sistema nervoso o realizado por KOSAKI et al. Os autores realizaram anlise histolgica do nervo larngeo recorrente de pacientes com disfonia espasmdica comparando com controles e notaram uma maior porcentagem de fibras nervosas nos feixes analisados dos pacientes com disfonia espasmdica em comparao com controles normais (10).

AMINOFF et al. analisaram uma amostra de 12 pacientes dos quais 50% apresentavam outros distrbios neurolgicos alm da disfonia espasmdica, entre eles: tremor postural, discinesia bucolingual, blefaroespasmo e torcicolo espasmdico (7).

Outros autores estudaram 168 pacientes com diagnostico de disfonia espasmdica e, com relao a outros distrbios neurolgicos coexistentes, 11% apresentavam cimbra do escrivo e 26% tremor essencial, em contraste com apenas 4% do grupo controle (P=0,0001) (5).

Em nosso estudo, 87,5% dos pacientes possuam diagnstico de distrbios do movimento feito por neurologista, entre eles: distonias orofacias (50%), tremor essencial (50%), paraparesia espstica (12%). Uma deteriorao subjetiva da escrita foi relatada por 3 pacientes (37%).

Quanto s modalidades teraputicas, no h nenhuma evidncia que mostre a eficcia da fonoterapia ou psicoterapia no alivio dos sintomas dos pacientes portadores de disfonia espasmdica. Conduto essas estratgias podem melhorar a efetividade de outros tratamentos por reduzir comportamentos de hiperfuno da voz (11).

Em 1988 BLITZER et al. relataram o uso da toxina botulnica A para o tratamento de pacientes com disfonia espasmdica. Desde ento essa terapia tem se tornado o principal pilar no tratamento dessa desordem vocal (12).

A toxina botulnica A age diminuindo a forca de contrao muscular das cordas vocais por interferir na liberao de acetilcolina na juno neuromuscular. Esta paralisia parcial reduz os efeitos do espasmo de aduo na produo da voz. Este efeito dura em media 3 meses, depois do qual necessrio nova aplicao (13).

Em nosso estudo 100% dos pacientes tratados com injeo de toxina botulnica apresentaram melhora significativa. Nossa avaliao da melhora do paciente foi feita de maneira subjetiva atravs da opinio do paciente, assim como CASSERLY et al. (14) acreditamos que esta seja uma maneira adequada de se avaliar o resultado desse tratamento, visto que no se trata de tratamento curativo e sim para alvio sintomtico.

BLITZER et al. publicaram um estudo com uma casustica de 900 pacientes com disfonia espasmdica tratados com toxina botulnica ao longo de 12 anos de seguimento. Neste estudo pacientes com disfonia dos adutores tiveram uma recuperao mdia de 90% da funo normal com durao media de 15,1 semanas. Entre os pacientes com distrbios dos abdutores houve uma recuperao mdia de 66% com durao de 10,5 semanas (15). Outros estudos tambm mostram resultados satisfatrios com uso da toxina botulnica (16, 17, 18).

Mltiplas intervenes cirrgicas foram propostas para o tratamento da disfonia espasmdica variando desde a seco do nervo larngeo recorrente ate a tireoplastia tipo II. Porm a maioria desses procedimentos falham na resposta a longo prazo e no oferecem grandes vantagens em relao a terapia botulnica (19,20,21).


CONCLUSO

Em nosso estudo a presena de desordens do movimento acompanhou quase que a totalidade os casos de disfonia espasmdica. Com relao presena de distrbios psiquitricos associados no possvel por este estudo estabelecer uma relao com a disfonia espasmdica, visto que distrbios do humor apresentam elevada prevalncia na populao geral. O tratamento com toxina botulnica apresenta resultados temporrios, porm satisfatrios, e constituem a principal opo teraputica atual. Mais estudos so necessrios a fim de esclarecer a base fisiopatolgica e a associao entre esses distrbios, visto que poderemos encontrar terapias ainda mais satisfatrias caso uma etiologia exata seja revelada.


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1 Mdica Residente do Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
2 Doutor. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
3 Mdica Estagiria do Servio de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
4 Mdico.
5 Mdica Otorrinolaringologista.

Instituio: Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran. Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Marina Serrato Coelho - Rua Francisco Juglair, 298 301 B - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 81200-230 - Telefone: (+55 41) 3360-1800 - E-mail: ma.serrato@hotmail.com

Artigo recebido em 1 de Outubro de 2009. Artigo aprovado em 21 de Abril de 2010.
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