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Ano: 2010  Vol. 14   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722010000200004
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Influncia do Nistagmo Espontneo de Olhos Fechados na Vectonistagmografia Computadorizada em Pacientes com Vestibulopatias Perifricas Crnicas
Influence of Spontaneous Nystagmus with Eyes Closed on Computerized Vestibular Exam of Patients with Chronic Peripheral
Author(s):
Elizabeth Shin1, Andra Manso2, Cristina Freitas Ganana3.
Palavras-chave:
vertigem, eletronistagmografia, nistagmo fisiolgico.
Resumo:

Introduo: O nistagmo espontneo de olhos fechados (NEOF) pode modificar os resultados obtidos durante algumas provas do exame vestibular, levando a concluses errneas. Objetivo: Caracterizar os pacientes e o tipo de influncia do NEOF nas provas da vectonistagmografia digital. Mtodo: Estudo retrospectivo baseado no levantamento de pronturios de pacientes com presena de NEOF vectonistagmografia digital, atendidos no Ambulatrio de Equilibriometria da UNIFESP-EPM, nos anos de 2000 a 2007. Foram realizadas comparaes entre gneros, idades, direo, velocidade angular do NEOF, concluso do exame vestibular e sua influncia nos resultados da prova calrica. Resultados: Encontramos 73,7% populao do sexo feminino; mdia etria de 55,08 anos; prevalncia do NEOF horizontais e velocidade angular menor do que 7o/s em 86,7%. 59% da amostra apresentaram algum tipo de influncia causado pelo NEOF na prova calrica como: inverso, hiporreflexia, hiper-reflexia, preponderncia direcional do nistagmo (PDN) e preponderncia labirntica (PL) alteradas. As concluses mais prevalentes foram Exame Vestibular Normal (EVN) e sndrome vestibular perifrica irritativa bilateral (SVPIB). 38,7% realizaram prova calrica gelada e desses casos foi possvel chegar a uma concluso em 79%. Concluso: O NEOF mais comum foi do tipo horizontal, com VACL menor do que 7o/s, influenciando na maioria dos exames e somente nos resultados da prova calrica a ar, com inverso do nistagmo ps-calrico, hiper-reflexia e hiporreflexia, PDN e PL alteradas; as concluses mais prevalentes foram EVN e SVPIB; e a prova calrica gelada retirou a influncia do NEOF na maioria dos indivduos, possibilitando chegar a uma concluso final.

INTRODUO

A Otoneurologia a cincia que estuda o sistema auditivo e vestibular, suas expanses e relaes com o sistema nervoso central. Para manter o equilbrio so necessrios mltiplos sistemas perifricos e centrais, alm dos rgos terminais e dos nervos labirnticos (1).

A vertigem o sintoma mais comum de uma disfuno vestibular, enquanto que seus sinais mais frequentes so: o nistagmo espontneo (NE) e os movimentos oculares voluntrios e anormais (2).

A avaliao otoneurolgica realizada por meio de um conjunto de procedimentos que inclui anamnese, exame otorrinolaringolgico, avaliao audiolgica e avaliao vestibular (1).

Na avaliao vestibular, os movimentos oculares so registrados por meio de exames como a eletronistagmografia (ENG). Ela tem como base a captao do potencial crneo-retinal, sujeitos a sofrer influncias ambientais tanto fisiolgicas como patolgicas (3).

A vectonistagmografia (VENG) o aprimoramento da ENG, no qual mais dois canais foram acrescentados, permitindo a melhora na caracterizao dos movimentos oculares, em especial o nistagmo, sendo ainda capaz de avaliar a maior parte dos sistemas motores oculares supranucleares e registrar os movimentos oculares nos diversos testes que fazem parte da bateria de avaliao vestbulo-ocular (4, 5).

Por meio de programas especficos de computadores associados a mtodos de registros do nistagmo foi possvel obter maior preciso e comparao da intensidade dos diferentes estmulos captados nas diversas provas e avaliaes, melhor visualizao do nistagmo e efetivo arquivamento de dados (6).

Durante a fixao frontal do olhar pode ocorrer nistagmo, tanto de olhos abertos como de olhos fechados, que chamado de NE. Em pacientes normais podem ocorrer o surgimento do nistagmo horizontal de olhos fechados com VACL igual ou inferior a 6o/s (7).

A presena do NE, juntamente com queixas relacionadas ao equilbrio sinal patolgico de distrbio vestibular (8), e para outros autores, mesmo sem queixas, a presena deste pode indicar problemas no funcionamento do sistema vestibular (9).

O NE pode modificar os graus dos resultados da prova rotatria pendular decrescente (PRPD) e da prova calrica, provocando preponderncia direcional para o mesmo lado do nistagmo (10), e ocasionar assimetria direcional superior ao limite do padro de normalidade do nistagmo ps-calrico (11).

Em casos com anormalidades do nistagmo ps-calrico nas provas calricas a ar 42 e 18oC, verificou-se que por meio da estimulao gelada (10oC), a influncia do NE pode ser retirada na maioria dos casos, evidenciando que por meio desta possvel identificar anormalidades antes no observadas e ainda confirmar hiporreflexia vestibular unilateral (12).

Dessa forma, o estudo do nistagmo espontneo de olhos fechados (NEOF) se torna relevante uma vez que este pode modificar os resultados obtidos durante algumas provas do exame vestibular (10, 12), levando a concluses errneas do mesmo. Estudos mostraram que a presena deste movimento ocular, mesmo na ausncia de queixas, pode indicar problemas vestibulares, alm de ser o sinal mais frequente nas disfunes vestibulares e durante a avaliao deste sistema. Alm disso, a escassez de pesquisas especficas sobre o tema na literatura pertinente, principalmente em nosso meio, nos motivou a avaliar como o NE influencia no exame de pacientes com vestibulopatias perifricas crnicas.

Este estudo tem o objetivo caracterizar os pacientes e o tipo de influncia do NEOF nas provas da VENG digital em pacientes com disfuno vestibular perifrica crnica.


MTODO

Foi um estudo retrospectivo, que se baseou no levantamento de pronturios de pacientes que realizaram o exame vestibular com a VENG digital, nos anos de 2000 a 2007, com aprovao do Comit de tica desta Instituio (protocolo nmero 1562/07).

Para a seleo da casustica, foram analisados os exames de funo vestibular com a vectonistagmografia digital com prova calrica a ar (ambos Neurograff Eletromedicina Ind. e Com. Ltda - EPT - Brasil).

Foram includos indivduos com idades a partir de 18 anos, independentemente do gnero, com presena do NEOF e prova calrica completa, com estimulao quente e fria, com queixa de tontura crnica de origem perifrica.

Desta amostra, aqueles que apresentavam alterao vestibular de origem central ou motilidade ocular anormal associada foram excludos.

Os pacientes deveriam obrigatoriamente ter sido submetidos avaliao otorrinolaringolgica, anamnese, exame fsico e avaliao audiolgica, composta por audiometria tonal liminar, audiometria vocal (SRT e IPRF), medidas de imitncia acstica e pesquisa dos reflexos acsticos, mas sua anlise no faz parte do presente estudo.

Antes da avaliao, os pacientes foram orientados a permanecerem em jejum quatro horas antes do exame, evitar stress, fadiga, fumo, consumo de drogas ou medicamentos como analgsicos, antivertiginosos e calmantes, chocolate e bebidas que contenham cafena (como ch, caf, refrigerantes) ou lcool trs dias antes da avaliao (3) e a no usar lentes de contato, maquiagem ou cremes faciais no dia do exame.

Os testes realizados foram: pesquisa de nistagmo de posicionamento e posicional, calibrao dos movimentos oculares, NE (realizado na fixao do olhar frontal com os olhos abertos e depois fechados), semi-espontneo, movimentos sacdicos, rastreio pendular,nistagmo optocintico,prova rotatria pendular decrescente e prova calrica com ar a 42o e 18oC e em alguns casos, a 10oC.

Na prova calrica o paciente foi mantido na posio supina com a cabea elevada a 30o e foi instrudo a realizar atividade mental para no haver inibio cortical durante o teste. A avaliao foi realizada por meio da estimulao trmica nos ouvidos separadamente, com ar a 42o e 18oC, durante 80 segundos, havendo intervalos de trs minutos entre uma estimulao e outra.

A presena de NEOF e/ou pr-calrico e a sua influncia nos resultados da prova foram investigadas, alm da caracterizao de sua VACL, sua direo e simetria entre as provas.

Os critrios de realizao e interpretao foram baseados em valores pr-estabelecidos (1) para o uso deste equipamento (1).

A partir dos dados coletados, foram realizadas comparaes entre gneros, idades, direo e velocidade angular do nistagmo espontneo, resultados da prova calrica e concluso do exame vestibular.

Aps coleta da amostra, os resultados foram submetidos anlise estatstica. Foi utilizado o Teste de Igualdade de duas Propores e o p-valor <0,005 foi considerado estatisticamente significante.


RESULTADOS

Foram analisados 373 exames vestibulares de pacientes atendidos nos anos de 2000 a 2007 com presena do NEOF. Dos 373 exames analisados, 300 preencheram os requisitos de incluso.

A amostra foi composta por 73,7% indivduos do sexo feminino e 26,3% do sexo masculino, sendo a diferena entre os sexos estatisticamente significante.

Em relao idade, os indivduos foram divididos entre faixas etrias: 4,33% sem idade, 1,33% de 18-20 anos, 14,67% de 21-40, 43,33% de 41-60, 34,67% de 61-80 e 1,67%de 80-100. A idade de 41-60 anos tiveram valores significantes em relao s demais idades.

Quanto s caractersticas do NEOF, verificamos que a direo mais prevalente foi horizontal para a direita, sendo significativo em relao aos demais (Tabela 1).

Foi constatado que a maioria dos indivduos apresentou a VACL menor do que 7o/s (86,6%), o que foi estatisticamente significante do que os casos com VACL maior que 7o/s (12,33%).1% apresentaram nistagmos verticais e no tiveram medida da VACL, j que utilizou-se nesta pesquisa somente a VACL mdia relacionada aos valores do primeiro canal de registro da VENG. Em 86% dos indivduos que apresentaram algum tipo de influncia do NEOF, a VACL do NEOF foi menor do que 7o/s e em 14% foi igual ou maior do que 7o/s.

As outras etapas da vestibulometria foram analisadas, porm no foram observadas influncias do NEOF.

Do total da amostra, 59% apresentaram algum tipo de influncia causado pelo NEOF na prova calrica e 41% no sofreram influncia alguma, sendo esta diferena estatisticamente significante.

O NEOF influenciou nas respostas das provas calricas das seguintes formas: hiper-reflexia, hiporreflexia, inverso do nistagmo, PL anormal, PDN anormal nas provas convencionais (quente e fria) e no clculo da simetria na prova calrica gelada.

Foram observadas inverses unilaterais do nistagmo ps-calrico em 14% e em 86% dos exames no foram observadas inverses, sendo a ausncia deste achado estatisticamente significante. As inverses do nistagmo ps-calrico ocorreram para o lado oposto ao esperado em todos os casos com esse tipo de influncia, ou seja, bateram para o mesmo lado do movimento ocular. Todas as inverses foram unilaterais e em alguns casos, ocorreu em mais de uma estimulao. Todos apresentaram este achado na prova calrica quente, sendo que 2,3% apresentaram tambm na prova calrica fria, na orelha do lado oposto ao que apareceu na prova quente e 11,9% apresentaram tambm na prova calrica gelada, do mesmo lado que apareceu na prova fria. A anlise estatstica mostrou que a inverso na prova calrica quente apresentou valor estatisticamente significante em relao ao mesmo achado nas estimulaes fria e gelada.

No foram observados valores significantes na comparao entre a inverso por influncia do NEOF e a lateralidade nas trs temperaturas.

Na prova calrica quente, foi possvel observar normorreflexia (valores entre 2o/s e 19o/s) em 72,3%; hiporreflexia em 3,3%, hiper-reflexia (valores acima de 19o/s) em 10,3% e inverso (orelha direita ou esquerda) em 14%. A normorreflexia obteve valor estatisticamente significante em relao aos demais achados anormais.

Na prova fria, 46% apresentaram normorreflexia; 2% hiporreflexia, 49,7% hiper-reflexia e 2,3% inverso do nistagmo ps-calrico. A resposta mais prevalente foi "hiper-reflexia", porm esta no foi considerada estatisticamente diferente do percentual da resposta "normorreflexia", mas em relao s demais, a hiper-reflexia apresentou valores estatisticamente significantes.

Dos que apresentaram hiper-reflexia na prova calrica quente, 32,3% apresentaram hiper-reflexia bilateral e 67,7% unilateral, sendo 66,7% para o mesmo lado no NEOF, e 33,3% para o lado oposto ao NEOF, em ambos os casos os valores foram significantes.

Dos que apresentaram hiper-reflexia na prova calrica fria, 63,8% apresentaram hiper-reflexia bilateral e 36,2% unilateral, sendo 74,1% para o mesmo lado no NEOF, e 25,9% para o lado oposto ao NEOF. Ambos os valores foram estatisticamente significantes.

Nos 51 que apresentaram SVPD, foi possvel observar que 36 apresentaram valores reduzidos e no apresentaram inverses. Na anlise dos dados da prova calrica quente, 58,3% apresentaram valores reduzidos para o mesmo lado do NEOF, enquanto 41,7% apresentaram estes valores para o lado oposto. J na anlise dos dados da prova calrica fria, 41,7% apresentaram valores reduzidos para o mesmo lado do NEOF e 58,3% tiveram valores para o lado oposto. Os valores no foram estatisticamente significantes.

Na concluso do exame vestibular, obtivemos 36,0% com EVN, 4,7%com SVPI D, 5% com SVPI E, 28,7% com SVPIB, 7,7% com SVPD D, 6,7% com SVPD E, 2,7% com SVPDB e 8,7% como inconclusivos. A concluso mais frequente foi o Exame Vestibular Normal, o que foi estatisticamente significante em relao s demais concluses. Porm, ao analisar o resultado do teste estatstico, foi possvel verificar que este percentual no pode ser considerado estatisticamente significante considerando o percentual de concluso da SVPIB, presente em 28,7% dos casos.

Na prova calrica quente, entre os 36 que apresentaram na concluso final SVPD, 58,3% apresentaram valores menores para o mesmo lado do NEOF e 41,7% tiveram valores menores para o lado oposto. J na prova calrica fria, 41,7% tiveram valores menores para o mesmo lado do NEOF enquanto 58,3% apresentaram valores menores para o lado oposto. Em ambas as anlises no foram encontradas valores estatisticamente significantes.

Na anlise dos valores relativos da prova calrica de toda a amostra, comparando os valores das estimulaes quente e fria, 28,3% apresentaram PDN e 29,3% PL. Dos 116 que realizaram a prova calrica gelada, em 33,7 foi calculada a PDN (simetria), e em 8,7% do total da amostra no foi possvel realizar clculo algum. No houve valores significantes nesta anlise.

Dos indivduos que tiveram PDN, 82% apresentaram resultados normais, enquanto 18% apresentaram resultados anormais. 60% tiveram PDN alterada para o mesmo lado do NEOF, e 40% para o lado oposto do NEOF.

Foi observada PL normal em 78,4% e alterada em 21,6. Em 42,1% a PL estava alterada para o mesmo lado do NEOF e em 57,9% a PL estava alterada para o lado oposto ao NEOF.

Ao comparar os valores anormais de PDN, PL, hiper-reflexia e hiporreflexia a 42o e 18oC, foi possvel verificar que ao se comparar PDN com PL e PDN com hiper-reflexia, no houve valores estatisticamente significantes, mas a PDN comparada com a PL, hiper-reflexia e hiporreflexia a 42o e 18oC teve valor significante. Ao comparar PL com hiper-reflexia e hiporreflexia a 42o e 18oC, foi possvel verificar que estes foram estatisticamente significantes. Ao comparar hiper-reflexia e hiporreflexia a 18o e 42oC no houve valor significante.

Do total da amostra, 38,7% dos indivduos realizaram a prova calrica gelada enquanto 61,3% no a realizaram; sendo aqueles que no realizaram a prova calrica gelada, estatisticamente significante em relao aos que realizaram esta prova.

No clculo da PDN dos 116 que realizaram a prova calrica gelada (10oC), 56,9% apresentaram simetria de respostas (at 30%), 30,2% apresentaram assimetria e em 12,9% no foi possvel realizar clculo algum, pois 4,3% apresentaram inverso unilateral do nistagmo ps-calrico, e em 8,6% esta prova foi feita apenas em uma orelha (a mesma que sofreu influncia na estimulao fria). Foi possvel concluir que a simetria no clculo da PDN foi estatisticamente significante em relao aos demais achados nesta prova.

Em 57,8% dos indivduos que realizaram a prova calrica gelada foi observado algum tipo de influncia do NEOF, enquanto que 42,2% no. Aqueles que tiveram algum tipo de influncia do NEOF foram significantes em relao aos pacientes que no sofreram influncia.

Dos 67 que apresentaram algum tipo de influncia do NEOF e realizaram a prova calrica gelada, em 79% foi possvel chegar a uma concluso final no exame, sendo possvel afirmar que nestes casos foi retirada a influncia do NEOF, enquanto que 21% ficaram como inconclusivos por no ter sido possvel retirar a influncia do NEOF. Os exames conclusivos tiveram maior prevalncia e foram estatisticamente significantes em relao aos inconclusivos.

Dos 116 que realizaram a prova calrica gelada, foi possvel chegar a uma concluso em 80,2% e apenas 19,8% permaneceram como inconclusivos. Naqueles que foi possvel chegar a uma concluso os valores foram estatisticamente significantes em relao aos inconclusivos.

Ao comparar os achados da prova calrica gelada relacionados PDN como simtrica ou assimtrica, inverso ou prova realizada apenas em uma orelha, foi possvel observar que a comparao dos valores entre PDN simtrica com os achados assimtricos, inverso e prova realizada apenas em uma orelha, foi estatisticamente significante; os valores da comparao entre PDN assimtrica com inverso e prova calrica apenas em uma orelha tambm foram estatisticamente significantes; e comparando inverso com prova realizada em apenas uma das orelhas no teve valores significantes (Tabela 2).








DISCUSSO

A populao deste estudo foi composta por maioria feminina (73,7%), com idade mdia de 55,08 anos. Estes achados foram semelhantes aos encontrados por diversos autores (12-17).

A direo mais prevalente do NEOF foi a horizontal para a direita, com valores significantes comparado s demais direes, resultado semelhantes aos encontrados na literatura (8,12,18,19).

Encontramos valores da VACL do NEOF menores do que 7o/s em 86,7% da amostra total, e em 86% daqueles que apresentaram algum tipo de influncia do NEOF tambm apresentaram VACL menor do que 7o/s. Em ambas as comparaes, estes valores foram estatisticamente significantes. Destaca-se, portanto que o NEOF, mesmo apresentando-se dentro dos padres de normalidade, influenciou na maioria dos exames, tornando-se dessa forma, achado de relevante importncia, havendo necessidade de maior cautela ao realizar anlises dos exames e concluir o diagnstico de um indivduo para que no o faa de forma equivocada, uma vez que a influncia pode mudar de forma significativa as respostas do nistagmo ps-calrico.

Nos exames analisados, foram encontradas influncias do NEOF somente na prova calrica. Alguns autores afirmaram que o NE pode provocar preponderncia direcional para o mesmo lado do nistagmo (10), e pode ocasionar assimetria direcional superior ao limite do padro de normalidade do nistagmo ps-calrico (11).

Na prova calrica quente, foi possvel observar normorreflexia como resultado mais comum (72,3%) e em 66,7% foi encontrada hiper-reflexia unilateral na mesma direo do NEOF. Na prova fria, 49,7% apresentaram hiper-reflexia, sendo que em 74,1% unilateral na mesma direo do NEOF. Em todas as anlises os valores foram estatisticamente significantes, semelhante a literatura (18,20).

Segundo autores o NE poderia, algebricamente, se somar ou se subtrair sobre o nistagmo ps-calrico. Isto no foi observado neste estudo, uma vez que mesmo valores muito pequenos da VACL do NEOF tambm causaram hiper-reflexia, em propores diferentes da citada pelo autor.

Entre os pacientes que apresentaram PDN (15%) ou PL (21,6%) anormais, encontramos valores semelhantes aos encontrados por diversos autores (12,20).A PDN pode refletir o efeito do NEOF ou pode estar associado hiporreflexia unilateral ou bilateral (21). A PDN ocorre quando a resposta do nistagmo ps-calrico maior para uma das direes do que em outra. Em sua clnica, verificou que a PDN foi mais prevalente nos pacientes que apresentavam forte NE (22).

As concluses mais prevalentes da VENG nesta amostra foram: EVN e SVPIB, sendo ambas estatisticamente significantes em relao s demais concluses, porm no houve diferena entre as duas, semelhantes com a literatura (18, 23). Mesmo diante dos exames dentro dos padres de normalidade, no podemos afirmar que este resultado seria o mesmo na ausncia do NEOF, o qual poderia influenciar nas respostas calricas, diminuindo os valores do lado oposto ele, ou se sobrepor direo em que ocorre, mascarando, portanto os reais valores desta prova.

Foi observado que a populao daqueles que realizaram a prova calrica gelada foi inferior aos indivduos que no realizaram esta prova, evidenciando que ainda pouco utilizada, como afirmaram na literatura (24). No entanto, pode-se afirmar que a prova calrica gelada foi eficiente na retirada da influncia do NEOF uma vez que aps a sua aplicao foi possvel chegar a uma concluso final em 79% daqueles que apresentaram alguma influncia do NEOF e realizaram a esta estimulao, de acordo com a literatura que relata que a prova gelada proporciona concluses diagnosticas mais confiveis (12-18). Por outro lado em alguns casos a influncia do NE pode no ser retirada mesmo quando realizada a prova calrica gelada (21).

Desta forma, foi possvel verificar que a avaliao minusciosa e detalhada do NEOF necessria uma vez que este causa interferncias relevantes durante os exames da prova calrica, resultando em concluses equivocadas ou mesmo errneas, sendo interessante a realizao de mais estudos especficos nesta rea.


CONCLUSO

Diante dos achados desta pesquisa em pacientes com disfuno vestibular perifrica crnica e presena de NEOF na VENG digital podemos concluir: O NEOF mais comum foi do tipo horizontal, com VACL menor do que 7o/s, o qual influenciou na maioria dos exames e somente nos resultados da prova calrica a ar, com inverso do nistagmo ps-calrico, hiper-reflexia e hiporreflexia, PDN e PL alteradas; as concluses mais prevalentes foram EVN e SVPIB; e a prova calrica gelada (10oC) retirou a influncia do NEOF na maioria dos indivduos que a realizaram, possibilitando chegar a uma concluso final.


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1 Graduada em Fonoaudiologia pela UNIFESP-EPM. Fonoaudiloga.
2 Mestre em Cincias pelo Programa de Distrbios da Comunicao Humana da UNIFESP-EPM. Fonoaudiloga do Hospital Cema.
3 Doutora em Cincias pelo Programa de Distrbios da Comunicao Humana da UNIFESP-EPM. Professora Convidada da Disciplina de Otoneurologia do Curso de Fonoaudiologia da UNIFESP-EPM.

Instituio: Departamentos de Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia da Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP. So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Andr Manso - Avenida Conceio, 111 - Apto. 22 - Torre A2 - Carandiru, So Paulo / SP - Brasil - CEP: 02072-000 - Telefone: (+55 11) 9249-9803 - E-mail: andreamanso@bol.com.br

Artigo recebido em 4 de Novembro de 2009. Artigo aprovado em 25 de Maro de 2010.


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